ANEXO

Protocolo del tratamiento de la tuberculosis infantil

ES

PA O L A

O C IA CI O N

SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

SECCION DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA DE LA A.E.P. PRESIDENTE: M. Pajarn de Ahumada SECRETARIO: M. Lpez-Snchez-Sols de Querol TESORERO: A. Escribano Montaner VOCALES: G. Cabrera Roca G. Garca Hernndez

E
P E D I AT R I A

AS
SOCIEDAD DE

NEUMOLOGIA PEDIATRICA
ESP
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ASOCIA

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GRUPO DE TRABAJO TUBERCULOSIS INFANTIL Coordinador: Tardo Toro, E. Asesor: Alcaide Megas, J. Participantes (por orden alfabtico): Alcaide Megas, J. Programa de prevencin y control de la tuberculosis de Catalua. Altet Gmez, M N. Dispensario Enfermedades del Trax. Barcelona. Cobos Barroso, N. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrn. Barcelona. Escribano Montaner, A. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Fernndez Recuero, J. Residencia Sanitaria Virgen del Rocio. Sevilla. Lin Corts, S. Hospital Materno-Infantil Valle de Hebrn. Barcelona. Neira Rodrguez, M de los A. Hospital Nio Jess. Madrid. Oliva Hernandez, Concepcin. C. Hospitalario Ntra. Sra. de Candelaria. Sta. Cruz de Tenerife. Sanchez Sanchez, E. Unidad Integrada Clinic-Sant Joan de Deu. Barcelona. Seculi Palacios, JL. Unidad Integrada Clinic-Sant Joan de Deu. Barcelona. Tardo Toro, E. Unidad Integrada Clinic-Sant Joan de Deu. Barcelona.
An Esp Pediatr 1998;48:89-97.

VOL. 48 N 1, 1998

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Introduccin La tuberculosis (TB) sigue siendo una de las enfermedades ms extendidas en el mundo. Se estima que una tercera parte de la poblacin mundial est infectada con M. tuberculosis, que cada ao aparecen unos 8 millones de nuevos casos y causa 3 millones de muertes. Ultimamente se ha asistido a un incremento de su incidencia, calculandose que entre el ao 1990 y el 1995 el incremento ha sido del 15%, pero con una distribucin muy irregular, que oscila desde el 48% en frica al 4% en los pases desarrollados. El mejor modo de prevenir la TB es eliminar los focos de contagio, descubriendo nuevos casos, tratandolos correctamente hasta conseguir su curacin y controlando a sus contactos. Dado que se disponen de los medios adecuados para conseguir un buen control de la enfermedad, la SOCIEDAD ESPAOLA DE NEUMOLOGA PEDITRICA DE LA AEP, ha considerado oportuno constituir un Comit que marque unas pautas concretas y concisas en las que se establezcan unas lineas de actuacin conjunta para colaborar con xito en el necesario control de la endemia TB del pas. Concepto Enfermedad transmisible que presenta alteraciones biolgicas, clnicas, radiolgicas y anatomopatolgicas, derivadas de la afectacin del organismo por agentes del grupo M. tuberculosis complex. Puede afectar a la casi totalidad de aparatos del organismo humano, pero la ms frecuente es la afectacin del aparato respiratorio y ser a la que nos referiremos en lo sucesivo, indicandolo cuando no sea as. Epidemiologa Actualmente es excepcional la muerte por TB de nios y adultos jvenes. Respecto a la morbilidad, la incidencia o nmero de casos nuevos que se diagnostican en un ao tiene gran importancia epidemiolgica, pues por ser habitualmente la TB infantil consecutiva a la primo-infeccin, el nmero de enfermos es directamente proporcional al nmero de fuentes de contagio que existe en la comunidad. Este indicador es desconocido en Espaa, donde existe una subnotificacin manifiesta y no hay una definicin nica de caso de T B. El Grupo TIR (Tuberculosis e Infecciones Respiratorias) de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica y otros organismos publican tasas de incidencia especficas por edad de alrededor de 30 por 100.000 habitantes. Los ndices epidemiolgicos ms tiles son los de la infeccin, especialmente la prevalencia o porcentaje de infectados a una edad o en una poblacin determinadas. Aunque en nuestro pas estos ndices se hallan interferidos por la vacunacin BCG, se estima que la prevalencia de la infeccin tuberculosa en los nios de 6 a 7 aos es de 1% y en los de 13 - 14 del 3%. Nuestra situacin es mucho peor que la de los pases occidentales. En ellos la TB infantil afecta a inmigrantes procedentes de zonas de alta endemia y slo espordicamente la poblacin autctona padece microepidemias en instituciones o fa-

milias deficitarias. Etiologa Agentes del grupo M. tuberculosis complex: Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum

