(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)

PETITORIO MINERO
(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBAS
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados del INGEMMET presente un original y 03 copias

1.- DATOS DEL PETITORIO

NOMBRE DEL PETITORIO MINERO:

D E L A C R O I

0 1

(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)

Sustancia:

Metlica

No metlica

DATOS DEL REA SOLICITADA:

DISTRITO(S) PROVINCIA(S) DEPARTAMENTO(S) EXTENSIN(hectreas)

: : : :

P A C H I T A C N A T A C N A

NMERO DE LA HOJA DEL IGN: ZONA

NOMBRE DE LA HOJA:

17 X

18

19

ESCALA____________________________ 1: 1 0 0 0 0 0

CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.

2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S) CUADRCULA(S) O POLGONO

(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)

VRTICE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # # # # # # # # # # # 8 8 8 8 0 5 6 0 5 6 0 5 1 0 5 1

NORTE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 1 3 7 6 3 7 1 3 7 6

STE
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 0 0 0 0 0 0 0

NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.

3.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA NATURAL
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO
%

B).- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD R.U.C. ESTADO CIVIL E-MAIL (*) TELFONO (*) FIRMA
(*) opcional.

: : : :

Z U I

G A

A P O M A Y T A W I L S O N W I N N E R
DNI O CARN DE EXT. :

P E R U A N A

7 2 7 9 3 3

5 5

: : : :

S O L T E R O w i l s o n _ 1 0_ 2 5@h o t m a i l
. c o m

9 5 2 3 0 4 6 0 2

C).- DOMICILIO LEGAL

A R E Q U I P A 1 0 8 0 L A V I C T O R I
A

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Urbanizacin

T A C N A Distrito

T A C N A Provincia

T A C N A Departamento

D).- DATOS DEL CNYUGE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD

: : : :
DNI O CARN DE EXT. :

SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________ INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________ NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos solicitados.

4.- DATOS DEL PETICIONARIO

PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICA
RAZN SOCIAL

:
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)

R.U.C. TELFONO (*) E-MAIL

: : : :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)

(*)

N DE RESOLUCIN
(*) opcional.

C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOS

N DE FICHA

N DE ASIENTO

REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________

D).- DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Urbanizacin

Distrito

Provincia

Departamento

E).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD DNI O CARN DE EXT. FIRMA

: : : : : :

DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS REGISTROS PBLICOS
N DE FICHA N DE ASIENTO REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos solicitados.

DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)
(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NACIONALIDAD DNI O CARN DE EXT. R.U.C. E-MAIL (*) TELFONO (*) FIRMA
(*) opcional.

: : : : : : : : :

DOMICILIO LEGAL

Av., Jr., Pasaje, Calle N

Urbanizacin

Distrito

Provincia

Departamento

RGIMEN A ADOPTAR

(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)

SOCIEDAD CONTRACTUAL SOCIEDAD LEGAL (SMRL)

DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS: CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM): NMERO DE PARTICIPACIONES: VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:

NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo al otorgamiento del ttulo de concesin minera.

5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE * Banco de la Nacin * Caja del INGEMMET N de recibo : 5 1 6 0 6 0 5 0 Monto: S / . 3 5 0 X

II.- Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIA BANCO N de recibo : Monto:

III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.

N de Certificado: TITULAR DEL CERTIFICADO:

Fecha de Caducidad:

Monto:

IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia) Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM) Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)

N de Constancia:

Fecha de aprobacin: Fecha de expiracin

6.- OBSERVACIONES: