A la atencin del Presidente del Consejo de Administracin

de Cooperazione Internazionale Sud Sud - CISS

Via Marconi, 2/A - 90141, Palermo

El/la abajo firmante ........................................................

nacido/a en ........................................................... el ...................................... residente
en........................................... calle......................................................................cdigo
fiscal....................telfono...............................correo.....................................................,
compartiendo plenamente los objetivos y las finalidades perseguidas por la
Organizacin,
pide
que sea admitido/a como miembro, obedeciendo a las disposiciones del Estatuto de la
Asociacin, de lo cual se ha tomado visin y por eso que suscribe.

Lugar y fecha
.........................

Firma
..............................