Reservorios del bacilo Los individuos y animales infectados. Fuentes de contagio La ms importante, casi exclusiva, es el ser humano afecto de TB pulmonar con microscopa de esputo (BK) positiva (+). Los pacientes con BK (-) y cultivo C positivo (+) contagian unas 10 veces menos que los primeros. Los que reiteradamente presentan BK (-) y C (-) no contagian. Por tanto, y en funcin de la edad del nio, se valorar como posibles fuentes de contagio: a) Familia. b) Guardera y escuela. c) Relacin social (centros de recreo, jardines de infancia, etc.). Patogenia Contagio Los bacilos al penetrar en los alveolos, producen una reaccin inflamatoria inespecfica (neumonitis de inicio). A las 48 horas aparece la respuesta monocitaria por los macrfagos alveolares. Un grupo de bacilos sern destruidos en el mismo foco de inoculacin. Otro grupo seguirn viviendo en el interior de los macrfagos y transportados a los ganglios linfticos mediastnicos (Primoinfeccin). Un tercer grupo de bacilos, permanecer activo y latente pero sin progresar ni determinar enfermedad. En determinadas circunstancias, por fracaso de la inmunidad, se producir la enfermedad.
Tuberculosis primaria o primoinfeccin Es consecuencia del fallo de la defensa local o barrera inmunolgica tras la infeccin primaria, constituyendo el Complejo primario de Ranke, que est constituido por tres componentes: 1.- Chancro de Gohn o foco de inoculacin. 2.- Linfangitis. 3.- Adenopata mediastnica, que es caracterstica de la TB primaria. Tuberculosis postprimaria Es consecuencia de una nueva interaccin entre el organismo infectado y los bacilos. Si estos proceden del exterior se considera TB por REINFECCIN EXGENA. Cuando ocurre una reactivacin de los bacilos procedentes de la infeccin primaria que han persistido acantonados en focos indetectables, consituye la REACTIVACIN ENDGENA. Se caracteriza por no presentar afectacin de los ganglios como ocurre en la forma primaria. La AMERICAN THORACIC SOCIETY clasifica a la po-

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Tabla I Grupo 0 I II III Exposicin (Contagio) NO SI SI SI Infeccin (RT +)* NO NO SI SI Enfermedad NO NO NO SI

* RT: Reaccin tuberculnica

blacin en relacin a la TB en diferentes grupos (Tabla I). Diagnstico De certeza Requiere alguno de los siguientes criterios: - Identificacin del M. tuberculosis complex en una muestra clnica. - Demostracin de bacilos cido alcohol resistentes (BAAR) en una muestra clnica cuando no se dispone de cultivo (diagnstico de presuncin). - Evidencia de granulomas en preparaciones histolgicas (diagnstico de presuncin). De sospecha Se considerarn casos sospechosos aquellos que sean clnicamente compatibles, sobre todo si se observan granulomas de preparacin histolgica, cambios radiolgicos sugerentes de TB activa y reaccin tuberculnica positiva. Tiene un gran valor el antecedente de exposicin a una fuente de contagio. Debido a que habitualmente la TB infantil presenta formas cerradas y paucibacilares y que en los nios es difcil obtener muestras clnicas adecuadas para la microbiologa, el diagnstico de sospecha es una prctica clnica frecuente, aunque nunca deseable y siempre poco justificable. Por esto es necesario insistir en los fundamentos del diagnstico de la TB, que son: 1.- Datos epidemiolgicos Contacto ntimo o prolongado con enfermo bacilfero. 2.- Manifestaciones clnicas sugerentes de TB a.- Afectacin del estado general. b.- Astenia. c.- Anorexia. d.- Sudoracin nocturna. e.- Prdida / detencin de la curva de peso. f.- Sndrome febril. g.- Sntomas respiratorios: tos. h.- Signos txicos inespecficos. j.- Manifestaciones de hipersensibilidad: - Eritema nudoso - Eritema indurado de Bazin

