Infogeriatria 04

Revista cuatrimestral
N 4
2012
Revista especializada en la nutricin clnica del anciano
Disfagia neurgena
FORMACIN ACREDITADA
Tema de revisin clnica
Disfagia neurolgica en el anciano

Caso clnico
Disfagia neurgena
Tema de divulgacin 1
Importancia de la hidratacin en el paciente con disfagia orofarngea

Soporte nutricional en el paciente neurolgico
N 4
2012
Disfagia neurgena
FORMACIN ACREDITADA
N 4
2012

Caso clnico
Disfagia neurgena

Contenido
Editorial
.............................................................................................................................................................................................................
Juan.Luna.Garrido
FORMACIN ACREDITADA

Concepci.Vilarasau.Farr.y.Patricia.Duran.Alert
............................................. ..
PATROCINADO POR
Caso clnico
Disfagia neurgena
Juan.Luna.Garrido
......................................................................................................................................
23
DIRECCIN EDITORIAL

Avda..Repblica.Argentina,.. 165,.pral..1a. 08023.Barcelona D.L.:.B..44860-2010 Impresin:.Vanguard.Grfic.S.A. Raimundo.Gutirrez.Fonseca
................
27

Natividad.Otonn.Barrera
..........................................................................................
37
EDITORIAL
Disfagia: un sndrome geritrico

Entendemos.por.disfagia.la.dificultad.en.el.proceso.de.la.deglucin,.de.pasar.alimentos.desde.la. boca.hasta.el.estmago..Desde.el.punto.de.vista. anatmico,.se.diferencian.tres.fases.en.la.deglucin:.la.fase.oral,.la.farngea.y.la.esofgica..La.disfagia.orofarngea.incluye.la.disfagia.anatmica.y. la.disfagia.neuromuscular,.siendo.sta.ltima.la. ms.frecuente.en.la.poblacin.anciana. La.incidencia.de.la.disfagia.neuromuscular.aumenta. con. la. edad. (hasta. el. 84%. en. ancianos. institucionalizados1). y. se. asocia. a. enfermedades.neurolgicas. como. la. enfermedad. de.Parkinson,.la.esclerosis.lateral.amiotrfica,.las.demencias2,.etc.,.pudiendo.provocar.desnutricin,. deshidratacin,.neumonas.de.repeticin,.deterioro.del.estado.general.e.incluso.la.muerte..La. disfagia.no.aparece.en.todos.los.pacientes.con. demencia,.ya.que.suelen.fallecer.por.complicaciones.previas,.pero.dada.la.elevada.prevalencia. de.demencia.(10,8%.de.las.personas.entre.80.y. 90.aos,.segn.el.estudio.EURODERM),.constituye,. junto. con. la. enfermedad. de. Parkinson. y.los.accidentes.cerebrovasculares,.el.grupo.de. las.enfermedades.neurolgicas.que.ms.se.asocian.a.disfagia.. La.disfagia.neurolgica.en.el.anciano.se.ha.convertido.en.uno.de.los.temas.de.actualidad.dentro.de.la.geriatra.moderna;.junto.con.la.fragilidad. y. la. sarcopenia,. ha. generado. numerosos. estudios. y. publicaciones. que. ponen. de. manifiesto.la.gran.repercusin.que.tiene.en.el.estado.de.salud.de.nuestros.pacientes,.la.situacin. funcional,.su.calidad.de.vida.y.el.consumo.de. grandes. recursos. econmicos.. A. pesar. de. esto,.se.considera.que,.en.nuestro.medio,.slo.el. 10%.de.los.pacientes.que.presentan.disfagia.estn. siendo. tratados. de. forma. correcta,. mientras.que.en.el.resto.de.los.pacientes.tratamos. sus. consecuencias.. En. estos. momentos. donde.slo.omos.hablar.de.crisis,.recortes.o.contencin.del.gasto,.estamos.obligados.a.mejorar. nuestra.eficiencia.en.el.abordaje.de.la.disfagia. Para.ello,.debemos.sensibilizar.a.todas.aquellas. personas.que.de.una.u.otra.manera.atienden.de. forma. directa. a. las. personas. mayores,. sus. familiares,.los.cuidadores.y.los.auxiliares.de.centros. asistenciales. (residencias,. centros. sociosanitarios. y. hospitales). para. que. piensen. en. una. disfagia.cuando.se.encuentren.ante.una.tos,.un. carraspeo,.una.disfona,.etc..Se.deberan.establecer. protocolos. de. deteccin. activa. de. disfagia. en.todos.los.niveles.asistenciales,.en.el.programa.de.atencin.al.anciano.(frgil).de.AP,.ante.el. ingreso.en.un.hospital.o.centro.sociosanitario.y. durante.su.estancia.en.una.residencia..No.debemos.olvidar.que.la.disfagia.en.las.enfermedades. neurolgicas. degenerativas. evoluciona. de. forma.progresiva,.y.existen.datos.que.nos.pueden. alertar.de.su.presencia.cuando.todava.la.disfagia.es.silente..La.creacin.de.unidades.multidisciplinares. para. el. estudio. y. seguimiento. de. la. disfagia.mejoraran.el.diagnstico.y.ayudaran.a. valorar.la.eficacia.del.tratamiento.rehabilitador.. En. este. nmero. de. la. revista. Infogeriatra. de. Fresenius.Kabi,.se.hace.una.revisin.pormenorizada.de.la.disfagia.neurolgica.en.el.anciano,.
N 4 2012 3
Editorial
comenzando.por.la.deteccin.precoz.utilizando.herramientas.para.la.valoracin.nutricional. (MNA-SF).y.el.test.de.volumen-viscosidad..Se. detallan.las.intervenciones.en.funcin.del.nivel. asistencial.y.de.las.estrategias.para.afrontar.la. disfagia. segn. actuemos. a. nivel. rehabilitador,. sobre.las.modificaciones.de.la.alimentacin,.o. mediante. la. colocacin. de. sondas. nasogstricas.(nasoyeyunales).o.gastrostoma.endoscpica.percutnea.(PEG).. La. valoracin. nutricional. se. considera. fundamental. para. el. abordaje. integral. del. anciano,. nos. permite. detectar. si. tiene. desnutricin. o. riesgo.de.desnutricin.y.establecer.estrategias. individualizadas.en.funcin.de.las.necesidades. y.de.las.caractersticas.de.cada.paciente..En.esta.revista.aprendemos.a.calcular.cules.son.las. necesidades.energticas.(mediante.la.ecuacin. de. Harris-Benedict). y. de. hidratacin,. lo. que. nos.servir.para.seleccionar,.entre.las.diferentes.frmulas.del.mercado,.la.ms.adecuada,.por. consistencia,.volumen.y.composicin,.a.las.necesidades. de. nuestros. pacientes.. Hay. que. tener.en.cuenta.que.la.deshidratacin.puede.ser.
consecuencia.pero.tambin.efecto.de.la.disfagia..Se.explican.las.diferencias.entre.suplementacin. oral,. alimentacin. enteral. y. nutricin. parenteral,. as. como. la. necesidad. y. el. uso. de. espesantes. La.indicacin.de.sonda.nasogstrica.(SNG).para. la. alimentacin. de. personas. con. demencia. severa.con.disfagia.total.no.est.exenta.de.polmicas,. y. aqu. se. aportan. algunos. datos. que,. al.menos,.deberan.conseguir.que.cuando.nos. encontremos.a.un.paciente.de.este.tipo.en.la. urgencia.de.un.hospital,.en.una.residencia,.etc.,. considersemos.sus.necesidades.globales.y.sus. preferencias.(mediante.el.uso.de.la.voluntades. anticipadas).antes.de.colocar.una.SNG,.sin.caer. en.el.nihilismo.teraputico. Por.ltimo,.a.travs.del.caso.clnico,.podremos. ver. un. ejemplo. tpico. de. disfagia. neurolgica. con. graves. complicaciones. posteriores. en. el. que,.gracias.al.estudio.de.videofluoroscopia,.se. puede.hacer.un.diagnstico.correcto,.y.un.seguimiento.del.tratamiento.rehabilitador.multidisciplinar. Juan Luna Garrido
BIBLIOGRAFA
1.. Foley.NC,.Martin.RE,.Salter.KL,.Teasell.RW..A.review.. of.the.relationship.between.dysphagia.and.malnutrition. following.stroke..J.Rehabil.Med..2009;.41(9):.707-13. 2.. Silveira.Guijarro.LJ,.Domingo.Garca.V,.Montero. Fernndez.N,.Osuna.del.Pozo.CM,.lvarez.Nebreda. L,.Serra-Rexach.JA..Disfagia.orofarngea.en.ancianos. ingresados.en.una.unidad.de.convalecencia..Nutr.Hosp.. 2011;.26(3):.501-10.
4..
FORMACIN ACREDITADA
Se ha solicitado para los contenidos de esta seccin de la revista la acreditacin del Consejo Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias y de la Comisin de Formacin Continuada del Servicio Nacional de Salud. Los contenidos constan de 3 temas de revisin clnica y 3 casos clnicos, que se irn publicando en los tres nmeros de la revista correspondiente al ao 2012. Para poder optar a los crditos que se conceden a este programa, se publicar en el tercer nmero de la revista la prueba de evaluacin correspondiente y se incluir un impreso donde los profesionales sanitarios que lo deseen debern transferir las respuestas y remitirlo mediante el sobre adjunto a Profrmaco 2, para determinar el nmero de respuestas correctas. Para hacerse acreedor al correspondiente diploma acreditativo, ser preciso responder correctamente al 80% de las preguntas formuladas.
Disfagia neurolgica en el anciano ................................. 7

