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Infogeriatria_04 (1)

Infogeriatria_04 (1)

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Revista cuatrimestral

Nº 4

2012

Revista especializada en la nutrición clínica del anciano

Disfagia neurógena
FORMACIÓN ACREDITADA
Tema de revisión clínica

Disfagia neurológica en el anciano
Caso clínico

Disfagia neurógena
Tema de divulgación 1

Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea
Tema de divulgación 2

Soporte nutricional en el paciente neurológico

Revista cuatrimestral

Nº 4

2012

Revista especializada en la nutrición clínica del anciano

Disfagia neurógena
FORMACIÓN ACREDITADA
Tema de revisión clínica

Revista especializada en la nutrición clínica del anciano

Revista cuatrimestral

Nº 4

2012

Disfagia neurológica en el anciano
Caso clínico

Disfagia neurógena
Tema de divulgación 1

Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea
Tema de divulgación 2

Soporte nutricional en el paciente neurológico

Contenido
Editorial
.............................................................................................................................................................................................................

3

Juan.Luna.Garrido

FORMACIÓN ACREDITADA
Tema de revisión clínica

Disfagia neurológica en el anciano
Concepció.Vilarasau.Farré.y.Patricia.Duran.Alert

............................................. ..

7

PATROCINADO POR

Caso clínico

Disfagia neurógena
Juan.Luna.Garrido

......................................................................................................................................

23

DIRECCIÓN EDITORIAL

Tema de divulgación 1

Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea
Avda..República.Argentina,.. 165,.pral..1a. 08023.Barcelona D.L.:.B..44860-2010 Impresión:.Vanguard.Gràfic.S.A. Raimundo.Gutiérrez.Fonseca

................

27

Tema de divulgación 2

Soporte nutricional en el paciente neurológico
Natividad.Otonín.Barrera

..........................................................................................

37

EDITORIAL

Disfagia: un síndrome geriátrico
Entendemos.por.disfagia.la.dificultad.en.el.proceso.de.la.deglución,.de.pasar.alimentos.desde.la. boca.hasta.el.estómago..Desde.el.punto.de.vista. anatómico,.se.diferencian.tres.fases.en.la.deglución:.la.fase.oral,.la.faríngea.y.la.esofágica..La.disfagia.orofaríngea.incluye.la.disfagia.anatómica.y. la.disfagia.neuromuscular,.siendo.ésta.última.la. más.frecuente.en.la.población.anciana. La.incidencia.de.la.disfagia.neuromuscular.aumenta. con. la. edad. (hasta. el. 84%. en. ancianos. institucionalizados1). y. se. asocia. a. enfermedades.neurológicas. como. la. enfermedad. de.Parkinson,.la.esclerosis.lateral.amiotrófica,.las.demencias2,.etc.,.pudiendo.provocar.desnutrición,. deshidratación,.neumonías.de.repetición,.deterioro.del.estado.general.e.incluso.la.muerte..La. disfagia.no.aparece.en.todos.los.pacientes.con. demencia,.ya.que.suelen.fallecer.por.complicaciones.previas,.pero.dada.la.elevada.prevalencia. de.demencia.(10,8%.de.las.personas.entre.80.y. 90.años,.según.el.estudio.EURODERM),.constituye,. junto. con. la. enfermedad. de. Parkinson. y.los.accidentes.cerebrovasculares,.el.grupo.de. las.enfermedades.neurológicas.que.más.se.asocian.a.disfagia.. La.disfagia.neurológica.en.el.anciano.se.ha.convertido.en.uno.de.los.temas.de.actualidad.dentro.de.la.geriatría.moderna;.junto.con.la.fragilidad. y. la. sarcopenia,. ha. generado. numerosos. estudios. y. publicaciones. que. ponen. de. manifiesto.la.gran.repercusión.que.tiene.en.el.estado.de.salud.de.nuestros.pacientes,.la.situación. funcional,.su.calidad.de.vida.y.el.consumo.de. grandes. recursos. económicos.. A. pesar. de. esto,.se.considera.que,.en.nuestro.medio,.sólo.el. 10%.de.los.pacientes.que.presentan.disfagia.están. siendo. tratados. de. forma. correcta,. mientras.que.en.el.resto.de.los.pacientes.tratamos. sus. consecuencias.. En. estos. momentos. donde.sólo.oímos.hablar.de.crisis,.recortes.o.contención.del.gasto,.estamos.obligados.a.mejorar. nuestra.eficiencia.en.el.abordaje.de.la.disfagia. Para.ello,.debemos.sensibilizar.a.todas.aquellas. personas.que.de.una.u.otra.manera.atienden.de. forma. directa. a. las. personas. mayores,. sus. familiares,.los.cuidadores.y.los.auxiliares.de.centros. asistenciales. (residencias,. centros. sociosanitarios. y. hospitales). para. que. piensen. en. una. disfagia.cuando.se.encuentren.ante.una.tos,.un. carraspeo,.una.disfonía,.etc..Se.deberían.establecer. protocolos. de. detección. activa. de. disfagia. en.todos.los.niveles.asistenciales,.en.el.programa.de.atención.al.anciano.(frágil).de.AP,.ante.el. ingreso.en.un.hospital.o.centro.sociosanitario.y. durante.su.estancia.en.una.residencia..No.debemos.olvidar.que.la.disfagia.en.las.enfermedades. neurológicas. degenerativas. evoluciona. de. forma.progresiva,.y.existen.datos.que.nos.pueden. alertar.de.su.presencia.cuando.todavía.la.disfagia.es.silente..La.creación.de.unidades.multidisciplinares. para. el. estudio. y. seguimiento. de. la. disfagia.mejorarían.el.diagnóstico.y.ayudarían.a. valorar.la.eficacia.del.tratamiento.rehabilitador.. En. este. número. de. la. revista. Infogeriatría. de. Fresenius.Kabi,.se.hace.una.revisión.pormenorizada.de.la.disfagia.neurológica.en.el.anciano,.
Nº 4 · 2012 · 3

Editorial

comenzando.por.la.detección.precoz.utilizando.herramientas.para.la.valoración.nutricional. (MNA-SF).y.el.test.de.volumen-viscosidad..Se. detallan.las.intervenciones.en.función.del.nivel. asistencial.y.de.las.estrategias.para.afrontar.la. disfagia. según. actuemos. a. nivel. rehabilitador,. sobre.las.modificaciones.de.la.alimentación,.o. mediante. la. colocación. de. sondas. nasogástricas.(nasoyeyunales).o.gastrostomía.endoscópica.percutánea.(PEG).. La. valoración. nutricional. se. considera. fundamental. para. el. abordaje. integral. del. anciano,. nos. permite. detectar. si. tiene. desnutrición. o. riesgo.de.desnutrición.y.establecer.estrategias. individualizadas.en.función.de.las.necesidades. y.de.las.características.de.cada.paciente..En.esta.revista.aprendemos.a.calcular.cuáles.son.las. necesidades.energéticas.(mediante.la.ecuación. de. Harris-Benedict). y. de. hidratación,. lo. que. nos.servirá.para.seleccionar,.entre.las.diferentes.fórmulas.del.mercado,.la.más.adecuada,.por. consistencia,.volumen.y.composición,.a.las.necesidades. de. nuestros. pacientes.. Hay. que. tener.en.cuenta.que.la.deshidratación.puede.ser.

consecuencia.pero.también.efecto.de.la.disfagia..Se.explican.las.diferencias.entre.suplementación. oral,. alimentación. enteral. y. nutrición. parenteral,. así. como. la. necesidad. y. el. uso. de. espesantes. La.indicación.de.sonda.nasogástrica.(SNG).para. la. alimentación. de. personas. con. demencia. severa.con.disfagia.total.no.está.exenta.de.polémicas,. y. aquí. se. aportan. algunos. datos. que,. al.menos,.deberían.conseguir.que.cuando.nos. encontremos.a.un.paciente.de.este.tipo.en.la. urgencia.de.un.hospital,.en.una.residencia,.etc.,. considerásemos.sus.necesidades.globales.y.sus. preferencias.(mediante.el.uso.de.la.voluntades. anticipadas).antes.de.colocar.una.SNG,.sin.caer. en.el.nihilismo.terapéutico. Por.último,.a.través.del.caso.clínico,.podremos. ver. un. ejemplo. típico. de. disfagia. neurológica. con. graves. complicaciones. posteriores. en. el. que,.gracias.al.estudio.de.videofluoroscopia,.se. puede.hacer.un.diagnóstico.correcto,.y.un.seguimiento.del.tratamiento.rehabilitador.multidisciplinar. Juan Luna Garrido

BIBLIOGRAFÍA
1.. Foley.NC,.Martin.RE,.Salter.KL,.Teasell.RW..A.review.. of.the.relationship.between.dysphagia.and.malnutrition. following.stroke..J.Rehabil.Med..2009;.41(9):.707-13. 2.. Silveira.Guijarro.LJ,.Domingo.García.V,.Montero. Fernández.N,.Osuna.del.Pozo.CM,.Álvarez.Nebreda. L,.Serra-Rexach.JA..Disfagia.orofaríngea.en.ancianos. ingresados.en.una.unidad.de.convalecencia..Nutr.Hosp.. 2011;.26(3):.501-10.

4.·.

FORMACIÓN ACREDITADA
Se ha solicitado para los contenidos de esta sección de la revista la acreditación del Consejo Catalán de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias y de la Comisión de Formación Continuada del Servicio Nacional de Salud. Los contenidos constan de 3 temas de revisión clínica y 3 casos clínicos, que se irán publicando en los tres números de la revista correspondiente al año 2012. Para poder optar a los créditos que se conceden a este programa, se publicará en el tercer número de la revista la prueba de evaluación correspondiente y se incluirá un impreso donde los profesionales sanitarios que lo deseen deberán transferir las respuestas y remitirlo mediante el sobre adjunto a Profármaco 2, para determinar el número de respuestas correctas. Para hacerse acreedor al correspondiente diploma acreditativo, será preciso responder correctamente al 80% de las preguntas formuladas.

Tema de revisión clínica

Disfagia neurológica en el anciano ................................. 7
Concepció Vilarasau Farré y Patricia Duran Alert

Caso clínico

Disfagia neurógena ................................................................................................ 23
Juan Luna Garrido

Solicitada la acreditación a la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud y el Consejo Catalán de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias

Nº 2 · 2011 · 5

6.·.

TEMA DE REVISIÓN CLÍNICA

Disfagia neurológica en el anciano
Concepció Vilarasau Farré
Coordinadora de Dietética Unidad de Dietética y Nutrición Clínica Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona)

Patricia Duran Alert
Dietista-Nutricionista Unidad de Dietética y Nutrición Clínica Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona)

Introducción
La.disfagia.orofaríngea.comprende.tanto.la.disfagia.mecánica.(anatómica.o.estructural).como. la.neuromuscular..En.el.artículo.de.revisión.publicado.en.el.número.anterior.de.la.revista,.ya. se.explicaron.detalladamente.la.epidemiología,. las. causas. y. las. consecuencias. de. la. disfagia,. así. como. los. métodos. clínicos. e. instrumentales.para.su.diagnóstico.y.su.tratamiento,.por.lo. que.no.vamos.a.repetirlos.aquí,.sino.que.sólo.se. mencionarán.cuando.sea.necesario1.. En.dicha.revista.también.trataron.los.temas.de. la. hidratación. y. el. soporte. nutricional. del. anciano..Se.difiere.sólo.en.el.caso.clínico,.por.no. ser.el.ejemplo.más.habitual.en.nuestro.medio. hospitalario;.en.la.mayoría.de.los.casos,.cuando. un.anciano.sufre.un.accidente.cerebral.vascular. (AVC),.ya.presenta.un.deterioro.cognitivo.previo.o.bien.lo.desencadena.a posteriori.. El.riesgo.de.presentar.trastornos.en.la.deglución. se.incrementa.con.la.edad..Esta.disfunción.conlleva.un.grave.y.progresivo.deterioro.de.la.salud;. si. estos. trastornos. no. son. tratados,. las. consecuencias.que.se.derivan.implican.deshidratación,.

malnutrición. y. neumonías. de. repetición,. reduciendo.la.calidad.de.vida.del.anciano,.y.en.aquellos.casos.en.que.el.paciente.presenta.demencia,. el.deterioro.de.salud.será.aún.más.grave.. La. demencia. en. el. anciano. se. caracteriza. por. un. deterioro. permanente. de. determinadas. funciones. superiores.. Cuando. la. demencia. en. el. anciano. es. grave. o. está. muy. evolucionada,. la.disfagia.y.las.infecciones.intercurrentes.son. síntomas.muy.prevalentes,.y.generalmente.será. difícil.de.tratar.e.imposible.de.rehabilitar. En.el.presente.trabajo,.se.abordará.la.disfagia. que. se. desencadena. como. consecuencia. de. las.enfermedades.del.sistema.nervioso.central:. accidente. vascular. cerebral. (AVC),. enfermedad.de.Parkinson,.etc.,.pero.sobre.todo,.la.disfagia. que. presentan. los. ancianos. con. demencias.o.enfermedad.de.Alzheimer..Se.valorarán. las.causas.y.las.consecuencias.de.la.disfagia.en. relación.al.estado.de.salud.y.la.calidad.de.vida. del.paciente.geriátrico.y,.especialmente,.cómo. unos.buenos.diagnóstico.e.intervención.precoces.pueden.mejorar.o.minimizar.los.problemas. asociados.a.la.disfagia.
Nº 4 · 2012 · 7

Disfagia neurológica en el anciano

Antecedentes
En.mayo.de.2010,.en.el.Congreso.de.la.Sociedad.Española.de.Nutrición.Parenteral.y.Enteral. (SENPE),.se.presentó.un.trabajo.llevado.a.cabo.en.el.Hospital.Universitario.de.Bellvitge.en. el. que. se. evaluó. el. número. de. reingresos. por. broncoaspiración. en. aquellos. pacientes. que. fueron.asesorados.por.la.Unidad.de.Dietética. y.Nutrición.Clínica.(UDNC).del.hospital.frente.a.aquellos.que.no.recibieron.asesoramiento2.. La. hipótesis. de. nuestro. estudio. fue. planteada. porque. se. consultaban. a. la. UDNC. los. pacientes. geriátricos. que. presentaban. alteraciones.neurológicas.asociadas.a.una.disfagia.grave. y.que.precisaban. colocación. de. sonda. para. la. instauración. de. nutrición. enteral.. Se. conoce. la.nula.o.poca.efectividad.de.la.colocación.de. sondas.respecto.al.aumento.de.la.supervivencia.y.de.la.calidad.de.vida.en.este.tipo.de.pacientes.y.los.problemas.éticos,.sociales.y.económicos.que.se.asocian3-5,.por.lo.que.se.inició. una.sensibilización.al.personal.médico.y.de.enfermería,. tanto. en. el. área. de. urgencias. como. en.la.de.hospitalización,.para.llevar.a.cabo.una. precoz.intervención.dietética.en.todo.paciente. anciano.con.problemas.de.disfagia.. El.objetivo.de.nuestro.estudio.fue.valorar.si.la. intervención. dietética-nutricional. precoz. en. pacientes.geriátricos.con.alteraciones.neurológicas. que. presentaban. disfagia. reducía. los. ingresos.en.urgencias.y/o.en.hospitalización.por. broncoaspiración. o. sobreinfección. respiratoria. Se.llevó.a.cabo.un.estudio.de.cohortes.retrospectivo.en.pacientes.geriátricos.mayores.de.65. años. con. alteraciones. neurológicas. ingresados. por.broncoaspiración.o.sobreinfección.respiratoria..La.muestra.de.estudio.se.recogió.durante. el. período. del. 01/6/2008. a. 31/7/2009,. con. un. seguimiento. de. 3. meses. posingreso. para. cada. uno.de.los.pacientes..En.base.al.registro.de.documentación. del. hospital,. se. estudió. el. número.de.reingresos.por.broncoaspiración.o.sobreinfección.respiratoria.entre.el.grupo.que.recibió. intervención.nutricional.por.parte.de.la.UDNC.

del.hospital.y.el.grupo.que.no.recibió.dicha.intervención.. Como. covariables,. se. estudiaron:. edad,. género,. diagnóstico. principal,. domicilio,. motivo.de.consulta,.grado.de.dependencia.para. las.actividades.básicas.de.la.vida.diaria.(ABVD).y. número.de.fallecimientos.durante.el.año.. La. muestra. recopilada. fue. de. 343. pacientes,. de. los. cuales. sólo. 78. (21%). fueron. consultados.a.la.UDNC.y.a.los.cuales.se.les.realizó.una. intervención. dietética-nutricional.. No. hubo. diferencias. en. cuanto. a. edad,. género,. diagnóstico.principal,.domiciliación.ni.dependencia.para.las.ABVD.(TABLA 1)..El.motivo.de.consulta.a.la.UDNC.fue.disfagia.en.un.38%.de.los. casos,. broncoaspiración. en. un. 32%,. sobreinfección.respiratoria.en.un.15%.y.disminución. de.la.ingesta.en.un.15%.. Las.intervenciones.nutricionales.fueron:.recomendaciones. dietéticas. +. módulo. espesante. (63%),.nutrición.enteral.por.sonda.nasogástrica. (18%),.recomendaciones.dietéticas.+.espesante. +.suplemento.nutricional.en.forma.de.módulo. de.proteínas.(13%).y.nutrición.enteral.por.gastrostomía.endoscópica.percutánea.(2%). Los. resultados. obtenidos. mostraron. que,. respecto.a.los.reingresos.por.broncoaspiración.o. sobreinfección. respiratoria. a. los. 3. meses,. los. pacientes. sin. intervención. dietética. tuvieron. un. riesgo. de. reingreso. de. 1,45. (IC95%:. 1,101,92;. p=0,00331). veces. superior. al. grupo. con. intervención.dietética-nutricional.(FIGURA 1). Con. los. datos. obtenidos. en. este. estudio,. se. puede. concluir. que. es. de. suma. importancia. un.diagnóstico.precoz.de.la.disfagia.para.que,. con.las.medidas.dietéticas.y.posturales,.se.promueva. y. mantenga. el. máximo. de. tiempo. posible. una. alimentación. e. hidratación. segura,. eficaz.y.suficiente.por.vía.oral..Estas.medidas. pueden.reducir.tanto.los.ingresos.hospitalarios. como.los.fallecimientos.por.broncoaspiración. o.sobreinfección.respiratoria..Estos.resultados. ponen. de. manifiesto. la. urgente. e. importante. necesidad. de. trabajar. y. concienciar. a. todo. el. personal. médico. y. de. enfermería. para. que. se.

