Tuberculosis Miliar

Dr. Aguila Gastelum Carlos L. Residente Medicina Interna HGLM

Introduccin

Es una causa principal de morbosidad y mortalidad debido a un agente infeccioso En 1700, John Jacob Manget acu el trmino derivada de la palabra latina Miliarius

Tuberculosis Hematgena, T. generalizada, T diseminada

Tuberculosis Miliar
Epidemiologa

Epidemiologia

La Introduccin de la quimioterapia antituberculosa La Epidemia del VIH Los patrones de la inmigracin

Epidemiologa

Estudios basados en Poblacin la incidencia no est disponible Ocurre en cerca de 1 a 2 % de todos los casos y cerca del 8% de todas las formas de Tuberculosis Extrapulmonar en Individuos Inmunocompetentes

Epidemiologa

Hospital Boston City, en la Era Pre antibitica 20% Autopsias de los casos TB En dcada de los 70s incidencia cayo a 0.7% Los CDC antes de la epidemia del VIH a 1.3% de todos los casos

Epidemiologa

El porcentaje de pacientes Co-Infectados con VIH TB miliar en New York City era 38 comparados a 8 por ciento de pacientes noVIH-infectados con TB

Caractersticas Demogrficas

En la Era Pre-Antibitica, fue predominantemente una Enfermedad de Infantes y Nios En un Estudio Autopsia Hospital en Belfast, UK (194649), 54% de los pacientes con TB Miliar menores de 20 aos subsecuentemente (196669) sobre 30 aos

Caractersticas Demogrficas

Durante 198492 en Edinburgh, UK, la edad media de los pacientes con TB miliar incremento 59.5 a 73.5 aos
Describen una Preponderancia Femenino

Alta Incidencia en Negros Americanos reportado en Estudios EUA

Condiciones Clnicas Asociadas

Infeccin por Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV) Edad Extrema Inmunosupresin (Trasplantacin de rganos Slidos) Embarazo Malignidad Diabetes, Falla Renal, Abuso de Alcohol y Desnutricin Proteico-Calrico

Tuberculosis Miliar
Fisiopatologa

Patognesis

Patognesis

Patologa

En la autopsia, rganos con alto flujo sanguneo Bazo, hgado, pulmones, mdula, riones se afectan con frecuencia.

Tuberculosis Miliar
Manifestaciones Clnicas

Manifestaciones Clnicas

Altamente Variable Enfermedad Aguda puede ser Fulminante, Falla Sistmica Multiorgnica y Sndrome de Shock Sptico Sin embargo, con la disponibilidad de CT de alta resolucin explora, estos pacientes la poder ahora se diagnostique durante vida

Manifestaciones Clnicas

Fiebre de varias semanas duracin, anorexia, peso la prdida, el laxitud, y la tos es frecuentes.
Meningitis tuberculosa se ha descrito en 1030% de pacientes del adulto con tuberculosis. Inversamente, cerca de 1\2 pacientes que presentan con meningitis de la tuberculosis tienen tuberculosis.

Manifestaciones Clnicas
Implicacin Pulmonar Concomitante Sobre 50 por ciento de pacientes en la mayora de las series.

TB miliar es una causa rara de la falla respiratoria aguda y de ARDS En una serie de Surfrica, era estimado que 2 % de casos de ARDS fueron asociados a la tuberculosis diseminada

Manifestaciones Clinicas
Implicacin del Aparato Gastrointestinal

Aprox. 50% pacientes en la mayora de las series Las anormalidades de la PFH eran comunes, incluyendo PA y Transaminasas elevados en 83 y 42 % de pacientes en una serie de 109 casos. Ictericia Colestsica Falla heptica fulminante Ascitis Pancreatitis Colecistitis

Manifestaciones Clinicas
Implicacin del sistema nervioso central

Meningitis o tuberculoma en 15 a 20 % de pacientes Inversamente, cerca 1\3 de pacientes diagnosticados con meningitis tuberculosa tiene tuberculosis miliar Post mortem hasta 54 % de casos de TB miliar fatal

Manifestaciones Clnicas

Autopsia divulgan una incidencia de menos de 10 % Cardiovascular Ms comn es la Pericarditis La endocarditis tuberculosa es muy rara

