TRATAMIENTO DEL DOLOR

INTRODUCCION La mayora de las personas con cncer padecen dolor en alguna de su etapas. Actualmente se aconseja que independientemente de los tratamientos oncolgicos realizados o a realizarse, se logre un adecuado control del dolor. En esta seccin enfocaremos el tratamiento farmacolgico del dolor. DEFINICION (IASP) El dolor es una experiencia sensorial y emocional displacentera que puede estar relacionada con dao real o potencial de tejidos. El dolor es la conciencia de la existencia de una falencia del cuerpo. EPIDEMIOLOGA DEL DOLOR Su incidencia es cercana al 90% durante la vida de una persona con cncer. variedades de neoplasias evolucionan ms frecuentemente con dolor que otras.
Cuadro N 1: Incidencia del dolor de acuerdo con el primer sitio del cncer

Algunas

% de pacientes con dolor >80 72-80 61-70 51-60

sitio seo, pncreas, esfago. Pulmn, estmago, hepatobiliar, prstata, mama, crvix, ovario. Orofaringe, colon, cerebro, rin, vejiga. Linfoma, leucemia, tejidos blandos.

El dolor puede ser: Agudo: inicio no mayor de tres semanas, se acompaa de ansiedad, taquicardia, sudoracin palidez, taquipnea, midriasis, acorde a la int ensidad que este adquiera. Crnico: duracin mayor de tres semanas, con cambios en el comportamiento, insomnio, depresin, apata, irritabilidad o labilidad emocional. Tambin el dolor puede ser de acuerdo con las estructuras anatmicas involucradas y su fisiopatologa: Somtico: originados en estructuras somticas que poseen receptores sensitivos, que llamamos nociceptores, por ende bien localizados, definidos, involucrando la zona afectada. Ejemplo dolor seo. Visceral: involucra estructuras viscerales, toracoabdominales, mal localizado, de definicin vaga, siempre referido (duele donde no est la lesin). Ejemplo: omalgia, en tumor de base pulmonar. Neuroptico: la lesin involucra al tejido nervios perifrico o central irradiado) sigue el trayecto de un nervio o raz nerviosa, manifestado por una sensacin anormal que llamamos disestesia (electricidad, hormigueo, cuchillada, adormecimiento, anestesia dolorosa, etc.) bien localizado. A su vez, tambin podemos distinguir por su patrn temporoespacial:

 Neuralgias: dolores bruscos, intensos, que duran poco tiempo, y describen un trayecto nervioso, cuya modalidad puede ser punzante, fulgurante, lancinante, etc. Ejemplo paradigmticos, la ciatalgia. Neuritis: dolor insidioso referido como molestia permanente, constante disestsico con manifestacin de afeccin simptica o motora. Ejemplo paradigmtico en el caso de tumor de vrtice pulmonar que produce anestesia de los dedos meique y anular con hipotrofia hipotenar y lumbricales por compresin del tronco secundario posteroinferior el plexo cervical. Causalgia: es un combinacin de dolor brusco con molestia permanente que es desencadenado por un estmulo mnimo y que tiene un expresin dolorosa intensa, que generalmente compromete estructuras del sistema nervioso simptico. Ejemplo: olaralgia de Chaufart en cncer de pncreas que involucra el plexo solar, con dolor en barra en abdomen superior. El origen del dolor puede estar dado por: Tumor, en el 70 % de los casos, como ocurren con las metstasis seas, la compresin de estructuras neurales o de vsceras huecas. Tratamiento oncolgico (20%) como ocurre en la toxicidad por algunos quimioterpicos, o post-actnicos o por deaferentacin quirrgica. No relacionados con el tratamiento ni la enfermedad oncolgica (10%) por otras enfermedades concurrentes, como artrosis, artritis, diabetes, etc. EVALUACIN DEL DOLOR Es muy importante para un adecuado tratamiento, la descripcin del paciente acerca del sntoma, que orientar hacia la causa o etiologa del dolor. Semiolgicamente conviene observar: 1. Localizacin. 2. Caracterstica. 3. Intensidad. 4. Tiempo de evolucin. 5. Factores que lo agravan y alivian. 6. Anlisis complementarios como Rx o hemticos en caso de considerarse necesarios. En la evaluacin del dolor resulta til para objetivar la eficacia del tratamiento algn mtodo descriptivo del propio paciente, como puede ser: Escala visual analgica: Marque sobre la lnea cuanto dolor tiene: Sin dolorintolerable. Escala verbal: en palabras mucho, intolerable, poco, muy poco, moderado, ninguno. Escala numrica del 0 (cero = nada de dolor) al 10 (intolerable). Otras escalas como la frutal, caras o cromticas. Tratamiento El comit de expertos de la OMS para estudio y tratam iento del dolor en cncer, propuso el modelo de la escalera analgsica. Este se basa en el incremento de potencia analgsica gradual, cuyo primer peldao son los analgsicos no esteroides y esteroides, y el ltimo peldao son lo opioides fuertes (ver cuadro al pie). Para interpretar correctamente el uso de la escalera analgsica conviene tener presente que: 1. Segn la intensidad del dolor se comenzar por el peldao que convenga; en caso que no recibiera anteriormente tratamiento, el primer peldao corresponde a los AINE. Dar las dosis mximas que se conocen para cada una de estas drogas, pero slo una de ellas. Se recomienda proteger con protectores de la mucosa gstrica siempre.

