Vol. 18, No.

1, 2008

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rean im aci n con lquid os inadecu ad os. Los pacie n tes con trau m a son defin itiv am e n te difere n te s de los pacien te s som etid os a ciruga cardaca, los pacien te s con tumores malign o s som etid os a ciruga o pacien te s sptico s, por lo que las estrategia s de sustitu ci n de volu m e n se debe consid erar por separado para estos pacien te s. Adem s (hipo, iso, y hipert n ica) cristalo ide s, alb m in a human a (HA) y coloid es sinttic os difere n tes (por ejem p lo, dextran os, gelatin as, almid n hidroxie til [HES] prepara do s) estn dispo n ible s para tratar los dficit de volu m e n relacion a do s con el trau m a. En los ltim os aos, la difere n cia cristaloi de/co loid e se ha ampli ado a un debate coloide/co loi de porqu e, aparte de los coloid es natural es alb m in a coloid es sintt ico s, son cada vez ms utilizad os com o sustitu t os de plasm a en el trau m a del pacien te La admin istraci n agresiva fluido preh o spita lari o ("en el campo ") ha sido una prctica com n desde hace ms de 25 aos en pacie n tes trau m atiza do s. En algun o s estu dio s recien te s, sin embargo, han dem ostrad o que la restaura cin tem pra n a de volu m e n en ciertos tipos de traum a antes de la hem ostas ia defin itiva se ha realizad o puede resultar en la prdid a de sangre acelerad a, la hipote rm i a y la coagu lop ata dilu cion a l. Se ha recom en d ado que el reem plaz o de volu m en no debe iniciarse tem pra n o (concepto de "hipote n si n perm i siva", "scoop and run" princi pio) . Esta revisi n no est destin ad o a inten sif icar la controve rsia entre el retraso en la rean im aci n con lquid os y prin cipio s la reposici n de volu m e n (en el campo) debid o a los difere n tes sistem a s de aten cin de emerge nci a y hacer una comparaci n entre pase s casi imposible , posteri orm en te, no se puede dar una recom e n daci n general clara. En cambio , esta revisi n prete n de record ar las opcion e s para la reposici n de volu m e n en pacien te s trau m at izad os. F i s io pato lo ga D el Sho ck E n E l P acie nte T r a um atiza do La hemorragia relacion ad a con la hipovol em ia despu s de un trau m a se puede dividir en tres fases: Fase I es el period o entre la lesi n y el funcion am ien to para el contro l de la hem orragia (cuidado predef in ite) , Fase II es el perod o inmed iatam e n te duran te y despu s de la ciruga, y Fase III es el pero do del pacien te con trau m a en la UCI (cuidad o postdef in ite) . La hipovole m ia relacio n ada con el trau m a puede estar asociad a con alteracio n es de flujo que son inadecu ad as para cumplir la funcin nutritiva de la circu lacin . Much as de las manif e stacion e s de la insuf icien cia de rgan os despu s de la rean im a cin con xito prim ario despu s de trau m a pueden resultar de trastorn o s de la microcircu laci n perif rica,. A pesar de lograr una "norm ale s" hemod in m ica sistm ica, no se garan tiz a que la perf u sin en todos los rgan o s y tejido s se manten ga as. Duran te el sndro m e de bajo gasto, el

Eleccin de fluidos para la resucitacin en Trauma

Joachim Boldt, MD, PhD

Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine Klinikum der Stadt Ludwigshafen Bremserstr. 79 D-67063 Ludw igshafen, Germany
BoldtJ @gm x.net

Dr. Boldt has financial interest/research support from several manufacturers of products mentioned in this article: Baxter (Europe), Boehringer (Germany), B. Braun (Germany), and Fresenius Kabi (Germany).
Objeti vos de aprendi zaje: Determi nar: 1) Cul es el riesgo de hipovol emi a en pacient es con traum a? 2) Qu estrategi as de reanim aci n con lquidos estn disponibl es ? 3) Cules son los riesgos de los diferent es fluidos para corregi r la hipovol emi a? 4) Cmo identifi car hipovol emi a y cmo guiar la reanim aci n con lquidos? 5) Son los meta-anli si s y las recom endaci ones de la literatura una ayudar para nosotros ? Abstract El "ideal " rgimen de reem pl azo de lquidos en pacient es con traum a todava han despert ado controversi a. Apart e de la sangre, las alternat ivas - entre ellos varios no sangu neos cristal oi des , soluciones hipertni c as , albmi na y no proteicos (sinttico) coloides estn disponi bl es para corregi r la hipovol em i a en el pacient e traum at i zado. La interpret aci n de la literatura es difcil debido a las variaci ones en el diseo del estudio, la poblaci n de pacient es , objetivo para el reempl azo de volumen, puntos extrem os , y el tipo de fluidos. Los meta-anl isi s no son muy tiles ya que no slo son pacient es con traum ati s m os , y adem as estudios muy antiguos estn incluidos. La revisin de la literat ura es escas a sobre esta cuestin, la elecci n de la terapi a de fluidos en pacient es con traum a genera la mayor controversi a. Las recom endaci ones para la reani m aci n con lquidos en pacient es de trauma es ms probabl e sobre la base de "pautas personal es" que en los resultados de la investigaci n. Es imperati vo continuar la bsqueda de sustanci as que son eficaces para evitar el desarroll o de postraum a sndrom e de disfunci n multiorg ni ca y que no tienen efect os secundari os perjudi ci al es

El trau m a es la cuarta causa princip al de muerte en los Estad os Unido s. Los dficit de volu m en estn a menu d o presen te s en pacien tes con trau m atism o (Fig. 1) y puede resultar en el desarro llo de insuficie nci a orgn ica mltip le despu s del traum a tism o en la unidad de cuidad os inten sivos (UCI) . Adem s de la prdid a de sangre aparen te, el dfici t de fluido s tambi n puede ser secun d aria a alteracion e s generaliz ada s de la barrera endotel ial, lo que resulta en una fuga capilar difusa y cambio de fluido de la intrava scu lar al com partim i en to intersticial Una rerapi a adecu a da parece ser fundam en ta l en el manejo del pacien te traum a tizad o. En un anlisis prospe ctivo de 111 pacien tes consecu tivo s a los que murieron en el hospi tal despu s de la admis in para el tratam ie n to de las lesion es, el defecto ms comn en el cuidado de los pacien t es estaba relacio n ad o con la

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organ ism o trata de com pen sar los dficit de perfu si n por redistrib uci n del flujo a los rgan os vitale s (por ejem plo, el corazn , el cerebro) , resultan d o en una hipop erf u si n de otros rgan o s (por ejem pl o, el lech o esplcn ico, rin ). Los mediado res inflam a torio s y vasopre sore s son liberad o s en esta situaci n y son de particu lar importan cia para el desarrollo de alteraci n de la perfu sin .