Concepci Vilarasau Farr y Patricia Duran Alert
Caso clnico
Disfagia neurgena ................................................................................................ 23

Juan Luna Garrido
Solicitada la acreditacin a la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud y el Consejo Cataln de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias
N 2 2011 5
6..
TEMA DE REVISIN CLNICA

Concepci Vilarasau Farr
Coordinadora de Diettica Unidad de Diettica y Nutricin Clnica Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona)
Patricia Duran Alert

Dietista-Nutricionista Unidad de Diettica y Nutricin Clnica Hospital Universitari de Bellvitge (Barcelona)
Introduccin
La.disfagia.orofarngea.comprende.tanto.la.disfagia.mecnica.(anatmica.o.estructural).como. la.neuromuscular..En.el.artculo.de.revisin.publicado.en.el.nmero.anterior.de.la.revista,.ya. se.explicaron.detalladamente.la.epidemiologa,. las. causas. y. las. consecuencias. de. la. disfagia,. as. como. los. mtodos. clnicos. e. instrumentales.para.su.diagnstico.y.su.tratamiento,.por.lo. que.no.vamos.a.repetirlos.aqu,.sino.que.slo.se. mencionarn.cuando.sea.necesario1.. En.dicha.revista.tambin.trataron.los.temas.de. la. hidratacin. y. el. soporte. nutricional. del. anciano..Se.difiere.slo.en.el.caso.clnico,.por.no. ser.el.ejemplo.ms.habitual.en.nuestro.medio. hospitalario;.en.la.mayora.de.los.casos,.cuando. un.anciano.sufre.un.accidente.cerebral.vascular. (AVC),.ya.presenta.un.deterioro.cognitivo.previo.o.bien.lo.desencadena.a posteriori.. El.riesgo.de.presentar.trastornos.en.la.deglucin. se.incrementa.con.la.edad..Esta.disfuncin.conlleva.un.grave.y.progresivo.deterioro.de.la.salud;. si. estos. trastornos. no. son. tratados,. las. consecuencias.que.se.derivan.implican.deshidratacin,.
malnutricin. y. neumonas. de. repeticin,. reduciendo.la.calidad.de.vida.del.anciano,.y.en.aquellos.casos.en.que.el.paciente.presenta.demencia,. el.deterioro.de.salud.ser.an.ms.grave.. La. demencia. en. el. anciano. se. caracteriza. por. un. deterioro. permanente. de. determinadas. funciones. superiores.. Cuando. la. demencia. en. el. anciano. es. grave. o. est. muy. evolucionada,. la.disfagia.y.las.infecciones.intercurrentes.son. sntomas.muy.prevalentes,.y.generalmente.ser. difcil.de.tratar.e.imposible.de.rehabilitar. En.el.presente.trabajo,.se.abordar.la.disfagia. que. se. desencadena. como. consecuencia. de. las.enfermedades.del.sistema.nervioso.central:. accidente. vascular. cerebral. (AVC),. enfermedad.de.Parkinson,.etc.,.pero.sobre.todo,.la.disfagia. que. presentan. los. ancianos. con. demencias.o.enfermedad.de.Alzheimer..Se.valorarn. las.causas.y.las.consecuencias.de.la.disfagia.en. relacin.al.estado.de.salud.y.la.calidad.de.vida. del.paciente.geritrico.y,.especialmente,.cmo. unos.buenos.diagnstico.e.intervencin.precoces.pueden.mejorar.o.minimizar.los.problemas. asociados.a.la.disfagia.
N 4 2012 7
Antecedentes
En.mayo.de.2010,.en.el.Congreso.de.la.Sociedad.Espaola.de.Nutricin.Parenteral.y.Enteral. (SENPE),.se.present.un.trabajo.llevado.a.cabo.en.el.Hospital.Universitario.de.Bellvitge.en. el. que. se. evalu. el. nmero. de. reingresos. por. broncoaspiracin. en. aquellos. pacientes. que. fueron.asesorados.por.la.Unidad.de.Diettica. y.Nutricin.Clnica.(UDNC).del.hospital.frente.a.aquellos.que.no.recibieron.asesoramiento2.. La. hiptesis. de. nuestro. estudio. fue. planteada. porque. se. consultaban. a. la. UDNC. los. pacientes. geritricos. que. presentaban. alteraciones.neurolgicas.asociadas.a.una.disfagia.grave. y.que.precisaban. colocacin. de. sonda. para. la. instauracin. de. nutricin. enteral.. Se. conoce. la.nula.o.poca.efectividad.de.la.colocacin.de. sondas.respecto.al.aumento.de.la.supervivencia.y.de.la.calidad.de.vida.en.este.tipo.de.pacientes.y.los.problemas.ticos,.sociales.y.econmicos.que.se.asocian3-5,.por.lo.que.se.inici. una.sensibilizacin.al.personal.mdico.y.de.enfermera,. tanto. en. el. rea. de. urgencias. como. en.la.de.hospitalizacin,.para.llevar.a.cabo.una. precoz.intervencin.diettica.en.todo.paciente. anciano.con.problemas.de.disfagia.. El.objetivo.de.nuestro.estudio.fue.valorar.si.la. intervencin. diettica-nutricional. precoz. en. pacientes.geritricos.con.alteraciones.neurolgicas. que. presentaban. disfagia. reduca. los. ingresos.en.urgencias.y/o.en.hospitalizacin.por. broncoaspiracin. o. sobreinfeccin. respiratoria. Se.llev.a.cabo.un.estudio.de.cohortes.retrospectivo.en.pacientes.geritricos.mayores.de.65. aos. con. alteraciones. neurolgicas. ingresados. por.broncoaspiracin.o.sobreinfeccin.respiratoria..La.muestra.de.estudio.se.recogi.durante. el. perodo. del. 01/6/2008. a. 31/7/2009,. con. un. seguimiento. de. 3. meses. posingreso. para. cada. uno.de.los.pacientes..En.base.al.registro.de.documentacin. del. hospital,. se. estudi. el. nmero.de.reingresos.por.broncoaspiracin.o.sobreinfeccin.respiratoria.entre.el.grupo.que.recibi. intervencin.nutricional.por.parte.de.la.UDNC.
del.hospital.y.el.grupo.que.no.recibi.dicha.intervencin.. Como. covariables,. se. estudiaron:. edad,. gnero,. diagnstico. principal,. domicilio,. motivo.de.consulta,.grado.de.dependencia.para. las.actividades.bsicas.de.la.vida.diaria.(ABVD).y. nmero.de.fallecimientos.durante.el.ao.. La. muestra. recopilada. fue. de. 343. pacientes,. de. los. cuales. slo. 78. (21%). fueron. consultados.a.la.UDNC.y.a.los.cuales.se.les.realiz.una. intervencin. diettica-nutricional.. No. hubo. diferencias. en. cuanto. a. edad,. gnero,. diagnstico.principal,.domiciliacin.ni.dependencia.para.las.ABVD.(TABLA 1)..El.motivo.de.consulta.a.la.UDNC.fue.disfagia.en.un.38%.de.los. casos,. broncoaspiracin. en. un. 32%,. sobreinfeccin.respiratoria.en.un.15%.y.disminucin. de.la.ingesta.en.un.15%.. Las.intervenciones.nutricionales.fueron:.recomendaciones. dietticas. +. mdulo. espesante. (63%),.nutricin.enteral.por.sonda.nasogstrica. (18%),.recomendaciones.dietticas.+.espesante. +.suplemento.nutricional.en.forma.de.mdulo. de.protenas.(13%).y.nutricin.enteral.por.gastrostoma.endoscpica.percutnea.(2%). Los. resultados. obtenidos. mostraron. que,. respecto.a.los.reingresos.por.broncoaspiracin.o. sobreinfeccin. respiratoria. a. los. 3. meses,. los. pacientes. sin. intervencin. diettica. tuvieron. un. riesgo. de. reingreso. de. 1,45. (IC95%:. 1,101,92;. p=0,00331). veces. superior. al. grupo. con. intervencin.diettica-nutricional.(FIGURA 1). Con. los. datos. obtenidos. en. este. estudio,. se. puede. concluir. que. es. de. suma. importancia. un.diagnstico.precoz.de.la.disfagia.para.que,. con.las.medidas.dietticas.y.posturales,.se.promueva. y. mantenga. el. mximo. de. tiempo. posible. una. alimentacin. e. hidratacin. segura,. eficaz.y.suficiente.por.va.oral..Estas.medidas. pueden.reducir.tanto.los.ingresos.hospitalarios. como.los.fallecimientos.por.broncoaspiracin. o.sobreinfeccin.respiratoria..Estos.resultados. ponen. de. manifiesto. la. urgente. e. importante. necesidad. de. trabajar. y. concienciar. a. todo. el. personal. mdico. y. de. enfermera. para. que. se.
8..
TABLA 1
Variables estudiadas
Variables Edad Categoras Hombres. Mujeres. Hombres. Mujeres. Afecciones.respiratorias. Afecciones.cardacas. Fracturas.seas. Motivo ingreso Afecciones.renales. Accidentes.vasculares. cerebrales. Descompensaciones. metablicas. Otras.patologas. Descripcin Admisin Grado de dependencia Programada. Urgente. Total. Parcial. Sin.dependencia.
FIGURA 1
No reingreso broncoaspiracin Reingreso broncoaspiracin
Intervencin UDNC 84,925,38. 86,135,89. Frecuencia (%) 31,58. 68,42. 77,63. 11,84. 2,63. 2,63. 0,00. 1,32. 3,95. 5,26. 94,74. 67,90. 23,10. 9,00. 24. 52. 59. 9. 2. 2. 0. 1. 3. 4. 72. 52. 18. 6.
No intervencin UDNC 82,496,36,38. 84,736,37,38. Frecuencia 107. 160. 195. 25. 8. 6. 9. 7. 17. 18. 249. 177. 81. 9. (%) 40,07. 59,93. 73,03. 9,36. 3,00. 2,25. 3,37. 2,62. 6,37. 6,74. 93,26. 66,20. 30,30. 3,50.
Sexo
deglucin,. y. as. prevenir. o. minimizar. los. riesgos.asociados.a.esta.disfuncin..
60,0%
Epidemiologa y etiologa de la disfagia en el anciano

