ADENOPATAS

Autores: Gloria Inmaculada Mestre Reoyo. Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Jos Manuel Jimenez-Hoyuela Garca. Servicio de Medicina Nuclear Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Andrs Buforn Galiana. Servicio de Urgencias Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga.

Contacto: Gloria Inmaculada Mestre Reoyo Servicio de Urgencias. Hospital Universitario Virgen de la Victoria Campus Universitario de Teatinos s/n 29010 - Mlaga Tfno: 952649400

INDICE

I. II. III. IV. V.

VI.

DEFINICIN ETIOLOGA CLINICA DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL V.1 Inflamatorios A/ Agudos B/ Subagudos. Crnicos V.2. No inflamatorios. Neoplsicos TRATAMIENTO

I. DEFINICIN El sistema linftico est constituido por la linfa, los conductos linfticos y diversos rganos, entre los que figuran los ganglios linfticos. Estos suelen estar agrupados y son muy numerosos. Los ganglios superficiales estn alojados en el tejido conjuntivo subcutneo, mientras que los ms profundos se encuentran junto a las fascias de los msculos y en el interior de las diversas cavidades corporales. Las adenopatas, linfadenomegalias o linfadenopatas son el aumento de tamao o la alteracin de la consistencia de los ganglios linfticos. Su tamao normal es menor de 1 cm, a excepcin de los ganglios inguinales en los que el lmite se sita en 2 cm. En cualquier otra localizacin corporal se pueden palpar ganglios ms pequeos de 0,5 cm que corresponden a infecciones antiguas. El crecimiento de los ganglios linfticos puede ser debido a: incremento en el nmero de macrfagos y linfocitos benignos durante la respuesta a los antgenos, infiltracin por clulas inflamatorias en las infecciones que afectan a los ganglios, proliferacin in situ de macrfagos o linfocitos malignos, infiltracin por clulas malignas neoplsicas, o infiltracin por macrfagos cargados de metabolitos en las enfermedades por depsito de lpidos.1, 2 II. ETIOLOGA (Tabla 1) III. CLNICA Como norma general, el aumento de tamao de los ganglios linfticos requiere estudio cuando aparecen uno o ms nuevos ganglios de dimetro igual o superior a 1 cm, sin una causa previa conocida.3 En la valoracin clnica de la adenopata hay que tener en cuenta muchos factores como la naturaleza exacta de la tumoracin que se palpa, tamao de la adenopata, edad y sexo del paciente, caractersticas fsicas de la adenopata, intervalo entre la aparicin de la adenopata y la consulta al mdico, y la localizacin, que no por ser la ltima es la menos importante. III.1 Naturaleza de la tumoracin: La simple aparicin de una tumoracin superficial no es suficiente para asegurar que la misma corresponde a una adenopata, muy importante a tenerlo en cuenta en localizaciones cervicales e inguinales. En la regin cervical puede corresponder a hipertrofia de la glndula tiroides, quistes del conducto tirogloso, quistes branquiales o higromas qusticos, hipertrofia de la glndula salival parotdea o de las submandibulares, aneurismas, tumores del glomus carotdeo.

En la regin axilar pueden parecer adenopatas desde hidrosadenitis hasta foliculitis. En la regin inguinal se suelen confundir con hernias de difcil reduccin.1, 4,5 III.2 Tamao: No existe un tamao a partir del cual se valore que una adenopata es patolgica, pero se acepta por lo general que a partir de 2 cm (en nios a partir de 1 cm), de consistencia dura, con un periodo de evolucin de 3 semanas en adelante y para la cual no se ha hallado proceso de tipo inflamatorio o infeccioso que la cause, est requiriendo una valoracin detallada etiolgica. En las adenopatas que superan los 4 cm, el estudio debe ser urgente. No obstante, de las adenopatas de pequeo tamao no hay que olvidarse, pues pueden ser el primer signo de un proceso maligno. III.3 Caractersticas fsicas: Las adenopatas de origen infeccioso o inflamatorio suelen ser dolorosas, de consistencia blanda, a veces fluctuantes, y la piel superficial suele estar caliente y eritematosa. Las adenopatas de origen linfomatoso suelen ser indoloras, de consistencia elstica y rodaderas. Las adenopatas de origen neoplsico suelen ser indoloras, de consistencia dura, se suelen encontrar adheridas a planos profundos, por lo que no son rodaderas. Las adenopatas pueden producir fstulas, siendo ms frecuente en las de origen tuberculoso.1, 5 III.4 Edad y sexo del paciente: En nios y adultos jvenes son habituales las adenopatas debido a la mayor reactividad inmune. En adultos varones mayores de 50 aos las adenopatas ms frecuentes suelen ser de carcter neoplsico. En mujeres hay preponderancia de otros orgenes como inflamatorio o inmunolgico.1, 4 III.5 Contexto clnico en el que se encuentra la adenopata: La presencia de sntomas generales del tipo de sndromes febriles, sudoracin profusa, hiporexia, astenia, polimialgias, malestar general o de sntomas especficos de determinadas reas como lesiones cutneas, tos, disnea, ronquera, hinchazn de cara, cuello o brazos nos pueden orientar a la causa que est originando la adenopata.3, 4 III.6 Localizacin: Es muy til para orientar el diagnstico. Las adenopatas supraclaviculares, mediastnicas, abdominales, epitrocleares y poplteas (en ausencia de lesin local en estas dos ltimas) deben considerarse siempre patolgicas. A/ Las adenopatas generalizadas suelen ser debidas a procesos: A.1/ Infecciosos (Vricos: rubeola, mononucleosis infecciosa,