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de cada com partim e n to inclu ye n do la horm o n a antidiu rtica y los sistem as renin a - an giot en sin a. La accin princip al de estos sistem as es reten er agua para restabl ecer el agua o dficit de volu m e n intrava scu la r, para reten er sodio para restaurar el volu m e n intravascu lar, y para aum en tar la presi n de perfu si n hidrost tica por vasocon striccin . El aumen to de actividad de estos sistem a s se sabe que se produ ce n en situ acion e s de estrs, tales como trau m a. Si la falta de agua o de volu m en intravascu lar y los estm u lo s relacio n ad os con el estrs son aditivos, la terapia de volu m e n puede inhibir este proceso a travs de mecan ism os contrarregu la do r es. La produ ccin de la horm on a antidiu r tica depen de del volu m e n extrace lu lar suficie n te, en particu lar del compart im ie n to intrava scu l ar. La admin istraci n de una cantid ad restrin gid a de cristalo ide s podra sustitu ir a un dfici t de agua, pero la sustitu ci n de un dficit de volu m en intravascu lar requ erira much o ms volu m e n para inhibir la activaci n de este sistem a. Por lo tanto, se puede esperar que la sustitu cin de slo agua (cristalo ide s) no inhiben la respu esta norm al de la horm on a antidiu rtica y renin a- an gio ten sin a, mien tras que la admin i stra cin de una combi n acin de cristaloid es y coloid es (sustitu ci n de dfici t de agua y manten i m ie n to simu ltn e o de un volu m e n intrava scu lar suficien te) puede lograr este objeti vo T a b l a 1. M e tas p a ra l a re anim aci n co n l quido s El logro de la estab ilida d hemod in m ica y norm ovo le m ia Correccin de las principa les alteracion e s cidobase Com pe n sacin de los flujos de los com partim en to s inters ticiale s/in trace lu lar Mejora del flujo sangu n eo microvascu lar Preve nci n de la activacin del sistem a de cascada inflam a toria Norm alizaci n de la entrega de oxgen o a las clu las de los tejido s y el metabo lism o celular Preve nci n de la lesi n por reperf u si n Un aspecto importan t e de la terap ia de fluido s en el pacien te trau m ati zad o es el riesgo de inducir edem a inters ticial. Edem a del tejido est relacio n ad o con un desequ ilibrio en la suma de las fuerzas de Starlin g travs de las mem bran as capilares o un aumen to en la perm e abi lida d de la prote n a, por el cual un aum en t o en el flujo de fluido al espacio intersticial es prom o vid o. Una dism in u ci n en la integrid ad de la mem bran a, un aum en to de la presi n hidrost tica, y una dism in u ci n de la presin intravascu lar onctica coloid al (COP) indu cen el movim ien t o del fluido a travs de la mem bran a microvascu lar y puede produ cir acumu laci n de lqu ido intersticial (por ejem plo, edem a, pulm on ar). Adem s, el edem a endot elia l tam bin puede produ cirse por la perfu sin de rgan o s que se ve

F i g ura 1 . La s ra zones de la muerte de tra uma en el hospita l. C N S , s is tem a n ervioso centra l. (Da tos ob tenidos de S aua ia e t a l.)

La eviden cia recien te sugiere que el endotel io no slo es un barrera pasiva entre la sangre circula n te y el tejido, sino tambi n puede ser notable m en te implicada en la regu lacin del flujo sangu n e o en la microcircu laci n media n te la produ ccin de importan tes regu lado res del tono vascu l ar (por ejem plo, prostaglan d in as, xido ntrico, endote lin as, angioten s in a II). La regu lacin del flujo sangu n eo region al es proba blem e n te debid o a un equilibri o entre mecan ism os sistm ico s (por ejem p lo, el sistem a nervio so auton o m o) y otros regula dore s sangu n eo s ms activos del flujo localm en te. Un enfoqu e importan te para mejorar la perfu sin en esta situaci n que parece ser el uso de un volu m e n adecu ado. Nuestro conocim ien to de la importan cia fisiopa tol gica del endote lio de la microcircu laci n en la modu l acin y la inflam aci n ha aumen tad o, sin embargo, la influ en cia de las diferen te s estrate gias de reem p lazo de volu m en sobre la funcin endoteli al todava no se ha esclare cido. O b j e tivo s D e L a R ep osici n D e Vo lum en E n E l P a c ient e Tra uma tizad o El objeti vo principa l de la adm in istracin de volu m en es garan tizar hemod in m ica sistm ica estable s y la microcircu laci n media n te la rpida resta u racin del volu m e n circu lan te en plasm a (Tabla 1). La excesiva acum u lacin de lquid o, en particu lar en el tejido inters ticial, debe ser evitado. El fluido de infusin puede perm an e cer en el compart im e n to intrava scu la r o equilibr ar con los com partim ien to s de fluido s inters ticiale s/in trace lu lar. Los difere n te s mecan i sm o s implica do s en el control del volu m e n y la compo sicin

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pertu rbad o. Por lo tanto, la selecci n del fluido para corregir la hipovo lem ia en pacien te s trau m at izad os deben tom ar este tem a regu latorio en cuenta E l e c cin D e L q uido E n R ea nima cin D e Traum a La elecci n de la terapi a de fluido s genera mayor contro versia, y un exam e n del cuerpo de la litera tura sobre este tema da confu sin en los resu ltad os. La reposici n de volu m e n en el pacien te con trau m a no slo debe centra rse en increm en tar el volu m e n intrava scu lar circu lan te, los efecto s adversos, los efecto s sobre la inflam acin , la perfu sin y oxigen aci n de los tejido s deben ser tenidos en cuen ta. Los difere n tes fluido s muestra n efectos variabl es sobre los compart im e n tos de volu m en (Tabla 2) de reem p lazo strategy.

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T a b l a 2. L os c am bio s d e l o s com p artim ent os d e fluid o d i fe re nte. Cuan do se utilizan d o difere n tes estrategi as de reem p laz o de fluido s. compart im ie n to Gluco sa cristalo ide Coloide s 5% intrava scu lar + + +++ inters ticial ++ ++ ---intrace lu lar +++ ---En un modelo casi mortal de choqu e hem orrh o ragic o, princip ios de infusi n de coloid es utiliz an do un modern o HES preparacin result en una rpida recu peraci n de la perfu si n tisu lar en com paraci n con la infusin con un volu m e n igual de crist alo id es (lactato de Ringer) . En un experim en t o de shock anim al, el efecto clnico prin cipal de soluci n salin a al 0,9% fue la expan si n desea da del compartim e n to perif rico.

H o m logo s d e la S angre
La crecien te concien cia del riesgo de transm isin de enferm ed ad es virale s y los efectos negativos sobre el result ado del sistem a inmun e en un uso ms agresi vo de la reposici n de volu m e n no sangu in ou s en vez de sangre hom lo gada. La redu ccin del hemato cri to y en el conten id o de oxgen o arteria l no es perju d icial, inclu so en "alto riesgo " los pacien te s porqu e los mecan ism os de compe n sacin son capaces de garan ti zar la oxige n acin de los tejido s y el transp orte sistm ico de oxgen o. La atenci n cuidad osa es necesaria para evalu ar al pacien te la capacid ad de transp ortar oxgen o. Aunqu e la amplia inform acin dispo n ible sobre este tema, el nivel "segu ro" de hem oglob in a todava no se sabe con certeza. En los ancian o s y el pacie n te quir rgico grave, tien e que tenerse en cuen ta que las limitacio n es de la funcin carda ca y pulm o n ar influ ir en los com pon e n tes de sumin istro de oxgen o. Sin embargo, la terapia sangre/ compo n en t es de sangre debe limitarse a aquello s casos que prese n tan anem ia severa o trasto rn os de la coagu lacin .