- Querato-conjuntivitis flictenular. 3.- Reaccin tuberculnica a) Fundamento: Consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un preparado de antgenos bacilares. Si dicho individuo no est infectado no presentar ninguna manifestacin, pero si est infectado desencadenar en l una reaccin inmunitaria mediada por clulas de tipo retardado. b) Clases de tuberculina: la tuberculina es un extracto de un cultivo de M. tuberculosis. Existen diversas clases que difieren en las cepas bacilares, los mtodos de cultivo, la tcnica de preparacin, etc. Las ms conocidas son: - La tuberculina antigua de Koch (OT), que ya no se utiliza. - El derivado proteico purificado (PPD), destacando: . PPD - S, cuyo lote n. 49.608 es el Patrn Internacional. . PPD - RT, tuberculina danesa, cuyo lote actual, n 23, fue aceptado por la OMS siendo el ms utilizado en el mundo y en Espaa. . PPD - CT 68, tuberculina de origen canadiense. La tuberculina es una sustancia slida que se diluye para usarla. El diluyente contiene sustancias que mejoran la estabilidad del producto, pero que influyen en la propia reaccin tuberculnica e incrementa las diferencias entre las tuberculinas Las tuberculinas PPD-S y PPD-RT 23 incorporan en su diluyente el Tween 80 como antiadsorbente; el PPD-CT 68 usa un diluyente distinto. c) Va y tcnica de administracin: por indicacin de la OMS la nica tcnica que se utiliza es la de Mantoux que consiste en la inyeccin intradrmica en la cara anterior del antebrazo de una cantidad constante de tuberculina diluida: 0,1 ml. d) Dosis y bioequivalencias: Con la tuberculina Patrn se ha definido la unidad internacional (UT) y la dosis ms especfica y ms sensible para la prueba de Mantoux que es de 5 UT. Las diferencias entre las tuberculinas motivan reacciones distintas en el ser vivo. Se han establecido las siguientes bioequivalencias: 5 UT de PPD-S con 2 UT de PPD RT 23 5 UT de PPD-S con 5 UT de PPD CT 68 No se ha establecido la bioequivalencia entre la PPD RT 23 y la PPD CT 68. La dosis recomendada en Espaa es la de 2 UT de PPD RT 23 con Tween 80 por 0,1 ml. e) Lectura: midiendo el dimetro transversal de la parte indurada a las 72 horas de la inyeccin, intervalo til entre 2 y 5 da. El resultado ser los mm que mida dicho dimetro. Se ha de anotar siempre, aunque sea 0. f) Interpretacin: los individuos se consideran como sensibilizados por un bacilo del gnero Mycobacterium cuando la RT presente un dimetro mnimo. Es necesario establecer este dintel de positividad, que varia con las peculiaridades epidemiolgicas de la comunidad, que a su vez se modifican en el transcurso del tiempo. Actualmente se aceptan los criterios de positividad detallados en la Tabla II. La RT mide el grado de alergia, pero no la gravedad de la infeccin y menos an de la enfermedad. El tamao de la indu-

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Tabla II

Criterios de positividad 5 mm o ms 15 mm o ms, o presencia de vesiculacin o necrosis

No vacunados con BCG Vacunados con BCG *

Contactos con enfermo bacilfero 5 mm o ms (no se tendr en consideracin el antecedente de vacunacin BCG) Enfermo de Sida Cualquier tamao de induracin

* Es difcil establecer un lmite exacto. Cuanto mayor es la induracin y cuanto ms tiempo ha transcurrido desde la vacunacin, mayor probabilidad de que la positividad de la prueba sea por infeccin tuberculosa.

racin est determinado por factores individuales no bien conocidos. nicamente se puede aceptar que a mayor tamao de la RT mayor probabilidad de que la sensibilizacin sea por infeccin por M. tuberculosis, lo que puede asegurarse si existe vesiculacin o necrosis en la zona inflamada. Nunca una RT positiva, cualquiera que sea su dimetro, confirma el diagnstico de enfermedad TB. nicamente en las infecciones recientes una RT > 14 mm sugiere que existe una mayor posibilidad de que el individuo tenga enfermedad TB que si reaccionara a la tuberculina con una intensidad baja o mediana. g) Errores en la interpretacin: Todos los grmenes del gnero Mycobacterium comparten antgenos presentes en la tuberculina, por lo que la RT es poco especfica. Las causas habituales de positividad de la RT son: . Infeccin por M. tuberculosis complex (reaccin especfica). . Infeccin por micobacterias atpicas o ambientales (reaccin inespecfica). . Vacunacin BCG (reaccin inespecfica). - Efectos de desvanecimiento y empuje antignicos: En algunos individuos el paso del tiempo causa una prdida de la capacidad de respuesta a la RT (efecto de desvanecimiento), que puede llegar a presentar un dimetro menor que el dintel de positividad. Si a uno de estos individuos se le practica una RT se catalogar como negativa, pero los antgenos inyectados con esa prueba estimularn al sistema inmunitario que volver a presentar la capacidad suficiente para reaccionar a un nuevo estmulo antignico con un resultado positivo (efecto de empuje o booster effect), o sea que una segunda RT practicada al mismo individuo sera positiva y el individuo sera catalogado errneamente como convertor de la RT. Para minimizar esta causa de error se recomienda inducir el efecto de empuje, haciendo una segunda RT a los 7-10 das de la primera, en los individuos en que se sospeche que la negatividad de la RT pueda ser por causa de desvanecimiento de la respuesta inmunitaria (los vacunados con BCG y los mayores de 55 aos). El resultado de la segunda prueba es el que se consi-