El. envejecimiento. demogrfico. es. una. de. las. principales. caractersticas. de. la. poblacin. espaola.. En. la. ltima. dcada,. la. poblacin. mayor.de.65.aos.se.ha.incrementado.en.un.28%,. mientras. que. el. resto. de. la. poblacin. slo. ha. crecido.un.0,8%6.. La.prevalencia.de.alteraciones.de.la.deglucin. en. pacientes. con. enfermedades. neurolgicas. y. asociadas. al. envejecimiento. es. extraordinariamente. elevada,. extensamente. estudiada. y,. sin. embargo,. muy. poco. conocida. e. infradiagnosticada.por.el.personal.sanitario7..Para.revertir. esta. situacin,. es. muy. importante. alertar. y. concienciar. al. personal. asistencial. en. todos. los. mbitos. de. actuacin. (atencin. primaria,.
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40,0% 64,47% 53,02% 20,0% 43,98% 35,53%
00,0% Intervencin UDNC Sin intervencin UDNC
Reingresos por broncoaspiracin a los 3 meses.
lleve. a. cabo. un. diagnstico. precoz. de. la. disfagia.en.los.casos.que.exista.la.mnima.sospecha. de. alteracin. o. problemas. asociados. a. la.
hospitales,.residencias),.as.como.a.los.familiares.y.cuidadores,.para.mejorar.la.deteccin.precoz.de.la.disfagia. La. disfagia. es. uno. de. los. sndromes. geritricos.menos.conocidos.y.tratados,.a.pesar.de.su. enorme.impacto.negativo.en.la.capacidad.funcional,. la. salud. y. la. calidad. de. vida. de. los. ancianos. que. la. padecen.. Es. un. sntoma. que. se. refiere.a.la.dificultad.o.malestar.para.mover.el. bolo. alimentario. desde. la. boca. al. estmago.. La. gravedad. de. la. disfagia. orofarngea. puede. variar. desde. una. dificultad. moderada. hasta. la. imposibilidad. total. para. la. deglucin,. y. causa. complicaciones. de. gran. trascendencia. clnica.. En.el.primer.caso,.si.se.produce.una.disminucin.de.la.eficacia.de.la.deglucin,.el.paciente. va.a.presentar.desnutricin.y/o.deshidratacin. (hasta. el. 60%. de. ancianos. institucionalizados. tienen.riesgo.de.desnutricin);.en.el.segundo,. puede. haber. una. disminucin. de. la. seguridad. de.la.deglucin,.se.va.a.producir.un.atragantamiento.con.obstruccin.de.la.va.area.o,.ms. frecuentemente,. una. aspiracin. traqueobronquial.que.puede.ocasionar.una.neumona.en.el. 50%.de.los.casos,.con.una.mortalidad.asociada. del.50%8. La.disfagia.en.el.anciano.suele.ser.de.etiologa. funcional,.de.localizacin.orofarngea,.y.es.extremadamente.prevalente..Un.reciente.estudio. europeo.ha.demostrado.que.afecta.en.diferentes.grados.hasta.al.56-78%.de.los.ancianos.institucionalizados.. Segn. otros. estudios,. la. disfagia. afecta. al. 52-82%. de. los. pacientes. con. enfermedad.de.Parkinson,.al.84%.de.los.pacientes.con.enfermedad.de.Alzheimer.y.a.ms.del. 60%.de.los.pacientes.institucionalizados8.. La.prevalencia.de.desnutricin.en.los.pacientes.con.disfagia.orofarngea.funcional.es.muy. elevada;. segn. Clav. et al7,. hasta. un. 25%. de. los. pacientes. con. disfagia. neurgena. presentan. desnutricin. identificada. mediante. el. Subjective Global Asessment.(SGA),.el.ndice.de. masa.muscular.(IMC).o.por.una.prdida.de.peso.superior.al.10%.desde.la.aparicin.de.la.sintomatologa..
Adems,. un. estudio. de. Cosqueric. et al9. identific. que. los. problemas. de. deglucin. y. la. sarcopenia. son. predictivos. de. infecciones. nosocomiales. en. los. pacientes. ancianos. institucionalizados.. Otros. autores. como. Brody. et al10.y,.ms.recientemente,.Yoo.et al11,.observaron.un.incremento.de.la.mortalidad.y.morbilidad.asociadas.a.una.disfagia.no.diagnosticada.o. no.tratada.que.evolucion.a.una.malnutricin. proteico-energtica.
Causas y consecuencias de la disfagia

Los.trastornos.de.la.deglucin.se.pueden.dividir.anatmicamente.en.dos.tipos:.disfagia.orofarngea. y. disfagia. esofgica. (TABLA 2).. En. la. poblacin.anciana,.la.afectacin.orofarngea.es. la.ms.frecuente..Enfermedades.con.alta.prevalencia.de.disfagia.orofarngea.son.la.enfermedad.de.Parkinson.y.la.demencia..Existen.signos. y.sntomas.comunes.de.la.disfagia.orofarngea. en. el. anciano. (TABLA 3).. Tambin. algunos. de. los.frmacos.ms.utilizados.en.estos.pacientes. pueden. incrementar. el. riesgo. de. disfagia. por. sus.efectos.secundarios.(TABLA 4). En. la. enfermedad. de. Parkinson,. la. afectacin. de.la.capacidad.de.deglucin.va.apareciendo.de. forma.progresiva.a.lo.largo.de.la.enfermedad..
TABLA 2
Causas de la disfagia orofarngea en el anciano

Enfermedades neuromusculares Sistema Nervioso Central:.AVC,.Demencias,. Parkinson,.Esclerosis.lateral.amiotrfica. Nervios Craneales: Diabetes.mellitus,.parlisis. larngeo. Msculo:.Miopatas,.distrofias,. hipo/hipertiroidismo,.amiloidosis,.disfuncin. cricofarngea. Lesiones estructurales Intrnsecas:.Tumores,.estenosis,.ciruga,. inflamatorias,.infecciosas. Extrnsecas:.Bocio,.vasculares,.vertebrales.
Adaptada.de.El.tratado.de.Geriatra.para.residentes.. Captulo:.Disfagia.
10..
TABLA 3
TABLA 4
Deteccin clnica de la disfagia orofarngea. Signos y sntomas de alerta de la disfagia orofarngea

