Ficha Socioeconómica

Paciente: _________________________________________________________________

Perfil Económico.

Actualmente esta trabajando Si □ No □ ,Empresa Privada □ Empresa Publica □

Por cuenta Propia □ . Jubilado □ Cual es su salario Mensual C$_____________
Salario del Cónyuge C$ ___________ Otras Ayudas económicas C$ _____________
Promedio de Ingreso mensual C$_________________
Cuenta de Ahorro Si □ No □ Vehículo Propio Si □ No □ Negocio Propio Si □ No □
Que tipo de Negocio:_______________________Personas que tiene bajo su cargo:______
Parentesco: Hijos □ Familiares □ Otros □ _________________________

Características de la Vivienda
Casa Propia Si □ No □. Casa de un Familiar Si□ No□ . Alquiler de vivienda Si □ No □
Techo: Zin □ Teja □ Palma □ Otros ______; Paredes Adobe □ Ladrillo □ Bloque □
Piso Ladrillo □ Tierra □ Cerámica □ Barro □; Cuantos cuartos tiene:_____________
Servicio Higiénico: Letrina □ Inodoro □ Cuantos tiene :_______Tiene Corredores □
Patio □ Garaje □ Jardín □

Información Clínica
Cuanto gasta mensualmente en medicamentos C$_________________________________

Nombre del medicamento y presentación en Costo Mensual del Tratamiento

mg
C$
C$
C$
C$
C$
C$
C$

Cada cuanto se realiza exámenes de laboratorios__________y cuanto le cuestan ________.

Cada cuanto se realiza exámenes de imagenología ______y cuanto le cuestaC$__________
Cada cuanto acude al medico _________ y cuanto le cuesta C$_______________________
Visita a médicos especialistas: Si □ No □ y cuanto le cuesta C$
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Nombre de Médico de cabecera ______________________especialista en_____________

Firma del Paciente:____________________________ Fecha:_______________