citomegalovirus; Bacterianos; Tuberculosis; Micosis; Les; Toxoplasmosis stas suelen ser localizadas, sobre todo en regin laterocervical-);

A.2/ Enfermedades inmunolgicas (Lupus eritematoso diseminado, Artritis reumatoide, Dermatomiositis, Enfermedad del suero, Sarcoidosis, SIDA); A.3/ Enfermedades hematolgicas malignas (Linfoma de Hodgkin donde lo ms frecuente es que sean localizadas a nivel mediastnico o supraclavicular-; Linfoma no Hodgkin y Leucemia linfoide crnica- en stas dos entidades lo ms frecuente es que sean simtricas-; Linfoma linfoblstico de clulas T y Leucemia aguda linfoblstica de clulas T- donde suelen ser de tamao grande y a nivel mediastnico-; Linfadenopata angioinmunoblstica). B/ Las adenopatas localizadas en un solo territorio perifrico suelen indicar una lesin vecina, ya sea herida, excoriacin, etc., pero tambin pueden ser la nica manifestacin de una neoplasia. Las diversas localizaciones son: Preauriculares: Infeccin de prpados y/o conjuntivas; Retroauriculares: Linfomas, infecciones del cuero cabelludo o rubeola; Submandibulares: Odontitis o faringitis; Yugulares o mandibulares unilaterales: Linfomas o tumor maligno no linfoide de cabeza y cuello; Yugulares o mandibulares bilaterales: Sarcoidosis, Les 2 o tularemia; Occipitales: Linfomas, infecciones de cuero cabelludo o rubeola; Supraclaviculares y/o escalnicas: Metstasis de tumores intratorcicos o digestivos ( supraclavicular izda o ganglio de Virchow que puede ser la nica manifestacin de una neoplasia abdominal); Axilares unilaterales: Neoplasia de mama que hasta ese momento haba pasado inadvertida, linfoma, hidrosadenitis o foliculitis; Axilares bilaterales: Linfoma, enfermedad por araazo de gato o brucelosis; Hiliares unilaterales: Metstasis de neoplasia de pulmn; Hiliares bilaterales: Sarcoidosis, tuberculosis o infecciones fngicas sistmicas. La asociacin de adenopata hiliar bilateral con masa mediastnica anterior y derrame pleural es muy sugestivo de neoplasia; Mediastnicas bilaterales: linfoma de Hodgkin(sobre todo en su variante de esclerosis nodular); Epitrocleares unilaterales: Infecciones de mano o antebrazo; Epitrocleares bilaterales: Sarcoidosis, tularemia o les 2;

Inguinales unilaterales: Linfogranuloma venreo, les o linfoma; Inguinales bilaterales: Enfermedades de transmisin sexual, enfermedades neoplsicas; Femorales: Infeccin por Pasteurella pestis o linfoma; Retroperitoneales e intraabdominales: Tuberculosis, linfoma o enfermedades neoplsicas; Mesentricas: Neoplasias o Tuberculosis (grandes ndulos aglomerados y calcificados).6,7 linfoma o

IV. DIAGNSTICO El diagnstico de las adenopatas debe comenzarse con una buena anamnesis, exploracin fsica y estudio analtico, aunque a veces no es suficiente y haya que recurrir a otras pruebas complementarias como la biopsia. IV.1 Anamnesis: Se debe considerar la edad como medio de orientacin.