8.·.

Concepció Vilarasau Farré y Patricia Duran Alert

TABLA 1

Variables estudiadas
Variables Edad Categorías Hombres. Mujeres. Hombres. Mujeres. Afecciones.respiratorias. Afecciones.cardíacas. Fracturas.óseas. Motivo ingreso Afecciones.renales. Accidentes.vasculares. cerebrales. Descompensaciones. metabólicas. Otras.patologías. Descripción Admisión Grado de dependencia Programada. Urgente. Total. Parcial. Sin.dependencia.
FIGURA 1
No reingreso broncoaspiración Reingreso broncoaspiración

Intervención UDNC 84,92±5,38. 86,13±5,89. Frecuencia (%) 31,58. 68,42. 77,63. 11,84. 2,63. 2,63. 0,00. 1,32. 3,95. 5,26. 94,74. 67,90. 23,10. 9,00. 24. 52. 59. 9. 2. 2. 0. 1. 3. 4. 72. 52. 18. 6.

No intervención UDNC 82,49±6,36,38. 84,73±6,37,38. Frecuencia 107. 160. 195. 25. 8. 6. 9. 7. 17. 18. 249. 177. 81. 9. (%) 40,07. 59,93. 73,03. 9,36. 3,00. 2,25. 3,37. 2,62. 6,37. 6,74. 93,26. 66,20. 30,30. 3,50.

Sexo

deglución,. y. así. prevenir. o. minimizar. los. riesgos.asociados.a.esta.disfunción..

60,0%

Epidemiología y etiología de la disfagia en el anciano
El. envejecimiento. demográfico. es. una. de. las. principales. características. de. la. población. española.. En. la. última. década,. la. población. mayor.de.65.años.se.ha.incrementado.en.un.28%,. mientras. que. el. resto. de. la. población. sólo. ha. crecido.un.0,8%6.. La.prevalencia.de.alteraciones.de.la.deglución. en. pacientes. con. enfermedades. neurológicas. y. asociadas. al. envejecimiento. es. extraordinariamente. elevada,. extensamente. estudiada. y,. sin. embargo,. muy. poco. conocida. e. infradiagnosticada.por.el.personal.sanitario7..Para.revertir. esta. situación,. es. muy. importante. alertar. y. concienciar. al. personal. asistencial. en. todos. los. ámbitos. de. actuación. (atención. primaria,.
Nº 4 · 2012 · 9

40,0% 64,47% 53,02% 20,0% 43,98% 35,53%

00,0% Intervención UDNC Sin intervención UDNC

Reingresos por broncoaspiración a los 3 meses.

lleve. a. cabo. un. diagnóstico. precoz. de. la. disfagia.en.los.casos.que.exista.la.mínima.sospecha. de. alteración. o. problemas. asociados. a. la.

Disfagia neurológica en el anciano

hospitales,.residencias),.así.como.a.los.familiares.y.cuidadores,.para.mejorar.la.detección.precoz.de.la.disfagia. La. disfagia. es. uno. de. los. síndromes. geriátricos.menos.conocidos.y.tratados,.a.pesar.de.su. enorme.impacto.negativo.en.la.capacidad.funcional,. la. salud. y. la. calidad. de. vida. de. los. ancianos. que. la. padecen.. Es. un. síntoma. que. se. refiere.a.la.dificultad.o.malestar.para.mover.el. bolo. alimentario. desde. la. boca. al. estómago.. La. gravedad. de. la. disfagia. orofaríngea. puede. variar. desde. una. dificultad. moderada. hasta. la. imposibilidad. total. para. la. deglución,. y. causa. complicaciones. de. gran. trascendencia. clínica.. En.el.primer.caso,.si.se.produce.una.disminución.de.la.eficacia.de.la.deglución,.el.paciente. va.a.presentar.desnutrición.y/o.deshidratación. (hasta. el. 60%. de. ancianos. institucionalizados. tienen.riesgo.de.desnutrición);.en.el.segundo,. puede. haber. una. disminución. de. la. seguridad. de.la.deglución,.se.va.a.producir.un.atragantamiento.con.obstrucción.de.la.vía.aérea.o,.más. frecuentemente,. una. aspiración. traqueobronquial.que.puede.ocasionar.una.neumonía.en.el. 50%.de.los.casos,.con.una.mortalidad.asociada. del.50%8. La.disfagia.en.el.anciano.suele.ser.de.etiología. funcional,.de.localización.orofaríngea,.y.es.extremadamente.prevalente..Un.reciente.estudio. europeo.ha.demostrado.que.afecta.en.diferentes.grados.hasta.al.56-78%.de.los.ancianos.institucionalizados.. Según. otros. estudios,. la. disfagia. afecta. al. 52-82%. de. los. pacientes. con. enfermedad.de.Parkinson,.al.84%.de.los.pacientes.con.enfermedad.de.Alzheimer.y.a.más.del. 60%.de.los.pacientes.institucionalizados8.. La.prevalencia.de.desnutrición.en.los.pacientes.con.disfagia.orofaríngea.funcional.es.muy. elevada;. según. Clavé. et al7,. hasta. un. 25%. de. los. pacientes. con. disfagia. neurógena. presentan. desnutrición. identificada. mediante. el. Subjective Global Asessment.(SGA),.el.índice.de. masa.muscular.(IMC).o.por.una.pérdida.de.peso.superior.al.10%.desde.la.aparición.de.la.sintomatología..

Además,. un. estudio. de. Cosqueric. et al9. identificó. que. los. problemas. de. deglución. y. la. sarcopenia. son. predictivos. de. infecciones. nosocomiales. en. los. pacientes. ancianos. institucionalizados.. Otros. autores. como. Brody. et al10.y,.más.recientemente,.Yoo.et al11,.observaron.un.incremento.de.la.mortalidad.y.morbilidad.asociadas.a.una.disfagia.no.diagnosticada.o. no.tratada.que.evolucionó.a.una.malnutrición. proteico-energética.

Causas y consecuencias de la disfagia
Los.trastornos.de.la.deglución.se.pueden.dividir.anatómicamente.en.dos.tipos:.disfagia.orofaríngea. y. disfagia. esofágica. (TABLA 2).. En. la. población.anciana,.la.afectación.orofaríngea.es. la.más.frecuente..Enfermedades.con.alta.prevalencia.de.disfagia.orofaríngea.son.la.enfermedad.de.Parkinson.y.la.demencia..Existen.signos. y.síntomas.comunes.de.la.disfagia.orofaríngea. en. el. anciano. (TABLA 3).. También. algunos. de. los.fármacos.más.utilizados.en.estos.pacientes. pueden. incrementar. el. riesgo. de. disfagia. por. sus.efectos.secundarios.(TABLA 4). En. la. enfermedad. de. Parkinson,. la. afectación. de.la.capacidad.de.deglución.va.apareciendo.de. forma.progresiva.a.lo.largo.de.la.enfermedad..
TABLA 2

Causas de la disfagia orofaríngea en el anciano
Enfermedades neuromusculares Sistema Nervioso Central:.AVC,.Demencias,. Parkinson,.Esclerosis.lateral.amiotrófica. Nervios Craneales: Diabetes.mellitus,.parálisis. laríngeo. Músculo:.Miopatías,.distrofias,. hipo/hipertiroidismo,.amiloidosis,.disfunción. cricofaríngea. Lesiones estructurales Intrínsecas:.Tumores,.estenosis,.cirugía,. inflamatorias,.infecciosas. Extrínsecas:.Bocio,.vasculares,.vertebrales.
Adaptada.de.El.tratado.de.Geriatría.para.residentes.. Capítulo:.Disfagia.

10.·.

Concepció Vilarasau Farré y Patricia Duran Alert

TABLA 3

TABLA 4

Detección clínica de la disfagia orofaríngea. Signos y síntomas de alerta de la disfagia orofaríngea
Babeo Arcadas Carraspeo Presencia.de.tos.húmeda.durante.o.después.. de.la.deglución Cambios.en.la.calidad.de.la.voz.después.. de.la.deglución:.voz.húmeda Disminución.del.nivel.de.saturación.de.oxígeno Sensación.de.ahogo Dificultad.para.sorber Acumular.comida.en.el.vestíbulo.de.la.boca Ausencia.del.reflejo.de.morder Regurgitación.nasal Incapacidad.de.mantener.los.labios.juntos Reducido.control.de.la.lengua Aspiración.de.alimentos.líquidos.y/o.sólidos Pérdida.del.contenido.oral Dificultad.para.formar.el.bolo.alimenticio Degluciones.fraccionadas Existencia.de.residuos.de.alimento.. en.la.lengua.y.boca Pérdida.de.peso.lenta.e.involuntaria Antecedentes.neurológicos Síntomas.de.miopatía.o.neuropatía Dificultades.para.iniciar.la.deglución
Adaptada.de.Arch..neurol..neuroc..neuropsiquiatr..2007;. 14.(1):.22-28

Medicación a valorar en la disfagia del anciano
Fármacos que disminuyen la secreción salival ocasionando xerostomía Antagonistas.H2,.antiácidos,.antidepresivos. tricíclicos,.antihistamínicos,.broncodilatadores,. levodopa,.antipsicóticos,.diuréticos.laxantes,. ß-bloqueantes. Fármacos potencialmente causantes de estomatitis, úlceras QMT,.AINE,.bifosfonato. Fármacos que actúan modificando la percepción sensorial de los alimentos Hipogeusia:.AINES,.IECA,.tiazidas,.ahorradores. de.potasio,.metoclopramida,.corticoides,. levodopa,.carbamezepina,.lamotrigina,. benzodiazepinas. Ageusia:.AINES,.IECA,.ARA-II,.betabloqueantes,. tiazidas,.ahorradores.de.potasio,.betalactámicos,. ISRS,.levodopa,.carbamezepina,.lamotrigina,. benzodiazepinas. Disgeusia:.antagonistas.del.calcio,.quinolonas,. betalactámicos,.antidiabéticos.orales,.IBP,. estatinas.y.fibratos,.ISRS. Hiposmia:.estatinas.y.fibratos Anosmia:.antagonistas.del.calcio,.quinolonas,. corticoides. Disosmia: betalactámicos,.quinolonas,.levodopa. Fármacos que alteran las funciones cognitivas Ansiolíticos,.antipsicóticos,.antiepilépticos,. antihistamínicos.

Inicialmente,. se. produce. una. reducción. de. la. peristalsis.faríngea.que.implica.la.afectación.de. la.capacidad.para.formar.el.bolo.adecuadamente.por.problemas.en.la.motilidad.de.la.lengua.. Más.adelante,.puede.alterarse.el.cierre.laríngeo. y. la. función. cricofaríngea,. y. en. las. fases. más. avanzadas,. se. produce. un. retraso. en. el. inicio. del.reflejo.deglutorio,.de.forma.similar.a.como. ocurre.en. los. pacientes. con. disfagia. secundaria.a.ACV. En.los.pacientes.con.demencia,.la.disfagia.aparece. en. el. 50%. de. los. casos. a. lo. largo. de. la.

evolución.de.la.enfermedad..Predomina.la.afectación.de.la.fase.oral.de.la.deglución,.por.la.incoordinación. neuromuscular. que. ocurre. entre. las.apraxias.características.de.la.enfermedad,.o. la. afectación. de. la. fase. faríngea,. como. ocurre. en.demencias.vasculares.por.secuelas.de.ACV.o. en.las.fases.avanzadas.de.las.demencias.de.perfil.neurodegenerativo. La.aparición.de.disfagia.condiciona.en.gran.medida.la.evolución.clínica.de.la.enfermedad,.tanto.por.las.complicaciones.que.conlleva.(como. la.malnutrición.o.las.neumonías.por.aspiración,. principal. causa. de. fallecimiento. en. pacientes. con. demencia. avanzada). como. por. las. implicaciones.que.tiene.en.la.carga.de.cuidados,.la. toma. de. decisiones. sobre. la. indicación. de. las.
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Disfagia neurológica en el anciano

diferentes.medidas.para.la.alimentación.artificial.cuando.la.disfagia.es.muy.severa,.y.las.consecuencias.económicas.y.sociales.que.se.derivan.. La.desnutrición.como.consecuencia.de.la.disfagia. está. largamente. estudiada. y. descrita. en. la. bibliografía.. Aun. así,. hay. un. aspecto. sobre. el.que.se.debería.hacer.más.hincapié,.como.es. la.pérdida.de.masa.magra.(o.sarcopenia).en.el. paciente.anciano..Esta.disminución.de.la.masa. magra.que.se.asocia.al.envejecimiento,.empeorará. todavía. más. la. capacidad. deglutoria. del. anciano,.al.disminuir.la.fuerza.de.los.músculos. deglutorios,. pudiéndole. provocar. graves. consecuencias.para.su.salud..Se.hace,.pues,.imprescindible.una.detección.precoz,.sobre.todo.en. ancianos.frágiles,.en.ancianos.institucionalizados.y.en.los.que.presentan.infecciones.respiratorias.intercurrentes. La.deshidratación.es.consecuencia.de.la.disminución.de.la.ingesta.de.líquidos.como.tal.y. derivados.de.la.dieta..En.el.anciano.con.disfagia,.es.una.de.las.complicaciones.más.habituales,. empeorando. la. función. renal,. causando. hipotensión.arterial,.confusión.mental,.letargo,. etc.. En. aquellos. casos. en. que. haya. episodios. de. diarrea,. fiebre. o. vómitos,. se. deberá.tener.especial.cuidado.del.anciano,.ya.que. de.por.sí.son.un.colectivo.muy.expuesto.a.la. deshidratación,.y.en.estas.situaciones.son.aún. más.lábiles.. . Las.infecciones respiratorias por.episodios.de. aspiración.provocan.neumonías.de.repetición.y. son.causa.de.repetidas.consultas.a.los.servicios. e.ingresos.hospitalarios..Como.factor.agravante,.puede.darse.la.colonización.de.la.orofaringe. por. gérmenes. más. patógenos. que. la. flora. habitual.en.esta.localización..Los.factores.implicados.en.esta.colonización.orofaríngea.son. la. edad,. una. deficiente. higiene. oral. y. dental,. . la.misma.desnutrición.y/o.una.disminución.de.la. efectividad.del.sistema.inmunológico..También. se.han.descrito.infecciones.respiratorias.por.el. hecho.de.llevar.una.sonda.nasogástrica,.ya.que. el.biofilm.de.la.capa.externa.puede.favorecer.

el.crecimiento.de.gérmenes,.así.como.la.posibilidad.de.embolias.sépticas.en.la.cavidad.orofaríngea,.pues.las.sondas.alteran.el.ecosistema. orofaríngeo. habitual. y. aumentan. la. colonización.de.la.vía.respiratoria.alta8.. Las. complicaciones. respiratorias. suponen. la. principal.causa.de.mortalidad.de.los.pacientes. con.disfagia.orofaríngea,.según.se.evidencia.en. varios.trabajos..La.neumonía.aspirativa.es.también.la.principal.causa.de.muerte.de.los.pacientes.con.disfagia.tras.un.AVC.después.del.alta. hospitalaria,. de. los. pacientes. con. enfermedades.neurodegenerativas.y.de.los.pacientes.ancianos.frágiles8..

Problemas éticos
La. disfagia. en. el. paciente. geriátrico. se. puede. presentar. asociada. a. un. estado. de. demencia. avanzada.. La. decisión. de. utilizar. la. nutrición. enteral.mediante.una.sonda.nasogástrica.o.una. gastrostomía. en. este. tipo. de. pacientes. es. un. tema. controvertido.. Existen. algunos. estudios. que.apoyan.este.tipo.de.tratamiento.por.obtener. resultados. positivos. en. un. estado. funcional.y.un.aumento.de.la.supervivencia12,13,.pero. la. mayoría. de. los. estudios. publicados. obtienen. datos. menos. favorables,. como. por. ejemplo,.sobre.la.no.mejora.de.las.úlceras.de.presión. . (e.incluso.el.mantenimiento.de.la.incidencia.y. el.aumento.de.las.mismas),.así.como.de.los.episodios. de. broncoaspiración. y. la. no. prolongación. o. el. acortamiento. de. la. supervivencia3-5.. Respecto.al.estado.nutricional,.no.se.ha.podido. demostrar. una. mejoría. en. los. parámetros. nutricionales.como.el.peso,.el.IMC,.los.niveles. de.albúmina,.hematocrito,.hemoglobina.o.colesterol. Por. tanto,. el. dilema. se. plantea. en. el. momento.en.que.se.considera.un.tratamiento.básico. la. colocación. de. una. sonda. para. nutrir. e. hidratar.al.paciente,.cuando.en.principio.sólo.se. considerarían. tratamientos. básicos. el. ofrecimiento. de. alimentos. e. hidratación. vía. oral,. el. cuidado.de.los.síntomas.o.de.la.higiene,.etc.14. Cuando.se.llega.a.esta.situación,.se.plantea.una.