C o l o i de s
La alb m in a human a (HA). La alb m in a es una prote n a de plasm a de origen natur al. El peso molecu lar de HA es de aproxim ad am en te 69 kD. La alb m in a se deriva de plasm a human o combi n ado, calen tad o y esteril izad o por ultraf iltraci n. La alb m in a es genera lm e n te aceptad o com o segu ro en trm in o s de transm isi n de enferm ed ade s infeccio sas . La alb m in a puede ten er algun o s efectos especf icos adicion a les, aparte de sus rempla so de volu m en propie da de s tales com o la funcin de transp orte para diversas drogas y sustan cias endge n as (por ejem plo , la bilirru bi n a, cidos grasos libres) o efecto s benef icioso s sobre la perm eab ilid ad de la mem bra n a secun d aria a la captaci n de radicale s libres. Estos efecto s se muestran slo experim en talm e n te, y ning n estu dio clnico ha dem os tra do algu n o de estos efectos en com paracin con otros sustitu tos del plasm a .

L o s C rist aloi de s
Los hipot n icos (por ejem p lo, dextro sa en agua), isotn ico s (por ejem plo, lactato de Ringer `s), y cristalo ide s hipert n icas (por ejem p lo, 7,5% de soluci n salin a) tien e n que ser distin gu i do s utilizan d o cristalo ide s para la sustitu ci n de volu m e n. Los cristalo ide s son librem e n te perm e able a la mem bran a vascu lar y por lo tanto se distri bu ye princip alm en te en el comparti m ie n to intersticial y/o intrace lu lar. Slo el 25% de la solu cin cristaloi de infun did o perm an e ce en el espacio intravascu lar, mien tras que 75% extravasa en el intersticio . La diluci n de la concen tra cin de prote n as de plasm a tambi n puede estar acom pa a do por una reducci n en el plasm a COP, que poste riorm en te condu cen a edem a tisular. Se ha dem ostrad o en experi m e n tos con anim ale s que inclu so una rean im aci n cristaloid e masiva es men or proba bilid ad de alcan zar adecu ad a restaura cin del flujo sangu n e o en la microcircu lacin en com paracin con un coloi dal basado en el volu m e n

L o s c olo id es s int ticos

Los coloide s sinttico s trm in o es algo enga o so, porqu e todos ellos son de origen biolgico. Por lo tanto, los coloid es no prote icos no suen a tan negativo com o coloid es sintetico s. D e x t ranos. El dextran o es un polm ero de glucos a que se encu en tra dispon i ble en dos preparacio n es de difere n tes pesos molecu lare s y concen traci on e s (3% de dextran o con un peso molecu lar medio de 60; 6% de dextran o con un peso molecu lar prom ed io de 70 kD; 10% de dextran o con un peso molecu lar prom ed io de 40 kD). El aumen to del volu m e n de plasm a despu s de la infusin de 1.000 ml de dextran o 70 variaro n desde 600 hasta 800 ml. Algu n os de los efecto s secun dario s negativo s de los dextran o s han sido bien descrit os, inclu yen d o alteracio n es de la coagu laci n que resulta en mayor posibi lida d de hem orragia grave y aman aza de la vida las reacci on e s de hipersen sib ilid ad.

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G e l a tina s. Las gelatin as que se modif ican los
colgen o s de carne de vacun o. Debido a su peso molecu lar medio bajo (aproxim ad am en te 35 kD), la vida media intrava scu l ar de infusin de gelatin a es corto (aproxim ada m e n te 2 horas) y gelatin as se supon e que son los men os eficace s coloid e s. Esta desven taja se com pen sa con la abscen ce de una dosis de limitacin de gelati n as. Las gelatin as se aban do n aron en los Estad os Unido s en 1978 a causa de la alta incide n cia de reaccion e s de hipersen s ibilid ad. Aunqu e la materia prim a es de carne, las gelatin as estn generalm e n te de acuerdo para estar libre de riesgo de transm isi n del prin

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[HMW ] HES,> 450 kD), Relaci n entre el C2: C6 hidroxie tilaci n y El disolve n te (HES nonbalan ced se resu elven en soluci n salin a; HES equilibrad o se resu elve n en una soluci n de plasm a adaptad o). Varias preparacion e s de HES estn dispo n ible s en Europa, mien tras que en los Estados Unido s slo la prim era generaci n de HES HMW mxim a MS (hetastarch ; concen traci n, 6%; peso molecu lar, 450 kD; MS, 0,7) est aprobad o para el reem p lazo de volu m e n. En Canad slo un MMW HES (10% HES 270/0.4 5; pentast arch ) est dispo n ible para el tratam ie n to de hypovole m a en pacie n tes trau m atiza do s. S o l u cione s h ipe rtnicas. Un entu siasm o se ha expresa do en las solucio n es hipertn icas o solu cion e s hipertn ica s/h ip ero n ctica en el tratam i en to del choqu e hipovol m ico en pacien te s de trau m a. La concen tra cin de sodio fue de 3% a 7,5%. Las soluci on e s hipert n icas y solu cion e s hipert n icas/ hiperon c tica puede mejorar la funcin cardio vascu lar en mltip les niveles: de desplaza m ie n to de fluido de tejido en el compartim en t o de sangre (Fig. 2), efecto s vasodil atad ore s directo s en la circu laci n sistm ica y pulm o n ar, redu cci n en la capaci tan cia venosa, y efecto s inotr picos positivo s a travs de accion e s directas sobre las clulas miocrd icas El princip al mecan ism o de accin de las solucio n es hipertn ica s es la rpida movilizaci n de fluido endgen o y la posterio r expan sin del volu m en plasm tico. Debido a la hiperto n icidad de las soluci on e s, slo un pequ e o volu m e n de lqu ido (aproxi m ad am en te 4 ml / kg) es necesario para restaura r eficaz m e n te la funcin cardiovascu lar ("pequ e o volu m en de resu citacin "). La mejora inicial en la funcin cardiova scu lar (por ejem plo, aumen t o del gasto cardaco) parece estar mediado por la hiperton ici dad de la solu cin , mien tra s que la compo sici n de solu to no parece ser importa n te. Los efecto s ben ef icio sos de solucio n es salin a s hipert n icas se inform a ser ms bien transitoria. Por consigu i en te, las soluci on e s hipert n icas se mezclaro n a menu do con coloide s (dextran o o HES) , y estas soluci on e s mostr una eficacia prolo n gada.

H i d ro xie til a lm id n (H ES). HES es un compu e sto

polim rico de alta glucosa que es fabricad o a travs de hidrlisis y hidroxietila cin del almid n de amilo pect in a altam en te ramif icada. Polim eriz ado s de D-gluco sa unidade s estn unidas prin cipal m e n te por enlaces 1-4 con ocasio n ales 06.01 vncu lo s de ramif icaci n. El grado de ramif icacin es aproxim ad am e n te 1:20, lo que signif ica que hay una rama 1-6 por cada 20 unidade s de mon m ero de glucosa. Los almido n e s natura les no se pueden utiliz ar como sustitu to s de plasm a porqu e son inestabl es y se hidroliza rpida m e n te median te la circu laci n de amilasa. Sustitu ye n do hidroxietil resu ltado s para los grupos hidroxi lo en una solu bilid ad muy aum en tado y retard a la hidrlisis del compu e sto por la amila sa, retras an do as su descom p osici n y elim in aci n de la sangre. Los grupos hidroxie tilo se introdu ce n princip alm en te en la posicin de carbon o C2, C3, C6 y de los residu os de glucosa anhidra. La farmacocin tica de prepa racion e s de HES se caracteriz a por el patrn de hidroxietil acin , en particu lar, por la sustitu cin molar y por el grado de sustitu ci n. La sustitu cin molar (MS) se calcu la contan do el nmero total de grupos hidroxie tilo presen te s y divid ien d o el nmero por la cantida d de molcu las de glucosa. Las preparacio n es dispo n ible s de HES se caracteriz an por (Tabla 3): Concen traci n (baja, 3%; medio, 6%; alta, 10%), MS (bajo, 0,4 y 0,42, median a, 0,5; alto, 0,62 y 0,7), La media de peso molecu lar (de bajo peso molecu lar [LMW ] HES, 70 kD; medio de peso molecu lar [MMW ] HES, 130 a 260 kD; alto peso molecu lar -