Valoraremos tambin los antecedentes familiares, de gran ayuda para buscar etiologa infecciosa (tuberculosis, rubeola, toxoplasmosis, ), y los antecedentes personales (ciruga reciente, adicto a drogas parenterales, promiscuidad sexual, homosexualidad, inmunodepresin, toma de frmacos, profesin, ocupaciones habituales, contacto con animales o contactos infecciosos, viajes, etc). Tambin es muy importante considerar el contexto clnico en el que se da, si hay lesiones cutneas infecciosas o sntomas generales, como ya se ha comentado en lneas anteriores. Muy importante es valorar el tiempo de evolucin de la adenopata, si es inferior a 15 das probablemente sea de origen infeccioso o enfermedad hematolgica maligna, si es superior a 1 mes puede ser de origen tuberculoso o neoplsico. El hallazgo de signos inflamatorios y la localizacin nos pueden ser de gran ayuda para el diagnstico.1,2,3,4,5 IV.2 Exploracin fsica: Se deben explorar todas las regiones. Para la palpacin de aumento de tamao poco visible y

los ganglios superficiales se emplea la superficie palmar de los dedos segundo, tercero y cuarto con suavidad, detectando cualquier observando su consistencia, movilidad, sensibilidad al tacto y calor. Si se trata de una

tumoracin de gran tamao se intenta aislar con los dedos pulgar e ndice. Si son tumores ms pequeos se intentan palpar apoyando la punta de los dedos sobre las estructuras profundas ganglionares-particularizando en el tamao, localizacin, consistencia y movilidad en cada exploracin-. En la exploracin general se debe investigar la presencia de fiebre, sntomas B de los linfomas (fiebre inexplicable, sudoracin nocturna y prdida de peso superior al 10 %), hepatoesplenomegalia, prurito, lesiones cutneas o exantema, signo de Hoster (los ganglios son dolorosos al ingerir alcohol), soplos cardacos, signos de ditesis hemorrgica, signos de infeccin local en las reas de drenaje y otros signos que puedan orientar hacia la etiologa.4 En el cuello el borde anterior del esternocleidomastoideo constituye la lnea divisoria de los tringulos anterior y posterior cervicales y sirve como punto de referencia til para describir la localizacin. La inclinacin de la cabeza del paciente hacia delante relaja los tejidos y mejora la accesibilidad. Para explorar los ganglios cervicales es til situarse detrs del paciente sentado. (Es interesante palpar tambin el tiroides en la lnea media y observar su desplazamiento al tragar el paciente). Se valorar especialmente el rea otorrinolaringolgica ante adenopatas de la regin cervical. Se deben explorar siguiendo una secuencia: G. Occipitales; G. Retroauriculares superficiales sobre la apfisis mastoides; G. Preauriculares, situados inmediatamente por delante del pabelln auricular, comparando los de ambos lados; G. Parotdeos y retrofarngeos ( amigdalares) del ngulo mandibular; G. Submaxilares situados a medio camino entre el ngulo y el vrtice mandibular ( a veces es necesario la palpacin bimanual con unos dedos localizados a nivel bucal y los otros externamente). Es muy frecuente confundir una glndula submaxilar con una adenopata; G submentonianos en la lnea media y por detrs del vrice de la mandbula. A continuacin palpamos desplazndonos hacia abajo a lo largo del cuello: G. Cervicales superficiales a lo largo del msculo esternocleidomastoideo; G. Cervicales posteriores a lo largo del borde anterior del trapecio; G. Cervicales profundos por debajo del esternocleidomastoideo, difciles de explorar si se hace con mucha presin;