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decisión.difícil,.controvertida.y.emotiva.donde. el. factor. más. importante. a. tener. en. cuenta. a. . la.hora.de.determinar.si.se.debe.instaurar.o.no.la. nutrición.enteral.es.la.voluntad.del.paciente;.se. debe.saber.si.éste.ha.dejado.constancia.de.sus. deseos.mediante.el.documento.de.voluntades. anticipadas,.un.testamento.vital.o.una.instrucción.previa,.y.éstos.prevalecerán.incluso.cuando.contradigan.los.de.su.familia.o.representante.legal..El.equipo.médico.y.de.enfermería.debe. valorar.el.coste/beneficio.de.la.nutrición.artificial.junto.con.los.pacientes.y.familiares,.pero.en.última.instancia.son.éstos.quienes.deben. tomar.la.decisión.. Los. comités. de. ética. son. un. valioso. recurso. que.debe.ser.consultado.cuando.exista.un.conflicto.entre.los.familiares.y/o.entre.el.personal. médico.

hospital. o. los. que. están. institucionalizados. por.ser.dependientes. La.desnutrición.es.una.condición.que.debe.detectarse.mediante.screenings.nutricionales.por. diferentes.razones15:. 1 • . s.un.problema.de.salud.de.gran.magnitud,. E con.consecuencias.importantes.en.términos. de.impacto.sobre.la.salud.y.con.un.considerable.aumento.de.los.costes.sanitaros. • . os.screenings.nutricionales.son.herramientas. 2 L de.fácil.aplicación,.reproducibles.y.sensibles.. 3 • . a.desnutrición.es.un.factor.prevenible.y.exisL ten.estrategias.de.intervención.y.posibilidades. terapéuticas.con.buenos.resultados.de.mejoría. El. diagnóstico. de. la. disfagia. es. esencial. para. conseguir. evitar. la. desnutrición. mediante. el. asesoramiento.para.una.alimentación.segura.y. eficaz.que.proporcione.una.nutrición.e.hidratación. adecuada;. un. correcto. diagnóstico. es. también.importante.para.considerar.las.opciones.terapéuticas.más.idóneas.en.cada.proceso. evitando.complicaciones.. En. el. medio. hospitalario. e. institucionalizado,. se.deben.establecer.protocolos.para.la.detección.precoz.de.la.desnutrición.y.la.disfagia.que. permitan. iniciar. un. tratamiento. nutricional. adecuado.en.aquellos.pacientes.que.se.encuentren.en.riesgo.de.desnutrición.y/o.desnutridos. y.que.puedan.presentar.disfagia. Para.valorar.el.estado.nutricional.en.la.población. anciana,. el. Mini Nutritional Assessment Short-Form16. (MNA-SF). sería. el. método. de. screening.de.elección.según.la.SENPE..Si.el.paciente. está. clasificado. en. riesgo. de. desnutrición. o. desnutrido,. debe. continuarse. la. evaluación. de. su. estado. nutricional. mediante. la. forma.completa.del.MNA.. La. valoración. de. la. disfagia. se. realiza. a. través. de.la.sintomatología.mediante.los.cuestionarios. validados.EAT-1017.(Eating Assessment Tool).(FIGURA 2).y.SSQ18.(Sydney Swallow Questionnaire). (FIGURAS 3, 4 y 5).
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Costes sanitarios
La.desnutrición.en.el.anciano.puede.contribuir. al. empeoramiento. del. estado. general. y. al. aumento. del. riesgo. de. sufrir. infecciones. oportunistas. e. intercurrentes. que. requieren. ingreso. hospitalario. para. su. manejo.. Si. a. ello. se. le. unen.problemas.para.la.deglución.no.diagnosticados.previamente.y,.por.tanto,.no.tratados,. la.situación.de.desnutrición.se.agravará,.así.como.el.riesgo.de.sufrir.infecciones.y.los.reingresos. hospitalarios,. por. lo. que. aumentarán. los. costes.sanitarios.derivados.de.esta.situación,.y. además. redundarán. en. un. empeoramiento. de. la.situación.clínica.y.calidad.de.vida.del.paciente.anciano.. .

Justificación de la importancia de la evaluación del estado nutricional y la disfagia en el anciano
Un. screening. nutricional. es. el. proceso. cuyo. objetivo. es. la. identificación. de. los. sujetos. con.problemas.nutricionales.o.bien.en.riesgo. de. presentarlos.. El. grupo. diana. de. un. screening. nutricional. son. las. personas. que. se. beneficiarían. de. la. intervención. precoz,. como. es.el.caso.de.los.ancianos.que.ingresan.en.un.

Disfagia neurológica en el anciano

FIGURA 2

EAT (Eating Assessment Tool).
Belafsky.et.al..Validity.and.Reliability.of.the.Eating.Assessment.Tool.(EAT-10)..Annals.of.Otology.Rhinology.&. Laryngology..2008;.117(12):919-24...Burgos.R,.et.al..Traducción.y.validación.de.la.versión.en.español.de.la.escala.EAT10.para.despistaje.de.la.disfagia..XXVI.Congreso.Nacional.SENPE.2011.

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FIGURA 3

SSQ (Sydney Swallow Questionnaire), parte 1.

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Disfagia neurológica en el anciano

FIGURA 4

SSQ (Sydney Swallow Questionnaire), parte 2.

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FIGURA 5

SSQ (Sydney Swallow Questionnaire), parte 3.
Wallace.et.al..Gastroenterology..2000.

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Disfagia neurológica en el anciano

Para. la. exploración. de. la. disfagia,. el. MECV-V. (Método.de.Exploración.Clínica.Volumen-Viscosidad).es.el.método.para.detectar.la.existencia.de.aspiración.clínica.o.silente,.seleccionar.el. volumen.y.la.viscosidad.del.bolo.más.seguros.y. eficaces.para.la.ingesta.de.fluidos,.y.programar. adecuadamente.la.exploración. Es. importante. señalar. que,. tanto. para. la. valoración. del. estado. nutricional. como. para. la. presencia. de. disfagia,. podemos. encontrar. pacientes. que,. por. su. nivel. de. conciencia. o. por. el. deterioro. cognitivo. que. presentan,. no. permitan.la.autoevaluación,.por.lo.que.se.deberá. contactar.con.el.cuidador.principal.para.obtener.una.información.lo.más.fidedigna.posible. Entre. las. valoraciones. que. se. realizan. durante.el.ingreso.hospitalario,.tanto.la.de.la.desnutrición. como. la. de. la. disfagia. es. de. suma. importancia. que. formen. parte. del. protocolo. de.

intervención. al. paciente. geriátrico. ingresado.. Los.datos.obtenidos.deberán.especificarse.en. el.informe.de.alta.médica.para.favorecer.el.seguimiento. del. paciente. por. los. profesionales. sanitarios. en. los. centros. de. atención. primaria,.residencias.y.centros.sociosanitarios.y.para.la.revaloración.de.forma.periódica..Deberían. existir.en.estos.centros.y.en.asistencia.primaria.protocolos.de.actuación.y.seguimiento.sistematizado.de.valoración.y.detección.de.la.disfagia.en.el.anciano.. Existen.evidencias.de.que.la.falta.de.un.seguimiento. adecuado,. eficaz. y. seguro. de. la. disfagia. dificulta. hacer. una. correcta. valoración. de. las.complicaciones,.la.dieta.a.seguir,.las.medidas.de.intervención.y.la.valoración.al.alta.hospitalaria.de.los.pacientes.geriátricos..

Tratamiento de la disfagia en el anciano
Las.estrategias.de.tratamiento.de.la.disfagia.se. agrupan.en.cuatro.grandes.bloques8: . 1 • . ratamiento.rehabilitador:. T ¬.Estrategias.posturales. ¬.Incremento.sensorial. ¬.Prácticas.neuromusculares. ¬.Maniobras.específicas.

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2 • . odificación.de.las.características.del.bolo: M ¬.Volumen.–.viscosidad. ¬.Adecuación.de.los.líquidos.a.esta.textura. ¬.Adecuación.de.la.dieta.para.concentrar.los. requerimientos.calórico-proteicos.en.el.volumen.que.puedan.ingerir. 3 • . olocación. de. gastrostomía. endoscópica. C percutánea.o.radiológica: ¬.Pacientes. con. disfagia. severa. y. progresiva. (por.ejemplo,.pacientes.con.esclerosis.lateral.amiotrófica). ¬.Existe.controversia.en.pacientes.geriátricos. con.demencia.muy.evolucionada.o.tras.sufrir.un.AVC.. 4 • . rocedimientos. quirúrgicos. específicos. soP bre. los. esfínteres. del. velo. palatino,. glótico. o.esofágico.superior. En.la.mayoría.de.pacientes.geriátricos.con.alteraciones.de.la.deglución,.cuando.éstas.se.detectan,.el.tratamiento.más.habitual.se.encamina. en. base. a. las. actuaciones. y. maniobras. de. los. dos. primeros. grupos. A. y. B,. explicados. en. el.apartado.de.estrategias.para.el.tratamiento. de.la.disfagia.. Numerosos. estudios. remarcan. la. importancia. de. establecer. estrategias. nutricionales. para.prevenir.y/o.evitar.el.desarrollo.de.desnutrición.y.sus.consecuencias.en.el.anciano.. Estas. estrategias. nutricionales. deben. desarrollarse. en. diferentes. ámbitos:. en. los. hospitales,. las. residencias. geriátricas,. así. como. para.aquellos.ancianos.que.viven.en.sus.domicilios.
ACTUACIÓN A NIVEL HOSPITALARIO

Estas.recomendaciones.son.necesarias.para.minimizar.el.impacto.de.la.disfagia.y.el.deterioro. nutricional.que.implica.en.la.salud.y.la.calidad. de.vida.de.los.pacientes.hospitalizados,.sobre. todo.en.los.ancianos.. En. el. hospital,. además. de. protocolizar. la. valoración.nutricional.en.el.anciano.mediante.el. MNA-SF.(o.su.forma.completa.cuando.sea.necesario),.será.necesario.también.que.las.dietas. protocolizadas.puedan.ofrecer.la.textura.adecuada.para.los.pacientes.que.presentan.disfagia..Éstas.deben.poderse.protocolizar.del.mismo.modo.que.se.hace.para.las.texturas.de.fácil. masticación.y.triturada.en.las.dietas.básicas.y. terapéuticas.. La.utilización.de.los.preparados.liofilizados.en. la.cocina.hospitalaria.son.de.gran.ayuda.en.la. confección.de.los.platos.para.este.tipo.de.textura,.pero.se.debe.investigar.más.en.la.utilización.de.los.espesantes.naturales.como.colágeno,.gomas.de.xantana,.de.algarrobo,.agar-agar,. cola.de.pescado,.etc.,.para.conseguir.una.mejor.palatabilidad,.calidad.organoléptica.y.seguridad. en. la. elaboración. de. los. platos. y. de. las. preparaciones.culinarias.que.componen.la.dieta.para.la.disfagia..Con.ello.se.favorecerá.la.ingesta. de. los. mismos. y. se. conseguirá. una. nutrición. más. agradable,. al. mismo. tiempo. que. eficaz.y.segura.. Actualmente,. este. concepto. está. siendo. desarrollado.por.algunos.grupos.(Fundación Alicia,.y.algunos.centros.hospitalarios.y.geriátricos).con.la.finalidad.de.investigar.en.la.cocina. la. elaboración. de. alimentos. y. preparaciones. caseras.con.la.textura.adecuada.y.cualidades. organolépticas. como. valor. añadido. para. así. potenciar.la.ingesta.de.los.pacientes.con.disfagia18-19.. Cabe.destacar.también.el.papel.primordial.que. juegan.los.espesantes.neutros.comercializados. para.cubrir.las.necesidades.hídricas.del.paciente,.administrar.la.medicación.y.lograr.la.textura.y/o.viscosidad.necesaria.de.cualquier.preparado..
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El.Consejo.de.Europa.ha.determinado.una.resolución.sobre.los.cuidados.nutricionales.hospitalarios.a.fin.de.establecer.unas.guías.para.la. identificación. de. la. disfagia. como. origen. de. desnutrición,. la. homogeneización. de. las. viscosidades.y.texturas.a.desarrollar,.la.monitorización.de.la.ingesta,.y.las.disponibilidad.de.les. texturas.y.viscosidades.apropiadas.para.cada.tipo.de.paciente17.

Disfagia neurológica en el anciano

ACTUACIÓN EN LAS RESIDENCIAS GERIáTRICAS y CENTROS SOCIOSANITARIOS

Cada.vez.más,.se.va.tomando.conciencia.de.la. importancia.que.tiene.que.en.estos.centros.se. instaure.sistemáticamente.la.valoración.nutricional.y.la.valoración.de.la.disfagia.en.los.ancianos.residentes,.para.una.detección.tanto.del. riesgo.de.desnutrición.como.de.disfagia,.y.así. favorecer.una.intervención.precoz.. Para.ello,.estas.valoraciones.deberán.estar.protocolizadas.y.sistematizadas.con.el.mismo.rango.que.el.resto.de.valoraciones.geriátricas.para. así.evitar,.minimizar.o.retardar.al.máximo.el.desarrollo.de.desnutrición.y/o.de.deshidratación. del. anciano.. El. MNA-SF. sigue. siendo. el. cuestionario. más. adecuado,. así. como. los. parámetros.de.peso/talla.e.IMC.para.valorar.el.estado. nutricional.del.anciano.institucionalizado.. La. valoración. de. la. ingesta,. junto. a. la. detección. de. problemas. masticatorios,. alertará. de. posibles. alteraciones. de. la. deglución,. ya. que.

es.necesaria.una.adecuada.masticación.para.la. creación. del. bolo.. Cuando. ésta. es. deficiente,. puede.ser.la.responsable.de.la.presencia.de.disfagia,.sobre.todo.en.ancianos.frágiles.. Cuando.se.detecte.la.dificultad.en.la.deglución,. se.deberán.utilizar.los.métodos.más.adecuados. para.la.valoración.y.diagnóstico.de.la.disfagia. a. cada. paciente,. según. su. situación. cognitiva. y.personal,.y.poder.así.adecuarle.al.máximo.la. textura.de.la.dieta.y.la.ingesta.de.líquidos.. Cuando. un. paciente. geriátrico. con. alteraciones.neurológicas.presenta.dificultad.en.la.deglución.y.su.ingesta.es.deficiente,.se.debe.revisar. la. medicación.. Se. debería. suspender. la. innecesaria.y.evitar.los.fármacos.anticolinérgicos,.los.fármacos.sedantes.porque.causan.falta. de. atención,. y. los. fármacos. neurolépticos. por.los.efectos.extrapiramidales.(TABLA 4)..En. cuanto.a.la.dieta,.ésta.no.debe.ser.restrictiva,. sino. que. debe. liberarse. al. máximo. para. facilitar.la.ingesta;.para.ello.se.promoverá.la.elaboración.de.una.alimentación.lo.más.identificable. en. sabor,. olor. y. color. a. la. habitual,. y. siempre. que.se.pueda.se.le.ofrecerán.alimentos.y.preparaciones.de.su.preferencia. Las. dietas. con. textura. adaptada. a. la. disfagia. deben.ser.diseñadas.y.preparadas.con.el.máximo.rigor.y.esmero,.más.si.cabe.que.en.medio. hospitalario,. porque. los. ancianos. residen. en. el.centro..Se.debe.actuar.así.para.favorecer,.el. máximo.de.tiempo.posible,.la.ingesta.e.hidratación.necesaria,.eficaz.y.segura.por.vía.oral.a. los.pacientes.con.disfagia,.y.es.de.importancia. capital.que.los.gestores,.geriatras.y.personal.de. enfermería.velen.para.su.consecución..
EN EL DOMICILIO

La.enfermera.de.asistencia.primaria,.tanto.domiciliaria. como. ambulatoria,. es. el. agente. primordial.que.debería.actuar.en.la.detección.de. los.síntomas.de.alerta.de.disfagia.. Respecto. a. la. atención. de. los. pacientes. geriátricos,. la. enfermería. comunitaria,. junto. con.los.médicos.de.familia,.deberían.seguir.el.

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TABLA 5

Estrategias nutricionales para el tratamiento de la disfagia en el domicilio
El.objetivo.de.estas.recomendaciones.es.disminuir.y/o.evitar.problemas.asociados.a.la.disfagia,.principalmente.las.broncoaspiraciones.(paso.del.líquido.o.alimento.al.pulmón);.en.estos.casos.es.imprescindible. modificar.la.textura.de.la.dieta.y.adecuarla.a.las.necesidades.de.cada.paciente. El agua y los alimentos líquidos son de alto riesgo,.por.ello.es.necesario.conocer.las.siguientes. recomendaciones.para.modificar.la.consistencia.del.agua.y.de.los.alimentos.de.textura.líquida.o.poco. consistentes. Recomendaciones generales Los platos o alimentos de dos texturas.(líquida.y. sólida).están contraindicados..Ej.:.sopa.con.pasta.o. arroz,.arroz.caldoso,.compotas.con.trozos.de.fruta,. frutas.jugosas.(melón,.sandía,.naranja,.etc.). Enriquecer las preparaciones culinarias Es.importante.que.al.modificar.la.consistencia.de. los.alimentos.de.textura.líquida.se.aumente.el.valor. nutricional.del.alimento.y/o.preparación..Ej.: •.Leche.espesada.con.cereales.dextrinados. Evitar a los alimentos que se fraccionan fácilmente. instantáneos.(de.venta.en.supermercados.. o.farmacias),.maicena.instantánea.o.galletas.. en.partículas.cuando.se.mastican...Ej.:.galletas,. muy.trituradas. patatas.chips,.bastoncillos.de.pan,.frutos.secos. •.Zumo.de.fruta.con.cereales.dextrinados.y/o.yogur. (excepto.estos.últimos.pueden.añadirse.molidos. •.Leche.de.almendras.o.batido.de.soja.con.cereales. a.preparaciones.para.potenciar.el.sabor.y.el. dextrinados.o.maicena.instantánea. contenido.nutritivo). •.Caldo.vegetal,.de.ave.o.de.pescado,.con.crema.. Enriquecer.las.preparaciones.con.salsas,. de.arroz.o.pan.rallado.o.maicena.instantánea.. cremas.a.base.de.queso.rallado,.cremoso,.yogur,. o.copos.de.patata.triturada.con.sofrito.de.tomate.. clara.de.huevo,.cacao,.miel. y.cebolla. Repartir.la.comida.y.los.líquidos.espesados. •.Sopa.de.sémola.o.de.fideos.de.cabello.de.ángel. a.lo.largo.del.día.intercalándolos.en.pequeños. muy.cocidos.y.totalmente.espesa. volúmenes.. •.Se.recomienda.la.posibilidad.de.utilizar.la. Asegurar.una.textura.homogénea.en.todas.las. Alimentación Básica Adaptada..Son.purés. preparaciones. deshidratados.instantáneos,.cereales.dextrinados,. diseñados.para.adultos..Estas.preparaciones. La temperatura.fría.o.caliente,.los sabores ácidos. aseguran.el.aporte.nutritivo,.facilitan.la. de.las.preparaciones.facilitan.la.estimulación.. preparación.y.la.manipulación.de.los.alimentos. de.la.deglución. pudiendo.conseguir.una.textura.homogénea.. Hidratación y.adecuada. Existen espesantes instantáneos para añadirlos a Estrategias posturales y maniobras específicas alimentos líquidos o semilíquidos que se disuelven en frío o en caliente..Los.hay.si.sabor.(neutro).que. •.Beba.o.coma.sentado.o.lo.más.incorporado. posible. no.modifican.el.sabor.ni.el.olor.del.alimento.o.bien. •.Se.aconseja.una.ligera.flexión.de.la.cabeza,. saborizados. acompañando.el.movimiento.deglutorio. La.hidratación.es.un.aspecto.muy.importante.por.lo. •.Evite.que.se.acumulen.alimentos.en.la.boca.. que.se.sugieren.diferentes.formas.para.espesar.. y.si.es.preciso.hacer.recordar.que.trague.. el.agua..Ej.: en.varias.veces.el.bolo. •.Agua.+.zumo.de.fruta.+.espesante.instantáneo. •.Utilice.cucharas.de.postre.o.de.café.para.evitar. neutro. demasiada.cantidad.en.la.boca. •.Agua.+.espesante.saborizado. •.Agua.espesada.y.bebidas.gelificadas.industrialmente,.disponibles.en.farmacias. •.Agua.espesada.con.gelatina.convencional,.tipo. Royal®,.utilizando.para.su.preparación.el.doble. de.agua.del.que.recomienda.la.receta..También.las. gelatinas.comerciales.ya.preparadas,.disponibles. en.supermercados..Ambas preparaciones sólo se recomiendan si el paciente no presenta estancamiento del bolo en la boca.