derar como vlido de la RT. - Causas de RT falsas positivas: Adems de las RT inespecficas o debidas a infeccin no tuberculosa (micobacterias atpicas y vacunacin BCG), puede darse en: Transfusin de sangre (concentrado de linfocitos o factor de transferencia) de donantes reactores positivos. . Hematoma local. . Infeccin del punto de inyeccin. . Sensibilidad a los componentes de la tuberculina o mala preparacin de la misma (provoca reacciones precoces y de menor duracin). - Causas de RT falsas negativas: * Las relacionadas con el individuo explorado: . Infecciones: - Bacterianas: TB reciente (anergia prealrgica), masiva o diseminada. Pleuritis tuberculosa, fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra. - Vricas: VIH, sarampin, parotiditis, varicela. - Fngicas: Blastomicosis. . Vacunaciones con virus vivos en los dos meses previos: sarampin, parotiditis y varicela. . Alteraciones metablicas: insuficiencia renal crnica. . Desnutricin proteica grave. . Enfermedades del sistema linftico: linfomas, leucemia linfoctica. . Sarcoidosis. . Corticoterapia y tratamientos inmunosupresores. . Edades extremas de la vida (de 0 a 3 meses y a partir de 60-65 aos). . Situaciones de estrs: ciruga, quemaduras graves, enfermedades mentales, etc. * Causas relacionadas con la tcnica de la RT: . Tuberculina empleada: almacenamiento inadecuado (exposicin a la luz y calor), adsorcin (agitar el frasco antes de extraer la dosis e inyectar inmediatamente), desnaturalizacin (usar antes de la fecha de caducidad). . Mtodo de administracin: usar dosis diferente de 0,1 ml, perdida de lquido al retirar la aguja, rotura de la vescula cutnea, inyeccin subcutnea o prxima a zona inflamada que imposibilitan el depsito de la tuberculina en el punto de inyeccin. . Lectura del resultado: inexperiencia, error en la lectura o en su registro. 4.- Exmenes de laboratorio a) Investigacin del Bacilo de Koch. 1.- Obtencin de las muestras (en orden de preferencia y de rentabilidad): Esputo directo Aspirado gstrico en ayunas Esputo inducido con nebulizador Aspirado larngeo Escobillado larngeo Broncoaspirado y lavado broncoalveolar

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Puncin pleural Puncin lumbar (obligatoria en formas miliares) Sedimento de orina. Cuando se analizan las secreciones respiratorias la rentabilidad se incrementa notablemente obteniendo muestras tres das seguidos. 2.- Procesamiento de las muestras: - Microscopa directa: demostrar la presencia de BAAR. - Cultivo: que aumenta la rentabilidad del diagnstico bacteriolgico en el 20% o ms de los casos, pues se consigue su positividad con muestras que contienen 10 bacilos/ml. Permite la identificacin del bacilo y practicar antibiogramas. Se dispone de los siguientes mtodos: . En medio slido, son los habituales (Lwenstein-Jensen y Middlebrook), necesitan de 3 a 8 semanas de tiempo de crecimiento y no se pueden considerar negativos hasta transcurridos 6 meses de la siembra. . En lminas con medios lquidos. . En medios radiomtricos (Bactec). . Cultivo bifsico no radiomtricos (Roche-MB-Chek System). . Cultivos especiales para hemocultivo: tcnica de lisis-centrifugacin y el mtodo Bactec. Todos ellos reducen considerablemente el tiempo que los medios slidos necesitan para obtener los resultados. - Identificacin del bacilo que ha crecido con los mtodos convencionales o con sondas de DNA, de gran rapidez. - Tcnicas de reciente incorporacin: . Determinacin de componentes bacilares: cidos miclicos y tuberculoestericos. . Aislamiento, identificacin y ampliacin de cido nucleicos bacilares: PCR y la huella genmica (RFLP). b) Analtica general: Tiene poco valor diagnstico por inespecfica: Hemograma, VSG, si bien sirve para la prevencin o el control de efectos txicos del tratamiento: Creatina, Glucemia, Bilirrubina, GOT / GPT, Fosfatasa alcalina y cido rico. c) Anlisis especiales: - Histopatologa (granulomas, clulas epiteloides, especialmente si coexisten con BAAR). Mxima utilidad en la TB extrapulmonar y con lesin abordable. - Adenosindesaminasa (ADA): elevada en los lquidos de las serosas (pleura > 43 U/L, meninges > 9 U/L)