G. Supraclaviculares, palpando profundamente en el ngulo formado por la clavcula y el msculo esternocleidomastoideo, la zona de los ganglios de Virchow. Son sede frecuente de metstasis a causa de su localizacin al final del conducto linftico torcico y otros conductos asociados. Es posible encontrar ganglios palpables a ambos lados del cuello porque los conductos colectores mediastnicos de los pulmones se dirigen hacia ambos lados.8,9,10 La palpacin cervical debe completarse con una exploracin general de localizacin ganglionar. Para palpar los ganglios axilares se sujeta el antebrazo del paciente y se introduce la palma plana de la mano exploradora en el hueco axilar o, como alternativa, se deja que el antebrazo del paciente descanse en el de la mano que realiza la exploracin, describiendo movimientos circulares con las puntas de los dedos y la palma, notando los ganglios axilares centrales -hacia la mitad de la pared torcica de la axila- y los ganglios axilares laterales -bajo el borde anterior del msculo dorsal ancho-.8,9,10 Siempre se debe emplear un procedimiento sistemtico para palpar otras regiones. Para los ganglios epitrocleares se sujeta el codo con una mano mientras se explora con la otra la depresin que existe por encima y detrs del cndilo medial del hmero, a unos 3 cm proximalmente de la epitrclea humeral. Para los ganglios de regiones inguinal y popltea se debe colocar al paciente en decbito supino, con las rodillas ligeramente flexionadas. Los ganglios inguinales superficiales superiores (femorales) se encuentran muy prximos a la superficie por encima de los conductos inguinales. Los ganglios inguinales inferiores se localizan en zonas ms profundas de la ingle. Los ganglios de la regin inguinal aumentan de tamao cuando existen lesiones en la superficie del escroto o del pene.8,9,10 El estudio de una adenopata puede realizarse de acuerdo con la localizacin de los ganglios y el tipo de sntomas clnicos presentes, lo cual nos puede revelar datos diagnsticos que orienten las exploraciones complementarias. Por ejemplo, la presencia de adenopatas cervicales, sobre todo si son mltiples, acompaada de ganglios en otros territorios nos orientar hacia un linfoma o enfermedad infecciosa generalizada y en funcin de dicha orientacin pediremos las pruebas complementarias.4,5

IV.3

Exploraciones complementarias

A veces la anamnesis, la exploracin fsica y una analtica permite realizar el diagnstico de la enfermedad, como ocurre en la mayora de enfermedades exantemticas como la rubeola o la mononucleosis infecciosa. En otras ocasiones hay que recurrir a otras pruebas. El estudio debe ser individualizado segn la orientacin diagnstica clnica. Si existen adenopatas generalizadas el estudio es parecido al de la localizada, sumando tambin anlisis inmunolgico y serologa virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Las pruebas bsicas ante una adenopata sin causa evidente son:1,3,10 A/ Iniciales: Hemograma, extensin de sangre perifrica, velocidad de sedimentacin globular (VSG), test de Coombs. Bioqumica: funcin heptica, funcin renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina, cido flico, hierro, vitamina B12. B/ Posteriores: -Microbiologa: serologas (Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus, toxoplasmosis, -Inmunologa: VIH, factor virus de hepatitis B (VHB), les, rubeola, brucella,),cultivos, baciloscopias, Mantoux. reumatoide, inmunoglobulinas, poblaciones linfocitarias, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA. -Radiografa de trax, con la que pueden estudiarse, entre otras patologas, quistes, calcificaciones tuberculosas, o cuerpos extraos radiopacos. -Ecografa abdominal, nos puede informar sobre ganglios retroperitoneales.12 -TAC torcico/abdominal, que permite valorar, por ejemplo, alteraciones vasculares, hematomas, tumores y quistes, tanto en localizacin como en extensin, as como adenopatas retroperitoneales y mesentricas. Es muy sensible para detectar adenopatas entre 1 y 2 cm de dimetro. -Gammagrafia con 67Ga y gammagrafa de tiroides. C/ Si con toda esta batera de pruebas no llegamos al diagnstico etiolgico se debe plantear la realizacin de -Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) y/o biopsia ganglionar. -La PAAF es una tcnica eficaz para la valoracin de las adenopatas superficiales en estudio inicial, siendo medio til en reconocer metstasis y