Patrones Clnico Patolgicos

Tres Grupos:

Miliar Aguda Latente Generalizada Anergica o No Reactiva

TB Miliar y HIV

El presentacin clnica de la TB en la infeccin del VIH temprana ( CD4+ cuenta >500 las clulas L) es similar a eso observado en individuos inmuno competentes Aprox. 1/3 de los 40 millones de personas infectadas con el HIV-1 estn coinfectadas con Mycobacterium tuberculosis

TB Miliar y HIV

Inmunosupresin en Infeccin Avanzada de HIV ( CD4 < 200 cels/uL) La caracterstica ms comn de la tuberculosis extrapulmonar es la Linfadenopata cervical Anormalidades Hematologicas de los pacientes

Las tasas estimadas de TB ms elevadas se encuentran en frica

por 100 000 habitantes

< 10 10 a 24 25 a 49 50 a 99 100 a 299 300 o ms Sin estimado

Hallazgos de Laboratorio

Mltiples anormalidades reportadas en Series Anemia Normo-Normo en la pacientes Conteo Leucos normal pero Leucopenia y Leucocitosis ocurren en igual minoria Pancitopenia VSG y Reactantes de Fase Aguda Hiponatremia

Imagenologa Anormalidades

20 a 30 % Pacientes con diagnostico TBD patrn Miliar Aprox. 55% de los pacientes con un diagnostico confirmado de TB tienen Rx Trax Normal

Tomografa Axial Computarizada

Mayor sensibilidad que Rx de Trax Ndulos de 2 a 3 mm

Diagnostico
Los siguientes Criterios se han Propuesto para el diagnostico de Tuberculosis Miliar: Presentacin Clnica consistente con una Diagnostico de Tuberculosis Respuesta a Tratamiento Antituberculoso Patrn Tpico Miliar en Rx de Trax Lesin Pulmonar Reticulonodulares Difusas Evidencia Histopatolgica y/o Microbiologica

Diagnostico

Examen de Cultivo y Frotis Esputo Expectorado Espontneamente o Inducido Liquido Peritoneal, Pleural, Gstrico, LCR, Orina Secreciones Bronquiales, Sangre Perifrica Examen Microbiolgico e Histopatolgico de Ndulos, Biopsia

Diagnstico Mtodos Serodiagnsticos y Moleculares

PCR, es mas sensible que tcnicas Estndar ELISA Cuando liquido pleural y ascitis estn presentes la estimacin de Adenosin Deaminasa e interfern gamma, especialmente Altamente prevalente

Tratamiento
En la Ausencia de Compromiso Meningeo American Thoracic Society (ATS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the Infectious Disease Society of America (IDSA), British Thoracic Society (BTS) Guas de 6 Meses de Tratamiento ( 2 Meses en Fase Intensiva con Isoniazida, Rifampicina, pirazinamida, y etambutol o Estreptomicina, seguida por 4 meses Fase continua con Isoniazida y Rifampicina )

Tratamiento
Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA21993 Miliar , el tratamiento durante 1 ao aprox. dividido en dos etapas: Fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sbado con HRZE) Fase de sostn, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR).

Tratamiento

Uso de Corticoesteroides Asociado a Insuficiencia Adrenal Puede ser Benfico en TB Miliar con Meningitis TB, Pericardio, Derrame Pleural, Disnea, Dolor Torcico, Nefritis Alveolitis Linfocitica Persistente, Anormalidad Funcin Pulmonar esta en duda

Complicaciones

Sndrome Pulmonares: Neumotrax, Pneumomediastino Fatal con Enfisema Subcutneo Sndrome de Distress Respiratorio Agudo Falla Renal Aguda Falla Heptica Fulminante Miocarditis, Paro cardaco congestivo, endocarditis, Pericarditis, Muerte cardiaca Sbita

Pronostico y Mortalidad
La Mortalidad Relacionada a TB Miliar es alrededor de :

1520% en Nios y 2530% en Adultos.

Predictores de Peor Seguimiento

Bibliografa

Miliary tuberculosis: new insights into an old disease Lancet Infect Dis 2005;5: 41530 Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of miliary tuberculosis UpToDate Version 15.2 April 2007