Babeo Arcadas Carraspeo Presencia.de.tos.hmeda.durante.o.despus.. de.la.deglucin Cambios.en.la.calidad.de.la.voz.despus.. de.la.deglucin:.voz.hmeda Disminucin.del.nivel.de.saturacin.de.oxgeno Sensacin.de.ahogo Dificultad.para.sorber Acumular.comida.en.el.vestbulo.de.la.boca Ausencia.del.reflejo.de.morder Regurgitacin.nasal Incapacidad.de.mantener.los.labios.juntos Reducido.control.de.la.lengua Aspiracin.de.alimentos.lquidos.y/o.slidos Prdida.del.contenido.oral Dificultad.para.formar.el.bolo.alimenticio Degluciones.fraccionadas Existencia.de.residuos.de.alimento.. en.la.lengua.y.boca Prdida.de.peso.lenta.e.involuntaria Antecedentes.neurolgicos Sntomas.de.miopata.o.neuropata Dificultades.para.iniciar.la.deglucin
Adaptada.de.Arch..neurol..neuroc..neuropsiquiatr..2007;. 14.(1):.22-28
Medicacin a valorar en la disfagia del anciano

Frmacos que disminuyen la secrecin salival ocasionando xerostoma Antagonistas.H2,.anticidos,.antidepresivos. tricclicos,.antihistamnicos,.broncodilatadores,. levodopa,.antipsicticos,.diurticos.laxantes,. -bloqueantes. Frmacos potencialmente causantes de estomatitis, lceras QMT,.AINE,.bifosfonato. Frmacos que actan modificando la percepcin sensorial de los alimentos Hipogeusia:.AINES,.IECA,.tiazidas,.ahorradores. de.potasio,.metoclopramida,.corticoides,. levodopa,.carbamezepina,.lamotrigina,. benzodiazepinas. Ageusia:.AINES,.IECA,.ARA-II,.betabloqueantes,. tiazidas,.ahorradores.de.potasio,.betalactmicos,. ISRS,.levodopa,.carbamezepina,.lamotrigina,. benzodiazepinas. Disgeusia:.antagonistas.del.calcio,.quinolonas,. betalactmicos,.antidiabticos.orales,.IBP,. estatinas.y.fibratos,.ISRS. Hiposmia:.estatinas.y.fibratos Anosmia:.antagonistas.del.calcio,.quinolonas,. corticoides. Disosmia: betalactmicos,.quinolonas,.levodopa. Frmacos que alteran las funciones cognitivas Ansiolticos,.antipsicticos,.antiepilpticos,. antihistamnicos.
Inicialmente,. se. produce. una. reduccin. de. la. peristalsis.farngea.que.implica.la.afectacin.de. la.capacidad.para.formar.el.bolo.adecuadamente.por.problemas.en.la.motilidad.de.la.lengua.. Ms.adelante,.puede.alterarse.el.cierre.larngeo. y. la. funcin. cricofarngea,. y. en. las. fases. ms. avanzadas,. se. produce. un. retraso. en. el. inicio. del.reflejo.deglutorio,.de.forma.similar.a.como. ocurre.en. los. pacientes. con. disfagia. secundaria.a.ACV. En.los.pacientes.con.demencia,.la.disfagia.aparece. en. el. 50%. de. los. casos. a. lo. largo. de. la.
evolucin.de.la.enfermedad..Predomina.la.afectacin.de.la.fase.oral.de.la.deglucin,.por.la.incoordinacin. neuromuscular. que. ocurre. entre. las.apraxias.caractersticas.de.la.enfermedad,.o. la. afectacin. de. la. fase. farngea,. como. ocurre. en.demencias.vasculares.por.secuelas.de.ACV.o. en.las.fases.avanzadas.de.las.demencias.de.perfil.neurodegenerativo. La.aparicin.de.disfagia.condiciona.en.gran.medida.la.evolucin.clnica.de.la.enfermedad,.tanto.por.las.complicaciones.que.conlleva.(como. la.malnutricin.o.las.neumonas.por.aspiracin,. principal. causa. de. fallecimiento. en. pacientes. con. demencia. avanzada). como. por. las. implicaciones.que.tiene.en.la.carga.de.cuidados,.la. toma. de. decisiones. sobre. la. indicacin. de. las.
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diferentes.medidas.para.la.alimentacin.artificial.cuando.la.disfagia.es.muy.severa,.y.las.consecuencias.econmicas.y.sociales.que.se.derivan.. La.desnutricin.como.consecuencia.de.la.disfagia. est. largamente. estudiada. y. descrita. en. la. bibliografa.. Aun. as,. hay. un. aspecto. sobre. el.que.se.debera.hacer.ms.hincapi,.como.es. la.prdida.de.masa.magra.(o.sarcopenia).en.el. paciente.anciano..Esta.disminucin.de.la.masa. magra.que.se.asocia.al.envejecimiento,.empeorar. todava. ms. la. capacidad. deglutoria. del. anciano,.al.disminuir.la.fuerza.de.los.msculos. deglutorios,. pudindole. provocar. graves. consecuencias.para.su.salud..Se.hace,.pues,.imprescindible.una.deteccin.precoz,.sobre.todo.en. ancianos.frgiles,.en.ancianos.institucionalizados.y.en.los.que.presentan.infecciones.respiratorias.intercurrentes. La.deshidratacin.es.consecuencia.de.la.disminucin.de.la.ingesta.de.lquidos.como.tal.y. derivados.de.la.dieta..En.el.anciano.con.disfagia,.es.una.de.las.complicaciones.ms.habituales,. empeorando. la. funcin. renal,. causando. hipotensin.arterial,.confusin.mental,.letargo,. etc.. En. aquellos. casos. en. que. haya. episodios. de. diarrea,. fiebre. o. vmitos,. se. deber.tener.especial.cuidado.del.anciano,.ya.que. de.por.s.son.un.colectivo.muy.expuesto.a.la. deshidratacin,.y.en.estas.situaciones.son.an. ms.lbiles.. . Las.infecciones respiratorias por.episodios.de. aspiracin.provocan.neumonas.de.repeticin.y. son.causa.de.repetidas.consultas.a.los.servicios. e.ingresos.hospitalarios..Como.factor.agravante,.puede.darse.la.colonizacin.de.la.orofaringe. por. grmenes. ms. patgenos. que. la. flora. habitual.en.esta.localizacin..Los.factores.implicados.en.esta.colonizacin.orofarngea.son. la. edad,. una. deficiente. higiene. oral. y. dental,. . la.misma.desnutricin.y/o.una.disminucin.de.la. efectividad.del.sistema.inmunolgico..Tambin. se.han.descrito.infecciones.respiratorias.por.el. hecho.de.llevar.una.sonda.nasogstrica,.ya.que. el.biofilm.de.la.capa.externa.puede.favorecer.
el.crecimiento.de.grmenes,.as.como.la.posibilidad.de.embolias.spticas.en.la.cavidad.orofarngea,.pues.las.sondas.alteran.el.ecosistema. orofarngeo. habitual. y. aumentan. la. colonizacin.de.la.va.respiratoria.alta8.. Las. complicaciones. respiratorias. suponen. la. principal.causa.de.mortalidad.de.los.pacientes. con.disfagia.orofarngea,.segn.se.evidencia.en. varios.trabajos..La.neumona.aspirativa.es.tambin.la.principal.causa.de.muerte.de.los.pacientes.con.disfagia.tras.un.AVC.despus.del.alta. hospitalaria,. de. los. pacientes. con. enfermedades.neurodegenerativas.y.de.los.pacientes.ancianos.frgiles8..
Problemas ticos
La. disfagia. en. el. paciente. geritrico. se. puede. presentar. asociada. a. un. estado. de. demencia. avanzada.. La. decisin. de. utilizar. la. nutricin. enteral.mediante.una.sonda.nasogstrica.o.una. gastrostoma. en. este. tipo. de. pacientes. es. un. tema. controvertido.. Existen. algunos. estudios. que.apoyan.este.tipo.de.tratamiento.por.obtener. resultados. positivos. en. un. estado. funcional.y.un.aumento.de.la.supervivencia12,13,.pero. la. mayora. de. los. estudios. publicados. obtienen. datos. menos. favorables,. como. por. ejemplo,.sobre.la.no.mejora.de.las.lceras.de.presin. . (e.incluso.el.mantenimiento.de.la.incidencia.y. el.aumento.de.las.mismas),.as.como.de.los.episodios. de. broncoaspiracin. y. la. no. prolongacin. o. el. acortamiento. de. la. supervivencia3-5.. Respecto.al.estado.nutricional,.no.se.ha.podido. demostrar. una. mejora. en. los. parmetros. nutricionales.como.el.peso,.el.IMC,.los.niveles. de.albmina,.hematocrito,.hemoglobina.o.colesterol. Por. tanto,. el. dilema. se. plantea. en. el. momento.en.que.se.considera.un.tratamiento.bsico. la. colocacin. de. una. sonda. para. nutrir. e. hidratar.al.paciente,.cuando.en.principio.slo.se. consideraran. tratamientos. bsicos. el. ofrecimiento. de. alimentos. e. hidratacin. va. oral,. el. cuidado.de.los.sntomas.o.de.la.higiene,.etc.14. Cuando.se.llega.a.esta.situacin,.se.plantea.una.
12..
decisin.difcil,.controvertida.y.emotiva.donde. el. factor. ms. importante. a. tener. en. cuenta. a. . la.hora.de.determinar.si.se.debe.instaurar.o.no.la. nutricin.enteral.es.la.voluntad.del.paciente;.se. debe.saber.si.ste.ha.dejado.constancia.de.sus. deseos.mediante.el.documento.de.voluntades. anticipadas,.un.testamento.vital.o.una.instruccin.previa,.y.stos.prevalecern.incluso.cuando.contradigan.los.de.su.familia.o.representante.legal..El.equipo.mdico.y.de.enfermera.debe. valorar.el.coste/beneficio.de.la.nutricin.artificial.junto.con.los.pacientes.y.familiares,.pero.en.ltima.instancia.son.stos.quienes.deben. tomar.la.decisin.. Los. comits. de. tica. son. un. valioso. recurso. que.debe.ser.consultado.cuando.exista.un.conflicto.entre.los.familiares.y/o.entre.el.personal. mdico.
hospital. o. los. que. estn. institucionalizados. por.ser.dependientes. La.desnutricin.es.una.condicin.que.debe.detectarse.mediante.screenings.nutricionales.por. diferentes.razones15:. 1 . s.un.problema.de.salud.de.gran.magnitud,. E con.consecuencias.importantes.en.trminos. de.impacto.sobre.la.salud.y.con.un.considerable.aumento.de.los.costes.sanitaros. . os.screenings.nutricionales.son.herramientas. 2 L de.fcil.aplicacin,.reproducibles.y.sensibles.. 3 . a.desnutricin.es.un.factor.prevenible.y.exisL ten.estrategias.de.intervencin.y.posibilidades. teraputicas.con.buenos.resultados.de.mejora. El. diagnstico. de. la. disfagia. es. esencial. para. conseguir. evitar. la. desnutricin. mediante. el. asesoramiento.para.una.alimentacin.segura.y. eficaz.que.proporcione.una.nutricin.e.hidratacin. adecuada;. un. correcto. diagnstico. es. tambin.importante.para.considerar.las.opciones.teraputicas.ms.idneas.en.cada.proceso. evitando.complicaciones.. En. el. medio. hospitalario. e. institucionalizado,. se.deben.establecer.protocolos.para.la.deteccin.precoz.de.la.desnutricin.y.la.disfagia.que. permitan. iniciar. un. tratamiento. nutricional. adecuado.en.aquellos.pacientes.que.se.encuentren.en.riesgo.de.desnutricin.y/o.desnutridos. y.que.puedan.presentar.disfagia. Para.valorar.el.estado.nutricional.en.la.poblacin. anciana,. el. Mini Nutritional Assessment Short-Form16. (MNA-SF). sera. el. mtodo. de. screening.de.eleccin.segn.la.SENPE..Si.el.paciente. est. clasificado. en. riesgo. de. desnutricin. o. desnutrido,. debe. continuarse. la. evaluacin. de. su. estado. nutricional. mediante. la. forma.completa.del.MNA.. La. valoracin. de. la. disfagia. se. realiza. a. travs. de.la.sintomatologa.mediante.los.cuestionarios. validados.EAT-1017.(Eating Assessment Tool).(FIGURA 2).y.SSQ18.(Sydney Swallow Questionnaire). (FIGURAS 3, 4 y 5).
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Costes sanitarios
La.desnutricin.en.el.anciano.puede.contribuir. al. empeoramiento. del. estado. general. y. al. aumento. del. riesgo. de. sufrir. infecciones. oportunistas. e. intercurrentes. que. requieren. ingreso. hospitalario. para. su. manejo.. Si. a. ello. se. le. unen.problemas.para.la.deglucin.no.diagnosticados.previamente.y,.por.tanto,.no.tratados,. la.situacin.de.desnutricin.se.agravar,.as.como.el.riesgo.de.sufrir.infecciones.y.los.reingresos. hospitalarios,. por. lo. que. aumentarn. los. costes.sanitarios.derivados.de.esta.situacin,.y. adems. redundarn. en. un. empeoramiento. de. la.situacin.clnica.y.calidad.de.vida.del.paciente.anciano.. .
Justificacin de la importancia de la evaluacin del estado nutricional y la disfagia en el anciano