linfadenitis especficas, no as en procesos linfoproliferativos y otros procesos como sndromes mieloproliferativos. -La biopsia ganglionar es diagnstica en un 50-60% de los casos, sobre un 25 % de los casos no diagnsticos presentarn en un periodo variable de tiempo una enfermedad causal, normalmente un lnfoma, por lo que se debe llevar un seguimiento estrecho de estos pacientes y repetir la biopsia si fuera necesario.2,4,13 ALGORITMO DIAGNOSTICO (Figura 1) V. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Las adenopatas a nivel cervical se pueden diferenciar entre inflamatorias y no inflamatorias. Las adenopatas no inflamatorias englobaran a la neoplsicas. Con respecto a las neoplsicas, un 50 % de ellas son tumores de los ganglios linfticos y un 40 % son metstasis de otros tumores. Suelen ser, si se trata de linfomas, grandes y mltiples. En cuanto a la localizacin de la regin neoplsica primaria se puede generalizar que los ganglios retrofarngeos suelen corresponder a una neoplasia de cavum. Las adenopatas submaxilares y submandibulares estn en relacin con la cavidad oral y las amgdalas. Las adenopatas en la regin cervical superficial nos orientan hacia neoplasias larngeas o de seno piriforme. Las adenopatas supraclaviculares nos hacen sospechar una localizacin esofgica o bronquial, o son metstasis de neoplasias digestivas supra o infradiafragmticas, pulmonares, de mama o de prstata.3,8 Las adenopatas inflamatorias pueden ser agudas o subagudas/crnicas. Las agudas estn relacionadas ms frecuentemente con procesos infecciosos de vas aerodigestivas altas, en el contexto de un sndrome febril con ganglios elsticos, rodaderos y dolorosos a la palpacin que pueden provocar la inmovilidad voluntaria del cuello. Habitualmente no se requiere ninguna prueba complementaria para llegar al diagnstico y su evolucin espontnea es hacia la curacin en dos o tres semanas, con una hipertrofia ganglionar residual durante bastante tiempo.3,8 Dentro de las subagudas/crnicas hay que destacar una serie de entidades: Tuberculosis cervical: normalmente se trata de una adenopata nica, laterocervical, localizada frecuentemente a nivel del tringulo cervical posterior o

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en regin submandibular, que puede fistulizar dejando una cicatriz caracterstica pardusca llamada escrfula. Su diagnstico es por cultivo de la muestra obtenida por PAAF o por estudio del ganglio extirpado. VIH: En inicio un sndrome compuesto de adenopatas, fiebre y artralgias que posteriormente pasa a tener adenopatas palpables y no dolorosas en dos o ms regiones ganglionares. Toxoplasmosis: en la forma adquirida se presentan fases de sntomas similares a los de una gripe con temperaturas subfebriles y adenopatas inflamatorias occipitales y/o submandibulares. Sarcoidosis: Adenopatas, sobre todo, mediastnicas y supraclaviculares asociado a alteraciones oculares, de las glndulas lagrimales y salivales y dems sntomas. Otras: Tularemia, enfermedad por araazo de gato, sfilis, brucelosis, etc.8

VI. TRATAMIENTO El tratamiento de las adenopatas va a ser el de la enfermedad de base. Es importante valorar la presencia de enfermedad sistmica. Se asume que una adenopata, segn sea nuestra sospecha diagnstica, se debe valorar de nuevo a los 15 das de su aparicin junto con las pruebas complementarias y orientar su estudio en funcin de su evolucin. Las complicaciones de las adenopatas no son muy frecuentes, pero se derivan de la compresin de estructuras vecinas, del grado de inflamacin y de su posibilidad de fistulizar fundamentalmente.3,4

11

BIBLIOGRAFA 1. Rozman C, Montserrat E. Sistema linftico y sndromes adenopticos. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna (3 ed.).Vol II. Madrid: Mosby Doyma,1995. P. 1491-1493. 2. Daz R, Gonzlez T, Lpez F. Adenopata y esplenomegalia. En: Acedo MS, Barrios A, Daz R, Orche S, Sanz RM. Manual de Diagnstico y Terapetica Mdica (4 ed.). Madrid: MSD,1998. P.729-736. 3. Pizarro S. Adenopatas localizadas y generalizadas. En: Gua de actuacin en Atencin Primaria. Barcelona: SEMFYC, 1998. P.19-22. 4. Haynes B. Adenomegalias y esplenomegalias. En: Harrison, editores. Principios de Medicina Interna.(12 ed.).Vol I. Madrid: Interamericana McGraw Hill, 1991. P 419-425. 5. Castro J. Enfermedades que cursan con adenopatas. FMC 1999; 6: 381-392. 6. De Andrade JM, Marana HB, Horta E, Vellido MA, Brighett S. Differential diagnosis of axillari masses. Tumor 1996; 82: 596. 7. Dugosory G, Ergogar N, Gulman Y, Gulman M. Inflamatory pseudotumor of pelvic lymph nodes. Arch Anat Cytol Pathol 1996; 44: 112-124. 8. Maseda E, Llorente JL, Manrique C, Suarez C. Evaluacin de las tumoraciones cervicales. En: Raboso E, Fragola C. Urgencias ORL. Madrid: Lab.Menarini, 1999. P 169-184. 9. OConnor C, Rodriguez A. Enfoque diagnstico y terapetico de la tumoracin cervical. En: Gomez D, OConnor C, Garca M, Garca E. Manual bsico urgencias en ORL. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla: Lab.Salvat, 1999. P 91-95. 10. Becker W. Cuello y tiroides. En: Becker W, NaumannH, Pfaltz C. Otorrinolaringologa. Barcelona: ediciones Doyma, 1988. P 281-313. 11. Sistema linftico. En: Seidel H, Ball J, Dains J, William G. Manual Mosby de exploracin fsica. (3 ed). Madrid: Harcourt Brace, 1997. P 193-217. 12. Tschammler A, Otto G, Schang T, Seebalck-Goebel B, Scwwager K, Hahn D. Lymphadenopathy: differentiation of benign from malignant disease-color doppler vs assessment of intranodal angioarchitecture. Radiology 1998; 208: 117-123. 13. Protopapas Z, Westcott JL. Transthoracic hiliar and mediastinal biopsy. J Thorac Imaging 1997; 12: 250-258.