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La mejora de la microcircu laci n/p erf u si n de rgan os, la respu esta inflam atori a, la integridad del endote lio, y la reducci n en el edem a tisular se han dem ostrad o con solucio n e s hipert n icas o solucio n es coloid ales/h ip ert n icas en experim en to s y algun o s estu dio s en human o s. Aunqu e la concen tracin ideal de solucio n es hipertn ica s no ha sido claram en t e diluci dad o, solucio n es hipertn ica s 7,5% o 7,2% se han utiliz ado con ms frecu en cia L o s R i esgo s D e R e em pl azo D e L quido s Las estrate gias en el pacie n te trau m atiza do Todos los fluido s utilizad os para corregir la hipovo le m ia en el pacien te trau m ati zad o tien e ventaja s y desve n tajas. Los proble m a s ms alarm an te s son las reaccion e s anafilcticas, el aumen to de la tende n cia hemorrgica, desarrol lo de edem a tisular, disfu n ci n renal y alteracion e s de la funcin inmun o lgica.

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La alb m in a se consid era que el coloide con la men or influ en cia negativa sobre la coagu laci n, pero algun o s efecto s proco agu lato ry o anticoagu l atory (por ejem p lo, inhibir la agregacin plaqu e taria, la mejora de la inhibici n del factor Xa por la antitrom bin a III) se han descrito con alb m in a. Los dextran os son los sustitu to s de plasm a con los efecto s negativo s ms pron u n ciado s sobre la hem ostasi a, es decir, el aumen to de la tenden cia hem orr gica. Uso de dextra n o, tanto el factor VIII antgen o restocit in (VIIIR: Ag) y el factor VIII ristocit in cofactor (VIIIR: RCO) dism in u yen signif icativam en te . Con redujo VIIIR: CoR hay una redu cci n de la unin a recep tores de mem bran a de plaqu e tas GPIb proten a s y GPIIb / IIIa que se traduce en men or adhes in plaqu eta ria. Las gelatin as que se ha pensad o que no poseen ning n efecto negativo sobre la coagu la cin . Sin embargo, en un estu di o en el que los seres human o s sanos recibie ron 1.000 ml de soluci n de gelatin a o solu ci n salin a, de Jonge et al encon traron que la infusin de gelatin a result en un deteri oro signif icativo de la hemos tasia prim aria y la generaci n de trom bin a. Los cambios en la coagu laci n con mayor frecu en cia han sido reportad os con el uso de hidroxiet ilalm id n. Las diferen t es preparacio n es de HES tien en que ser distin gu ido s con respecto a su influ encia en el proceso hem osttico. HMW HES (hetastarch) dimin ish s concen tra cion e s de VIIIR: Ag y VIIIR : RCo de ms de HES con un peso molecu l ar inferior. Anorm a lida de s de la agregacin plaqu e taria tambi n se han observa do despu s de la infusin de HES HMW, mien tras que la infusin de HES con un peso molecu lar inferio r no cambi la agregacin plaqu e taria inducid a difosf ato byade n osin e. Un cuerpo sustan cia l de evide nci a apoya la idea de que HES con el peso molecu lar medio (MMW HES, 130 kD, 200 kD) y un bajo MS (0,4 o 0,42) sign if icativa m e n te men os efectos negativos sobre la coagu lacin y puede usarse de man era segu ra con respecto a la hem ostasi a.

R e a c cio nes a l rgicas

El uso de cristalo ide s no est asociad o con reaccio n es anafilcticas severas. El dextran o se asocia a reacci n anafilctica son ampliam en te conocid os por su frecu en cia y severid ad. Com o se muestra en un ensayo de gran tam a o que inclu ye aproxim ad am en te 20.000 pacien te s, gelatin as estn en riesgo de produ cir un mayor nmero de reaccion e s anafilcticas en compara cin con las preparacio n es de almid n. Las gelatin as se muestra que se asocia ms a menu do con reaccio n es anafilcticas graves, mien tras que esto es muy raro despu s de la infusi n de HES. La influ enci a sobre la coagu laci n y la coagu l op ata mayor tenden cia a la hem orra gia es una complicaci n frecu en te de shock hemorrgico. Adem s, la rean im aci n asocia da a la hem odilu ci n puede alterar la hem ostasia median te la redu ccin de la concen tra cin de prote n as de la coagu laci n . El uso de cristalo ide s ha sido pensa do para ser sin influ en cia negativa sobre la coagu laci n atribu ib le a la hem odilu ci n, aunqu e estu dios recien tes han dem ostrad o un aumen to de la coagu l abilid ad duran te la hem odilu ci n con solu cin salin a.

E d e m a t isula r
Los factores que contri bu yen a la formaci n de edem a tisular son congesti n venosa, COP reducid o, vasocon striccin arteri olar vasodila taci n / venosa, la desorga n izaci n de la matriz intersticia l, aumen to de la perm e abi lida d endote lial y disfu nci n linftica. CP es un aspecto importan te en la determ i n acin de los cambio s de lquid os entre los compa rtim ie n to s intrava scu lar e interstic ial. La manip u lacin de COP parece ser prom e te dora para asegurar un volu m en intrava scu lar adecu ad o. An existe contro versia si la eleccin del fluido para la restaura cin del volu m en circu lan te es capaz de limitar el desarrol lo de edem a tisular. La diluci n de las prote n as del suero por la adm in istracin masiva de cristaloid e s dism i n u ye COP con el riesgo de la expan si n progre siva del espacio interst ici a l. En un modelo experim en tal perito n itis no traum a tica, la infusin de cristal oid es result en clula s endoteli ales

F i g ura 2 . La microperfus in mejorado r esulta nte de la i n f usin de s oluciones hipertnicas (pequeos volm enes de r e a nima cin ).

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ms pronu n ciad a hinch az n y dism in u ci n sistm ica capilar rea de seccin transve rsal en comparaci n con la terapia de volu m e n con coloid es. Mante n im i en to de la CP por la admin i stra cin de alb m in a ha sido postu la do com o un objetivo deseabl e. La fuerza onctica de alb m in a concen trad a (por ejem p lo, HA 20%) se ha dem o strado para reducir el edem a del tejido (por ejem plo, edem a, pulm on ar). En pacien te s con deterio ro de la integrid ad endotelia l vascu lar (por ejem plo, pacien te s de trau m a) , la alb m in a puede pasar en el comparti m e n to interst ici al y posteri orm en te el fluido se despl aza desde el espacio intrava scu lar al intersticial. Un aumen to rpido y profu n d o en la frecu en cia de escape transcapil ar de alb m in a radiom arcad a se ha descrito en las 6 horas de cirugia,. El endote lio tam bin puede n hinch arse y, posteri orm en te, la perfu si n microcircu latori a se altera. En los pacien tes gravem e n te enferm os, la adicin de alb m in a result en ms sign os de insuf icie n c ia respiratoria en com paraci n con los pacien te s que no recibi eron alb m in a. Esto parece ser ms probable debido a la fuga de aum en to en el espacio intersticial En relacion inflam at oria con la fuga capilar, HES se ha inform a do que tien en "oclu sivo s" efect os sobre los capilares daad os, posteriorm en te limitar la extravasaci n de fluido. HES LMW pueden ejercer efecto s ben f ico s sobre la funcin endote lial media n te la estabili zacin de las mem bran as celulare s frgile s o evitan do el edem a endot elia l. Esto puede ser de benef icio en aquello s pacie n tes de traum a que sufren de fugas endot elia l severa.