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Disfagia neurológica en el anciano

protocolo.de.cuidados,.en.el.que.la.detección. de.la.disfagia.se.contemplara.como.una.necesidad.más.a.controlar,.como.un.aspecto.más.del. estado.nutricional.del.paciente.. Es. preciso. monitorizar. los. cuidados. del. paciente,.agregando.en.ellos.la.detección.de.los. síntomas. y. signos. de. alerta. de. disfagia. (TABLA 3),.los.cuestionarios.validados.(FIGURAS 1 y 2).tanto.para.la.detección.de.la.disfagia.como.para.evitar.el.riesgo.de.desnutrición..Ello. se. debería. efectuar. al. visitar. rutinariamente.a.los.pacientes.ancianos,.valorándolos.según.sus.capacidades.y.su.situación,.y.con.la. ayuda.de.sus.cuidadores.siempre.que.sea.necesario.. Esta. actuación. debería. ser. sistematizada. en. el. plan. de. cuidados. de. seguimiento.de.los.pacientes.por.el.personal.sanitario.

en.Asistencia.Primaria,.así.se.favorecería.una. mejor.calidad.de.vida.de.los.ancianos,.al.mismo.tiempo.que.se.haría.un.mejor.uso.de.los. recursos.sanitarios.. La.educación.sanitaria.debe.extenderse.al.cuidador. cuando. el. paciente. presente. o. pueda. presentar. disfagia.. Éste. debe. conocer. los. síntomas.y.signos.de.alerta,.y.las.actuaciones.necesarias. para. evitar. las. aspiraciones. respiratorias. y. la. desnutrición. en. la. medida. que. le. sea. posible..Se.le.debe.educar.en.el.manejo.del.paciente.con.disfagia,.ofreciéndole.las.recomendaciones.de.las.estrategias.dietéticas.y.posturales.(TABLA 5)..Todo.ello.debe.ir.encaminado.a. garantizar.una.ingesta.e.hidratación.más.segura. el.mayor.tiempo.posible,.y.evitar.al.máximo.las. complicaciones.recurrentes.

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22.·.

CASO CLÍNICO

Disfagia neurógena
Juan Luna Garrido
Médico adjunto. Unidad de Cuidados Prolongados Fundación Instituto San José (Madrid)

Varón. de. 78. años. que. ingresa. en. nuestra. Unidad. de. Media. Estancia.en.septiembre.de.2009,.procedente.del.Servicio.de. Neumología.de.su.hospital.de.referencia,.para.convalecencia. tras. un. episodio. de. mediastinitis. secundaria. a. un. desgarro. esofágico.

Antecedentes personales
•.No.alergias.ni.RAMC..Tabaquismo:.30.cigarrillos/día..Bebedor.moderado. •.Diabetes. mellitus. tipo. 2. en. tratamiento. con. dieta. •.Ictus.isquémico.(abril.de.2009).en.ACM.izquierda,.de.origen.aterotrombótico,.que.recibió.tratamiento.con.fibrinólisis,.teniendo.como.secuelas.una.afasia.mixta.y.una.hemiplejia.derecha. •.Pseudooclusión.de.la.carótida.interna.izquierda.en.la.que.no.se.pudo.realizar.angioplastia. •.Intervenido.de.cataratas.bilaterales.
Tratamiento habitual:.clopidogrel,.75.mg.c/24.h, omeprazol.20.mg.c/24.h,.atorvastatina.80.mg. c/24.h,.clometiazol.al.acostarse,.enalapril.20. mg.c/24.h.y.doxazosina.4.mg.c/24.h.

mejoría. del. lenguaje,. siendo. capaz. de. mantenerse.en.pie.y.dar.algunos.pasos.con.ayuda.. Mental:.Previa.al.ictus,.no.deterioro.cognitivo. ni.alteraciones.del.estado.de.ánimo..Tras.el.ictus,.afasia.motora.. Social:.Casado,.convivía.en.un.piso.de.su.propiedad.con.su.mujer..Tiene.dos.hijas,.con.buen. apoyo.familiar..Tras.el.ictus.ingresa.en.una.residencia.para.personas.mayores.

Episodio actual
Tras.un.vómito,.el.paciente.presenta.un.desgarro.esofágico.de.unos.7.cm.que.precisa.intervención. quirúrgica. urgente,. realizándose. una. esofagectomía.transhiatal,.para.reconstrucción. del. tránsito,. con. plastia. esofágica. y. esofagogastrostomía.cervical,.piroloplastia.y.yeyunostomía.de.alimentación. Tras.la.intervención.quirúrgica,.presenta,.como. complicaciones. hemodinámicas,. fracaso. renal.
Nº 4 · 2012 · 23

Situación basal
Funcional:. Previa. al. ictus:. índice. de. Barthel. 100/100,. independiente. para. la. realización. de. todas. las. actividades. básicas. de. la. vida. diaria. (ABVD)..Tras.el.ictus,.realiza.rehabilitación.con.

Disfagia neurógena

agudo,. arritmia. por. fibrilación. auricular. rápida.e.insuficiencia.respiratoria.que.precisa.intubación,.traqueostomía.y.ventilación.mecánica. con.posterior.dificultad.para.el.destete. Tras.la.estabilización.clínica,.es.remitido.a.nuestro.centro.para.convalecencia.y.rehabilitación.

Exploración general
TA:. 140/80. mmHg,. FC:. 84. lpm,. saturación. de. oxígeno:.96%,.con.GN.a.2.lpm. El.paciente.es.portador.de.sonda.de.yeyunostomía,.sonda.vesical.y.vía.venosa.periférica. Presenta. regular. estado. general.. Consciente,. normocoloreado,. bien. hidratado. y. perfundido.. Eupneico. en. reposo.. Tolera. bien. el. decúbito..Cabeza.y.cuello:.pupilas.ICNR.,.carótidas. rítmicas. y. simétricas,. estoma. de. traqueostomía. cerrado.. Auscultación. cardiaca:. rítmico.a.74.lpm,.con.soplo.sistólico..Auscultación. pulmonar:. murmullo. vesicular. conservado,.sin.ruidos.añadidos..Abdomen:.globuloso,.con.apósito.en.la.línea.media.cubriendo.la. cicatriz.quirúrgica,.con.algún.punto.con.buen. aspecto..Sonda.de.yeyunostomía.en.flanco.izquierdo.sin.cierre,.drenando.abundante.líquido. verdoso.. Ruidos. hidroaéreos. +.. Blando. y. depresible..No.dolor.a.la.palpación,.no.signos. de.irritación.peritoneal..Miembros.inferiores:. sin.edemas;.amiotrofia. Estado. de. la. piel:. herida. quirúrgica. de. 25. cm,. con. 5. puntos. de. nylon. sin. retirar.. UPP. en. región. sacra. en. estadio. 3,. curada. con. Nugel®. y. parche. de. Biatain®.. UPP. en. miembro. inferior. derecho. de. unos. 12. cm. con. presencia. de. esfacelos,. curada. con. Iruxol®. y. parche. hidrocoloide.

Pares.craneales:.parálisis.facial.central.derecha;. hemianopsia.homónima.derecha.por.reflejo.de. amenaza..Fuerza:.hemiparesia.izquierda..Miembro.superior.derecho:.proximal.y.distal.0/5;.no. espasticidad;. actitud. en. triple. flexión.. Miembro. inferior. derecho:. proximal. 2/5;. distal. 1/5.. Miembro. inferior. izquierdo:. pie. equino.. Sensibilidad:. hipoestesia. derecha.. RCP:. flexor. izquierdo.y.extensor.derecho..ROT:.rotuliano.y. bicipital.derechos.exaltados..No.clonus..Regular.control.del.tronco.en.sedestación.

Valoración nutricional
Peso:.52.kg,.altura:.165.cm,.IMC:.19,11..Proteínas.totales:.5,6,.albumina:.2,8..

Situación al ingreso en nuestra unidad
Funcional:. dependiente. para. todas. las. ABVD. (actividades.básicas.de.la.vida.diaria)..Vida.cama-sillón..Alimentación.por.yeyunostomía.rica. en. fibra.. Eliminación:. usa. pañal,. refiere. darse. cuenta.cuando.quiere.realizar.una.deposición.. Portador.de.sonda.vesical. Mental:.afasia.motora..

Problemas:
1 • . emiplejia. derecha. severa,. disfasia. motora. H y. disfagia. secundarias. a. ictus. isquémico. en. el.territorio.de.la.arteria.cerebral.media.izquierda. 2 • . nmovilismo. secundario. a. ingresos. hospiI talarios. de. repetición. con. amiotrofia. secundaria. 3 • . esnutrición.proteico-calórica. D 4 • . PP. U 5 • . os.previos. L

Renutrición
Se. inicia. alimentación. enteral. por. sonda. de. yeyunostomía. mediante. dieta. hiperproteica. asistida. por. bomba. de. alimentación. para. mejorar.la.desnutrición,.y.la.cura.de.las.lesiones.cutáneas..Presentó.numerosos.problemas. de.obstrucción.de.la.sonda,.debido.al.calibre. .

Exploración neurológica al ingreso
Paciente. consciente,. orientado. en. persona. y. parcial.en.tiempo.y.espacio..Nomina.y.repite.. Disartria,.parafasias..Comprende.y.ejecuta.órdenes.sencillas..

24.·.

Juan Luna Garrido

de.ésta..En.enero.de.2010.presenta.una.salida. espontánea.de.la.sonda.de.yeyunostomía,.valorado.por.radiología.intervencionista,.y.al.no. poder. recanalizar. el. trayecto. de. la. yeyunostomía.se.decide.colocar.una.sonda.nasoyeyunal,.que.pudo.retirarse.tras.la.instauración.de. nutrición.oral.

FIGURA 1

Disfagia
Se.ha.realizado.seguimiento.por.la.Consulta.de. deglución. de. su. hospital. de. referencia. (ORL),. observándose.buena.progresión:. En.diciembre.de.2009,.se.realiza.una.videoendoscopia. (FIGURA 1). con. consistencia. miel. y. néctar,.con.mejoría.y.sin.presencia.de.secreciones. en. oro. e. hipofaringe.. Con. la. consistencia. miel,.la.deglución.es.correcta,.sin.presencia.de. aspiración.pero.con.residuo.a.nivel.de.la.hipofaringe,.que.de.forma.diferida.penetra.a.nivel. laríngeo.. Con. la. consistencia. néctar. presenta. ligera.penetración.deglutoria..Inicia.rehabilitación.logopédica,.con.ejercicios.de.flexión.anterior.y.de.maniobra.supraglótica,.así.como.dobles.degluciones.para.aclarar.el.residuo. En. marzo. de. 2010,. tras. la. salida. de. la. sonda. de.yeyunostomía,.se.realiza.un.nuevo.estudio. donde,. a. pesar. de. la. mejoría,. no. se. considera. adecuada. la. nutrición. completa. por. vía. oral,. siendo.aconsejable.la.colocación.de.sonda.nasoyeyunal.pero.iniciando.ejercicios.de.reeducación.deglutoria.y.el.inicio.de.la.deglución.con. alimentos.de.consistencia.elevada. En.este.Centro.se.han.realizado.3.sesiones.semanales..Se.trabaja.el.mecanismo.de.la.deglución,. praxias. orofaciales,. estimulación. sensorial. de. la. cavidad.oral,.estimulación.del.reflejo.deglutorio,. maniobra. deglutoria,. flexión. anterior. e. inclinación.de.la.cabeza.hacia.el.lado.lesionado,.dobles. degluciones,.inspiración-espiración,.ejercicios.de. soplo,.etc..Al.inicio.de.la.ingesta.de.agua.adaptada. en. consistencia. miel,. se. dieron. pautas. de. ayuda.y.control,.hasta.conseguir.la.nutrición.oral. progresiva.con.adaptación.de.la.consistencia.mediante.el.uso.de.espesante.Thick&Easy®. .

Videoendoscopia del paciente.

Al.alta,.el.paciente.tolera.con.éxito.la.alimentación.por.vía.oral,.sin.alteraciones.en.la.eficacia. ni.en.la.seguridad.

Estudio videofluoroscópico de la deglución
Los.resultados.del.estudio.videofluoroscópico. de.la.deglución.se.muestran.en.la.TABLA 1.

Recuperación funcional
Inicialmente.se.realiza.rehabilitación.en.descarga.hasta.lograr.la.mejoría.de.la.UPP.sacra. que. permita. la. sedestación.. Posteriormente,. se. realizaron. sesiones. diarias. de. fisioterapia. y. terapia. ocupacional. en. el. gimnasio,. consiguiendo. la. deambulación. con. trípode. y. ayuda. de. una. persona,. siendo. preciso. el. uso. de. silla. de. ruedas. para. largas. distancias.. Índice. de. Barthel:. 30/100.. Ha. sido. necesario. el. tratamiento.con.baclofeno.para.la.mejora.de.la. espasticidad.y.pregabalina.para.el.control.del. dolor.neuropático.

Cura de lesiones cutáneas
Se.realizan.curas.diarias.de.las.lesiones,.lo.que. junto. al. aporte. nutricional. facilita. la. mejoría. hasta.la.resolución.completa.
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Disfagia neurógena

TABLA 1

Estudio videofluoroscópico de la deglución Consistencia Volumen
2,5

Pudding
2,5 10 15 20 5 5

Miel
2,5 10 15 20

Néctar
2,5 10 15 20 5

Líquido
10 15 20 5

■ Apraxia deglutoria Defecto propulsivo Deglución fraccionada Defecto palatogloso Residuo vallécula Residuo seno piriforme Defecto velo palatino Defecto EES Ausencia de reflejo deglutorio Ausencia de reflejo tusígeno Penetración laríngea Aspiración laríngea ■ ■

■ ■

■ ■

.Adaptado.de.la.consulta.de.deglución,.Otorrinolaringología.de.la.FJD,.Madrid.

Conclusión
La.disfagia.es.una.entidad.clínica.con.una.gran. prevalencia,.para.la.que.la.patología.neurológica.y.la.edad.son.factores.de.riesgo.importantes,.y.que.puede.ocasionar.neumonías.por.aspiración,.desnutrición.y.un.gran.impacto.en.su. calidad.de.vida.. La.videofluoroscopia.es.la.técnica.considerada. como.gold standard.para.estudiar.la.disfagia,.ya. que.nos.permite.valorar.la.deglución.faríngea.y. si. existe. aspiración. o. regurgitación. nasofaríngea.. Se. considera. útil. para. el. diagnóstico. y. el. seguimiento.en.pacientes.que.realizan.rehabilitación.logopédica,.aunque.está.poco.implantada.en.nuestro.medio.hospitalario. Dada.la.alta.prevalencia.de.la.disfagia.en.la.población. geriátrica,. se. deberían. establecer. programas.de.sensibilización.al.personal.de.nuestras.residencias.y.el.entrenamiento.en.pruebas.

sencillas. de. screening. que. nos. ayuden. en. el. diagnóstico. precoz,. así. como. fomentar. el. desarrollo.de.unidades.específicas.de.disfagia.que. sirvan. de. soporte. para. el. estudio. y. su. seguimiento.
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26.·.

TEMA DE DIVULGACIÓN

Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea
Raimundo Gutiérrez Fonseca
Jefe Asociado de Otorrinolaringología y Coordinador de la Unidad de Disfagia Fundación Jiménez Díaz (Madrid) Profesor Asociado de Otorrinolaringología Departamento de Cirugía. Universidad Autónoma de Madrid

En. el. organismo,. todos. los. líquidos. son. soluciones. de. electrolitos. u. otras. sustancias. en. agua.. Podemos. estimar. que. el. agua. conforma. el.60%.del.peso.corporal.del.adulto.varón,.algo. menos.en.la.mujer,.y.esta.proporción.se.reduce. aún.más.a.partir.de.los.60.años..La.proporción. de.agua.es.variable.según.los.órganos.y.los.tejidos,.de.forma.que.mientras.que.en.el.cerebro. la.proporción.de.agua.es.mayor,.ésta.se.reduce. en.tejidos.como.el.hueso. El.agua.en.el.organismo.tiene.múltiples.funciones;. por. un. lado,. es. el. medio. en. el. que. se. disuelven.ciertas.sustancias,.y.por.otro,.permite. el. transporte. de. sustancias,. tanto. en. re. difet rentes. partes. de. la. anatomía. como. en. re. los. t . compartimentos. intracelular. y. extracelular.. La. cantidad. de. agua. en. el. medio. intracelular. es. mayor. que. en. el. extracelular. con. una. proporción. de. 2/1,. estimándose. una. cantidad. de. 400.ml/kg.de.agua.intracelular.y.200.ml/kg.de. agua.extracelular,.de.la.que.el.25%.es.agua.intravascular.y.el.75%.restante.es.agua.intersticial.. Podemos. hablar. de. otra. pequeña. parte,. constitutiva.del.1-2%.del.agua.corporal,.denominada.espacio.transcelular,.situado.en.pequeños. compartimentos. separados. por. capas. de.
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Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea

epitelio. (pleura,. pericardio,. etc.). y. que.en.casos.de.aumento.patológico.se.denomina.tercer.espacio,.que. se.caracteriza.por.un.más.dificultoso. intercambio. con. el. resto. de. líquido.extracelular.