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Tabla 1: Clasificacin enfermedades que cursan con Adenopatas I. Enfermedades infecciosas 1. Virus: A/ Mononucleosis infecciosa: Fiebre, faringoamigdalitis, hepatoesplenomegalia y molestias abdominales. B/ Citomegalovirus (CMV) C/ Hepatitis D/ Gripe E/ Rubeola: Fiebre alta, brote exantemtico, adenopatas occipitales, cervicales posteriores y retroauriculares. F/ VIH: 1. Sndrome mononuclesico: adenopatas occipitales, cervicales y axilares. G/ Varicela-Zoster 2. Hongos: A/ Coccidiodomicosis: adenopatas hiliares, fiebre, cefalea, tos. B/ Histoplasmosis: adenopatas hiliares, fiebre, cefalea, tos. 3. Bacterias: A/ Streptococos y Staphilococos. 1. Amigdalitis: odinofagia, cefalea, prdida de apetito, fiebre, y adenopatas laterocervicales y submandibulares. 2. Infeccin drmica: lesiones drmicas costrosas y adenopatas locoregionales. B/ Salmonella tiphy: cefalea, fiebre, diarrea, exantema cutneo con ictericia, hepatoesplenomegalia y adenopatas mutiples. C/ Brucella: fiebre, cefalea, artromialgias, adenopatas generalizadas y hepatomegalia. D/ Pasteurella: herida con signos inflamatorios y adenopata locoregional. E/ Yersinia pestis: 1. Peste bubnica: fiebre, adenopatas dolorosas cervicales, axilares o inguinales. F / Listeria monocytogenes:

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1.

Forma

seudomononuclesica:

faringitis,

fiebre,

adenopatas

cervicales o generalizadas y hepatoesplenomegalia. G/ Enfermedad por araazo de gato: herida (araazo o mordedura gato), adenopata locoregional. H/ Haemophilus ducreyi 1. Chancro blando: lceras genitales dolorosas y adenopatas inguinales no dolorosas unilaterales. 4. Clamydias: A/ Linfogranuloma venreo: ulcera y adenopata locoregional. 5. Micobacterias: A/ Lepra: adenopatas generalizadas o localizadas. B/ Tuberculosis: 1. Adenitis tuberculosa: fiebre y adenopatas cervicales. 2. Tuberculosis ganglionar generalizada: fiebre intensa y adenopatas generalizadas. 6. Espiroquetas: A/ Sfilis: 1. Sfilis primaria: chancro y adenopata locoregional 2. Sfilis secundaria: adenopatas mltiples y hepatoesplenomegalia. 7. Parsitos: A/ Toxoplasmosis: adenopatas B/ C/ cervicales y supraclaviculares no dolorosas, fiebre, cefalea, artromialgias y exantema. Microfilariasis: linfangitis distales intermitentes. Tripanosomiasis: unilateral, complejo oculoganglionar edema palpebral violceo y ( adenopatas

conjuntivitis

preauriculares o parotdeas), fiebre y adenopatas generalizadas. II. Enfermedades inmunolgicas: 1. Lupus eritematoso sistmico: astenia, anorexia, fiebre, prdida de peso, artromialgias y adenopatas. 2. Artritis reumatoide: astenia, fiebre, poliartritis simtrica, esplenomegalia y adenopatas. 3. Dermatomiositis