Tabla III

Alteraciones radiolgicas pulmonares Formas de presentacin o de evolucin Imagen infiltrativa-exudativa Diseminacin linfo-hematgena primaria (TB miliar) Neumona caseosa Caverna primaria Afectacin pleural por contiguidad: Pleuresia Empiema tuberculoso No suelen existir o detectarse Hipertrofia: ganglio patata Compresin bronquial: - completa: atelectasias - valvular: atrapamiento areo Afectacin bronquial: diseminacin bronquial Erosin vascular: diseminacion hematgena (TB miliar)

Componente del complejo primario Chancro de inoculacin

Linfangitis Adenopata

tado general. b) Alteraciones radiolgicas pulmonares (Tabla III). c) Evolucin del complejo primario y sus complicaciones: a. Curacin: . Resolucin al completo. . Calcificacin. . Fibrosis y retraccin. b. Fallo de los sistemas de defensa: . Exitus (hoy raro)

Formas clnicas 1. Infeccin tuberculosa Sin manifestaciones clnicas, radiolgicas, ni bacteriolgicas. Slo reactor positivo a la tuberculina.
2. Enfermedad tuberculosa a) Manifestaciones clnicas variadas e inespecficas, con frecuencia hay sintomatologa respiratoria con alteracin del es-

Tratamiento A. Caractersticas del tratamiento antituberculoso Siempre habr de cumplir las siguientes normas: a) Asociacin de frmacos. Para prevenir la resistencia a los medicamentos. Los bacilos procedentes de una misma colonia, no tienen un comportamiento homogneo frente a los diferentes frmacos. Cuando la colonia alcanza un determinado nmero de bacilos, variable para cada frmaco (Tasa de mutacin: 10 m), aparece uno resistente a un determinado frmaco por mutacin cromosmica natural e irreversible (mutante resistente natural). La probabilidad de que aparezca un bacilo con resistencia simultnea a dos frmacos (doble mutante resistente) es igual a la suma de dos potencias (10m+n) y para una tercera mutante simultnea la suma de tres potencias, (supone tal cantidad de bacilos que no pueden alojarse en el cuerpo humano). Asociando en la pauta de tratamiento dos frmacos tiles se evitar el crecimiento de los bacilos con resistencia natural a cada uno de ellos. En las formas clnicas extensas o graves, con una poblacin bacilar inicial numerosa, en las que pueden haber bacilos con dobles mutantes, es necesario iniciar el tratamiento con tres frmacos asociados.

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Tabla IV

Poblaciones bacilares y accin de los distintos frmacos INH RFM SM PZA ETB

Poblaciones bacilares (caracteres y ubicacin) Poblacin A: Creciento rpido. Contagiantes. Cavernas e infiltrados Poblacin B: Crecimiento espordico. Intracelulares. pH cido Poblacin C: Crecimiento lento. Caseum. pH neutro Poblacin D: Bacilos latentes largo tiempo.

++

++

++

++

++

No actan ninguno de los frmacos. Son controlados por el sistema inmunitario.

Los frmacos utilizados en monoterapia real o encubierta (en asociaciones no efectivas), quedan inutilizados para futuros tratamientos del mismo paciente y posiblemente tambin de sus contactos. b) Monodosis. Porque es ms eficaz, resulta ms cmoda y mejor aceptada por el paciente, facilita el control y evita olvidos. Con concentraciones elevadas de medicacin en suero se consigue mayor actividad inhibitoria de las micobacterias que persiste durante 3 a 9 das, lo que ha permitido el uso de tratamientos intermitentes. c) Duracin prolongada. Para eliminar las distintas poblaciones de bacilos que existen, cuyas peculiaridades biolgicas condicionan la accin sobre ellos de los diferentes frmacos. Slo as se logran evitar las recidivas. B. Medicamentos antituberculosos La accin de los distintos medicamentos ante las diversas poblaciones de bacilos se detallada en la Tabla IV. Segn su actividad antimicrobina, se pueden dividir en dos grupos (Tablas V y VI). C. Pautas teraputicas a) Diarias Con una tasa de bacilos con resistencias primaria a la INH, posiblemente inferior al 5%, la pauta recomendada para el tratamiento inicial de la TB es: INH + RFM + PZ 2m INH + RFM 4m Duracin del tratamiento 6 meses El cuarto frmaco, ETB o SM, se usar durante los dos primeros meses para prevenir la formacin de bacilos con mutantes resistentes en las siguientes situaciones: a. Cuando el caso ndice sea frmaco resistente o sospechoso de serlo: VIH (+), UDVP, alcohlico, preso, inmigrante, caso con recidiva o fracaso teraputico, mal colaborador. b. En formas clnicas importantes: TB BK +, miliares, ade-