FIGURA 1

Los.solutos.presentes.en.los.líquidos.intra.y.extracelular.son.diferentes;.así,.en.el.líquido.intracelular,.la. proporción. de. potasio. es. mucho. mayor. que. en. el. extracelular,. esta. proporción.se.invierte.con.el.sodio. y.el.cloro,.mucho.más.abundantes. en. el. líquido. extracelular.. Existen. diversos. sistemas. activos. y. pasivos. que. permiten. intercambio. selectivo.entre.los.diferentes.medios. Pirámide alimentaria en el paciente geriátrico. de.solutos.y.de.agua..El.intercambio.de.agua.entre.espacios.está.determinado.fundamentalmente.por.la.diferencia. físico,.la.temperatura.ambiental,.estados.patode.concentración.de.solutos.entre.los.mismos,. lógicos.como.la.fiebre,.etc. con.la.consiguiente.diferencia.de.osmolaridad. Mención.especial.merecen.los.solutos.ingeridos. El.balance.hidrosalino.se.ajusta.de.forma.prediariamente. (1.200. mOsm),. de. los. que. el. 40%. cisa.por.variaciones.de.ingesta.en.relación.con. proceden.de.los.alimentos,.y.que.consisten.en. los. mecanismos. de. sed. y. por. variaciones. de. sodio. (150-200. mEq),. potasio. (50-100. mEq). o. pérdidas. cloro;.otro.25-30%.es.urea.procedente.del.metabolismo.proteico.. Se. considera. que. los. requerimientos. diarios. de. agua. de. un. adulto. sano. son. de. 2,6. litros.. La.eliminación.de.la.mayor.parte.de.los.iones. De.ella,.el.85%.procede.del.exterior,.pues.las. se.realiza.por.la.orina,.de.forma.que.las.cantidapérdidas.superan.el.agua.endógena,.que.consdes.de.sodio.y.potasio.eliminadas.son.paralelas. tituye.el.15%..A.su.vez,.de.la.ingesta.de.agua,. a.las.ingeridas. 1.400.ml.se.toman.de.la.bebida.de.líquidos,.y. 850.ml,.de.los.alimentos.. La.eliminación.renal.de.agua.se.controla.por.la. hormona.antidiurética.(ADH).y.por.la.tasa.de. No. debemos. olvidar,. sobre. todo. en. mayores. excreción.de.solutos. de. 65. años. que. la. alimentación. debe. procurar.ajustarse.a.la.pirámide.de.la.alimentación. . Cuando. se. alteran. los. equilibrios. entre. inges(FIGURA 1).y.ser.proporcionalmente.adecuada. ta. y. pérdidas. por. una. reducción. de. las. entradas,. se. produce. un. aumento. de. osmolaridad. en.el.aporte.de.los.diversos.nutrientes. y. una. disminución. en. el. volumen. plasmático.. Ello.se.detecta.en.los.receptores.de.osmolariLas. pérdidas. de. líquidos. se. corresponden. a. dad.y.de.volumen.de.los.vasos,.y.pone.en.mar1.500.ml.diarios.de.orina,.con.pérdidas.insencha. el. mecanismo. de. regulación,. pudiendo. sibles. de. 500. ml. en. piel,. 400. ml. en. pulmón. y. también.poner.en.marcha.el.mecanismo.de.la. 200. ml. en. heces.. Las. pérdidas. a. estos. niveles. sed,.que.se.activa.con.un.aumento.del.2%.en. . se. pueden. modificar. en. función. del. ejercicio.

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la.osmolaridad.o.una.reducción.del.10%.en.el. volumen.plasmático. El. agua. corporal. se. ha. de. mantener. en. niveles.estables,.y.en.caso.de.reducción.del.agua. corporal,. se. puede. producir. el. fenómeno. de. la. deshidratación,. definida. como. el. déficit. de. agua. corporal. total,. con. afectación. a. los. espacios. intracelular. e. intersticial.. Ello. origina. hiperosmolaridad. plasmática. e. hipernatremia,. mientras. que. en. la. depleción. del. volumen. correspondiente. a. la. pérdida. de. agua. intravascular. puede. producirse. isotonicidad,. hipertonicidad. o. hipotonicidad. del. plasma,. dependiendo. de. la. proporción. de. agua. y. solutos.perdidos.. La. disfagia,. globalmente. considerada,. puede. afectar. a. la. ingestión. de. alimentos. sólidos,. líquidos.o.a.ambos,.si.bien.es.conocido.que.en.la. disfagia.orofaríngea.neurogénica.tiende.a.afectarse.la.ingesta.de.líquidos,.tanto.en.cuanto.a. su.eficacia.como.en.seguridad..De.este.modo,. los.pacientes,.ya.generalmente.con.cierta.fragilidad.y.pluripatología,.ingieren.menor.cantidad.de.líquidos,.reduciendo.el.aporte.de.agua.y. causando.depleción.del.volumen.de.agua.intravascular.y.deshidratación,.generalmente.hipertónica,.pues.la.disminución.de.ingesta.de.agua. es.más.marcada,.proporcionalmente,.que.la.de. solutos. La. sintomatología. de. esta. deshidratación. se. inicia. con. signos. y. síntomas. de. hipernatremia,.con.aumento.de.la.sed.y,.posteriormente,.

instauración. más. o. menos. progresiva. de. confusión,.coma.y.parálisis.respiratoria..Merece.la. pena. mencionar. que. el. mecanismo. de. la. sed. se. encuentra. alterado. a. nivel. central. en. muchos. pacientes. de. edad. avanzada,. en. los. que. el.núcleo.central.de.la.sed.no.funciona.de.forma.adecuada,.lo.que.va.a.producir.un.empeoramiento.progresivo.de.la.deshidratación. Como.respuesta.hemodinámica.a.la.reducción. del.volumen.de.agua.circulante,.se.produce.un. estímulo.en.los.barorreceptores,.que.genera:

•.Aumento.de.ADH,.lo.que.origina.una.menor. excreción.urinaria.de.agua. •.Aumento. de. la. actividad. del. sistema. reninaangiotensina,.que.causa.aumento.de.la.sensación.de.sed,.salvo.ciertos.casos.en.que,.como. hemos.mencionado,.existe.una.alteración.del. centro.de.la.sed..Como.respuesta.al.estímulo.de.sed,.se.tiende.a.aumentar.la.ingesta.oral. de.agua. •.Activación. del. sistema. nervioso. autónomo. simpático. •.Disminución.del.factor.natriurético.atrial.

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Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea

En.virtud.de.estos.tres.últimos.mecanismos,.se. produce. una. vasoconstricción. periférica. y. taquicardia,.así.como.reducción.del.filtrado.glomerular.y.de.la.reabsorción.de.sodio,.con.disminución.de.la.excreción.urinaria.de.sodio.de. forma.compensatoria. Esta. respuesta. hemodinámica. a. la. hipoperfusión.tisular.causa.un.cuadro.clínico.consistente.en.debilidad,.fatiga.y.sed..Según.se.intensifica. la. causa,. pueden. aparecer. cefaleas,. mareos,. náuseas,. calambres. e. hipotensión,. disminución.del.nivel.de.conciencia,.e.incluso.coma.. La.evolución.de.esta.depleción.puede.producir. hipoperfusión.renal.con.oliguria.y.retención.de. sodio.y.agua,.lo.que.producirá.una.menor.cantidad.de.orina,.a.su.vez.mas.concentrada. Como.datos.de.exploración,.podemos.encontrar.sequedad.de.piel.y.mucosas,.tendencia.a.la. taquicardia.en.reposo.e.hipotensión.postural. La.pérdida.de.fuerza.muscular.afecta.a.la.musculatura.faríngea.de.forma.precoz.y.ello.puede. empeorar.la.eficacia.y.la.seguridad.de.la.deglución,.fenómeno.al.que.contribuye.la.sequedad. de. mucosas. oral. y. faringolaríngea. relacionada. con.la.menor. secreción. de. saliva.. Esto. último. también.puede.condicionar.la.presencia.de.gingivitis. y. otras. enfermedades. infecciosas. de. la. boca. La. persistencia. temporal. de. la. deshidratación. puede.producir.a.medio.plazo.la.aparición.de. una.insuficiencia.renal.prerrenal. Merece.la.pena.hablar.sobre.la.interacción.existente.entre.deshidratación.y.disfagia,.debido.a. que,.como.hemos.mencionado.previamente,.la. disfagia. es. causa. evidente. de. deshidratación. pero,. a. su. vez,. ésta. produce. alteración. en. las. características.de.la.saliva,.causando.que.la.misma.reduzca.su.volumen.y.se.haga.más.densa.y. con.menores.características.lubricantes..Junto. con.la.debilidad.muscular.producida.en.la.musculatura.oral.y.faríngea,.tienden.a.aumentar.la.

disfagia,.haciendo.que.empeore.la.deshidratación.en.estos.casos. En.pacientes.con.enfermedad.de.Parkinson,.se. ha. demostrado. que. la. deshidratación. puede. aumentar. o. desencadenar. el. síndrome. neuroléptico.maligno.

Etiología de la deshidratación en pacientes con disfagia
La.reducción.de.la.cantidad.de.agua.en.el.organismo.se.puede.deber.a.un.doble.grupo.de. causas,.por.un.lado.la.reducción.en.las.entradas.de.agua,.y.por.otro,.el.incremento.en.las. pérdidas. El. principal. mecanismo. de. deshidratación. en. un.paciente.con.disfagia.es.la.reducción.en.la. ingesta.de.líquido.en.relación.con.la.alteración. de.eficacia.o.seguridad.. En.un.paciente.con.disfagia.orofaríngea.neurogénica,. se. pueden. causar. una. serie. de. alteraciones. en. la. deglución. que,. al. contrario. que. en. la. disfagia. mecánica. de. origen. esofágico. (disfagia. para. sólidos),. es. más. severa. cuanto.más.líquido.sea.el.alimento..En.estos. casos,. es. más. común. la. presencia. de. aspiración.laringotraqueal.del.alimento,.tal.como.se. ilustra. en. la. imagen. de. la. videofluoroscopia. . (FIGURA 2),. donde. apreciamos. abundante. paso.del.contraste.a.la.vía.aérea..Es,.por.tanto,. fundamental.conocer.la.existencia.de.una.posible.aspiración.durante.la.deglución,.causa.de. problemas. de. eficacia. y. de. seguridad. del. paciente;.es.decir,.que.además.de.poder.causar. neumonías. aspirativas,. es. capaz. de. producir. desnutrición.y.deshidratación. La.intensidad.de.este.problema.depende.de.diversos.factores,.en.primer.lugar.la.enfermedad. de.base,.además.del.estado.previo.del.paciente.. Los. ancianos. también. tienen. reducida. su. capacidad. para. tomar. líquidos,. asociado. a. una. alteración. en. el. mecanismo. de. la. sed. en. relación.con.una.alteración.central,.empeorada.en.

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FIGURA 2

problemas. traumatológicos. o. reumatológicos,. o. en. ocasiones. por. problemas. sociales,. como. son.la.dificultad.para.acceder.a.la.calle.para.algo.tan.común.como.la.adquisición.de.alimentos.. En. estos. casos,. pueden. tener. problemas. para.poder.seguir.una.dieta.equilibrada. Otros.enfermos.sufren.otro.tipo.de.enfermedades.crónicas.para.las.que.se.recomienda.reducir.la.ingesta.hídrica,.al.temerse.un.empeoramiento. de. las. mismas. si. se. sobrecarga. de. líquidos,.como.ocurre.en.la.insuficiencia.renal. crónica.o.la.insuficiencia.cardíaca. Otras.afecciones.alteran.el.metabolismo.hidroelectrolítico,.como.son.ciertas.endocrinopatías,. tipo.diabetes.mellitus.o.diabetes.insípida,.enfermedad.de.Cushing.o.enfermedad.de.Addison.. Otro.factor.que.puede.empeorar.la.deshidratación,.sobre.todo.en.pacientes.ancianos.o.neurológicos,. es. la. pérdida. de. líquidos. por. ostomías,. vómitos. o. diarrea,. así. como. sudoración. o.fiebre. Los.pacientes.ancianos,.además,.tienden.a.tener.alteraciones.renales.que.disminuyen.el.filtrado. glomerular,. la. función. tubular. y. el. aclaramiento.de.creatinina,.factores.que.alteran.la. homeostasis.hídrica. En. ciertos. tratamientos,. como. el. uso. crónico. de.diuréticos.o.laxantes,.pueden.empeorar.las. pérdidas.de.líquidos,.a.veces.con.desequilibrios. electrolíticos.importantes.(pérdida.de.potasio. con.la.furosemida)..Existen.otros.fármacos.que. interaccionan. causando. disfagia. que. empeora. la. deshidratación. de. los. pacientes,. como. son. los. fármacos. anticolinérgicos,. o. aquellos. con. efecto. anticolinérgico. (antiarrítmicos,. antihipertensivos,. antidepresivos,. antipsicóticos). o. antineoplásicos;.en.todos.ellos.se.produce.xerostomía.que.empeora.notablemente.la.dificultad.para.la.deglución. En. la. TABLA 1. se. resumen. las. principales. causas.de.deshidratación.en.los.pacientes.con.disfagia.
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Videofluoroscopia en un paciente con disfagia orofaríngea neurogénica. El asterisco señala el paso abundante del contraste a la vía aérea.

ocasiones.por.alteraciones.neurodegenerativas. y.cerebrovascualres. En. pacientes. con. cáncer. de. cabeza. y. cuello. también.se.pueden.asociar.alteraciones.de.seguridad.con.líquidos,.como.vemos.en.pacientes. intervenidos. de. laringuectomía. parcial,. mientras. que. en. pacientes. en. tratamiento. con. radioterapia. suele. haber. más. problemas. de. eficacia,. igual. que. sucede. en. los. pacientes. con. patología. oral. y. orofaríngea,. con. xerostomía,. fibrosis. de. la. musculatura. y. mucosa. faríngea,. úlceras.e.infecciones.con.tendencia.a.las.mucositis.que.causan.odinofagia.intensa. En.todos.los.casos.mencionados.existen.factores.asociados.a.la.enfermedad.de.base.o.independientes. de. la. misma. que. pueden. modular. este.defecto.en.la.adquisición.de.agua,.aumentando.o.mitigando.el.riesgo.de.deshidratación. en.estos.pacientes. En. algunos. pacientes,. ancianos. o. con. enfermedades.neurológicas,.existe.una.gran.dificultad.para.la.toma.de.líquidos,.sea.por.reducción. del.nivel.de.conciencia.o.por.otras.alteraciones. funcionales..En.otros.casos,.asocian.dificultad. para. la. movilización,. como. en. pacientes. con.

Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea

TABLA 1

Resumen de las causas de deshidratación en la disfagia
Reducción de la ingesta de agua Imposibilidad.para.toma. de.agua.por.la.alteración. de.seguridad.de.la. disfagia. Alteración.del.centro.de. la.sed. Alteración.psicológica. Limitación.de.movilidad. que.impide.acceder.a. dieta.equilibrada. Fármacos. Xerostomía,.mucositis. Enfermedades.crónicas. Aumento de la pérdida de agua Vómitos,.diarrea. Fiebre. Alteración.renal.

es. el. empleo. de. técnicas. dilucionales,. con. isótopos. estables. de. hidrógeno,. deuterio,. tritio.u.oxígeno..Se.administra.el.trazador.por.vía. i.v..y,.tras.un.periodo.de.distribución,.se.obtienen.muestras.de.sangre.y.orina,.determinando. el. isótopo. por. cromatografía. de. gases,. IRM. o. espectrometría.infrarroja..Ello.permite.deducir. la.cantidad.total.de.agua..De.esta.forma.podemos.calcular.de.forma.exacta.dicha.proporción. de.líquidos,.pero.en.la.realidad.estos.sistemas. no.tienen.aplicación.en.la.clínica. Un.segundo.método.es.mediante.activación.de. neutrones,.sistema.en.el.que.se.irradia.al.sujeto. con.neutrones,.lo.que.desestabiliza.los.núcleos. de.los.átomos,.que.emiten.una.radiación.al.volver.a.su.estado.estable,.característica.de.cada. átomo..Este.método.se.reserva.a.investigación. Existe. otro. método. de. valoración. de. la. cantidad.de.agua,.que.es.el.basado.en.la.conductancia.eléctrica,.analizando.la.impedancia.corporal.o. bioimpedancia.eléctrica..Se.basa.en.medir.la.oposición.de.los.tejidos.corporales.al.paso.de.una.corriente.eléctrica,.impedancia.corporal,.propiedad. que. depende. fundamentalmente. del. agua. del. organismo.. La. denominada. masa. libre. de. grasa. (MLG),.que.es.la.que.contiene.la.mayoría.de.fluidos.y.electrólitos.corporales,.es.un.buen.conductor.eléctrico,.lo.que.es.lo.mismo.que.decir.que. tiene.una.impedancia.baja,.opuesto.a.la.masa.grasa.(MG),.que.tiene.alta.impedancia.al.actuar.como.si.se.tratara.de.un.aislante..Cuando.se.somete.al.cuerpo.a.una.corriente.eléctrica.y.se.mide.la. impedancia.corporal,.ello.permite.realizar.una.estimación.directa.del.agua.corporal.total.y.permite.estimar.también.la.MLG.y.la.masa.magra. . Este.sistema,.útil.en.pacientes.estables.y.sanos,. no.tiene.la.exactitud.deseable.en.casos.de.cambios.bruscos.en.el.contenido.hídrico.del.organismo. (retención. hídrica. o. deshidratación),. lo. que.puede.inducir.a.errores.importantes.en.la. estimación.de.los.compartimentos.corporales.. En.la.práctica.diaria.empleamos.métodos.indirectos,.de.menor.precisión.pero.más.accesibles. a.los.clínicos.

Valoración del estado hídrico en pacientes con disfagia
Cuando. valoramos. a. un. paciente. con. disfagia,.debemos.responder.a.varias.preguntas,.por. un.lado.considerar.la.causa.y.el.mecanismo.de. producción.del.trastorno.de.la.deglución,.y.por. otro. lado. el. resto. de. patologías. del. paciente,. pero.no.debemos.olvidarnos.de.conocer.el.estado.nutricional.y.de.hidratación.del.mismo. La. evaluación. del. estado. nutricional. y. de. hidratación.se.realiza.en.paralelo.a.la.evaluación. . de.la.disfagia.del.paciente.(fuera.del.objetivo.de. este.artículo),.y.ha.de.considerarse.que.el.estado.del.mismo.es.evolutivo,.por.lo.que.se.ha.de. estudiar. de. forma. continuada. a. lo. largo. de. la. evolución.del.mismo. La. evaluación. de. la. hidratación. del. paciente. tiene. que. tender. a. evitar. que. se. produzca. una.deshidratación.y.saber.la.cuantía.de.líquidos.que.precisa.el.paciente,.así.como,.junto.a.la. evaluación.de.la.disfagia.per se,.saber.la.forma. de.administrarle.sus.requerimientos.hídricos. Existen.diversos.métodos.para.la.medición.del. grado.de.hidratación. El.método.más.preciso.para.determinar.el.contenido.hídrico.de.los.diversos.compartimentos.