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meses despu s del trasplan te. El uso de un 6% HES 200/0.62 (2.100 660 ml) en donan te s con muerte cerebra l dio lugar a alteracin de la funcin renal en pacien te s trasplan ta do s renale s. Los pacien te s tratado s con esta preparaci n HES mxim a MS mostraron concen traci on e s de creati n in a srica superior y una necesi dad ms frecu en te de hem odi lisis, en com paracin con un grupo tratado con gelatin a de los pacien te s. En un estu d io multicn trico en pacien t es de cuidad os inten si vos, HES (200/0.62) dio lugar a una incide nci a signif icativam en te mayor de insuf ici en cia renal en compara cin con un grupo compara ble de pacien tes que recibiero n una prepara cin de gelatin a. Afortu n ad am en te , los autore s distin gu e n entre difere n tes tipos de almido n es, y afirm a n que los result ado s del estu dio puede n no ser aplicab les a ms rpidam e n te degrada ble s preparado s de HES (por ejem plo, HES 130/0.4) . El uso de HES 200/0.5 ms de 5 das en un estu dio de pacien te s ingresad os en la UCI en estad o crtico no tuvo efecto s negativo s sobre la funcin renal en comparaci n con un grupo control en el que la alb m in a fue adm in istrad a. En un estu dio en pacien te s ancian os (> 75 aos) , la admin istraci n de 6% HES 200/0.5 para la ciruga abdom i n al mayor no se asoci a cambio s pertin e n tes especf icos de rin y prote n as que son marcado res sensib les de lesin renal

A c u m ulaci n y L im itaci one s d e l as Do sis

La acumu laci n almacen am ie n to, y las limitacio n es de dosis tien en que ser considera do s slo cuan do se utiliz a coloide s no prote ico ("sin tetico s") . La gelatin a y dextran o s son sustan cias de origen natural y ambas estn comple tam en te metabo lizad a en el hombre. Existe limitaci n de dosis para dextran o s (aproxi m ad am en te 2.500 ml / da) muy probable m e n te debid o a las dosis ms altas se asocian con compl ica cion e s hem orrgicas graves, pero no para gelatin as. Todos los dispon ib les preparaci on e s de HES se almace n an y se pueden acum u lar, depen d ien d o de la preparaci n . Las molcu las ms pequ e as se elim in a n rpida m e n te por filtraci n glom eru lar. Una propo rci n variabl e de la adm in istraccin de HES aban do n a el espacio vascu l ar y es captado por el sistem a reticu loe n do teli al. Sin embargo, el almace n am i en to del sistem a reticu loe n do tel ial parece ser sin consecu e n cias perju d iciale s. Una limitacin de dosis, existe para todas las preparacio n e s de HES que van de 20 ml / kg (10% HES 200/0.5) a 50 ml / kg (6% HES130/0.4) .

F u n cin r enal
La disfu nci n renal en pacien te s trau m at izad os pueden desarrollarse por varias razon e s, inclu yen d o la hipovo lem ia insuficie n te m e n te tratad a. Los cristalo ide s no tien en efectos adverso s especf ico s sobre la funcin renal exepto que no puede restau rar el volu m en sangu n e o adecu ad o. Los efecto s de los coloid es difere n tes sobre la funcin renal son contro vertid os. En pacien tes con dficit de fluidos excesivo s, de filtraci n glom eru lar de los coloide s hiperon c tica (dextran o s, 10% HES, 20% o 25% de alb m in a) puede causar una orin a hipervisco sidad y estasis del flujo tubular, provocan d o la obstru cci n de la luz tubular. Algu n as alb m in as comercialm en te dispo n ible s contien e n cantidad es notable s de iones en el proceso de preparacin , dando lugar a concen tra cion e s txicas de alum i n io en pacien te s con insuf icie n cia renal aguda. Las molcu la s de HES y las molcu las de gelatin a se elim in a por filtracin glom e ru lar. Las gelatin as parecen casi sin efectos perju dicial es sobre los rion e s. En un anlisi s retrospe ctivo de los pacien te s som etid os a trasplan te renal y en quien es HES mxim a MS (0,62) fue infun did o, " nefrosis osmtica lesion e s parecidas" fueron docu m e n tad os. Sin embargo, este fenm e n o no tuvo efectos negativos sobre la funcin del injerto 3 y 6

M o d u l acin I nm u ne
La lesin traum tica es conocid o para indu cir alteracion e s inten sa s en la hom eo stasis circula toria y la inmu n ida d media da por clulas o humoral. Estas secu elas de traum a tism o predisp on e n al desarro llo de sepsis despu s del trau m ati sm o o sndro m e de respu esta inflam atori a sistm ica. Los mediad ore s de la inmu n osu p resi n secu n daria a trau m a no est defin i tivam en te aclarado . La endoto xin a, produ ctos de

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papel metab lico result an tes de la hipoxia celular, prote n as de choqu e, y los mediad ore s horm o n ale s (por ejem plo, cateco lam in as) son sospech oso s de tom ar parte en este proceso. Las clu las polim orf o n u cleare s se supon e que son los princi pale s media dore s de la lesin tisular y fallo orgn ico. Aunqu e los neutrf i los son esen cial es para la destru ccin bacterian a, que, parad jicam e n te, tien en la capacid ad de daar tejido huspe d. Las intera ccio n es de los neutrf il os con las clu las endote liale s estn regula do s por molcu la s de adhesi n comple m e n tarias, que estn prese n tes en estas clulas (por ejem p lo, la superf am ilia de las inmu n oglo bu lin a s, tales com o molcu la de adhesi n celu lar vascu lar - 1 y molcu la de adh esin interce lu lar1), la familia de las integrin as, tales como linfocito s antge n o functio n associa tos [= CD11a/CD 18], y la selectin as [E-selectin a = molcu l as de adhesi n endotelia les leucocitos, L-sele ctin a = Por Ejem p lo, Molcu la de adhesi n endote lial de leucocito s de Clu las, selectin a P = Proten a de mem bran a de grnu lo 140]). Las formas solu bles de algun as de estas molcu las de adh esin parecen ser excelen te s marcado res de inflam aci n y activaci n endotel ial o dao. La influ en cia de HES en la activaci n de clu las endotelia les Se estu di experim en ta lm e n te por Collis et al uso de cultivo s de clu las endote liale s human as (clu las endote lial es de vena umbilical). Expresi n de selectin a E en lipopo lisacrid o estim u lad a clula s endotelia les no fue influ encia do por HES. Los autore s sugiere n un posib le papel ben ef icio so de HES por la inhibici n de la activacin endote lial: trom bin a estim u la da vWF liberaci n fue signif ica tivam en te ms redu cida en la prese nci a de HES que en la presen cia