Un. screening. nutricional. es. el. proceso. cuyo. objetivo. es. la. identificacin. de. los. sujetos. con.problemas.nutricionales.o.bien.en.riesgo. de. presentarlos.. El. grupo. diana. de. un. screening. nutricional. son. las. personas. que. se. beneficiaran. de. la. intervencin. precoz,. como. es.el.caso.de.los.ancianos.que.ingresan.en.un.
FIGURA 2
EAT (Eating Assessment Tool).

Belafsky.et.al..Validity.and.Reliability.of.the.Eating.Assessment.Tool.(EAT-10)..Annals.of.Otology.Rhinology.&. Laryngology..2008;.117(12):919-24...Burgos.R,.et.al..Traduccin.y.validacin.de.la.versin.en.espaol.de.la.escala.EAT10.para.despistaje.de.la.disfagia..XXVI.Congreso.Nacional.SENPE.2011.
14..
FIGURA 3
SSQ (Sydney Swallow Questionnaire), parte 1.
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FIGURA 4
16..
FIGURA 5

Wallace.et.al..Gastroenterology..2000.
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Para. la. exploracin. de. la. disfagia,. el. MECV-V. (Mtodo.de.Exploracin.Clnica.Volumen-Viscosidad).es.el.mtodo.para.detectar.la.existencia.de.aspiracin.clnica.o.silente,.seleccionar.el. volumen.y.la.viscosidad.del.bolo.ms.seguros.y. eficaces.para.la.ingesta.de.fluidos,.y.programar. adecuadamente.la.exploracin. Es. importante. sealar. que,. tanto. para. la. valoracin. del. estado. nutricional. como. para. la. presencia. de. disfagia,. podemos. encontrar. pacientes. que,. por. su. nivel. de. conciencia. o. por. el. deterioro. cognitivo. que. presentan,. no. permitan.la.autoevaluacin,.por.lo.que.se.deber. contactar.con.el.cuidador.principal.para.obtener.una.informacin.lo.ms.fidedigna.posible. Entre. las. valoraciones. que. se. realizan. durante.el.ingreso.hospitalario,.tanto.la.de.la.desnutricin. como. la. de. la. disfagia. es. de. suma. importancia. que. formen. parte. del. protocolo. de.
intervencin. al. paciente. geritrico. ingresado.. Los.datos.obtenidos.debern.especificarse.en. el.informe.de.alta.mdica.para.favorecer.el.seguimiento. del. paciente. por. los. profesionales. sanitarios. en. los. centros. de. atencin. primaria,.residencias.y.centros.sociosanitarios.y.para.la.revaloracin.de.forma.peridica..Deberan. existir.en.estos.centros.y.en.asistencia.primaria.protocolos.de.actuacin.y.seguimiento.sistematizado.de.valoracin.y.deteccin.de.la.disfagia.en.el.anciano.. Existen.evidencias.de.que.la.falta.de.un.seguimiento. adecuado,. eficaz. y. seguro. de. la. disfagia. dificulta. hacer. una. correcta. valoracin. de. las.complicaciones,.la.dieta.a.seguir,.las.medidas.de.intervencin.y.la.valoracin.al.alta.hospitalaria.de.los.pacientes.geritricos..
Tratamiento de la disfagia en el anciano