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Se.considera.necesario.comenzar.con.una.correcta. anamnesis,. que. nos. permita. encontrar. datos.que.nos.orienten.a.la.causa.de.la.disfagia. y.el.mecanismo.de.la.misma,.así.como.la.severidad.de.la.desnutrición.y.deshidratación.. Cuando. la. hidratación. disminuye. y. el. riñón. funciona. adecuadamente,. la. orina. está. más. concentrada.y.reduce.el.volumen,.con.reabsorción. tubular. de. agua.. Por. ello,. el. paciente. referirá. cambios. en. las. características. de. la. orina,.que.es.mas.densa,.con.mayor.osmolaridad.y. concentración.de.solutos,.lo.que.la.vuelve.más. ámbar.y.menos.clara. Además,.la.valoración.de.la.hidratación.en.el. paciente. disfágico. adquiere. especial. dificultad.en.pacientes.ancianos.o.en.enfermos.oncológicos. y. neurológicos,. en. los. que. existe. una.anorexia.y.una.astenia.que.pueden.confundir. con. deshidratación,. a. la. que. pueden. contribuir.la.existencia.de.náuseas.y.vómitos,. alterando.incluso.ciertos.datos.analíticos..La. piel.se.hace.menos.hidratada.y.menos.elástica.con.la.edad.y.con.los.estados.oncológicos. terminales,.en.los.que.se.aprecia.un.aparente. hundimiento.de.los.ojos.por.pérdida.de.grasa.orbitaria. La. pérdida. de. líquidos. tiende. a. causar. alteración. del. ritmo. intestinal. con. estreñimiento.. Además.puede.tener.hipotensión.y,.en.ocasiones,. descenso. del. nivel. de. conciencia,. hecho. que.a.veces.se.presenta.en.el.anciano. La.exploración.clínica.localizará.diversos.signos. indirectos.de.deshidratación.de.los.que.quizá. el.más.conocido.es.el.signo.del.pliegue,.aunque. este.pliegue.no.tiene.la.misma.validez.en.cualquier.zona.de.la.piel,.considerándose.quizá.más. útil.a.nivel.del.pliegue.frontal.(TABLA 2). Finalmente,. una. vez. conocidos. los. datos. de. síntomas.y.exploración,.debemos.valorar.datos. analíticos.más.sencillos,.y.más.al.alcance.de.la. clínica.diaria.para.una.evaluación.indirecta.del. grado.de.hidratación..No.obstante,.hay.que.tener.cuidado. al. valorar. estos. datos,. pues. otras.

TABLA 2 Síntomas de la deshidratación Sequedad.de.piel.y.mucosas. Disminución.y.concentración.de.la.orina. Hipotensión.ortostática. Pérdida.de.peso. Estreñimiento. Desorientación. Pérdida.de.fuerza.muscular.
TABLA 3

Datos analíticos de deshidratación
Alteración.de.la.hemoglobina. Alteración.de.la.osmolaridad.del.plasma. Hipernatremia,.hiperpotasemia. Hiperuricemia,.aumento.de.creatinina. Aumento.de.la.osmolaridad.de.la.orina. Aumento.de.la.densidad.de.la.orina.

alteraciones.fisiológicas.o.patológicas.pueden. modificar.y.enmascarar.los.resultados. Las. alteraciones. analíticas. (TABLA 3). pueden. encontrarse,.en.primer.lugar,.en.la.orina,.que. como. hemos. mencionado,. se. hace. más. concentrada,. aumentando. la. osmolaridad. y. la. densidad.de.la.misma..Aumenta.el.hematocrito,.al.reducirse.la.cantidad.de.plasma.y.mantenerse.intacto.el.número.de.cuerpos.formes. en. la. sangre.. El. aumento. de. la. osmolaridad. plasmática. es. un. dato. muy. sensible. para. valorar.una.posible.deshidratación.del.paciente.. Los.electrolitos.se.modifican,.aumentando.la. proporción,.con.una.hiperpotasemia.e.hipernatremia.

Hidratación del paciente con disfagia
Como. concepto. básico,. debemos. considerar. que.la.base.es.la.prevención..Ésta.se.sustenta. en.un.correcto.diagnóstico.del.estado.nutricional.y.de.hidratación,.por.una.parte,.y.por.otra. en. una. evaluación. de. las. características. de. la. disfagia.del.paciente.
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Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea

La.evaluación.realizada.de.la.disfagia.nos.permite. conocer. la. causa. de. la. disfagia,. con. un. pronóstico.que.nos.indique.una.actitud.a.largo. plazo.para.mantener.la.nutrición.e.hidratación. del.paciente,.pues.varía.si.tenemos.un.caso.de. disfagia.asociada.a.una.intervención.quirúrgica,. de.características.mas.agudas.y.con.un.pronóstico. de. rápida. mejoría,. e. incluso. que. con. tratamiento.antiinflamatorio.remitirá,.o.si.por.el. contrario,. lo. que. tenemos. es. un. caso. de. una. enfermedad. neurodegenerativa. o. de. neurona. motora,.que.sabemos.que.tendrá.un.curso.progresivamente.inexorable,.sin.previsión.de.mejoría. Otro. punto. importante. en. cuanto. al. planteamiento.de.tratamiento.en.relación.con.la.evaluación.de.la.disfagia.es.considerar.las.características.de.los.alimentos.que.es.capaz.de.tomar. el. paciente. con. eficacia. y. seguridad.. De. esa. forma,. lo. habitual. en. las. disfagias. neurogénicas. es. que. presenten. mayor. pérdida. de. seguridad. cuando. usamos. alimentos. más. líquidos,. y.que.esta.seguridad.mejore.a.medida.que.empleamos. alimentos. con. mayor. consistencia.. También. resulta. habitual. que,. a. la. vez. que. la. seguridad.empeora.con.los.líquidos,.ésta.también.empeore.con.los.volúmenes.altos.de.bolo..Así,.en.un.paciente.con.disfagia.neurogénica,.no.resulta.excepcional.que.tenga.tendencia. a. la. aspiración. con. líquidos,. y. con. mayor. intensidad. cuanto. mayor. sea. el. bolo,. mientras. que. con. consistencia. pudding. o. miel,. e. incluso. néctar,. mejore. su. seguridad.. En. este. caso,. una. vez. evaluado. con. el. método. que. se. considere. a. nuestro. alcance. (videoendoscopia. de. deglución,. videofluoroscopia,. método. de. exploración. clínica. de. volumen-viscosidad…). y. conocidos.aquellos.alimentos.que.pueden.ser. tolerados.con.eficacia.y,.sobre.todo,.con.seguridad,.podremos.adaptar.la.alimentación.y.la.hidratación.a.esas.características.de.eficacia.y.seguridad. Se. considera. que. lo. ideal,. siempre. que. pueda. adaptarse. a. los. requerimientos. del. paciente. con.suficiente.seguridad,.es.la.alimentación.tradicional. adaptada. en. volumen. y. consistencia,.

pero.en.muchas.ocasiones,.debido.a.diferentes. condicionantes,. no. es. posible. alimentar. e. hidratar.al.paciente.con.este.tipo.de.comida,.por. lo.que.requerirá.otro.tipo.de.aporte.artificial. En.este.punto.mencionado,.tienen.especial.papel.los.suplementos.nutricionales.y.la.alimentación. básica. adaptada,. que. permiten. aportar. los. nutrientes. adecuados. para. la. correcta. nutrición.e.hidratación.del.paciente,.pero.hemos. de.considerar.siempre.la.consistencia.tolerable. para. el. paciente.. En. algunos. casos,. estos. alimentos.tienen.la.consistencia.adecuada.para.la. seguridad.en.la.dieta,.pero.en.otros.casos.debe. modificarse.la.consistencia.con.productos.espesantes.o.gelificantes. Merece. especial. atención. el. empleo. de. espesantes.y.gelificantes,.así.como.el.agua.gelificada,.que.permiten.aportar.suplementos.hídricos. con.mayor.seguridad.y.en.volúmenes.adecuados. a. lo. largo. del. día.. Los. espesantes. pueden. tener. diversos. orígenes;. por. un. lado,. los. más. empleados. son. los. derivados. de. almidón,. pero.existen.otras.modalidades,.como.los.derivados.de.goma.xantana.o.goma.guar,.polisacárido. procedente.de.las.semillas.de.Cyamopsis tetragonoloba,.planta.leguminosa.. El.empleo.de.espesantes.permite.modificar.la. consistencia.de.los.líquidos.(con.mayor.o.menor.facilidad.según.cual.sea.el.mismo).e.incluso. de.los.alimentos..Así,.en.un.paciente.con.disfagia.neurogénica.que.no.permita.el.uso.de.consistencia. líquida,. podemos. espesar. todos. los. líquidos. hasta. la. viscosidad. que. se. considere. segura. según. el. estudio. de. disfagia. realizado,. para.aportar.todos.los.nutrientes.e.hidratación. requeridos.por.el.paciente. Pero. pese. a. todo,. en. ocasiones. no. podemos. considerar. segura. ninguna. consistencia,. bien. por.que.el.estado.neurológico.del.paciente.no. permite. la. alimentación. oral,. o. por. que. presenta.alteraciones.de.seguridad.con.todas.las. consistencias,. con. aspiraciones. severas. que. impiden. la. alimentación. oral.. En. estos. casos. debemos.impedir.la.alimentación.oral,.incluso.

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Raimundo Gutiérrez Fonseca

con.adaptación.de.la.dieta,.pues.ésta.produciría.un.riesgo.importante.de.neumonía.aspirativa,. con. riesgo. vital. severo.. Debemos,. pues,. plantear. otros. tipos. de. alimentación,. como. es,. en. primer. lugar,. la. alimentación. enteral. con. sondas. de. alimentación.. El. método. mas. sencillo. es. la. alimentación. enteral. por. sonda. nasogástrica,. procurando. usar. sondas. de. poliuretano,.mas.finas.y.elásticas,.con.mayor.duración.y.menor.riesgo.de.yatrogenia.y.efectos. secundarios. respecto. a. las. de. polivinilo,. mas. rígidas,.que.se.prefieren.para.lavados.gástricos. en.caso.de.patología.gastrointestinal..A.través. de.estas.sondas.se.administran.los.complejos. de.nutrición.enteral.indicados.según.las.características.(pacientes.diabéticos,.nefrológicos,. hepatópatas,. etc.). y. requerimientos. del. paciente,. así. como. los. requerimientos. hídricos. del.mismo. . Las.sondas.nasogástricas.no.pueden.mantenerse.por.periodos.de.tiempo.ilimitados,.y.en.caso. de.previsión.de.necesidades.prolongadas.debemos.plantear.soluciones.mas.definitivas,.como. puede.ser.practicar.un.procedimiento.de.ostomía,.como.una.gastrostomía.u.otro.tipo.de.enterostomía,.a.través.de.las.que.se.realiza.la.alimentación.e.hidratación.del.paciente.(TABLA 4). La.técnica.de.gastrostomía.(el.método.mas.común). es. variable. según. las. características. del. caso;. en. la. mayoría. de. los. casos. se. emplea. la. gastrostomía.endoscópica.percutánea,.realizada.bajo.anestesia.local,.en.la.que.se.coloca.la. sonda. en. la. pared. anterior. del. estómago. mediante.un.abordaje.guiado.por.un.soporte.endoscópico..Otros.profesionales.emplean.técnicas.con.control.radiológico.y,.finalmente,. en. algunos. casos. se. emplean. métodos. convencionales. mediante.abordajes.quirúrgicos.que,. además,.permiten.usar.sistemas. antirreflejo,. para. evitar. la. fuga. del. contenido. gástrico. a. través. del. orificio,. si. bien. en. ningún. caso. se. puede. considerar. que. no. existen. riesgos. de.

TABLA 4

Hidratación del paciente con disfagia
Dieta natural adaptada a tolerancia segura del paciente Alimentación básica adaptada Suplementos nutricionales Sonda.nasogástrica. Nutrición enteral Sonda.de. gastrostomía. Sonda.de. yeyunostomía. Nutrición parenteral Intravenosa. Hipodermoclisis.

Espesantes.-. gelificantes.

complicaciones. Estas.técnicas.de.nutrición.enteral.se.emplean. en. pacientes. con. disfagia. de. previsión. prolongada. para. permitir. una. correcta. nutrición. que. evite. desnutrición. y. deshidratación,. pero. en. no. pocos. casos. nos. encontramos. con. pacientes.cuyo.estado.nutricional.no.es.adecuado.y.con.grados.más.o.menos.importantes.de. deshidratación.. En. estos. casos,. para. tratar. la.

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Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea

deshidratación.empleamos.métodos.de.soporte.parenteral.de.reposición.hídrica. La.reposición.hídrica.por.vía.parenteral.mas.empleada. es. la. vía. intravenosa.. No. obstante,. este. método,. utilizable. en. pacientes. hospitalizados,. no.puede.ser.empleado.en.pacientes.ambulantes.. Además,. la. vía. endovenosa. requiere. un. acceso. venoso,.en.ocasiones.de.inserción.dolorosa,.que. requiere.inmovilización.de.la.zona.donde.se.inserta.el.mismo.y.con.riesgo.de.tromboflebitis,.sobre.todo.considerando.que.se.trata.de.pacientes. con.una.situación.a.veces.crítica..Muchos.pacientes. que. requieren. rehidratación. por. disfagia. están.institucionalizados.o.en.su.domicilio..En.ellos. requeriremos.métodos.parenterales.alternativos,. de.los.cuales.el.que.consideramos.mas.útil.es.por. vía.subcutánea.mediante.hipodermoclisis. La. hipodermoclisis. consiste. en. colocar. una. palomilla.subcutánea.en.la.pared.abdominal,.

a.través.de.la.cual.podemos.administrar.suero. (podemos. usar. suero. fisiológico,. hipotónico.o.glucosalino).con.un.ritmo.de.infusión. de.100.ml.a.la.hora..Se.puede.usar.por.la.noche.durante.el.sueño,.de.forma.que.durante. un.periodo.de.tiempo.de.8.horas.permite.casi.administrar.un.litro..Esta.técnica.tiene.gran. interés.en.centros.sociosanitarios,.instituciones.residenciales.o.unidades.de.cuidados.paliativos.. Estos. métodos. de. hipodermoclisis. permiten.evitar.hospitalizaciones.para.hidratar.a.los.pacientes,.reduciendo.por.tanto.ingresos.y.minimizando.el.riesgo.de.infecciones. nosocomiales. Puede.ser.realizado.por.personal.sanitario.o.incluso.personal.no.sanitario.o.por.la.propia.familia.del.paciente,.con.mínimo.entrenamiento. y.con.resultados.interesantes,.tanto.en.cuanto. a.la.calidad.de.vida.del.paciente.como.en.la.hidratación.del.mismo.

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TEMA DE DIVULGACIÓN

Soporte nutricional en el paciente neurológico
Natividad Otonín Barrera
Director Médico Grupo Medinaceli

Introducción
El.estado.nutricional.de.un.individuo.determina,.en.gran.medida,.su.estado.de.salud. Con.frecuencia,.se.utilizan.los.términos.nutrición. y. alimentación. indistintamente,. pero. no. son.términos.sinónimos. La.nutrición.hace.referencia.a.los.distintos.nutrientes.que.componen.los.alimentos.y.engloba.al.conjunto.de.fenómenos.involuntarios.que. suceden.tras.la.ingestión.de.los.alimentos,.esto.es,.la.absorción.de.sus.nutrientes.(el.paso.a. la.sangre.desde.el.aparato.digestivo),.su.metabolismo.(transformaciones.físico-químicas).y.la. excreción.o.eliminación.del.organismo. La.alimentación.comprende.una.serie.de.actos. voluntarios. y. conscientes. dirigidos. a. la. elección,.preparación.e.ingestión.de.los.alimentos.. Estos.actos.están.muy.relacionados.con.el.medio.sociocultural.y.económico.del.individuo.y. determinan,.en.gran.parte,.sus.hábitos.dietéticos.y.estilos.de.vida. Los.pacientes.neurológicos.presentan.síntomas. que,.muy.frecuentemente,.afectan.a.su.alimentación.y/o.a.su.nutrición.contribuyendo.al.desarrollo.de.desnutrición/malnutrición.