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de HA. Los autores conclu yero n que sus datos de HES puede ser capaz de inhibir la activaci n endote lial con el consigu ien te dao de la integridad endote lial y que, por este mecan i sm o, el HES puede ser capaz de mejorar fuga capilar secun d aria a la inflam aci n. Los efecto s de 10% HES 200/0.5 o 20% de alb m in a dado ms de 5 das para garan ti zar norm ovo lem ia en pacien te s gravem en te (no sptica) trau m atiz ada s sobre los niveles plasm ticos de molcu la s de adhesi n circu lan tes fueron evalu ad os en un estu d io prospe ctivo aleato rizad o. La molcu la- 1 de adhesi n solu bl e de leucocitos endotelia les , molcu la - 1 de adhesi n interce lu lar solu ble, y adhesi n celular vascu lar solu ble molcu la- 1 de los nivele s en plasm a no fue difere n te entre HES- HA y los pacien tes tratado s, lo que indica ning n efecto negativo de la HES coloide sinttico sobre la funcin endotelia l. R e p o s ici n D e L quido s E n P aciente s C o n Traum a F r e nte Al E sp ejo D e L a L ite ratura En las directrices Advan ce d Trau m a Life Support, lactato de Ringer se recom ie n da com o parte de la resucitaci n de emergen cia del pacien te trau m atiz ado , proced ien d o a hemod eriva do s seg n sea necesario. El Colegio America n o de Ciru jan os clases de hem orra gias agudas especif ica r cuatro tipos de hemorragia aguda median te un anlisis de sangre perdidad que oscila de hasta 750 ml a> 2.000 reem plaz o de lquid os mL. Se debe realiz arse con cristaloi de s exclu sivam en te regla (3:1): no hay lugar para La infusin (sintticos) los coloid es en sus recom en d acio n es (Fig. 3).

Figura 3. La reanimacin con lquidos en pacientes con hemorragia aguda segn las clases del Colegio Americano de Cirujanos de hemorragia aguda. % BV, por ciento del volumen de sangre se sustituye, CNS, sistema nervioso central. (Datos obtenidos de Bell et al.)

L a r e anim aci n co n l quid os e n p a ciente s t r a um atiz ado s y M eta -An lisis

Estam o s vivien d o en tiem po s de los meta- an lisis y la medicin a basada en la evide ncia (MBE) . Los Metaanlisis reunen la inform aci n de los ensayo s

contro lad os aleatorio s de la mism a interve nci n , y hoy la eleccin de la terapia a menu do se relacio n a con los result ado s de los meta- a n lisis M e t a - anlisi s: c ristalo ide s v ersus c olo ide s. En un meta- a n lisis de 1989, una posible reducci n de la mortalid ad cuan do se docu m e n t cristalo ide s

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fueron utiliza do s en pacien tes trau m atiza do s. En este anlisis, los cinco estu dio s se inclu yero n trau m a, dos eran de 1981, uno de 1979 y otro de 1978, y un a partir de 1977. En un meta- a n lisis de Schierh o u t y Robert son en 1998, el uso de coloid es se asoci con una mayor incide n cia de muerte . Siete estu di os de trau m a fueron inclu ido s en este meta- a n lisis: tres estu dio s utilizaro n solu cion e s hipert n icas / coloid al, dos utiliz aron alb m in a, dextran o utiliz ado ellos, y otra que se utiliza gelatin a. Resu m ien d o los 37 estu di os analiz ad os, la rean im aci n con coloide s se asoci con un aumen to del riesgo absolu to de mortalida d del 4% (o cuatro muerte s adicion a les por cada 100 pacie n tes resucita do s) . En el anlisis EBM Cochran e sobre la reposicin de volu m e n en 1998, cuatro estu dio s de trau m a fueron inclu id os, uno era de 1977, dos eran de 1978, y uno era de 1983. El men saje de este anlisis fue que la alb m in a EBM "mata a nuestro s pacie n tes" (por cada 17 pacien tes tratado s con alb m in a, hubo 1 muerte adicion a l) . Slo un meta- a n lisis distin gu e entre los pacien te s de traum a y otro tipo de pacien te s (por ejem plo , ciruga cardiaca, los pacien te s de cuidado s inten sivos). En este anlisis a partir de 1999, cuatro estu dio s de trau m a craneal. Todos ellos tenan ms de 17 aos de edad. Una mezcla de todo tipo de coloi de s se com pararo n con cristalo ide basado en reanim aci n. No hubo difere n cias entre las dos estrat egias de reem p lazo de volu m e n . La influ enci a de una terapia de volu m e n a base de alb m in a sobre la mortalid ad en comparaci n con otras estrate gias de sustituci n de volu m en se compar en un meta- an lisis de ensayo s contro lad os aleatorio s a partir de 2001. No se inclu y un estu dio que era ms recien te que 2000. En un subgru po, los estu di os relacio n ad os con la ciruga y trau m a (27 estu d ios en total) fueron inclu id os. Ningu n o de los factore s analiza do s (por ejem plo, resulta do s de mortali dad) influy signif icativam en te en cualqu ie ra de los regm e n e s de reem p lazo de volu m e n. No era, en general, ning n efecto benef icioso de la alb m in a sobre la mortali dad en comparaci n con otros sustitu to s del plasm a (ms barato).

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metan lisis. Debid o a las importan te s difere n cias entre los coloide s individ u ale s, no es apropiad o para resu m ir todos los coloide s en un "grupo coloid e". La mayora de los meta- an lisis inclu ye n estu di os de ms de 15 aos de edad. Importan te s estrategia s innovad oras han sido desarrolla das en el man ejo de pacien t es con traum a duran t e los ltim os 15 aos, inclu ye n do la mejora de las tcnica s de vigilan cia, estrategia s de ventilacin , alim e n tacin , y otros que tambi n puede n influ ir en el resu ltad o. La mortalid ad se utiliz como criterio de valoraci n princip al de la reposicin de volu m en en todos los metan lisis. Sin embargo, la mortalid ad no era el punto final de la mayora de los estu dio s de reem p laz o de volu m en . Ningu n o de los estu dio s encon tr un efecto estadst ica m e n te signif icativo que favore ca "coloide s". Todava no est claro si la mortali dad es de gran ayuda para determ in ar el volu m e n ideal de la estrategi a de resucita cin .

