PROTOCOLO DESINFECCIN TOTAL DE LA BOCA

Grupo de Trabajo
Dr. Jorge Gamonal A: Cirujano Dentista, Especialista en Periodoncia, Profesor Asociado Fac. Odontologia U de Chile Periodoncista Complejo Hospitalario Norte SSMN

Dr. Antonio Quinteros H. Cirujano-Dentista, Especialista en Periodoncia. Docente Asignatura de Periodoncia Facultad de Odontologa. Universidad de Chile y Universidad Mayor Dra. Mara Jos Letelier R. Cirujano-dentista Diplomada en Gestin de establecimientos de Salud, Asesora Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud Dra. Olaya Fernndez F. Cirujano-Dentista. Magister de salud Pblica, Diplomada en Gestin de Establecimientos de Salud. Jefa del Departamento de Salud Bucal del Ministerio de Salud. Dr. Rodrigo Cabello I. Cirujano Dentista. Magister en Cariologa. Docente de la Universidad de Chile, Andres Bello y Diego Portales. Asesor del Departamento de Salud Bucal.

Antecedentes Generales
En la actualidad, pese a los buenos indicadores en Salud Materno-Infantil que presenta Chile, los Objetivos Sanitarios 2000-2010 propuestos como pas en esa materia, hacen necesario tomar todas las medidas posibles para reducir la mortalidad infantil y alcanzar la meta establecida. Al existir una reduccin de la mortalidad en nios menores de 1 ao, es preciso prevenir y abordar patologas cada vez ms complejas y de ms alto costo, por lo cual disminuir los partos prematuros (PP) y nios con bajo peso al nacer (BPN) toma especial relevancia, as como el cuidado de embarazadas en riesgo. Desde hace algunos aos, en diferentes pases, se ha estudiado la relacin que existe entre la enfermedad gingival, periodontal, el parto prematuro y bajo peso al nacer. En Chile, en la bsqueda de estrategias eficaces se determin desde el ao 2000 la priorizacin de la madre primigesta para recibir atencin odontolgica integral, permitiendo que el recin nacido crezca en un entorno familiar favorable para su salud bucal. Adems, a la luz de la nueva evidencia cientfica, desde el ao 2005 se ha priorizado el tratamiento gingivo-periodontal en mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro, que corresponde aproximadamente al 15% del total de embarazadas de cada ao. Durante el ao 2003 nacieron en el pas 48.164 nios con bajo peso para su edad gestacional (13.092 casos con bajo peso al nacer y 35.072 nios de peso insuficiente), lo cual corresponde a un 21% del total de nios nacidos vivos ese ao (Deis Minsal 2003) Dado lo anterior y con el propsito de velar por la equidad y calidad de la atencin odontolgica el Ministerio de Salud, a travs de su Departamento de Salud Bucal, ha determinado la necesidad de formular un protocolo de tratamiento odontolgico para mujeres en riesgo de parto prematuro, siendo responsabilidad el equipo maternal del consultorio (Obstetra y/o Matrona), la deteccin y derivacin de estas pacientes al odontlogo. Los criterios para definir que una embarazada tiene riesgo de parto prematuro, segn NIH Perinatal Network y Consenso Comisin de formulacin de la Gua Clnica de Prevencin de Parto Prematuro para garanta GES 2005, son:

Embarazo actual o Infecciones Genito-urinarias durante la gestacin o Gestacin Mltiple actual o Metrorragia segunda mitad del embarazo o Polihidroamnios Embarazo previo o Parto Pretrmino Previo hasta 35 semanas de Edad Gestacional o Antecedentes de Isquemia placentaria o Antecedentes de Rotura Prematura de Membranas o Antecedentes de Incompetencia cervical

Enfermedad periodontal y riesgo de parto prematuro. Marco Terico

La severidad de la enfermedad periodontal se determina principalmente por la magnitud de la respuesta inflamatoria del hospedero, iniciada por los patgenos periodontales y sus distintos mecanismos de virulencia y se perpeta por mediadores inflamatorios que participan en la destruccin del tejido periodontal, como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-), interleuquina 1 (IL-1) e interleuquina 6 (IL-6), prostaglandinas (especialmente PGE2) y liberacin de enzimas proteolticas como las metaloproteinasas 1 . El nivel de estos mediadores en el tejido periodontal enfermo vara de 1-3mol, lo que es muy elevado si se considera que los niveles de insulina en el pncreas son cercanos a 2.2mol 2 Estudios recientes han asociado la enfermedad periodontal con una serie de patologas sistmicas entre las cuales se encuentran: diabetes mellitus, osteoporosis, enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares (infarto al miocardio, endocarditis y ateroesclerosis) y efectos adversos en el embarazo, como bajo peso del nio al nacer y parto prematuro 3-8 Se ha determinado que las embarazadas poseen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades gingivales, las que pueden derivar en periodontitis. Esto se debe a una respuesta exagerada de los tejidos gingivales a la infeccin bacteriana, debido a causas hormonales por altos niveles de estrgenos y progesterona Tambin, se describe un cambio en la microbiota periodontal, caracterizado por un aumento de bacterias anaerobias y de ciertos patgenos periodontales como Prevotella intermedia 9 El fluido gingival crevicular (FGC) es un transudado de suero que aparece fisiolgicamente alrededor del cuello del diente a nivel del surco y margen