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4. Linfadenopata angioinmunoblstica: adenopatas generalizadas, fiebre, sudores nocturnos, exantema y prdida de peso. 5. Enfermedad del suero 6. Reacciones a frmacos: difenilhidantona, alopurinol, hidralacina. III. Enfermedades endocrinas: 1. Hipertirodismo IV. Enfermedades malignas: 1. Hematolgicas: A/ Linfomas: 1. Hodgkin: hepatoesplenomegalia, adenopatas supraclavicular, axilar o inguinal y/o sudoracin nocturna, fiebre y prdida de peso. 2. No Hodgkin: a) Bajo grado de malignidad: adenopatas en diferentes territorios b) Alto grado de malignidad: adenopatas, manifestaciones extraganglionares y/o sudoracin nocturna, fiebre y prdida de peso. B/ Leucemias: 1. Agudas: a) Linfoblsticas: anorexia, astenia, prdida de peso, fiebre, algias osteoarticulares, adenopatas y/o hepatoesplenomegalia. b) No linfoblsticas: fiebre, petequias o hematomas, adenopatas. 2. Crnicas: a) Linfoides: adenopatas simtricas, astenia, infecciones repetidas b) Mieloides: astenia, anorexia, prdida de peso, febrcula, sudores nocturnos, adenopatas. C/ 2. Histiocitosis maligna: fiebre, prdida de peso, sudoracin, hepatoesplenomegalia, infiltracin cutnea, adenopatas perifricas. No hematolgicas: A/ Metstasis V. Enfermedades por depsito de lpidos: 1. Enfermedad de GAUCHER

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2. 3. 4. VI.

Enfermedad de NIEMANN-PICK Enfermedad de FABRY Enfermedad de HUNTER

Enfermedades diversas y de causa desconocida 1. Histiocitosis benignas: A/ Enfermedad de ROSAI-DORFMAN: fiebre o febrcula, adenopatas laterocervicales, supraclavicular, axilares e inguinales. B/ Histiocitosis de clulas de Langerhans: 1. Enfermedad de LETTERER-SIWE (forma diseminada aguda multifocal): adenopatas, hepatoesplenomegalia, exantema cutneo papuloeritematoso. 2. Forma diseminada progresiva multifocal 3. Forma unifocal o multifocal sin disfuncin grave: hepatoesplenomegalia, adenopatas, diabetes inspida. 2. Enfermedad de CASTLEMAN o Hiperplasia linfoide folicular gigante: A/ B/ Adenopatas abdominales o mediastnicas. Adenopatas generalizadas, hepatoesplenomegalia, anemia,

trombopenia, hipergammaglobulinemia. 3. Sarcoidosis: fiebre, astenia, adenopatas hiliares y/o paratraqueales, eritema nodoso. 4. Amiloidosis 5. Enfermedad de KAWASAKI: fiebre, exantema, adenopatas laterocervicales, conjuntivitis bilateral, queilitis, faringitis. 6. Granulomatosis linfomatoide: adenopatas intratorcicas y/o perifricas. 7. Seudotumor inflamatorio: fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatas.

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Figura 1: Algoritmo diagnstico ADENOPATIA Anamnesis Exploracin fsica Localizadas Signos de infeccin locoregional no si s Generalizadas P. Complementarias Hemograma, extensin sangre, VSG. Serologa VEB Mantoux RX trax

Tto Antibitico Evolucin natural (desaparecer o disminuir) CURACION

Observacin Persiste > 15 das no s Diagnstico Otras pruebas Serologa (HIV,CMV,VHB) Inmunologa Diagnstico s Tto Tto

ECO/TAC PAAF/Biopsia Diagnstico s Tto

Control seguimiento Nueva Biopsia

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CUESTIONARIO 1. Dnde se encuentran alojados los ganglios linfticos superficiales? a) Epidermis b) Interior de cavidades corporales c) Fascias musculares d) Tejido celular subcutneo 2. Cul es el tamao normal de un ganglio linftico? a) Mayor de 1 cm b) Mayor de 2 cm c) Menor de 2 cm, siendo ganglio inguinal d) Mayor de 4 cm 3. A partir de qu tamao de un ganglio linftico se debe realizar un estudio urgente? a) Mayor de 1 cm b) Mayor de 2 cm c) Mayor de 2 cm, siendo ganglio inguinal d) Mayor de 4 cm 4. En qu enfermedad infecciosa son ms frecuentes las adenopatas retroauriculares? a) Hepatitis b) HIV c) Rubeola d) Peste bubnica 5. Qu agente causal es responsable del chancro blando? a) Yersinia pestis b) Haemophilus ducreyi c) Bacilo de Hansen d) Pasteurella multocida