Vo l u m en d e re em pl azo q ue u tiliz an l as s olucio nes h i p e rt nicas

El tratam ie n to del trau m a relacio n ado con hipovo lem ia hipertn ica s (y hipero nc tica) Las soluci on e s deben evalu arse por separa do de la "clsica" coloid e / cristalo ide o coloide / coloide debate porqu e esto represe n ta un proble m a especial. Esta estrategia se utiliza sobre todo en los prim eros resucitaci n de hipovo le m ia severa (en el campo). Meta- an lisis: El reem p laz o de volu m en hipertn ica. La eficaci a de la solu cin salin a hipert n ica al 7,5% / 6% de solu cin de dextran o en pacien te s de trau m a fue revisa do en un meta- an l isis de 1997, inclu ye n do nueve (origin al) estu dio s. El anlisis revel ningu n a mejora signif icativa en el resu ltad o despu s de la infusin de solu cin salin a hipert n ica, mien tra s que el uso de la solu cin salin a hipert n ica ms dextran o "pued e" ser superior en comparaci n con la rean im aci n con lquid os isotn icos. En una revisi n sistem tica del Gru po Cochra n e de 2002, hipertn ica con sede en volu m en de reem pla zo de rgim en se compar con la reposicin de volu m e n cristalo ide basada en los pacien tes crticos. Aunqu e much os estu di os se ha publicado sobre este tema, slo 12 estu dios fueron inclu id os en el anlisis. Los autores conclu yero n que no hay pruebas de que una estrategia de terapia de volu m en es superio r a otro cuando se com paran pacien te s con trau m a (cinco estu dio s inclu i do s) , quem adu ras (tres estu d ios inclu id os), o los som etid os a ciruga (cuatro estu dio s inclu id os). Sin influ en cia benef icio sa de solu cion e s hipertn ica s en el resulta do fue encon tra do. Un factor importan te que con los estu dio s de reposici n de volu m e n hipert n ica es que en la mayora de los estu dio s, un volu m en fijo de fluido o bien fue dado (por ejem plo, 250 ml) y no "terapia dirigida a un objetivo" se ha utiliz ado . Es dudoso que 250 ml de un crista loid e isotn ico tal com o soluci n salin a norm al) fue

M e t a -anlisi s d e a lguno s p ro blem as fund am enta les: p u e d e h abe r

un sesgo de seleccin de los ensayos inclu id os y los result ado s de los anlisis pueden ser similares, pero se interp reta n de manera muy diferen te. Las objeci on e s especf icas a todos los meta- an lisis sobre la terap ia de fluidos son: La mezcla de pacie n tes con difere n tes enferm ed ad es (trau m a, ciruga, y los pacien tes sptico s son diferen te s!) . Las propie dad es fsico- q u m icas de los coloid es difere n tes se han descu id ado en todos los

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adecu ad o para el tratam ien to de un pacien te de trau m a hipovol m ico s. La sistm ica hem odin m ica despu s de la reposicin hipertn ica se han mejorado ya sea o no diferen cia s en com paraci n con los cristalo ide s. No influ ye negativam en te en la hem ostasia, sangrad o, o el uso de concen trad os de hemat es fue docu m en ta do. Sin embargo, las soluci on e s hipert n icas parece n ser muy eficaz para el tratam ie n to de hipovole m ia severa rpida m e n te; ya que es slo un efecto muy corto, este enfoqu e debe ser consid era da como un "puen te" hasta que se corrige el dficit de volu m e n con ms de larga duracin , tales como sustan cia s con sinttica coloide s (o sangre cuan do sea necesario) C m o G uiar L a Tera pia D e L q uido s E n P aci ente s Con T r a um a La deteccin de dficit de volu m en y guiar el tratam ie n to adecu ad o volu m e n sigu en sien do un desaf o. El objetivo de una supervisin adecu ad a es evitar la infusi n de fluidos unsuff icien t as como la sobrecarga de lquid os. Mon itore o hem odin m ico estn d ar, tales como la presin arterial y la frecu en cia cardaca de medicin son a menu d o inexactas para detecta r dfici t de volu m e n o para guiar la terapia de volu m en . La presion e s de llen ad o cardaco (por ejem pl o, presi n venosa central y la presin de oclusi n arterial pulm o n ar) a menu do son enga o sos sustitu to s para evalu ar las condicio n es ptim as de carga ventricu lares izqu ierd os. Presi on e s de llen ado cardaco estn influ en ciad os por varios factores distin tos de volu m en de sangre, inclu yen d o altera cion e s en la disten sib ilida d vascu lar o ventricu lar y la presin intrato rcica. A pesar de algun o s datos negativos en el valor de los cattere s en la arteria pulm o n ar (CAP), que sigu en sien do ampli am e n te utilizad os para el monito reo hem odi n m ico en pacien tes crticam en te enferm os. Un recien te anlisis retrosp ectivo de la base de datos que inclu ye un total de 53.312 pacien te s ha dem ostrad o una mejora en la supervive n cia en pacien te s con trau m ati sm o s cuan do se utiliza un PAC58: Los pacien t es con traum a gestio n ado s con una PAC ms gravem e n te heridos y tuviero n una mayor mortali dad. Pacien te s con lesion es graves (Inju ry Severi ty Score) , que llegan en estad o de shock grave y pacien te s de mayor edad, tien en una supervi ven cia asociada se benef ician cuando los maneja con un PAC. LA medicin del volu m en de sangre intrator cica se ha inform a do de que un mtodo ms fiable para controlar la terapia de volu m e n en esta situaci n. Una redu cci n en la UCI y la estan cia hospita laria se muestran e inclu so la morta lida d se redujo cuando se utiliz a el volu m e n de sangre intrato rcica monito reo. Sin embargo , no existe n datos convince n te s dispo n ible s con este instru m en to de segu im ie n to en pacien te s trau m at izad os. Ecocard iograf a, ecocardio gram a tran sesof gico sobre todo, parece ser el instru m en to ms especf ico para evalu ar el llen ad o

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carda co. Debid o a sus altos costos, no est dispo n ible en todos los pacien te s en la UCI. Por otra parte, la ecocardio graf a transe sof gica es una herram ie n ta de diagn st ico interm iten te en lugar de un dispos itivo de vigila nci a contin u a, por lo que parece ser poco fiable para guiar la terapi a de volu m e n. La perturb acin de la perfu si n de rgan os se cree que es de importan cia fundam en ta l en la patogn e sis de desarro llo de disfu n cin de rgan o s en el period o despu s del trau m atism o. Inclu so la hipovo lem ia oculta puede estar asociad a con el desarroll o de dficit de perfu si n de rgan o s y, poste riorm en te , con la disfu n cin de rgan os. Todava no existe un sistem a fiable, fcil de usar, herram ie n ta de monitore o para detectar dficits de perfu sin . El gasto cardaco, VO2 y DO2 no se consid era n medida s ideales para valorar la adecu aci n de la perfu sin region al o microcircu lar. El pacien te hipovo lm ico est en riesgo de experim e n tar hipop erf u si n esplcn ica con el desarrollo posterior de la translo cacin y el sndro m e de respu e sta inflam a toria sistm ica. Las anom ala s de la perfu si n esplcn ica puede coexistir con parm etro s norm al es sistm ico s hemod in m icos y metab licos. Ton om e tra no invasiva y contin u a midie n do la mucosa gstrica presin parcia l de dixid o de carbon o puede ser una opcin atractiva para el diagn stico y segu im ie n to de la hipope rf u si n esplcn ica. Este instru m en to de monito reo ha produ cid o algun o s result ado s prom et ed ores, pero est lejos de ser el nuevo "estn dar de oro" para guiar la terapi a volu m en C o n c lusio nes En el pacien t e con traum a hipovo l m ico, la restaura cin de un volu m e n adecu a do parece ser fundam en ta l para evitar descargas no com pen sato rio, irreve rsible. La hipovole m ia no corregid a pon dr en peligro la supervive nci a de la estim u lacin contin u a de las diferen t es cascada s de vasopre sore s e inmu n ol gico. Bajo rean im acion prolon ga da del pacien te trau m ati zad o hipovol m ico puede ten er consecu en cias fatale s para la funcin del rgan o . Por lo tanto, la optim iz acin de la circulaci n vigoro sa, al men os cuan do la hem ostasis quir rgica se ha lograd o, es un requis ito previo para evitar el desarro llo del sndro m e de disfu n ci n mltip le de rgan o s en el period o despu s del traum a tism o . Esta maniobra est dirigida a garan tiz ar la estab ilida d macroeco n m ica y microh em od in am ica evitan do la acum u laci n excesiva de lquid o en el tejido intersticial. Todava no hay un consen so sobre el tratam ien to ptim o de la hipovole m ia en pacien tes trau m atiz ado s. La controve rsia contin u a existe en relacin con el lqu ido ms apropia do duran te la rean im aci n . Qu hem os apren d ido de los ltim o s aos? La sangre alogn ica debe evitarse en la medid a de lo posib le, no puede, sin embargo, ser compl etam e n te elim in ad o de nuestra estrategi a para adm in istrar al pacien te un shock hem orrgico (Fig. 4). La alb m in a human a es el sustitu to de plasm a

