ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Patologa de la rodilla.

PATOLOGA DE LA RODILLA Marta Corredoira Trobajo Laura Ameneiro Romero Alberto Rodrguez Prol

EXPLORACIN CLNICA DE LA RODILLA Inspeccin Debe dirigirse a la bsqueda de: 1. Desviaciones axiales de los ejes mecnicos de la rodilla en el plano frontal (genu-varo y genu-valgo) o en el plano anteroposterior (genu-flexo y genu-recurvatum). Tener en cuenta que en condiciones normales existe un valgo fisiolgico de 5. 2. Atrofias musculares. 3. Derrame articular. 4. Inflamacin periarticular: quiste poplteo, quistes meniscales, higroma, bursitis pre-rotuliana o infra-rotuliana. 5. Valoracin de signos flogticos. 6. Determinar la situacin de la rtula. Palpacin 1. Determinar si existe aumento de temperatura local. 2. Presencia de derrame articular: se pondr de manifiesto con el signo de peloteo rotuliano o choque rotuliano. 3. Presencia de crepitacin articular y puntos dolorosos. Exploracin Ejes de movilidad en condiciones normales: extensin 0, flexin 130, rotacin externa de 25 y rotacin interna de 10. 1. Meniscos: buscar dolor a la palpacin en la lnea articular y comprobar si existe un bloqueo elstico a la extensin completa. -Test de McMurray: paciente en decbito supino, rodilla flexionada y pie en rotacin externa completa; el explorador estira la rodilla y se provoca un resalte en la interlnea interna si el menisco interno est lesionado. Para valorar el menisco externo la pierna se coloca en rotacin externa (Recordar como regla prctica:el taln siempre mira al menisco que explora).

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Foto 1. Test de McMurray

-Signo de Steinmann: paciente en decbito supino, fijar la rodilla con la mano izquierda con los dedos en ambas interlneas, y con la otra mano en el pie y rodilla en flexin de 60, realizar rotaciones rpidas. Si existe lesin del menisco interno doler a la rotacin externa; si existe lesin del menisco externo doler a la rotacin interna. -Test de Appley: paciente en decbito prono, flexin de rodilla de 90. La traccin dolorosa con rotaciones sucesivas indica lesin capsular y/o ligamentosa; mientras que la presin dolorosa con rotaciones alternantes sugiere lesin meniscal.

Foto 2. Test de Appley

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Ligamentos laterales: realizar maniobras de varo y valgo forzados con la rodilla en extensin y en flexin de 30. La presencia de bostezos indica inestabilidad lateral. En la lesin de los ligamentos laterales puede existir dolor en sus inserciones, fundamentalmente en el cndilo.

Foto 3. Test de bostezo. Ligamentos laterales

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Ligamentos cruzados: -Test del cajn anterior y posterior: realizar con paciente en decbito supino, en flexin de cadera de 45, y 90 de flexin de rodilla. El examinador coloca sus manos en la parte superior de la tibia. Despus, tira de la tibia hacia delante para ver si hay un desplazamiento anterior de los platillos tibiales (en el cajn anterior), o empuja la tibia hacia atrs para ver si el relieve de la tuberosidad anterior de la tibia desaparece comparativamente con el lado sano (en el cajn posterior). Valorar en rotacin neutra del pie, rotacin externa y rotacin interna. -Test de Lachman: mismas maniobras que para el cajn anterior y posterior pero con flexin de 15-20.

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Foto 4. Test de cajn anterior

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Aparato extensor: valorar la extensin activa de la pierna con el paciente sentado (descartar fractura de rtula, rotura de ligamento rotuliano, rotura del tendn del cudriceps o avulsin de la tuberosidad tibial anterior).

1.PATOLOGA TRAUMTICA DE LA RODILLA LESIN MENISCAL Etiologa Traumtica o degenerativa. Mecanismo lesional Movimiento de flexin o extensin brusco con el pie fijo en el suelo que bloquea el mecanismo de torsin fisiolgico de la rodilla, impidiendo la rotacin externa tibial con la extensin y la rotacin interna en la flexin. Las roturas degenerativas pueden resultar de un pinzamiento entre la tibia y el fmur. Clnica Dolor en la interlnea articular afecta que aumenta con las rotaciones; impotencia funcional variable. Descartar que exista bloqueo articular que sugiere una rotura en asa de cubo, que puede ser reducible o no espontneamente. La rotura en asa de cubo es una rotura longitudinal intrameniscal que produce el desgarro del borde interno del menisco. El bloqueo se produce cuando el fragmento roto del menisco resulta atrapado