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6. Qu enfermedad inmunolgica cursa con adenopatas? a) Lupus Eritematoso Sistmico b) Microfilariasis c) Enfermedad por araazo de gato d) Enfermedad de GAUCHER 7. Qu frmaco puede ocasionar adenopatas? a) Alopurinol b) Sumatriptn c) Gabapeptina d) Carbimazol 8. Qu sntomas son propios de la Enfermedad de KAWASAKI? a) Fiebre b) Adenopatas laterocervicales c) Exantema d) Eritema nodoso 9. Qu enfermedad infecciosa no est producida por parsitos? a) Toxoplasmosis b) Histoplasmosis c) Tripanosomiasis d) Microfilariasis 10. Qu caracterstica fsica es la menos importante en la valoracin de una adenopata? a) Localizacin b) Edad y sexo del paciente c) Tamao d) Lugar de origen natal del paciente

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11. Las adenopatas de origen infeccioso o inflamatorio cumplen todas estas caractersticas excepto una: a) Dolorosas b) Blandas c) No rodaderas d) Piel superficial eritematosa y caliente 12. Cules son las adenopatas ms frecuentes en varones mayores de 50 aos? a) Inflamatorias b) Inmunolgicas c) Tuberculosas d) Neoplsicas 13. Cul de estas localizaciones no debe considerarse siempre patolgica? a) Supraclavicular b) Cervical c) Mediastnica d) Popltea en ausencia de lesin local 14. Con qu entidad debe hacerse diagnstico diferencial ante adenopata cervical? a) Tumor del glomus carotdeo b) Quiste del conducto tirogloso c) Hipertrofia tiroidea d) Todas ellas son ciertas 15. Qu entidad no se relaciona con adenopatas retroauriculares? a) Linfoma b) Metstasis de tumor intratorcico c) Rubeola d) Todas ellas son ciertas

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16. Las blefaritis suelen relacionarse con adenopatas, en qu localizacin? a) Yugulares b) Occipitales c) Preauriculares d) Submandibulares 17. Las adenopatas mesentricas se relaciona con diferentes enfermedades, con cules de las que se enuncian? a) Tuberculosis b) Neoplasias c) Ninguna de ellas son ciertas d) Todas ellas son ciertas 18. A la hora de palpar adenopatas de cabeza y cuello, en qu posicin debemos colocar al paciente? a) Como se encuentre ms cmodo el paciente b) En decbito supino c) Sentado y con la cabeza inclinada un poco hacia delante d) Da lo mismo como se coloque 19. Los ganglios submentonianos, dnde se localizan? a) A lo largo del msculo esternocleidomastoideo b) Por delante del pabelln auricular c) Sobre apfisis mastoides d) En la lnea media y por detrs del vrtice mandibular 20. Cules son las pruebas bsicas iniciales a realizar ante una adenopata? a) Hemograma b) VSG c) Extensin de sangre perifrica d) Todas ellas son ciertas 21. En la actualidad, en qu porcentaje se considera diagnstica la biopsia ganglionar? a) 25 %

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b) 50 % c) 75 % d) 100 % 22. La TAC es muy sensible para valorar adenopatas, se debe emplear? a) Siempre b) Nunca c) Tras estudios iniciales en los que no se llega al diagnstico d) Ninguna de ellas es cierta 23. Cul de estas adenopatas inflamatorias no es de curso subagudo o crnico? a) Tuberculosis b) Toxoplasmosis c) Sarcoidosis d) Faringitis 24. Las adenopatas supraclaviculares estn relacionadas con? a) Metstasis de tumores digestivos b) Sarcoidosis c) Conjuntivitis d) Ninguna de ellas es cierta 25. La PAAF es una tcnica eficaz para valoracin de adenopatas de qu tipo especialmente? a) Superficiales en estudio inicial b) Metstasis c) Linfadenitis especficas d) Todas ellas son ciertas

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RESPUESTAS

13. B 1. D 2. C 3. D 4. C 5. B 6. A 7. A 8. D 9. B 10. D 11. C 12. D 14. D 15. B 16. C 17. D 18. C 19. D 20. D 21. B 22. C 23. D 24. A 25. D

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