nopatas fistulizadas, serositis extensas, poliserositis INH + RFM + PZ + ETB o SM 2 meses INH + RFM 4 meses (*) ___________________________________________ (*) Variacin en la duracin del tratamiento segn las circunstancias siguientes: TB miliar 7 - 10 m. TB + SIDA 7 m. (mantener INH de por vida) Pautas en el caso que no se pueda administrar uno de los frmacos bsicos. Cambiar el frmaco implicado en la intolerancia por ETAMBUTOL (Tabla VII). b) Intermitentes Los que ms se han utilizado son: Un mes de INH + RFM + PZ en toma diaria, seguido de 5 meses con tomas dos veces por semana de INH+ RFM. O sea: 1 INH + RFM + PZ / 5 INH2 + RFM2 Y tambin: 2 INH + RFM + PZ / 4 INH2 + RFM2 0,5 INH + RFM + PZ + SM / 1,5 INH2 + RFM2 + PZ2 + SM2/ 4 INH2 + RFM2 Las dosis de algunos frmacos en las pautas intermitentes difieren de las usadas en las pautas diarias (Tabla VIII). Los tratamientos intermitentes slo pueden implantarse si se asegura la toma en rgimen de observacin directa de la totalidad de las dosis programadas. D. Corticoides en el tratamiento de la tuberculosis La accin antiinflamatoria de los corticoides puede evitar situaciones o secuelas graves, por lo que debe recomendarse en: 1.- Adenopata que cause atelectasia o compresin de la va area que se acompae de manifestaciones clnicas (disnea o sibilancias). 2.- Derrame pleural con repercusin sobre la funcin respiratoria.

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Tabla V

Tuberculostticos de 1 lnea o tuberculostticos mayores Nombre genrico Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Etambutol Abreviatura INH RFM PZ SM ETB Dosis (mg/kg/da) 5 10 30 20 25 15* Dosis mxima (mg / da) 300 600 2.500 1.000 No establecida Tasa mutacin 1/108 1/106 1/103 1/106 1/106

Tipo de accin Bactericidas

Bacteriosttico

* Tras dos meses de administracin

Tabla VI

Tuberculostticos de 2 lnea o tuberculostticos menores Inconvenientes generales Menor eficacia. Mayor toxicidad. Graves reacciones adversas. Dificultad para su utilizacin. No utilizados en pediatra de forma rutinaria. Reservados para especialistas.

Tabla VII Intolerancia a alguno de los antituberculosos Intolerancia a: Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Pauta recomendada ETB + RFM + PZ 2 m ETB + RFM 10 - 16 m (*) INH + ETB + PZ 2 m INH + ETB 10 - 16 m (*) INH + RFM + ETB 2 m INH + RFM 7 m

Etionamida Protionamida Cicloserina Quinolonas Capreomicina Claritromicina Kanamicina Amikacina Viomicina PAS Tioacetazona Oxitetraciclina

(*) La duracin total depende de la gravedad de la forma clnica.

Tabla VIII Dosis de los frmacos en las pautas intermitentes

3.- Forma miliar con insuficiencia respiratoria. 4.- Forma grave y txica con repercusin del estado general. 5.- Algunas formas extrapulmonares (meningitis, pericarditis). Dosificacin: 1 mg/Kg/da durante 15 a 21 das. Suprimir de forma progresiva en 3-4 semanas. E. Seguimiento del nio bajo quimioterapia antituberculosa El seguimiento del paciente en quimioterapia antituberculosa pretende conseguir: - Asegurar y comprobar el cumplimiento correcto del tratamiento. - Detectar y tratar las reacciones adversas. - Conseguir y comprobar la curacin del paciente. El control de la quimioterapia se efectuar cada mes, investigando la tolerancia de la medicacin, su toma (coloracin de la orina por la RFM) y la posible toxicidad, en especial; por su frecuencia, la heptica, aunque no est indicada analtica rutinaria, salvo que existan sntomas sugerentes. En casos con bacteriologa positiva se debe controlar la evolucin de la misma a los dos meses de iniciado el tratamiento. Si