gingival. En presencia de inflamacin gingival, aumenta el flujo de FGC y aumentan los niveles de mediadores inflamatorios que difunden de los tejidos subyacentes. Se ha encontrado una relacin entre PGE2 e IL-1 presentes en el fluido crevicular y los niveles de estos mediadores en el lquido amnitico de embarazadas en el 2 trimestre de embarazo 8,10 .Muestras de FGC fueron utilizadas en un estudio que correlacion las citoquinas gingivales y el parto prematuro con bajo peso al nacer (PPBP) 8 . Los resultados muestran que el nivel medio de PGE2 fue significativamente mayor en los casos v/s los controles, mientras que las madres primparas con mayores niveles gingivales de este mediador tenan neonatos ms pequeos y ms prematuros. Las madres con PPBP tuvieron mayor incidencia de patgenos periodontales como Tannerella forsythensis, Porphyromona gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans y Treponema dentcola. Actualmente, se plantea que la infeccin gingival y periodontal, podra tener consecuencias a distancia. La evidencia sugiere asociaciones significativas entre enfermedad periodontal y otras condiciones no orales que incluyen enfermedades cardiovasculares y parto prematuro. El impacto potencial de sta asociacin, si es que se prueba su causalidad, podra tener significados a nivel de salud pblica, ya que la enfermedad periodontal severa afecta entre un 10-20% de la poblacin general mundial y se considera una enfermedad prevenible y tratable 11 . Estudios iniciales de asociacin entre infeccin periodontal materna y nacimiento prematuro cuestionaron este efecto y pensaron que estas madres podan tener mayor prevalencia de vaginosis clnicas o subclnicas responsables de estos resultados. Sin embargo, estudios actuales indican que la relacin entre enfermedad periodontal y nacimientos prematuros es independiente de las infecciones gnito urinarias. En este sentido, Offenbacher y cols determinaron que el nacimiento de nios prematuros o de bajo peso al nacer se acompa de enfermedad periodontal ms severa de la embarazada (OR de 7.9 para nios prematuros de bajo peso al nacer y O.R de 7.5 para madres primparas con partos prematuros y de bajo peso al nacer), que la de las mujeres controles (con nios de peso normal al nacer) 12 . Offenbacher y cols postulan la teora que bacterias periodontales, especficamente anaerobias gram (-), actuaran como un reservorio crnico de endotoxinas y lipopolisacridos, que estimularan la liberacin constante de mediadores inflamatorios y citoquinas, que incrementadas sistmicamente podran desencadenar el parto prematuro 8 . Un estudio que analiz muestras de suero de cordn umbilical 5 encontr que el 33% de los nios con bajo peso al nacer tuvieron prevalencia significativamente mayor de seropositividad para IgM contra bacterias periodontales, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus y Porphyromona gingivalis v/s un 17.9% de muestras positivas en nios de

trmino. Estos resultados sugieren que los fetos fueron expuestos a infeccin o desafo inmunolgico por bacterias periodontales provenientes de la madre. Ya que la la IgM no atraviesa la placenta por lo que la IgM especfica contra patgenos periodontales fue de origen fetal y no materna. Un trabajo posterior 6 , determin que la seropositividad materna de IgG a los microorganismos que primariamente colonizan el periodonto (C. rectus, F. nucleatum, P. micros, P. nigrescens y P. intermedia) fue mayor que la seropositividad a bacterias ms tardas como P. gingivalis, B. forsythus y T. dentcola. Las madres con neonatos de trmino posean una mayor prevalencia de anticuerpos a ambos grupos de microorganismos en relacin a las madres con partos prematuros y nios de bajo peso, a pesar de no existir diferencias significativas en la frecuencia de patgenos de ambos grupos. La presencia de inmunoglobulinas fetales (IgM) en cordn umbilical mostr un marcado nivel contra los periodontopatgenos maternos (especialmente contra C. rectus y P. intermedia) y un aumento considerable de stos entre los nacidos de pretrmino, especialmente los patgenos del primer grupo mencionado. De esta manera, se sugiere que los patgenos periodontales maternos pueden producir una agresin sistmica fetal, que ocurre ms frecuentemente en partos prematuros y que los anticuerpos maternos protegen al feto de patgenos periodontales evitando el parto prematuro En Chile Lpez, N.J. y cols, en un estudio randomizado realizaron tratamiento periodontal a 351 embarazadas previo a las 28 semanas de gestacin vs tratamiento post parto. Se observ una tasa de 10.2% de nacimientos prematuros en el grupo no tratado versus 1.8% en el grupo que recibi tratamiento periodontal (P<0.001). Se concluy que la periodontitis en la embarazada podra ser un factor de riesgo independiente para parto prematuro 13 . Finalmente los estudios apuntan a que los riesgos de presentar partos prematuros y recin nacidos de bajo peso al nacer se encuentran en directa relacin con la severidad de la periodontitis de la madre. Es preciso sealar que Lpez NJ., plantea en un estudio randomizado que hay tambin asociacin entre gingivitis y parto prematuro y bajo peso al nacer 14 . A su vez , un estudio de casos y controles realizado por Davenport y cols en una poblacin predominantemente proveniente de Bangladesh no encontraron que la periodontitis fuera ms severa en madres con partos de pretrmino y nacimientos de bajo peso 15. Sin embargo, un estudio prospectivo realizado por Jeffcoat y colaboradores confirmaron la hiptesis que la periodontitis materna es un factor de riesgo independiente para parto prematuro. Adems, con aumento de la severidad de la enfermedad periodontal, el riesgo de presentar parto prematuro se incrementa con OR entre 4 y 7 veces para periodontitis severa, ajustado para edad, raza, tabaquismo y paridad 16