Entre.los.síntomas.más.frecuentes.que.afectan.a. estos.pacientes,.se.encuentra.la.disfagia,.entendida.como.cualquier.anomalía.en.el.proceso.de.la. deglución.(transporte.del.bolo.alimenticio.desde. la.cavidad.oral.hasta.el.estómago)..Podemos.pensar. que. un. paciente. neurológico. tiene. disfagia. cuando,.entre.otros,.presenta.babeo.frecuente,. si.almacena.comida.en.la.boca,.tose.o.se.congestiona.cuando.come,.si.refiere.molestias.al.tragar. o.si.rechaza.determinados.alimentos. Las.patologías.neurológicas.que.presentan.una. mayor.incidencia.de.disfagia.son,.en.primer.lugar,. la. esclerosis. lateral. amiotrófica. (60%),. seguida.de.los.tumores.cerebrales.(59%).y.de.los. accidentes. cerebrovasculares. (43-60%). y. demencias,. incluyendo. la. enfermedad. de. Alzheimer.(45-50%).(TABLA 1). Otras. patologías. entre. cuyos. síntomas. también.es.habitual.la.aparición.de.disfagia.son.la. enfermedad. de. Parkinson,. la. esclerosis. múltiple,.la.enfermedad.de.Huntington,.la.epilepsia,. los.traumatismos.craneoencefálicos.y.las.lesiones.medulares. La.esclerosis lateral amiotrófica.(ELA).es.una. enfermedad.neurológica.progresiva.e.incapacitante,.caracterizada.por.una.pérdida.de.fuerza.
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Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea

TABLA 1

Incidencia de disfagia en enfermedades neurológicas
Patologías neurológicas Enfermedad.de.Alzheimer.. y.otras.demencias. Enfermedad.de.Parkinson. Accidente.cerebrovascular. Miastenia.gravis. Traumatismo. craneoencefálico. Tumor.cerebral. Esclerosis.lateral.amiotrófica. Esclerosis.múltiple. Incidencia de disfagia 45-50% 45% 43-60% 15-40% 25-61% 59% 60-100% 40%

un.accidente.cerebrovascular.y.presentan.disfagia. como. complicación. experimentan. un. aumento.de.la.morbimortalidad,.bien.porque. fallecen,.o.bien.porque.sufren.alteraciones.hidroelectrolíticas,.desnutrición.severa,.neumonía. aspirativa. o. aumento. de. la. estancia. hospitalaria. y. hasta. reingreso.. Cerca. del. 40%. se. recuperan.espontáneamente,.pero.el.60%.restante.mantienen.un.déficit.de.deglución.que. afecta.a.su.funcionamiento,.su.recuperación.y. su.calidad.de.vida2. Las. demencias,. como. refieren. algunos. autores. (Bascuñana,. de. la. State University of New Cork. en. Buffalo. y. Horner,. de. la. Alzheimer Dis Assoc Disord),.no.producen.una.alteración.sensoriomotriz.de.las.estructuras.implicadas.en.la. deglución. hasta. las. últimas. fases. de. la. enfermedad,.pero.el.deterioro.global.cognitivo.contribuye,.de.forma.importante,.a.la.discapacidad. para.comer.de.forma.independiente. El. paciente. neurológico. con. enfermedad de Parkinson.puede.presentar.desnutrición.y.pérdida. de. peso. secundarios,. fundamentalmente,.a.una.disminución.en.la.ingesta.debido.a.la. presencia.de.disfagia,.deterioro.cognitivo,.trastornos.motores.que.impiden.la.alimentación.o. anorexia..A.veces,.el.efecto.secundario.de.los. fármacos.empleados.en.el.tratamiento.de.esta. patología.contribuye.también.a.la.disminución. de.la.ingesta. Otras.enfermedades.neurológicas.como.la.esclerosis.múltiple,.la.epilepsia,.la.enfermedad.de. Huntington.y.los.traumatismos.craneoencefálicos,.en.el.curso.de.su.evolución,.pueden.asociarse.a.desnutrición.debido,.fundamentalmente,.a.la.presencia.de.disfagia. Las.causas.de.desnutrición.en.el.paciente.neurológico,. por. lo. reflejado. anteriormente,. son. muchas,. estando. todas. ellas. relacionadas. con. una.disminución.de.la.ingesta,.síntomas.digestivos.y.cambios.en.el.gasto.energético,.además. del.efecto.de.los.fármacos.tal.y.como.refieren. Gil.Hernández.et al..en.la.2ª.edición.de.su.Tratado.de.Nutrición.(TABLA 2).

y.de.tono.de.la.masa.muscular,.en.la.que.es.frecuente.la.pérdida.de.peso.y/o.malnutrición.secundaria.a.la.aparición.de.disfagia,.y.en.la.que. la. instauración. de. un. soporte. nutricional. se. asocia. a. un. aumento. de. la. supervivencia,. hecho.contrastado.y.recomendado.en.las.distintas.guías.clínicas.publicadas,.como.la.publicada.por.Andersen.PM.et al..del.EALSC Working Group.y.como.analizan.López.Gómez.et al..en. el. estudio. retrospectivo. realizado. en. pacientes. con. ELA,. confirmando,. con. resultados. altamente. significativos,. que. existe. un. aumento.notable.de.la.supervivencia.en.los.pacientes. que.reciben.tratamiento.nutricional.respecto.a. los.que.no.lo.reciben. Los.tumores cerebrales.y.su.tratamiento.con. cirugía.y/o.radioterapia.pueden.afectar.a.la.coordinación. neuromuscular. necesaria. para. una. correcta.deglución..El.control.adecuado.de.esta.disfagia.y.el.soporte.nutricional.instaurado. influyen. no. sólo. en. la. calidad. de. vida. del. paciente,.sino.también,.en.muchas.ocasiones,.en. el. poder. continuar. con. el. tratamiento. y,. por. tanto,.en.las.posibilidades.de.curación1. Muchos.de.los.pacientes.que.han.sufrido.un. accidente cerebrovascular. presentan. disfagia.. Este. síntoma. condiciona. su. pronóstico,. además. de. ser. causa. de. desnutrición.. Cerca. de.la.mitad.de.los.pacientes.que.han.sufrido.

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Raimundo Gutiérrez Fonseca

TABLA 2

Etiología de la desnutrición en los pacientes neurológicos
Disminución de la ingesta Disfagia. Depresión. Anorexia. Alteración.cognitiva. Apraxia. Dificultad.en.la.manipulación. Temor.a.atragantarse. Dietas.mal.formuladas. Alteraciones digestivas Náuseas.y.vómitos. Estreñimiento. Alteraciones.del.gasto.energético.
Gil.A..Tratado.de.Nutrición,.2ª.ed.

de.la.misma..En.todos.estos.modelos.se.recogen. datos.sobre.el.consumo.de.alimentos.de.un.individuo.en.un.periodo.de.tiempo.determinado. Existen. otros. métodos. de. recogida. de. datos,. como.el.registro.diario.dietético.(el.más.usado. por.su.sencillez),.el.recordatorio.de.24.horas.y. el. cuestionario. de. frecuencia. de. consumo. de. alimentos.(CFCA)4.. Todos. estos. métodos. presentan. sus. ventajas. e. inconvenientes,. pudiendo. emplearse. uno. u. otro.en.función.de.la.información.que.se.quiera.recoger,.el.tiempo.del.que.se.disponga.para. realizar.la.entrevista.y.el.tipo.de.paciente.a.estudiar.(TABLA 3). Los.parámetros.antropométricos.permiten,.de. forma. fácil,. sencilla. y. rápida,. evaluar. la. grasa. y. las. reservas. proteicas. del. paciente.. Los. utilizados.más.comúnmente.son.el.peso.(en.kg),. la.talla.(en.cm),.el.pliegue.cutáneo.del.tríceps. (en.mm).y.la.circunferencia.del.brazo.(en.cm)5. Con. estos. datos. se. calcula. el. índice. de. masa. corporal.(IMC).y.la.circunferencia.muscular.del. brazo.(CMB),.según.las.fórmulas: IMC en kg/m² = peso/talla² CMB en cm = CB – (0,314 x PCT) Los.datos.hematológicos.y.bioquímicos.necesarios. para. la. valoración. del. estado. nutricional.del.paciente.neurológico.son:.hemograma,. urea,.glucosa,.sodio,.potasio,.transferrina,.ferritina,.proteínas.totales.y.proteinograma6. Otro.método.de.valoración.del.estado.nutricional.que.se.emplea,.fundamentalmente,.en.personas.mayores.de.65.años,.es.el.Mini Nutricional Assessment.(MNA)..Se.trata.de.un.método.validado.y.sencillo.que.consta.de.18.preguntas.divididas.en.cuatro.bloques..El.primer.bloque.hace.referencia.a.las.mediciones.antropométricas.. En.el.segundo.bloque.se.realiza.una.evaluación. global. del. paciente. (estilo. de. vida,. medicación. y.movilidad)..El.tercero.consta.de.una.serie.de. preguntas,. como. número. de. comidas,. ingesta. .
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Resulta,.por.tanto,.de.especial.relevancia,.la.intervención.nutricional.como.parte.del.proceso. terapéutico.del.paciente.neurológico.

Valoración del estado nutricional en el paciente neurológico
Para.poder.realizar.una.adecuada.intervención. en.este.tipo.de.pacientes.se.debe,.primeramente,.evaluar.su.estado.nutricional..Con.esta.valoración.se.clasifica.al.paciente.desde.el.punto. de.vista.de.su.estado.de.nutrición.y,.además,.se. evalúa.si.el.paciente.se.beneficiará.de.soporte. nutricional.y,.en.su.caso,.se.podrá.valorar.si.éste.resulta.efectivo3. La. evaluación. se. lleva. a. cabo. realizando. una. historia. dietética. completa,. una. medición. de. parámetros. antropométricos. y. un. análisis. de. datos.hematológicos.y.bioquímicos. Los.datos.obtenidos.son.complementarios.y.se. deben. analizar. conjuntamente,. de. forma. que. se.obtenga.la.información.más.precisa.posible. La. historia. dietética,. diseñada. inicialmente. por. Burke,.ha.sufrido.modificaciones.a.lo.largo.de.los. años,.existiendo.actualmente.distintos.modelos.

Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea

TABLA 3

Modelos de recogida de datos dietéticos (Prof. Lic. Sonia Nigro)
Modelo típico Características Identifica.los.alimentos. y.preparaciones.de. consumo.habitual.en. los.tiempos.de.comida. Fraccionamiento.. Tiempos.de.ayuno.. Lugar..Relato.de.los. momentos.de.mayor. apetito,.ansiedad.o. compulsión. Aproxima.formas.de. preparación..Difícil. estimar.volúmenes. Frecuencia de consumo Indica.la.periodicidad. con.que.se.eligen.los. alimentos.durante.la. semana. Tipo.de.alimento. según.grupos..Veces/ semana.en.que.se. elige..Cantidad. promedio/día.si.fue. cuantificado. Permite.estimar. ingesta..No. muestra.formas. de.preparación.. No.indaga.sobre. comportamiento. Recordatorio de 24 horas Relato.de. consumo.de. 1.día..Permite. cuantificación. Selección.formas. de.preparación. Cantidad. promedio/día.si. fue.cuantificado. Puede.no. corresponder.a.la. ingesta.habitual.. No.es.válido.como. único.método.de. estimación. Diario de dieta Registro.de. consumo.de.1.o. más.días..Puede. cuantificarse. Selección.formas. de.preparación. Cantidad. promedio/día.si. fue.cuantificado Puede. condicionar.. el.consumo... Útil.en.los. controles.

Información proporcionada

Observaciones

de.líquidos.y.alimentos,.referentes.a.la.evaluación.nutricional,.y.finalmente.se.realiza.una.evaluación. subjetiva. mediante. la. autoevaluación. del. estado. nutricional. y. su. comparación. con. otros.individuos.de.la.misma.edad7. La. puntuación. obtenida. en. el. MNA. permite. clasificar.a.los.pacientes.en:.estado.nutricional. satisfactorio. (24. puntos. sobre. 30),. riesgo. de. malnutrición.(23,5-17.puntos.sobre.30),.y.con. desnutrición.(puntuación.inferior.a.17). Este.test,.como.mencionan.Izaola.et al..en.su.Estudio.de.métodos.de.evaluación.nutricional.en. pacientes. hospitalizados,. permite. anticiparse. a. la. aparición. de. otros. marcadores. bioquímicos. de.malnutrición,.detectando.pacientes.de.riesgo. antes.de.que.la.respuesta.inmunitaria.se.altere. Una. vez. valorado. el. estado. nutricional. del. paciente.neurológico,.si.existe.desnutrición.o.riesgo.de.desnutrición,.debe.investigarse.la.causa.de. la.misma,.esto.es,.si.la.ingesta.nutricional.es.insuficiente.o.inadecuada.(anorexia,.dentición.inadecuada,.depresión,.etc),.si.existen.alteraciones. de.la.digestión/absorción.o.del.metabolismo.de. los. nutrientes. (diarreas. crónicas,. gastrectomías,.pancreatitis,.etc),.si.existe.un.aumento.de. los. requerimientos. nutricionales. (neoplasias,.

infecciones,.etc),.si.existen.problemas.socioeconómicos.(pobreza,.abandono.familiar,.etc).o.la. presencia.de.disfagia.como.síntoma.asociado.a. la.patología.neurológica.de.base. La.disfagia.es.un.síntoma.de.elevada.prevalencia.que.puede.ser.causa.de.desnutrición.hasta. en.un.tercio.de.los.pacientes.que.la.padecen.. La.importancia.de.poder.diagnosticarla.radica. en.que.es.un.síntoma.grave,.con.complicaciones.que.pueden.causar.la.muerte.del.individuo. El. tipo. de. disfagia. que. más. frecuentemente. aparece.en.el.paciente.neurológico.es.la.disfagia.motora.debida.a.una.alteración.en.el.inicio. de.la.deglución.o.a.anomalías.en.el.peristaltismo.esofágico..Estas.causas.de.disfagia.motora. afectan.a.una.o.más.de.las.3.fases.de.la.deglución.(oral,.faríngea.y.esofágica).(FIGURA 1). La. historia. clínica. es. esencial. para. el. diagnóstico. de. disfagia.. Se. debe. interrogar. al. paciente. y/o. sus. familiares. sobre. la. existencia. o. no. de.síntomas.que.pueden.aparecer.en.el.contexto.de.la.deglución,.tales.como.la.presencia.de. vómitos.y/o.regurgitación,.tos.que.se.inicia.inmediatamente. después. de. la. deglución,. odinofagia,. hipo,. eructos. e. infecciones. agudas. de. repetición.de.vías.respiratorias.

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FIGURA 1

Los.suplementos.nutricionales.son. preparados.nutricionalmente.completos. en. uno. o. más. nutrientes,. que. suelen. contener. vitaminas. y. minerales. en. cantidades. inferiores. a.las.recomendadas,.por.lo.que.no. pueden. ser. utilizados. como. única. fuente.nutricional9. En. el. mercado. actual. se. encuentran. distintos. tipos. de. suplementos.nutricionales,.cada.uno.de.ellos. con. unas. características. específicas. que. determinan. su. indicación. en.uno.u.otro.paciente. En. la. literatura. aparecen. numerosos.estudios.clínicos.que.avalan.la. eficacia.de.la.suplementación.oral. en.los.pacientes.en.los.que.está.indicada.(TABLA 4). La. elección. del. suplemento. nutricional. más. adecuado.se.basa.en.los.requerimientos.nutritivos.específicos,.la.capacidad.para.digerir.y.absorber. los. nutrientes,. la. enfermedad. de. base,. las.cualidades.de.la.fórmula.(sabor,.olor,.aspecto,.consistencia),.la.composición.y.biodisponibilidad.de.los.nutrientes,.la.facilidad.de.preparación.y.el.coste.del.producto10. En. líneas. generales,. los. suplementos. pueden. clasificarse. en. hiperproteicos,. hipercalóricos,. hiperproteicos-hipercalóricos.y.en.específicos. para.determinadas.patologías.
TABLA 4

Fases de la deglución.

Para.evaluar.la.seguridad.y.la.eficacia.de.la.deglución. en. el. paciente. neurológico,. pueden. emplearse. distintos. tests,. siendo. uno. de. los. más. utilizados. el. método. de. exploración. clínica.volumen-viscosidad.o.Protocolo.de.Clavé. por. ser. sencillo,. rápido. y. seguro,. además. de. que. permite. seleccionar. a. aquellos. pacientes. que. deben. ser. explorados. mediante. videofluoroscopia. (prueba. de. elección. para. evaluar.la.disfagia)8.

Suplementación nutricional en el paciente neurológico
Se.entiende.por.soporte nutricional.el.aporte. de.nutrientes.requerido.para.cubrir.las.necesidades.derivadas.del.metabolismo.basal.y.de.la. enfermedad.del.paciente,.así.como.para.restaurar.la.integridad.funcional.del.organismo. El. soporte. nutricional. en. aquellos. pacientes. neurológicos. que. no. presentan. dificultades. a. la.hora.de.masticar.alimentos.o.beber.líquidos. con.consistencia.agua,.pero.que.no.cubren.totalmente.sus.requerimientos.nutricionales.diarios,.debe.ser.un.suplemento nutricional oral.

Ventajas de la suplementación nutricional
Mejora.el.estado.nutricional. Favorece.la.ganancia.ponderal. Mejora.la.respuesta.inmune.y.disminuye.. las.infecciones. Acelera.la.cicatrización.y.disminuye.el.riesgo.. de.úlceras.por.presión. Favorece.la.autonomía.en.el.desempeño.. de.las.actividades.básicas.de.la.vida.diaria. Disminuye.la.mortalidad.

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Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea

Los. suplementos. hiperproteicos. se. indican. cuando. la. ingesta. proteica. diaria. es. inferior. a. las. recomendaciones. diarias. (0,8-1. g/kg. peso/ día).. Además. de. aportar. energía,. vitaminas. y. minerales,.se.caracterizan.por.aportar.una.elevada.cantidad.de.proteínas.de.alto.valor.nutricional. Los. suplementos. hipercalóricos,. también. denominados. energéticos,. están. indicados. en. aquellos.pacientes.cuya.ingesta.alimentaria.es. inferior. a. 1.500. cal/día.. Son. suplementos. con. un.elevado.aporte.calórico.en.un.volumen.reducido..Además.de.ser.ricos.en.hidratos.de.carbono. y. lípidos,. contienen,. en. menor. proporción,.proteínas,.vitaminas.y.minerales. La.suplementación.hiperproteica-hipercalórica. aporta. elevadas. cantidades. de. calorías. y. proteínas.y.está.indicada.cuando.la.ingesta.diaria. es.insuficiente.en.energía.y.proteínas.simultáneamente.. Existen. también. suplementos. específicos. para.determinadas.situaciones.clínicas,.agudas.o. crónicas,. como. la. diabetes. mellitus,. la. insuficiencia.renal,.la.enfermedad.pulmonar.obstructiva.crónica,.la.caquexia.oncológica.o.secundaria.a.VIH,.la.sarcopenia,.etc. Todas. estas. variedades. de. suplementación. oral.pueden.incluir.o.no.fibra.en.su.composición.. Las. indicaciones. de. suplementación. nutricional. con. fibra,. actualmente,. son. muy. variadas. y. no. sólo,. como. hasta. hace. unos. años,. para. el. control. del. estreñimiento. sino. que,. al. estar.estos.suplementos.con.fibra.constituidos. por.distintos.tipos.de.fibra.(soluble.e.insoluble). en.proporciones.variadas,.se.pueden.indicar.en. pacientes.con.diarrea,.pacientes.que.presentan. toxicidad.secundaria.a.fármacos,.síndrome.de. intestino. corto,. diabetes. mellitus. y. enfermedad.inflamatoria.intestinal,.entre.otros11. La.administración.del.suplemento.nutricional,. el.momento.del.día.en.el.que.estaría.más.indicado,.varía.de.un.paciente.a.otro.aunque,.resulta. obvio,. es. preferible. administrarlo. entre. las.

comidas,.a.primera.hora.de.la.mañana.o.antes. de.acostarse.por.la.noche. Entre.los.efectos.secundarios.que.pueden.aparecer.y.deben.hacer.que.se.replantee.la.indicación.de.suplementación.están.las.flatulencias,. la.diarrea.y.los.vómitos10. En.aquellos.pacientes.neurológicos.que.precisan.soporte.nutricional.en.forma.de.suplementación.oral.pero.que,.además,.presentan.disfagia.en.grado.leve-moderado,.se.debe.indicar.el. empleo. de. espesantes. para. asegurar. una. correcta.ingesta.oral. Se.debe.añadir.espesante.a.la.suplementación. en.cantidades.suficientes.para.adquirir.la.consistencia.necesaria.en.función.del.grado.de.disfagia. Aunque.existen.en.el.mercado.distintas.marcas. comerciales. de. estos. productos,. en. líneas. generales,.sus.propiedades.farmacológicas,.posología.o.forma.de.administración.suelen.ser.comunes.en.todas.ellas. Los.espesantes.comerciales.que.se.utilizan.habitualmente. son. productos. hechos. a. base. de. almidones. modificados.. Pueden. ser. neutros. (sin.sabor).y.no.neutros.(aportan.sabor.al.líquido.o.alimento.al.que.se.añaden). Para. obtener. una. consistencia. tipo. néctar. . (FIGURA 2).se.deben.añadir.4,5.g.de.espesante. (aproximadamente,.1.cucharada.sopera.rasa). por.cada.100.ml.de.líquido..Si.la.consistencia. requerida.es.tipo.miel.(FIGURA 3),.se.añadirán. 7.g.(aproximadamente.1,5-2.cucharadas.soperas.rasas).por.cada.100.ml.de.líquido,.y.para. consistencias. tipo. pudin. (FIGURA 4). se. necesitará.añadir.9.g.(aproximadamente.2,5-3.cucharadas. soperas. rasas). por. cada. 100. ml. de. líquido. Una.vez.añadido.el.espesante.comercial,.debe. esperarse. unos. segundos. para. que. el. alimento.o.líquido.adquiera.la.consistencia.indicada.