Las.estrategias.de.tratamiento.de.la.disfagia.se. agrupan.en.cuatro.grandes.bloques8: . 1 . ratamiento.rehabilitador:. T .Estrategias.posturales. .Incremento.sensorial. .Prcticas.neuromusculares. .Maniobras.especficas.
2 . odificacin.de.las.caractersticas.del.bolo: M .Volumen..viscosidad. .Adecuacin.de.los.lquidos.a.esta.textura. .Adecuacin.de.la.dieta.para.concentrar.los. requerimientos.calrico-proteicos.en.el.volumen.que.puedan.ingerir. 3 . olocacin. de. gastrostoma. endoscpica. C percutnea.o.radiolgica: .Pacientes. con. disfagia. severa. y. progresiva. (por.ejemplo,.pacientes.con.esclerosis.lateral.amiotrfica). .Existe.controversia.en.pacientes.geritricos. con.demencia.muy.evolucionada.o.tras.sufrir.un.AVC.. 4 . rocedimientos. quirrgicos. especficos. soP bre. los. esfnteres. del. velo. palatino,. gltico. o.esofgico.superior. En.la.mayora.de.pacientes.geritricos.con.alteraciones.de.la.deglucin,.cuando.stas.se.detectan,.el.tratamiento.ms.habitual.se.encamina. en. base. a. las. actuaciones. y. maniobras. de. los. dos. primeros. grupos. A. y. B,. explicados. en. el.apartado.de.estrategias.para.el.tratamiento. de.la.disfagia.. Numerosos. estudios. remarcan. la. importancia. de. establecer. estrategias. nutricionales. para.prevenir.y/o.evitar.el.desarrollo.de.desnutricin.y.sus.consecuencias.en.el.anciano.. Estas. estrategias. nutricionales. deben. desarrollarse. en. diferentes. mbitos:. en. los. hospitales,. las. residencias. geritricas,. as. como. para.aquellos.ancianos.que.viven.en.sus.domicilios.
ACTUACIN A NIVEL HOSPITALARIO
Estas.recomendaciones.son.necesarias.para.minimizar.el.impacto.de.la.disfagia.y.el.deterioro. nutricional.que.implica.en.la.salud.y.la.calidad. de.vida.de.los.pacientes.hospitalizados,.sobre. todo.en.los.ancianos.. En. el. hospital,. adems. de. protocolizar. la. valoracin.nutricional.en.el.anciano.mediante.el. MNA-SF.(o.su.forma.completa.cuando.sea.necesario),.ser.necesario.tambin.que.las.dietas. protocolizadas.puedan.ofrecer.la.textura.adecuada.para.los.pacientes.que.presentan.disfagia..stas.deben.poderse.protocolizar.del.mismo.modo.que.se.hace.para.las.texturas.de.fcil. masticacin.y.triturada.en.las.dietas.bsicas.y. teraputicas.. La.utilizacin.de.los.preparados.liofilizados.en. la.cocina.hospitalaria.son.de.gran.ayuda.en.la. confeccin.de.los.platos.para.este.tipo.de.textura,.pero.se.debe.investigar.ms.en.la.utilizacin.de.los.espesantes.naturales.como.colgeno,.gomas.de.xantana,.de.algarrobo,.agar-agar,. cola.de.pescado,.etc.,.para.conseguir.una.mejor.palatabilidad,.calidad.organolptica.y.seguridad. en. la. elaboracin. de. los. platos. y. de. las. preparaciones.culinarias.que.componen.la.dieta.para.la.disfagia..Con.ello.se.favorecer.la.ingesta. de. los. mismos. y. se. conseguir. una. nutricin. ms. agradable,. al. mismo. tiempo. que. eficaz.y.segura.. Actualmente,. este. concepto. est. siendo. desarrollado.por.algunos.grupos.(Fundacin Alicia,.y.algunos.centros.hospitalarios.y.geritricos).con.la.finalidad.de.investigar.en.la.cocina. la. elaboracin. de. alimentos. y. preparaciones. caseras.con.la.textura.adecuada.y.cualidades. organolpticas. como. valor. aadido. para. as. potenciar.la.ingesta.de.los.pacientes.con.disfagia18-19.. Cabe.destacar.tambin.el.papel.primordial.que. juegan.los.espesantes.neutros.comercializados. para.cubrir.las.necesidades.hdricas.del.paciente,.administrar.la.medicacin.y.lograr.la.textura.y/o.viscosidad.necesaria.de.cualquier.preparado..
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El.Consejo.de.Europa.ha.determinado.una.resolucin.sobre.los.cuidados.nutricionales.hospitalarios.a.fin.de.establecer.unas.guas.para.la. identificacin. de. la. disfagia. como. origen. de. desnutricin,. la. homogeneizacin. de. las. viscosidades.y.texturas.a.desarrollar,.la.monitorizacin.de.la.ingesta,.y.las.disponibilidad.de.les. texturas.y.viscosidades.apropiadas.para.cada.tipo.de.paciente17.
ACTUACIN EN LAS RESIDENCIAS GERITRICAS y CENTROS SOCIOSANITARIOS
Cada.vez.ms,.se.va.tomando.conciencia.de.la. importancia.que.tiene.que.en.estos.centros.se. instaure.sistemticamente.la.valoracin.nutricional.y.la.valoracin.de.la.disfagia.en.los.ancianos.residentes,.para.una.deteccin.tanto.del. riesgo.de.desnutricin.como.de.disfagia,.y.as. favorecer.una.intervencin.precoz.. Para.ello,.estas.valoraciones.debern.estar.protocolizadas.y.sistematizadas.con.el.mismo.rango.que.el.resto.de.valoraciones.geritricas.para. as.evitar,.minimizar.o.retardar.al.mximo.el.desarrollo.de.desnutricin.y/o.de.deshidratacin. del. anciano.. El. MNA-SF. sigue. siendo. el. cuestionario. ms. adecuado,. as. como. los. parmetros.de.peso/talla.e.IMC.para.valorar.el.estado. nutricional.del.anciano.institucionalizado.. La. valoracin. de. la. ingesta,. junto. a. la. deteccin. de. problemas. masticatorios,. alertar. de. posibles. alteraciones. de. la. deglucin,. ya. que.
es.necesaria.una.adecuada.masticacin.para.la. creacin. del. bolo.. Cuando. sta. es. deficiente,. puede.ser.la.responsable.de.la.presencia.de.disfagia,.sobre.todo.en.ancianos.frgiles.. Cuando.se.detecte.la.dificultad.en.la.deglucin,. se.debern.utilizar.los.mtodos.ms.adecuados. para.la.valoracin.y.diagnstico.de.la.disfagia. a. cada. paciente,. segn. su. situacin. cognitiva. y.personal,.y.poder.as.adecuarle.al.mximo.la. textura.de.la.dieta.y.la.ingesta.de.lquidos.. Cuando. un. paciente. geritrico. con. alteraciones.neurolgicas.presenta.dificultad.en.la.deglucin.y.su.ingesta.es.deficiente,.se.debe.revisar. la. medicacin.. Se. debera. suspender. la. innecesaria.y.evitar.los.frmacos.anticolinrgicos,.los.frmacos.sedantes.porque.causan.falta. de. atencin,. y. los. frmacos. neurolpticos. por.los.efectos.extrapiramidales.(TABLA 4)..En. cuanto.a.la.dieta,.sta.no.debe.ser.restrictiva,. sino. que. debe. liberarse. al. mximo. para. facilitar.la.ingesta;.para.ello.se.promover.la.elaboracin.de.una.alimentacin.lo.ms.identificable. en. sabor,. olor. y. color. a. la. habitual,. y. siempre. que.se.pueda.se.le.ofrecern.alimentos.y.preparaciones.de.su.preferencia. Las. dietas. con. textura. adaptada. a. la. disfagia. deben.ser.diseadas.y.preparadas.con.el.mximo.rigor.y.esmero,.ms.si.cabe.que.en.medio. hospitalario,. porque. los. ancianos. residen. en. el.centro..Se.debe.actuar.as.para.favorecer,.el. mximo.de.tiempo.posible,.la.ingesta.e.hidratacin.necesaria,.eficaz.y.segura.por.va.oral.a. los.pacientes.con.disfagia,.y.es.de.importancia. capital.que.los.gestores,.geriatras.y.personal.de. enfermera.velen.para.su.consecucin..
EN EL DOMICILIO
La.enfermera.de.asistencia.primaria,.tanto.domiciliaria. como. ambulatoria,. es. el. agente. primordial.que.debera.actuar.en.la.deteccin.de. los.sntomas.de.alerta.de.disfagia.. Respecto. a. la. atencin. de. los. pacientes. geritricos,. la. enfermera. comunitaria,. junto. con.los.mdicos.de.familia,.deberan.seguir.el.
TABLA 5
Estrategias nutricionales para el tratamiento de la disfagia en el domicilio