Un estudio de Mitchell-Lewis y col. encontraron que las madres que recibieron tratamiento periodontales experimentaron una menor incidencia, aunque no estadsticamente significativa, de prematurez, en comparacin con aqullas que no haban recibido terapia periodontal 17 . Los antecedentes presentados permiten suponer que pueden existir las siguientes vas de acceso del microorganismo de la enfermedad periodontal a la cavidad amnitica: una ruta ascendente desde la vagina probablemente mediada por contacto orogenital y una segunda ruta, por va hematgena originada por bacteremias transitorias. Sin embargo, no existen evidencias suficientes que demuestren la existencia de una u otra ruta.

Tratamiento de desinfeccin total

Terapia de desinfeccin de boca completa: Tratamiento descrito en el protocolo de las investigaciones del grupo de la Universidad de Lovaina (Quirynen 1995, Vandekerckhove 1996, Bollen 1996,1998; Mongardini,1999). Consiste en el raspado y pulido radicular, con ultrasonido, realizado en 2 sesiones (1 hora c/u) en un lapso de 24 horas.

Materiales necesarios para la implementacin de la tcnica

Instrumental de Examen Sonda Periodontal (Sonda de la OMS) Unidad ultrasnica para destratraje Gel de Clorhexidina Colutorio de Clorhexidina 0.12% Spray de Clorhexidina en caso de no contar con el Spray puede indicarse al paciente que realice grgaras con colutorio de clorhexidina Jeringas con aguja punta roma para realizar a irrigacin

Tcnica desinfeccin
1 sesin: (1hora 15 minutos) Examen de Salud Anestesia Infiltrativa hemiarcada superior derecha Anestesia Hemiarcada inferior derecha Instruccin de Higiene Destartraje supra y subgingival con instrumentos ultrasnicos zonas anestesiadas Pulido radicular con ultrasonido zonas anestesiadas. Cepillado del dorso de la lengua por 60 segundos con clorhexidina gel al 0,12%. Enjuagatorios con solucin de clorhexidina al 0,12% por 2 veces seguidas durante 1 minuto cada vez. Aplicacin en la zona farngea de spray de clorhexidina al 0,12% 2 veces en cada amgdala en un minuto. Irrigacin subgingival de los sacos periodontales mayores a 5 mmm, con gel de clorhexidina al 0,12% 3 veces en un lapso de 10 minutos, utilizando una jeringa deshechable de 3 cc con la punta roma introducida hasta la zona de mxima resistencia del saco periodontal. 2 sesin: (1hora 15 minutos) Anestesia Infiltrativa hemiarcada superior Izquierda Anestesia Hemiarcada inferior Izquierda Repaso Instruccin de Higiene Destartraje supra y subgingival con ultrasonido zonas anestesiadas Pulido radicular con ultrasonido zonas anestesiadas. Cepillado del dorso de la lengua por 60 segundos con clorhexidina gel al 0,12%. Enjuagatorios con solucin de clorhexidina al 0,12% por 2 veces seguidas durante 1 minuto cada vez. Aplicacin en la zona farngea de spray de clorhexidina al 0,12% 2 veces en cada amgdala en un minuto. Irrigacin subgingival de los sacos periodontales mayores a 5 mmm, con gel de clorhexidina al 0,12% , 3 veces en un lapso de 10 minutos, utilizando una jeringa deshechable de 3 cc con la punta roma introducida hasta la zona de mxima resistencia del saco periodontal. Los pacientes son instruidos en hacerse colutorios con clorhexidina al 0,12% por 1 vez al da, con 5 ml del liquido cada vez por un perodo de 2 semanas.

Da 8 desde 1 sesin

As mismo, se repite la irrigacin subgingival de los sacos con CHX gel, al octavo da despus de terminar la tcnica original.

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