Frmaco Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina

Dosis (kg/da) 10 15 60 50 25-30

Dosis mxima 900 900 3.500 No definida 1.000

persiste positiva se repetir la bacteriologa cada mes hasta que se negativice. Si al 5 mes persiste la bacteriologa positiva (cultivo +), o bien despus de dos meses de tener la bacteriologa negativa, aparece un cultivo + en dos meses sucesivos, se debe considerar que el tratamiento ha fracasado y se ha de cambiar la pauta teraputica utilizada e instaurar una con frmacos nunca utilizados. Nunca se debe aadir un frmaco nuevo a una pauta de tratamiento que se sospecha que ha fracasado. La VSG, por su escasa especificidad, tiene poco valor para el control de la eficacia del tratamiento. Tampoco la radiologa tiene valor, pues la evolucin de las imgenes radiolgicas es muy variable, dependiendo de factores individuales.

Prevencin y control La prevencin de la TB intenta evitar la infeccin, pero si sta ya se ha producido, debe evitar el paso de infeccin a en-

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Tabla IX

Mtodos de prevencin de la tuberculosis Principales actividades - Bsqueda de casos - Tratamiento de casos - Bsqueda y tratamiento de infectados (Quimioprofilaxis) - Eliminacin de la TB animal - Separacin del caso - Aislamiento respiratorio - Desinfeccin de secreciones - Pasteurizacin o ebullicin de leche - Mejorar el nivel de vida - Mejorar la asistencia sanitaria - Vacunacin BCG

Tabla X

Quimioprofilaxis antituberculosa secundaria: Indicaciones y duracin Sin lmite de edad 12 meses 12 meses 12 meses 9 a 12 meses 9 a 12 meses 6 a 9 meses 9 a 12 meses 6 meses 6 meses Edad < 35 aos Edad <20 aos

Nivel de actuacin Fuentes de contagio Reservorio del bacilo

Tuberculn (+) Grupo de riesgo a) Riesgo de enfermar: VIH (+) Silicticos Fibrticos Enf. anergizantes Trat. anergizantes UDVP Convertores RT Inmigrantes b) Con riesgo social (profesores, personal sanitario, personal guardera...) c) Sin riesgo d) Contactos

Mecanismo de transmisin

Poblacin suceptible

6 meses 9 a 12 meses

fermedad. Los mtodos preventivos se pueden agrupar segn el eslabn de la cadena epidemiolgica sobre el que incide, como se refleja en la Tabla IX. La prevencin est ntimamente relacionada y es dependiente de las medidas de control de la TB, que son: a. Tratamiento correcto de los casos. b. Control de sus contactos, que es la poblacin ms expuesta al contagio. c. Seguimiento de los casos hasta conseguir su curacin. A. Deteccin y tratamiento de fuentes de contagio Es el mtodo ms efectivo y debe de ser prioritario. Se tendr presente que prximo a un nio enfermo o infectado de TB hay una fuente de contagio que, si no se conoce, debe ser descubierta y tratada. La bsqueda de individuos enfermos e infectados se debe de hacer siguiendo esta sistemtica: 1 Prueba de Mantoux. 2 Radiografa de trax a los RT (+). 3 Bacteriologa y/o exploraciones complementarias a los que presenten anomalas radiolgicas. Esta metodologa no puede seguirse en los pacientes inmunodeprimidos, en los que la RT pueden ser falsamente negativa y la radiologa de trax puede ser normal y presentar bacteriologa de esputo positiva. En el examen de salud del nio la RT para encontrar casos de infeccin o enfermedad TB entre los nios o sus familiares, no es recomendable hasta la adolescencia, pues las tasas actuales de prevalencia de infeccin son bajas. En cambio los nios con factores de riesgo frente a la TB, como contactos de enfermos, familias con importantes deficiencias sociales y econmicas, familiares de presos, drogadictos, alcohlicos, inmigrantes de pases de alta endemia, etc, la RT es recomendable cada dos aos a partir del 2-3er ao de la vida y siempre que aparezcan sntomas sugerentes de TB y se desconozca la situacin