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dentro del mecanismo de bisagra de la rodilla, impidiendo la extensin completa. Test de McMurray y test de Apley positivos. Tratamiento 1. Vendaje compresivo. Reposo absoluto unas 48 horas e inicio de deambulacin progresiva asistida por muletas. 2. Aplicacin de hielo local. 3. Elevacin de la extremidad. 4. Antiinflamatorios. 5. Profilaxis antitrombtica hasta recuperar actividad habitual. 6. Ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. 7. Ante la sospecha de lesin meniscal, nueva valoracin una vez trascurrido el episodio agudo (3 semanas-1 mes). Si se mantiene clnica meniscal, remitir a consultas de traumatologa. LESIN DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS Etiologa Prctica deportiva de alto riesgo. Mecanismo lesional La rotura aguda del ligamento cruzado anterior (LCA) suele producirse tras un giro o una hiperextensin de la rodilla. Clnica La exploracin en el momento agudo habitualmente es difcil por el dolor, la inflamacin y la contractura muscular antilgica. Sospechar lesin de ligamentos cruzados ante un derrame articular de instauracin aguda (hemartros). Sensacin de inestabilidad. Tratamiento Ante la presencia de derrame articular importante de instauracin brusca se recomienda remitir a urgencias para valoracin por traumatologa y posible artrocentesis evacuadora (Diagnstico diferencial con fracturas articulares, luxacin de rtula, lesiones capsulares, etc). LESIN DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES Etiologa Lesin habitual en la prctica deportiva.

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Mecanismo lesional El ligamento medial se lesiona ante una fuerza sobre el lado externo de la rodilla, estando sta en extensin o en discreta flexin y rotacin externa. El ligamento lateral se lesiona ante una fuerza sobre en lado interno de la rodilla, estando sta extendida o discretamente flexionada. Clnica Dolor localizado en el lado afectado de la rodilla, movilidad limitada por dolor, edema periarticular, equimosis. Realizar maniobras de varo/valgo forzadas (comparar con la rodilla no afecta). Clasificacin Esguince grado I: rotura parcial de algunas fibras. Dolor palpacin proximal. No derrame. Bostezos negativos. La marcha es posible. Esguince grado II: rotura variable no completa. Dolor brusco. Bostezo en varo o valgo moderado (no inestabilidad). La marcha no es posible sin bastones. Esguince grado III: rotura completa. Sntomas aumentados. Derrame articular. Apertura al varo o valgo sin tope (inestabilidad). Impotencia para la marcha. Tratamiento Esguince grado I: 1. Vendaje compresivo. Reposo absoluto unas 48 horas e inicio de deambulacin en descarga asistida por muletas durante 7-10 das. 2. Aplicacin de hielo local. 3. Elevacin de la extremidad. 4. Antiinflamatorios. 5. Profilaxis antitrombtica hasta recuperar actividad habitual. 6. Ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Esguince grado II-III: Si bostezos positivos o inestabilidad en varo/valgo, se recomienda remitir a urgencias para valoracin por traumatologa.

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ROTURA DEL TENDN ROTULIANO Etiologa Traumatismo directo, herida o tendn debilitado en determinadas enfermedades sistmicas (diabetes, hiperparatiroidismo, gota, AR, LES, osteomalacia, obesidad, antecedentes de tendinitis rotuliana,). Mecanismo lesional Suele producirse por una contraccin excntrica brusca del msculo cudriceps, por ejemplo, al golpear una pelota o durante una cada con el pie apoyado en el suelo. Clnica Dolor brusco con tumefaccin e impotencia funcional para la marcha. Dficit de extensin activa de la rodilla. Rtula ascendida. Palpacin de zona de depresin por debajo de la rtula. Tratamiento Remitir de forma urgente para valoracin y tratamiento por parte de traumatologa. FRACTURA DE RTULA Etiologa Traumatismo directo o indirecto (contraccin muscular brusca). Clnica Sospecharla cuando existe un antecedente traumtico e incapacidad para levantar la pierna estirada y, en muchos casos, incapacidad para extender la rodilla. Dolor localizado en la cara anterior de la rodilla, tumefaccin, abrasiones o hueco palpable por encima de la rtula. El signo del hachazo puede indicar rotura de alguno de los componentes del aparato extensor (fractura de rtula, rotura del tendn del cudriceps, rotura del ligamento rotuliano o avulsin de la tuberosidad tibial anterior). Tratamiento Derivar a centro hospitalario. Valoracin por traumatologa para posible tratamiento quirrgico. LUXACIN DE RTULA AGUDA Etiologa Golpe directo o contraccin muscular brusca.