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FIGURA 2

FIGURA 3

Espesante-consistencia nectar.

Espesante-consistencia miel.

FIGURA 4

diversos.autores,.entre.ellos.Clavé,.RodríguezCañas,.Jiménez.y.Bascuñana,.se.deben.llevar.a. cabo.una.serie.de.técnicas.posturales.a.la.hora. de.la.realizar.la.ingesta,.de.forma.que.ayuden.a. garantizar.la.seguridad.de.la.misma,.con.el.fin. de.evitar.posibles.complicaciones. Entre.estas.técnicas.o.maniobras.posturales.se. encuentran. la. flexión. anterior. del. cuello,. que. permite.cerrar.la.vía.aérea.protegiéndola.de.las. aspiraciones,. la. rotación. de. la. cabeza. hacia. el. lado.afectado.en.los.casos.en.los.que.la.patología.neurológica.afecta.a.un.hemisferio.cerebral. concreto,.de.manera.que.el.bolo.alimenticio.se. dirija.al.lado.sano.que.queda,.de.esta.forma,.libre,.y.la.flexión.posterior.del.cuello.en.aquellos. pacientes.con.sello.labial.incorrecto.e.inmovilidad.lingual. Junto.con.estas.técnicas.posturales,.se.deben,. también,.incluir.otra.serie.de.maniobras.compensatorias,.como.la.modificación.del.volumen. y.la.velocidad.de.administración.del.bolo,.y.las. técnicas. de. incremento. sensorial,. cuyo. fin. es. aumentar.la.sensación.de.la.cavidad.oral.antes. de.la.deglución,.disminuyendo,.de.esta.forma,. cualquier.retraso.entre.las.fases.oral.y.faríngea. de.la.deglución12.
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Espesante-consistencia pudin.

Estos. espesantes. comerciales. permiten. obtener.texturas.suaves.y.homogéneas,.y.que.una. vez. espesado. el. producto,. su. consistencia. se. mantenga.estable.en.el.tiempo. Además. del. empleo. de. espesante,. en. este. tipo. de. pacientes. neurológicos. que. presentan. disfagia. leve-moderada,. y. tal. y. como. refieren.

Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea

Nutrición enteral en el paciente neurológico
El.paciente.neurológico.con.indicación.de.soporte.nutricional.y.con.un.grado.de.disfagia.severo.tal.que.no.permita.la.ingesta.vía.oral,.debe. ser.alimentado.por.vía.enteral.siempre.y.cuando.conserve.total.o.parcialmente.la.función.del. tracto.gastrointestinal. La.nutrición enteral.es.un.tipo.de.soporte.nutricional. cuya. técnica. consiste. en. administrar. una.fórmula.alimentaria.líquida,.de.características.especiales,.mediante.sonda,.directamente. al.aparato.digestivo. El.acceso.al.aparato.digestivo.mediante.sonda. puede. llevarse. a. cabo. con. técnicas. no. invasivas,. como. el. sondaje. nasogástrico,. o. con. técnicas. invasivas,. como. la. gastrostomía. o. la. yeyunostomía. La.elección.de.una.u.otra.técnica.vendrá.condicionada.por.el.tiempo.que.se.prevea.que.durará.el.tratamiento.con.soporte.nutricional.enteral..Si.el.tiempo.previsto.es.inferior.a.5.semanas. (variable.entre.4.y.6.semanas,.según.autores),. se.indicará.sondaje.nasogástrico,.y.si.éste.es.superior,. se. realizará. una. técnica. invasiva. como. medida.para.garantizar.la.adecuada.nutrición.e. hidratación.del.paciente.neurológico. Las. fórmulas. de. nutrición. enteral. son. productos.compuestos.por.tres.nutrientes.básicos:.proteínas,.hidratos.de.carbono.y.lípidos,.además.de. microelementos.(minerales.y.vitaminas),.de.una. forma.nutricionalmente.equilibrada.y.completa. que.puede.ser.administrada.por.vía.enteral13. La.clasificación.de.Heimburger.y.Weinster.permite. dividir. las. fórmulas. empleadas. en. nutrición. enteral. existentes. en. el. mercado. según. su.densidad.calórica.(normo,.hiper.e.hipocalóricas),.su.contenido.en.proteínas.(normo.e.hiperproteicas),.su.osmolaridad.(iso.e.hipertónicas),.su.complejidad.(poliméricas,.oligoméricas. y.monoméricas),.su.contenido.en.grasa.(estándar,.baja.en.grasa.y.libre.de.grasa).y.su.contenido.en.fibra13.

En.relación.con.el.contenido.en.fibra.de.las.fórmulas. de. nutrición. enteral,. existen. en. la. literatura. numerosos. estudios. que. sugieren. que. el. aporte. de. fibra. en. estas. fórmulas. consigue. una. normalización. del. tracto. gastrointestinal,. disminuyendo.la.incidencia.de.diarrea.y.estreñimiento.. Sin. embargo,. actualmente,. no. existe.suficiente.evidencia.para.recomendar.el.uso. sistemático.de.fórmulas.con.fibra.en.nutrición. enteral.total14.. Debe.valorarse.cada.paciente.de.forma.individualizada.a.la.hora.de.indicar.uno.u.otro.tipo. de.fórmula.pero,.en.líneas.generales,.en.aquellos. pacientes. neurológicos. que. mantengan. una.función.gastrointestinal.normal.y.tengan. requerimientos.normales,.se.indicará.una.fórmula.estándar.con.o.sin.fibra..Si.sus.necesidades. energéticas. son. elevadas. o. si. tienen. restringidos.los.líquidos,.se.indicará.una.fórmula. con. densidad. energética. elevada.. Cuando. el. paciente.tenga.unas.necesidades.de.proteínas. elevadas,. se. administrará. una. fórmula. hiperproteica. Aquellos.pacientes.con.necesidades.metabólicas. específicas,. como. aquellos. que. presentan. úlceras. por. presión,. necesitan. fórmulas. hiperproteicas.con.un.aporte.extra.de.micronutrientes. En.pacientes.diabéticos.se.emplearán.fórmulas. con. contenido. moderado. en. hidratos. de. carbono. Si. el. paciente. neurológico,. además,. presenta. deterioro. de. la. función. pulmonar,. necesitará. una.fórmula.con.contenido.elevado.en.grasas. y.bajo.en.hidratos.de.carbono. Cuando.a.la.patología.neurológica.del.paciente.se.añade.un.deterioro.de.la.función.renal,.se. indicará. una. fórmula. hipercalórica. e. hipoproteica. En. aquellos. pacientes. con. deterioro. de. la. función. hepática. que. precisan. soporte. nutricional. enteral,. debe. indicarse. una. fórmula.

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hipercalórica,. hiperproteica. y. con. un. elevado. contenido. en. aminoácidos. de. cadena. ramificada. (salvo. en. los. casos. de. encefalopatía. hepática,. en. que. la. mayoría.de.los.estudios.indican. una. reducción. en. el. contenido. de.las.proteínas.de.la.dieta).

TABLA 5

Fórmula de Harris-Benedict
Hombres 66.+.(13,7.x.peso.en.kg).+.(5.x.talla.en.cm).–.(6,8.x.edad.en.años) Mujeres 66,5.+.(9,6.x.peso.en.kg).+.(1,8.x.talla.en.cm).–.(4,7.x.edad.en.años)

Una.vez.seleccionado.el.tipo.de.fórmula.indicada.en.el.paciente,.deben.estimarse.sus.necesidades. energéticas,. de. forma. que. pueda. prevenirse.la.sobrealimentación.o.la.alimentación. insuficiente.del.mismo. Para. calcular. las. necesidades. energéticas. del. paciente,. esto. es,. el. gasto. energético. total. (GET),.se.puede.emplear.la.fórmula:. GET= GEB x 1,2 x Factor de Patología El.gasto.energético.basal.(GEB).puede.estimarse,. de. forma. estándar,. en. 20-25. kcal/kg. peso. en. pacientes. sedentarios,. 25-30. kcal/kg. pe. o. s en.pacientes.gravemente.enfermos.y.en.30-35. kcal/kg.peso.en.pacientes.neurológicos.hipermetabólicos. y/o. en. pacientes. que. necesitan. ganar.peso,.o.bien.se.puede.estimar.utilizando. la.fórmula de Harris-Benedict,.que.considera. las.variables.peso,.talla.y.edad.para.cada.sexo. (TABLA 5 ). El.Factor.de.Patología.puede.estimarse.en.0,7. a. 1. (desnutrición. sin. estrés),. 1,0. a. 1,2. (cirugía. no.complicada,.infección.controlada,.fracturas. simples),. 1,2. a. 1,6. (sepsis,. politraumatizado),. 1,6.a.2,0.(gran.quemado).y.0,9.a.1,3.(cáncer)15. Las. necesidades. hídricas. diarias. del. paciente. neurológico.que.recibe.nutrición.enteral.han.de. contabilizarse.descontando.la.cantidad.de.nutrición.enteral.administrada.(el.80%.del.contenido.de.las.fórmulas.es.agua)..Deben.estimarse. las.necesidades.diarias.totales.(sin.contar.pérdidas.extraordinarias).en.30.ml/kg.peso/día..Estas. recomendaciones.pueden.estar.modificadas.en. situaciones.específicas.según.las.características. del.paciente.

La. administración. de. nutrición. enteral. puede. realizarse. mediante. bolos,. de. forma. intermitente.o.discontinua,.o.de.manera.continua.. Estas.tres.formas.de.administración.tienen.sus. ventajas.e.inconvenientes,.existiendo.en.la.literatura.actual.defensores.y.detractores.de.cada. modalidad,.por.lo.que.la.forma.de.administrar. la.nutrición.debe.ajustarse.a.la.tolerancia.de.cada.paciente. El.sistema.de.nutrición.en.bolos.consiste.en.la. administración. de. 200-400. ml. de. fórmula. durante.20-30.minutos.varias.veces.al.día..Permite. la.movilidad.del.paciente.y.reduce.la.duración. de. la. administración. de. la. nutrición.. En. comparación. con. los. procedimientos. que. utilizan. periodos. de. tiempo. más. prolongados,. se. asocia.con.una.mayor.incidencia.de.diarrea,.calambres,.náuseas,.hinchazón.y.malestar.abdominal. En. el. procedimiento. intermitente. se. administran. 500. ml. o. más. de. fórmula. durante. 30-90. minutos,.de.3.a.5.veces.al.día..También.permite. la. movilidad. del. paciente.. Es. más. fisiológica,.puesto.que.se.asemeja.al.ritmo.normal.de. ingesta. de. nutrientes.. Este. tipo. de. procedimiento. requiere,. sin. embargo,. que. el. reflejo. faríngeo.esté.intacto..En.comparación.con.las. formas.de.administración.más.lentas,.se.asocia. con.un.aumento.del.riesgo.de.aspiración,.náuseas. y. vómitos,. diarrea,. calambres,. distensión. abdominal. y. disminución. de. la. velocidad. del. vaciado.gástrico. La. forma. continua. consiste. en. la. administración.del.total.de.la.dieta.a.velocidad.continua. y. constante. durante. 16-24. horas. diarias.. Mejora.la.tolerancia.a.las.fórmulas.hipertónicas.y. la.tolerancia.de.la.alimentación.enteral.en.los.
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Importancia de la hidratación en el paciente con disfagia orofaríngea

pacientes. gravemente. enfermos.. Disminuye. la. acumulación. de. la. fórmula. a. nivel. gástrico,. la.distensión.gástrica,.el.síndrome.de.dumping. o. de. vaciado. rápido,. el. riesgo. de. aspiración. y. el.riesgo.de.diarrea..Tiene.el.inconveniente.de. que.el.paciente.ha.de.estar.conectado.al.sistema. de. alimentación. durante. un. largo. periodo. de.tiempo.al.día. Este.tipo.de.soporte.nutricional.presenta.una. serie. de. posibles. complicaciones. a. tener. en. cuenta.. Entre. ellas. destacan. las. complicaciones.mecánicas.(necesidad.de.cambio.de.sonda,. erosiones,.obstrucción.de.la.sonda.e.irritación. de.la.piel),.gastrointestinales.(molestias.abdominales,. náuseas. y. vómitos,. diarrea. y. estreñimiento),.infecciosas.(neumonía.por.aspiración,. infecciones.relacionadas.con.la.falta.de.higiene),.metabólicas.(hiperglucemia,.hipoglucemia,. deshidratación).y.psicosociales.(dificultad.para. adaptarse.a.la.situación.clínica)16..

en.los.Servicios.de.Farmacia.Hospitalarios,.aunque.existen,.también,.preparados.comerciales.. Éstos.son.preparados.estándar.binarios.(aporte. proteico. y. glucídico). y. terciarios. o. “todo. en. uno”. (aporte. nitrogenado,. glucídico. y. lipídico)18. El.seguimiento.del.paciente.que.recibe.nutrición.parenteral.debe.realizarse.con.controles. bioquímicos.y.hematológicos,.de.forma.quincenal.inicialmente.y,.posteriormente,.con.una. periodicidad.mensual,.trimestral.o.semestral. Uno. de. los. elementos. condicionantes,. por. tanto,. de. la. buena. evolución. clínica. del. paciente.neurológico,.es.mantener.un.buen.estado.nutricional.y.un.adecuado.equilibrio.metabólico.

Nutrición parenteral total en el paciente neurológico
El. paciente. neurológico. que. presenta. como. síntoma.asociado.disfagia.severa.y.cuyo.tracto. gastrointestinal.no.es.funcionante.precisa,.como.soporte.nutricional.que.garantice.la.cobertura.total.de.sus.requerimientos.nutricionales,. la.nutrición.parenteral.total. Mediante. la. nutrición. parenteral. se. suministran.todos.los.nutrientes.directamente. al.sistema.circulatorio..Los.nutrientes. alcanzan. la. circulación. venosa. directamente,.sin.atravesar.la.barrera.intestinal. La. administración. de. este. tipo. de. nutrición. se. realiza. a. través. de.un.sistema.de.acceso.venoso. (catéteres. externos. tunelizados.o.reservorios.o.Port-a-Cath®.subcutáneo.implantado)17. Las.fórmulas.empleadas.en.nutrición. parenteral. se. elaboran.

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Siguiendo. a. autores. como. Martínez. Faedo,. Ocón,.Elia.y.otros.muchos,.resulta.incuestionable. la. importancia. de. indicar. soporte. nutricional. en. aquellos. pacientes. cuyos. requerimientos.nutricionales.son.insuficientes.con. la.alimentación.convencional,.debido.a.la.relación.tan.estrecha.que.existe.entre.malnutrición.y.morbilidad.(TABLA 6). El.objetivo.de.la.intervención.nutricional.en. estos.pacientes.es.asegurar,.mediante.un.soporte.nutricional,.en.su.caso,.las.necesidades. de.energía,.líquidos,.vitaminas.y.minerales,.y. prevenir. las. complicaciones. de. una. posible. disfagia,.dado.que.ésta.constituye.uno.de.los. hechos. que. condiciona. el. pronóstico. de. los. pacientes,. al. acelerar. el. deterioro. nutricional.y.poder.dar.lugar.a.complicaciones.como. . la.neumonía.aspirativa.que.puede.provocar.la. muerte.prematura19.

TABLA 6

Evidencias del soporte nutricional
El.soporte.nutricional.disminuye.la.morbilidad.. en.los.pacientes.malnutridos. La.nutrición.enteral.(NE).presenta.menos. complicaciones.infecciosas.que.la.parenteral. (NP). La.NE.precoz.es.viable.y.segura.en.pacientes. críticos.y.postoperados..Presenta.menor. riesgo.de.complicaciones,.y.acorta.la.estancia. hospitalaria.media. Se.debe.plantear.el.acceso.enteral.precoz.. en.aquellos.pacientes.que.vayan.a.precisar.. un.soporte.nutricional. El.uso.de.NP.quedaría.para.aquellas.situaciones. en.las.que.la.NE.está.contraindicada. Las.complicaciones.no.infecciosas.de.la.NE. pueden.mejorarse.con.el.modo.de.administración. y.las.técnicas.de.acceso. Las.complicaciones.infecciosas.en.la.NP.pueden. reducirse.al.controlar.el.perfil.glucémico.

BIBLIOGRAFÍA
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Nº 4 · 2012 · 47

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