de la RT o se sepa que era negativa. B. Quimioprofilaxis Es la administracin de medicacin antituberculosa a individuos sanos con finalidad preventiva. El frmaco habitualmente utilizado es la INH, a la dosis de 5 mg/Kg/da, sin exceder de los 300 mg por da, Antes de indicar una quimioprofilaxis (QP) es indispensable descartar la existencia de enfermedad TB activa. La QP se indica con dos finalidades: - La Quimioprofilaxis primaria (QP1): que pretende evitar la infeccin en el individuo expuesto, estando indicada en los contactos tuberculn negativos de un caso de TB bacilfera, en los que se ha descartado TB con exploracin clnica y radiologa de trax. La INH se administrar diariamente hasta 3 meses despus del ltimo contacto con el caso ndice o de que este se BK (-), momento en que se repetir la RT, si es negativa se suspender la medicacin y si es positiva, tras descartar nuevamente la TB activa, se mantendr la QP hasta completar la pauta de tratamiento de la infeccin TB. - La Quimioprofilaxis secundaria (QP2): que es el tratamiento de la infeccin tuberculosa para evitar que evolucione a enfermedad. La duracin del tratamiento es como mnimo de 6 meses y como ptimo 12 meses, lo que motiva que sea un tratamiento mal aceptado. Debido a que el riesgo de enfermar de TB no es igual para todos los infectados y que la QP2 tiene un riesgo toxicidad heptica, la indicacin de la QP2 se establece para los individuos infectados con mayor riesgo de enfermar o con mayor capacidad de contagiar si enferman y en los que el riesgo de toxicidad por INH es menor, este riesgo es casi nulo para los menores de 20 aos. Por tanto, las indicaciones generales son las refleja-

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Grupo de Trabajo Tuberculosis Infantil

ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

das en la Tabla X. El seguimiento durante la QP se ha de hacer tambin mensualmente, para detectar y evitar posibles reacciones adversas y estimular la colaboracin. Si no existen sntomas o signos clnicos no debe practicarse analtica ni radiologa. C. Vacunacin La vacunacin BCG pretende conferir al individuo receptor la proteccin que, frente a posteriores infecciones, se obtiene tras haber padecido una primoinfeccin TB. No se dispone de una vacunacin idnea. La vacunacin BCG es un mtodo preventivo de efectos imprevisibles, pasajeros, escasos y relativos pues, en el mejor de los casos, no impide que aparezca la enfermedad ni evita la infeccin. No ejerce ningn efecto sobre los individuos infectados que son los que tienen mayor riesgo de enfermar. Los beneficios obtenidos por la vacunacin presentan importantes inconvenientes, entre ellos la interferencia en la interpretacin de la RT, que pierde especificidad. Aunque escasos, no se han de olvidar los efectos indeseables de esta vacunacin.

Circunstancias especiales A. Tuberculosis perinatal La infeccin del recin nacido por el bacilo tuberculoso puede ser durante: a. Periodo prenatal por va transplacentaria. Hay afectacin heptica. b. Periodo del parto por aspiracin de materias contaminadas y por va area. c. Periodo postnatal. Va area.
Conducta a seguir con recin nacido hijo de madre tuberculosa Depende de la forma clnica que presente la madre, de su estado bacteriolgico y del tratamiento en el momento del parto.

Son los casos de TB pulmonares o diseminadas ignoradas, no tratadas o mal tratadas, y con bacteriologa positiva en el momento del parto, los que representan un peligro para el recin nacido. La conducta a seguir ser: - Urgente diagnstico del nio con bacteriologa del aspirado gstrico y las vas respiratorias, ecografa heptica, etc. La prueba de tuberculina y la radiografa de trax tienen escasa utilidad. - Si est enfermo el tratamiento es el comn, necesitando un complemento de piridoxina (1 mg/Kg/da). - Si no est enfermo se le indicar INH profilctica durante 3 meses, tras los cuales se le practicar una prueba de tuberculina. Si es negativa y el nio y la madre presentan una evolucin satisfactoria, se retirar la INH, pero se repetir la RT a los 6 meses de edad. - Si esta RT es negativa cesar el seguimiento. Si es positiva se considerar un convertor de alto riesgo de enfermar. - Siempre que el nio no est enfermo, se recomendar la separacin rpida de la madre y el hijo, que se mantendr hasta que la madre haya negativizado el esputo o como mnimo un mes si la madre es tratada con INH + RFM, y experimenta una mejora clnica evidente. Esto se justifica por el riesgo de que la madre tenga bacilos isoniacirresistentes (relativamente frecuentes en TB asociadas a anormalidades sociales), la QP del nio podra ser ineficaz. Cuando la madre presente otras formas de TB extrapulmonares la capacidad de contagiar al hijo es nula (la TB genital cursa con esterilidad). Lo mismo ocurre cuando la madre tiene una TB contagiante pero en el momento del parto es BK (-) por haber hecho un tratamiento correcto y suficiente. Cuando una madre est enferma o es convertora de la RT se debe tener presente que en la familia puede haber una fuente de contagio que puede afectar al recin nacido. Es necesario que antes del parto se haya explorado a los familiares y si se ha descubierto un caso ndice separarlo del recin nacido el tiempo in-

VOL. 48 N 1, 1998

Protocolo de tratamiento de la tuberculosis infantil

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