El.objetivo.de.estas.recomendaciones.es.disminuir.y/o.evitar.problemas.asociados.a.la.disfagia,.principalmente.las.broncoaspiraciones.(paso.del.lquido.o.alimento.al.pulmn);.en.estos.casos.es.imprescindible. modificar.la.textura.de.la.dieta.y.adecuarla.a.las.necesidades.de.cada.paciente. El agua y los alimentos lquidos son de alto riesgo,.por.ello.es.necesario.conocer.las.siguientes. recomendaciones.para.modificar.la.consistencia.del.agua.y.de.los.alimentos.de.textura.lquida.o.poco. consistentes. Recomendaciones generales Los platos o alimentos de dos texturas.(lquida.y. slida).estn contraindicados..Ej.:.sopa.con.pasta.o. arroz,.arroz.caldoso,.compotas.con.trozos.de.fruta,. frutas.jugosas.(meln,.sanda,.naranja,.etc.). Enriquecer las preparaciones culinarias Es.importante.que.al.modificar.la.consistencia.de. los.alimentos.de.textura.lquida.se.aumente.el.valor. nutricional.del.alimento.y/o.preparacin..Ej.: .Leche.espesada.con.cereales.dextrinados. Evitar a los alimentos que se fraccionan fcilmente. instantneos.(de.venta.en.supermercados.. o.farmacias),.maicena.instantnea.o.galletas.. en.partculas.cuando.se.mastican...Ej.:.galletas,. muy.trituradas. patatas.chips,.bastoncillos.de.pan,.frutos.secos. .Zumo.de.fruta.con.cereales.dextrinados.y/o.yogur. (excepto.estos.ltimos.pueden.aadirse.molidos. .Leche.de.almendras.o.batido.de.soja.con.cereales. a.preparaciones.para.potenciar.el.sabor.y.el. dextrinados.o.maicena.instantnea. contenido.nutritivo). .Caldo.vegetal,.de.ave.o.de.pescado,.con.crema.. Enriquecer.las.preparaciones.con.salsas,. de.arroz.o.pan.rallado.o.maicena.instantnea.. cremas.a.base.de.queso.rallado,.cremoso,.yogur,. o.copos.de.patata.triturada.con.sofrito.de.tomate.. clara.de.huevo,.cacao,.miel. y.cebolla. Repartir.la.comida.y.los.lquidos.espesados. .Sopa.de.smola.o.de.fideos.de.cabello.de.ngel. a.lo.largo.del.da.intercalndolos.en.pequeos. muy.cocidos.y.totalmente.espesa. volmenes.. .Se.recomienda.la.posibilidad.de.utilizar.la. Asegurar.una.textura.homognea.en.todas.las. Alimentacin Bsica Adaptada..Son.purs. preparaciones. deshidratados.instantneos,.cereales.dextrinados,. diseados.para.adultos..Estas.preparaciones. La temperatura.fra.o.caliente,.los sabores cidos. aseguran.el.aporte.nutritivo,.facilitan.la. de.las.preparaciones.facilitan.la.estimulacin.. preparacin.y.la.manipulacin.de.los.alimentos. de.la.deglucin. pudiendo.conseguir.una.textura.homognea.. Hidratacin y.adecuada. Existen espesantes instantneos para aadirlos a Estrategias posturales y maniobras especficas alimentos lquidos o semilquidos que se disuelven en fro o en caliente..Los.hay.si.sabor.(neutro).que. .Beba.o.coma.sentado.o.lo.ms.incorporado. posible. no.modifican.el.sabor.ni.el.olor.del.alimento.o.bien. .Se.aconseja.una.ligera.flexin.de.la.cabeza,. saborizados. acompaando.el.movimiento.deglutorio. La.hidratacin.es.un.aspecto.muy.importante.por.lo. .Evite.que.se.acumulen.alimentos.en.la.boca.. que.se.sugieren.diferentes.formas.para.espesar.. y.si.es.preciso.hacer.recordar.que.trague.. el.agua..Ej.: en.varias.veces.el.bolo. .Agua.+.zumo.de.fruta.+.espesante.instantneo. .Utilice.cucharas.de.postre.o.de.caf.para.evitar. neutro. demasiada.cantidad.en.la.boca. .Agua.+.espesante.saborizado. .Agua.espesada.y.bebidas.gelificadas.industrialmente,.disponibles.en.farmacias. .Agua.espesada.con.gelatina.convencional,.tipo. Royal,.utilizando.para.su.preparacin.el.doble. de.agua.del.que.recomienda.la.receta..Tambin.las. gelatinas.comerciales.ya.preparadas,.disponibles. en.supermercados..Ambas preparaciones slo se recomiendan si el paciente no presenta estancamiento del bolo en la boca.
N 4 2012 21
protocolo.de.cuidados,.en.el.que.la.deteccin. de.la.disfagia.se.contemplara.como.una.necesidad.ms.a.controlar,.como.un.aspecto.ms.del. estado.nutricional.del.paciente.. Es. preciso. monitorizar. los. cuidados. del. paciente,.agregando.en.ellos.la.deteccin.de.los. sntomas. y. signos. de. alerta. de. disfagia. (TABLA 3),.los.cuestionarios.validados.(FIGURAS 1 y 2).tanto.para.la.deteccin.de.la.disfagia.como.para.evitar.el.riesgo.de.desnutricin..Ello. se. debera. efectuar. al. visitar. rutinariamente.a.los.pacientes.ancianos,.valorndolos.segn.sus.capacidades.y.su.situacin,.y.con.la. ayuda.de.sus.cuidadores.siempre.que.sea.necesario.. Esta. actuacin. debera. ser. sistematizada. en. el. plan. de. cuidados. de. seguimiento.de.los.pacientes.por.el.personal.sanitario.
en.Asistencia.Primaria,.as.se.favorecera.una. mejor.calidad.de.vida.de.los.ancianos,.al.mismo.tiempo.que.se.hara.un.mejor.uso.de.los. recursos.sanitarios.. La.educacin.sanitaria.debe.extenderse.al.cuidador. cuando. el. paciente. presente. o. pueda. presentar. disfagia.. ste. debe. conocer. los. sntomas.y.signos.de.alerta,.y.las.actuaciones.necesarias. para. evitar. las. aspiraciones. respiratorias. y. la. desnutricin. en. la. medida. que. le. sea. posible..Se.le.debe.educar.en.el.manejo.del.paciente.con.disfagia,.ofrecindole.las.recomendaciones.de.las.estrategias.dietticas.y.posturales.(TABLA 5)..Todo.ello.debe.ir.encaminado.a. garantizar.una.ingesta.e.hidratacin.ms.segura. el.mayor.tiempo.posible,.y.evitar.al.mximo.las. complicaciones.recurrentes.
BIBLIOGRAFA
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22..
CASO CLNICO
Disfagia neurgena
Juan Luna Garrido
Mdico adjunto. Unidad de Cuidados Prolongados Fundacin Instituto San Jos (Madrid)
Varn. de. 78. aos. que. ingresa. en. nuestra. Unidad. de. Media. Estancia.en.septiembre.de.2009,.procedente.del.Servicio.de. Neumologa.de.su.hospital.de.referencia,.para.convalecencia. tras. un. episodio. de. mediastinitis. secundaria. a. un. desgarro. esofgico.
Antecedentes personales
.No.alergias.ni.RAMC..Tabaquismo:.30.cigarrillos/da..Bebedor.moderado. .Diabetes. mellitus. tipo. 2. en. tratamiento. con. dieta. .Ictus.isqumico.(abril.de.2009).en.ACM.izquierda,.de.origen.aterotrombtico,.que.recibi.tratamiento.con.fibrinlisis,.teniendo.como.secuelas.una.afasia.mixta.y.una.hemiplejia.derecha. .Pseudooclusin.de.la.cartida.interna.izquierda.en.la.que.no.se.pudo.realizar.angioplastia. .Intervenido.de.cataratas.bilaterales.
Tratamiento habitual:.clopidogrel,.75.mg.c/24.h, omeprazol.20.mg.c/24.h,.atorvastatina.80.mg. c/24.h,.clometiazol.al.acostarse,.enalapril.20. mg.c/24.h.y.doxazosina.4.mg.c/24.h.
mejora. del. lenguaje,. siendo. capaz. de. mantenerse.en.pie.y.dar.algunos.pasos.con.ayuda.. Mental:.Previa.al.ictus,.no.deterioro.cognitivo. ni.alteraciones.del.estado.de.nimo..Tras.el.ictus,.afasia.motora.. Social:.Casado,.conviva.en.un.piso.de.su.propiedad.con.su.mujer..Tiene.dos.hijas,.con.buen. apoyo.familiar..Tras.el.ictus.ingresa.en.una.residencia.para.personas.mayores.
Episodio actual
Tras.un.vmito,.el.paciente.presenta.un.desgarro.esofgico.de.unos.7.cm.que.precisa.intervencin. quirrgica. urgente,. realizndose. una. esofagectoma.transhiatal,.para.reconstruccin. del. trnsito,. con. plastia. esofgica. y. esofagogastrostoma.cervical,.piroloplastia.y.yeyunostoma.de.alimentacin. Tras.la.intervencin.quirrgica,.presenta,.como. complicaciones. hemodinmicas,. fracaso. renal.
N 4 2012 23
Situacin basal
Funcional:. Previa. al. ictus:. ndice. de. Barthel. 100/100,. independiente. para. la. realizacin. de. todas. las. actividades. bsicas. de. la. vida. diaria. (ABVD)..Tras.el.ictus,.realiza.rehabilitacin.con.
Disfagia neurgena
agudo,. arritmia. por. fibrilacin. auricular. rpida.e.insuficiencia.respiratoria.que.precisa.intubacin,.traqueostoma.y.ventilacin.mecnica. con.posterior.dificultad.para.el.destete. Tras.la.estabilizacin.clnica,.es.remitido.a.nuestro.centro.para.convalecencia.y.rehabilitacin.
Exploracin general
TA:. 140/80. mmHg,. FC:. 84. lpm,. saturacin. de. oxgeno:.96%,.con.GN.a.2.lpm. El.paciente.es.portador.de.sonda.de.yeyunostoma,.sonda.vesical.y.va.venosa.perifrica. Presenta. regular. estado. general.. Consciente,. normocoloreado,. bien. hidratado. y. perfundido.. Eupneico. en. reposo.. Tolera. bien. el. decbito..Cabeza.y.cuello:.pupilas.ICNR.,.cartidas. rtmicas. y. simtricas,. estoma. de. traqueostoma. cerrado.. Auscultacin. cardiaca:. rtmico.a.74.lpm,.con.soplo.sistlico..Auscultacin. pulmonar:. murmullo. vesicular. conservado,.sin.ruidos.aadidos..Abdomen:.globuloso,.con.apsito.en.la.lnea.media.cubriendo.la. cicatriz.quirrgica,.con.algn.punto.con.buen. aspecto..Sonda.de.yeyunostoma.en.flanco.izquierdo.sin.cierre,.drenando.abundante.lquido. verdoso.. Ruidos. hidroareos. +.. Blando. y. depresible..No.dolor.a.la.palpacin,.no.signos. de.irritacin.peritoneal..Miembros.inferiores:. sin.edemas;.amiotrofia. Estado. de. la. piel:. herida. quirrgica. de. 25. cm,. con. 5. puntos. de. nylon. sin. retirar.. UPP. en. regin. sacra. en. estadio. 3,. curada. con. Nugel. y. parche. de. Biatain.. UPP. en. miembro. inferior. derecho. de. unos. 12. cm. con. presencia. de. esfacelos,. curada. con. Iruxol. y. parche. hidrocoloide.
Pares.craneales:.parlisis.facial.central.derecha;. hemianopsia.homnima.derecha.por.reflejo.de. amenaza..Fuerza:.hemiparesia.izquierda..Miembro.superior.derecho:.proximal.y.distal.0/5;.no. espasticidad;. actitud. en. triple. flexin.. Miembro. inferior. derecho:. proximal. 2/5;. distal. 1/5.. Miembro. inferior. izquierdo:. pie. equino.. Sensibilidad:. hipoestesia. derecha.. RCP:. flexor. izquierdo.y.extensor.derecho..ROT:.rotuliano.y. bicipital.derechos.exaltados..No.clonus..Regular.control.del.tronco.en.sedestacin.
Valoracin nutricional
Peso:.52.kg,.altura:.165.cm,.IMC:.19,11..Protenas.totales:.5,6,.albumina:.2,8..
Situacin al ingreso en nuestra unidad