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Clnica Habitualmente la rtula se luxa en direccin lateral y a menudo se reduce de forma espontnea (reduccin mediante presin lateral firme). Tratamiento Remitir de forma urgente a traumatologa. LUXACIN DE RTULA RECIDIVANTE Ante la historia de luxaciones recidivantes, si el episodio est resuelto, se recomienda la inmovilizacin con vendaje compresivo antilgico durante 710 das y derivacin a consultas externas de traumatologa para plantear tratamiento quirrgico. 2.PATOLOGA NO TRAUMTICA DE LA RODILLA GONARTROSIS Etiologa Causas intraarticulares (origen traumtico y/o avascular) o extraarticulares (desviaciones en el plano frontal, sobrecarga mecnica, obesidad,). Clnica Dolor mecnico que alivia con el reposo y empeora con la bipedestacin y la marcha. Rigidez articular con limitacin de la movilidad y contractura en flexin. Deformidad articular. Puede haber derrame sinovial. En la artrosis fmoro-patelar se desencadena dolor a la presin de la rtula contra los cndilos femorales, y el paciente refiere dolor sobre todo al bajar/subir escaleras o cuestas. Tratamiento 1. Conservador: medidas fsicas (adelgazamiento, uso de bastn), reposo de la articulacin, analgsicos y AINES, fisioterapia, frmacos condroprotectores, infiltraciones (cido hialurnico). 2. Seguimiento por su mdico de familia. Para completar el estudio se debe solicitar una radiografa no urgente de ambas rodillas en carga (anteroposterior y lateral). Son signos radiogrficos caractersticos la presencia de osteofitosis, el pinzamiento articular o la esclerosis subcondral entre otros. Derivar a consultas de traumatologa a aquellos pacientes en los que ha fracasado el tratamiento conservador, con artrosis moderada-severa y con expectativas de una ciruga (limpieza articular, osteotomas, artroplastia).

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ARTRITIS SPTICA DE RODILLA Etiologa Diseminacin hematgena de bacterias, secundaria a inyecciones intraarticulares o ciruga ortopdica, fracturas abiertas, herida penetrante, etc. Clnica Compromiso articular con dolor espontneo, especialmente intenso al movilizar la articulacin, aumento de volumen, enrojecimiento cutneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posicin antilgica. Fiebre o escalofros. Tratamiento Para la confirmacin diagnstica es necesario el estudio del lquido articular (recuento celular, Gram, cultivo y microscopia con luz polarizada), por lo que debe derivarse a urgencias para artrocentesis diagnstica. Ingreso hospitalario. Antibioterapia intravenosa y drenaje articular (artrocentesis, irrigacin quirrgica o desbridamiento). BURSITIS DE RODILLA Definicin Una bursa es una bolsa que contiene lquido y su funcin es actuar como colchn o amortiguador de los golpes que puedan presentarse entre un tendn y un hueso. La bursitis es la hinchazn y el dolor que se presenta en una bursa. Etiologa Traumatismos, sobrecarga repetida durante el trabajo o el ejercicio, infecciones y trastornos reumticos. Clnica

Bursitis prerrotuliana (rodilla de beata): dolor, inflamacin y edema fluctuante en la cara anterior de la rtula. El dolor puede aumentar flexionando la rodilla. Bursitis infrapatelar o pretibial: dolor y signos inflamatorios localizados en la parte inferior del tendn rotuliano.

Tratamiento 1. Vendaje compresivo y reposo relativo aproximadamente 1 semana, e inicio progresivo de movilizacin.

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Aplicacin de hielo local 2 o 3 das. Elevacin de la extremidad. Antiinflamatorios y analgsicos. Fisioterapia. Si sobreinfeccin aadir terapia antibitica: amoxicilinaclavulnico de eleccin. Si mala evolucin remitir a urgencias hospitalarias para drenaje quirrgico. Control por su mdico de Atencin Primaria. Si se trata de una bursitis no sobreinfectada, con mala evolucin, remitir a consultas de traumatologa para valorar bursectoma.

TENDINITIS DE LA PATA DE GANSO Definicin Inflamacin en la insercin de los tendones de la pata de ganso (sartorio, recto interno y semitendinoso).

Foto 5. Pata de ganso

Clnica Dolor localizado a nivel de la insercin de estos tendones en la cara interna de la tibia. Resto de exploracin de rodilla normal, con movilidad completa, no dolorosa. Tratamiento: 1. Reposo relativo aproximadamente 1 semana. 2. Aplicacin de hielo local 2 o 3 das.

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Antiinflamatorios y analgsicos. Control por su mdico de Atencin Primaria. Si no mejora, valorar infiltraciones (corticoide + anestsico local) o derivar a traumatologa.

BIBLIOGRAFA Monllau Garca JC, Tey Pons M. Clnica y exploracin de la rodilla. En: Manual de Ciruga ortopdica y Traumatologa. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana;2009. p. 1187-1192. Insall, Windsor, Scout, Nelly, Aglietti. Ciruga de Rodilla. 2 ed. Editorial Panamericana;2000. Alonso Benavente A, Lpez Alameda S. Exploracin clnica y diagnstico por la imagen de la rodilla. En: Manual del residente de COT. Madrid: GlaxoSmithKline;2009. p. 339-345.

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