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ms caro. Los efecto s, no noncotic adicion ale s de alb m in a (por ejem plo, propie da de s, barrid o de radica les) han dem ostra do en algu n os estu dio s experim e n tale s/an i m al pero carece n de los pacien te s de trau m a. No se observaron efecto s benef icioso s sobre la perfu si n , inflam acin , edem a tisular, o la funcin del rgan o se han dem ostrad o en los seres human os para justif icar el uso de este sustitu to de plasm a costoso. En un estu dio multicn trico gran de, aleatoriza do, doble ciego, la segurid ad (no la eficacia!) De 4% de alb m in a se compar con soluci n salin a norm al en aproxim ad am e n te 7.000 pacien tes crticam en te enferm os, ingresad os en la UCI, inclu yen d o un subgru p o de pacie n tes con traum a (sedacin y soporte para las vas respirato rias Todo el mundo estu dio [SAFE]) . La alb m in a se ha dem ostrad o que es un sustitu to de plasm a segur o , sin embargo , no tien e efectos benef icioso s sobre la morta lidad , la morbi lida d o de estan cia en la UCI se ha dem ostrad o con el uso de alb m in a en com paraci n con la rean im aci n con lqu ido s cristalo id es basada. Aunqu e hay pruebas convin cen te s de que el volu m e n de sangre se restabl ece ms rpidam en te con coloide s que con cristalo ide s y coloid es son tambi n ms eficien te s para mejora r la microcircu laci n , cristal oid es, an se recom ien d a como prim era opci n para tratar hemorr agia. El Colegio America n o de Ciru jan os la hem orra gia de clases aguda especif icad o cuatro clases de hem orra gia aguda con una prdid a de sangre, que va de 750 a> 2.000 ml (Fig. 3). La reposicin de lqu ido s debe realizarse exclu s ivam en te con cristalo ide s (3:1 regla). No hay lugar para la infusin de coloid es. El uso de dosis elevad as de cristal oid es se asocia con el riesgo de sobreca rga de fluido, y el uso de soluci n salin a se asocia con el riesgo de acido sis hiperclor m ica. Los cristaloid es a menu d o se recom ie n da n para el tratam ie n to de la hipovo lem ia, ya que son baratos y se sugiere que tien en efecto s secu n dario s muy pocos. La restaura cin tarda e insuficie n te del volu m en intrava scu lar circu lan te por cristaloid e s, sin embargo , han dem ostrad o que empeora el flujo microvascu lar, la integrid ad del endote lio, y la oxigen aci n tisu lar. La experim en taci n en anim ale s, y estu dio s en human o s han docu m en ta do los efectos negativos de cristaloid es en la inflam aci n , activacin endot elia l y fuga capilar. En consecu en cia, el Institu t o de Medicin a expres su preocu paci n con lactato de Ringer a base de un volu m e n de reem p laz o de estrate gia Porqu e agravad o la reanim aci n sigu ien te proceso inflam a torio. Ciertos coloid es (tales como HES) se asocia n con efecto s ben ef icio sos ms all de sus propied ade s de reem p laz o de volu m en (por ejem p lo, la mejora de la micrope rf u si n, la integri dad capilar, respu e sta

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inflam a toria, activaci n endotel ial y / integrid ad).

F i g ura 4 . M a nejo d el p acient e c on s angrad o y fluid os s a n gre / p ro ductos sang uneo s. Entu siasm o se ha expresad o para solucio n es salin as hipert n icas o hipertn ica s / coloide en el tratam ie n to del choqu e hipovol m ico en el trau m a del pacien te. Las solu cio n es hipertn icas e hipertn ica s/so lu cion e s coloidal es puede n mejorar la hem odin m ica en mltipl es nivele s. Aunqu e el shock asocia do al fallo microvascu lar suele resolverse despu s de la rean im aci n estn d ar, las soluci on e s hipert n icas e hipertn ica / solu cion e s coloid ales parece n redu cir colaps o microvascu lar, restaura n do el flujo sangu n e o vital importan cia nutricion a l. Las solucio n es hipertn ica s tien de a mitigar la regulaci n positiva de molcu las de adhesi n leucocita ria endote lial y que se produ ce con la rean im aci n isotn ica de choqu e. La mayora de los proble m a s con solu cion e s hipert n icas surgen porqu e los datos convin cen te s sobre los result ado s en pacien tes con trau m a an faltan La determ in acin de los criterio s de valoracin se debe elegir cuan do se adm in i stra volu m en perm a n ece sin resolver. Aunqu e a menu do se utiliz a, "sign o s clnicos" de hipovole m ia son inespecf icos e insen sib le . La mayora de los estu dio s de reposici n de volu m en en pacien te s trau m atiza do s no se centraro n en los resultad os. No est claro si la morta lida d es un punto final adecu ad o cuando se compara n difere n te s estrategia s de sustitu ci n de volu m e n. Nuevo s concepto s, como el desarro llo del sndro m e de respu esta inflam atori a sistm ica y disfu n ci n de rgan os despu s del trau m atis m o (por ejem plo, insuff ien cy renal o pulm on ar) debe cambiar este punto de vista. Existen pocos estu dio s com paran d o diferen t es protoco los volu m e n de sustitu ci n exclu sivam en t e en pacien te s traum a tizad os. Con base en estos datos limitad os, las recom en d acio n es estricta s sobre la "mejor" estrategia de sustitu ci n de volu m e n en el pacien te trau m atiz ado hipovol m ico

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son sorpren d en te s. Son necesa rios ms estu d ios para distin gu ir los difere n te s tipos de traum a (por ejem plo, con / sin trau m atism o craneal, trau m atism o, traum a tism o penetran te) y la gravedad del trau m a. Por otra parte, no slo debem o s consid erar las jven es vctim a s, hombre s fuertes, sino tambi n, sobre todo en los pase s altam e n te indu strializa do s- e l pacie n te> 70 aos de edad que presen ta trau m a con comorbid ies varios. Las decision e s terap u ticas deben hacerse sobre la

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base de prueba s cien tf icas slida s. Lam en tab lem en t e, el debate sobre la eleccin de la estrate gia de sustitu ci n de fluido s en el pacien te trau m atiz ado es ampli am e n te influ en ciad a por las decisio n es person a les, la dispon ib ilida d, el costo y las emoci on e s. A pesar de much os aos de investigaci n inten siva sobre este tema, debem os record ar "No todo lo que cuenta puede ser contado, y no todo lo que puede ser contado cuen ta" (Albert Einste in) .

Trad. IRM Edison Lucio