2. Si el dolor no alivia, agregar un opioide dbil, que en nuestro pas contamos con el dextropropoxifeno (cada 12-8-4 hs.) o la codena (60 mg cada 4 hs.) o tramadol (50 a 100 mg cada 12-8-4 hs.) o Hidrocodona desde 5 mg/ cada 4 hs hasta 10 mg cada 4 hs. No olvidar de incluir el AINE, y agregar adems laxantes. 3. Si el dolor no alivia, sustituir los opioides dbiles por opioides fuertes y continuar con los AINE. Disponemos de morfina (dosis 2,5 mg cada 4 hs., incremento no menores del 30% dosis da hasta dosis que alivie dolor, sin lmite), metadona (cada 8 hs. equivalencia a morfina 10 veces ms potente); oxicodona (cada 4 hs. equivalencia a morfina 1/3 , ms potente). Hidromorfona cada 4 hs. Equivalencia a la morfina 10 veces ms potente. Fentanilo parches cada 76 hs. Equivalencia a morfina 80-100 veces ms potente. Se debe agregar laxantes y durante la primera y segunda semana conviene indicar antiemticos. La medicacin analgsica conviene administrarla por va oral. Se debe titular el efecto analgsico y apropiar la dosis para la frecuencia conveniente a cada frmaco. Conviene ser claros en la explicacin y consignar en una hoja el esquema indicado, con los horarios y el efecto o propsito de cada frmaco. Se aconseja administrar la siguiente dosis antes que termine el efecto de la dosis anterior. Conviene aclarar lo mitos de la morfina y drogas afines a saber: La morfina no produce adiccin cuando una persona la recibe para aliviar el dolor, la disnea, la diarrea y la tos. La morfina no produce depresin respiratoria cuando hay dolor. La morfina se indica porque el dolor que la persona tienes es intenso y no porque est pronta a morir. La morfina no tiene lmite de dosis para calmar el dolor. El fenmeno de tolerancia en dolor por cncer se debe a que existe mayor nmero de estmulos dolorosos, generalmente por progresin de la enfermedad oncolgica. La morfina es muy verstil en cuanto que se puede administrar por va oral, subcutnea y endovenosa. Otras vas alternativa son la va rectal e inhalatoria. No todos lo dolores se alivian con morfina. Los dolores neuropticos suelen aliviarse mayormente con otro frmacos, o medidas que por si no tienen efecto analgsico y que se suelen denominar coanalgsicos (ver cuadro). Los esteroides se usan para desinflamar, sobre todo cuando hay compromiso neural, por ejemplo la compresin medular. Capsular, por ejemplo heptica o renal Infiltracin tumoral de vscera hueca, ejemplo intestino, vejiga Infiltracin tumoral de serosas, por ejemplo peritoneal o pleural Infiltracin tumoral de meninges Infiltracin tumoral de tejido subcutneo y muscular Efecto txico por quimioterpicos

Efecto txico infecciosos . Los relajantes musculares, cuando existe contractura antlgica. Los anticonvulsivantes y antidepresivos se indican para el dolor neuroptico. La radioterapia e istopos (sammario o estroncio) cuando hay compromiso seo.