Funcional:. dependiente. para. todas. las. ABVD. (actividades.bsicas.de.la.vida.diaria)..Vida.cama-silln..Alimentacin.por.yeyunostoma.rica. en. fibra.. Eliminacin:. usa. paal,. refiere. darse. cuenta.cuando.quiere.realizar.una.deposicin.. Portador.de.sonda.vesical. Mental:.afasia.motora..
Problemas:
1 . emiplejia. derecha. severa,. disfasia. motora. H y. disfagia. secundarias. a. ictus. isqumico. en. el.territorio.de.la.arteria.cerebral.media.izquierda. 2 . nmovilismo. secundario. a. ingresos. hospiI talarios. de. repeticin. con. amiotrofia. secundaria. 3 . esnutricin.proteico-calrica. D 4 . PP. U 5 . os.previos. L
Renutricin
Se. inicia. alimentacin. enteral. por. sonda. de. yeyunostoma. mediante. dieta. hiperproteica. asistida. por. bomba. de. alimentacin. para. mejorar.la.desnutricin,.y.la.cura.de.las.lesiones.cutneas..Present.numerosos.problemas. de.obstruccin.de.la.sonda,.debido.al.calibre. .
Exploracin neurolgica al ingreso

Paciente. consciente,. orientado. en. persona. y. parcial.en.tiempo.y.espacio..Nomina.y.repite.. Disartria,.parafasias..Comprende.y.ejecuta.rdenes.sencillas..
24..
Juan Luna Garrido
de.sta..En.enero.de.2010.presenta.una.salida. espontnea.de.la.sonda.de.yeyunostoma,.valorado.por.radiologa.intervencionista,.y.al.no. poder. recanalizar. el. trayecto. de. la. yeyunostoma.se.decide.colocar.una.sonda.nasoyeyunal,.que.pudo.retirarse.tras.la.instauracin.de. nutricin.oral.
FIGURA 1
Disfagia
Se.ha.realizado.seguimiento.por.la.Consulta.de. deglucin. de. su. hospital. de. referencia. (ORL),. observndose.buena.progresin:. En.diciembre.de.2009,.se.realiza.una.videoendoscopia. (FIGURA 1). con. consistencia. miel. y. nctar,.con.mejora.y.sin.presencia.de.secreciones. en. oro. e. hipofaringe.. Con. la. consistencia. miel,.la.deglucin.es.correcta,.sin.presencia.de. aspiracin.pero.con.residuo.a.nivel.de.la.hipofaringe,.que.de.forma.diferida.penetra.a.nivel. larngeo.. Con. la. consistencia. nctar. presenta. ligera.penetracin.deglutoria..Inicia.rehabilitacin.logopdica,.con.ejercicios.de.flexin.anterior.y.de.maniobra.supragltica,.as.como.dobles.degluciones.para.aclarar.el.residuo. En. marzo. de. 2010,. tras. la. salida. de. la. sonda. de.yeyunostoma,.se.realiza.un.nuevo.estudio. donde,. a. pesar. de. la. mejora,. no. se. considera. adecuada. la. nutricin. completa. por. va. oral,. siendo.aconsejable.la.colocacin.de.sonda.nasoyeyunal.pero.iniciando.ejercicios.de.reeducacin.deglutoria.y.el.inicio.de.la.deglucin.con. alimentos.de.consistencia.elevada. En.este.Centro.se.han.realizado.3.sesiones.semanales..Se.trabaja.el.mecanismo.de.la.deglucin,. praxias. orofaciales,. estimulacin. sensorial. de. la. cavidad.oral,.estimulacin.del.reflejo.deglutorio,. maniobra. deglutoria,. flexin. anterior. e. inclinacin.de.la.cabeza.hacia.el.lado.lesionado,.dobles. degluciones,.inspiracin-espiracin,.ejercicios.de. soplo,.etc..Al.inicio.de.la.ingesta.de.agua.adaptada. en. consistencia. miel,. se. dieron. pautas. de. ayuda.y.control,.hasta.conseguir.la.nutricin.oral. progresiva.con.adaptacin.de.la.consistencia.mediante.el.uso.de.espesante.Thick&Easy. .
Videoendoscopia del paciente.
Al.alta,.el.paciente.tolera.con.xito.la.alimentacin.por.va.oral,.sin.alteraciones.en.la.eficacia. ni.en.la.seguridad.
Estudio videofluoroscpico de la deglucin

Los.resultados.del.estudio.videofluoroscpico. de.la.deglucin.se.muestran.en.la.TABLA 1.
Recuperacin funcional
Inicialmente.se.realiza.rehabilitacin.en.descarga.hasta.lograr.la.mejora.de.la.UPP.sacra. que. permita. la. sedestacin.. Posteriormente,. se. realizaron. sesiones. diarias. de. fisioterapia. y. terapia. ocupacional. en. el. gimnasio,. consiguiendo. la. deambulacin. con. trpode. y. ayuda. de. una. persona,. siendo. preciso. el. uso. de. silla. de. ruedas. para. largas. distancias.. ndice. de. Barthel:. 30/100.. Ha. sido. necesario. el. tratamiento.con.baclofeno.para.la.mejora.de.la. espasticidad.y.pregabalina.para.el.control.del. dolor.neuroptico.
Cura de lesiones cutneas

Se.realizan.curas.diarias.de.las.lesiones,.lo.que. junto. al. aporte. nutricional. facilita. la. mejora. hasta.la.resolucin.completa.
N 4 2012 25
Disfagia neurgena
TABLA 1
Estudio videofluoroscpico de la deglucin Consistencia Volumen

2,5
Pudding
2,5 10 15 20 5 5
Miel
2,5 10 15 20
Nctar
2,5 10 15 20 5
Lquido
10 15 20 5
Apraxia deglutoria Defecto propulsivo Deglucin fraccionada Defecto palatogloso Residuo vallcula Residuo seno piriforme Defecto velo palatino Defecto EES Ausencia de reflejo deglutorio Ausencia de reflejo tusgeno Penetracin larngea Aspiracin larngea
.Adaptado.de.la.consulta.de.deglucin,.Otorrinolaringologa.de.la.FJD,.Madrid.
Conclusin
La.disfagia.es.una.entidad.clnica.con.una.gran. prevalencia,.para.la.que.la.patologa.neurolgica.y.la.edad.son.factores.de.riesgo.importantes,.y.que.puede.ocasionar.neumonas.por.aspiracin,.desnutricin.y.un.gran.impacto.en.su. calidad.de.vida.. La.videofluoroscopia.es.la.tcnica.considerada. como.gold standard.para.estudiar.la.disfagia,.ya. que.nos.permite.valorar.la.deglucin.farngea.y. si. existe. aspiracin. o. regurgitacin. nasofarngea.. Se. considera. til. para. el. diagnstico. y. el. seguimiento.en.pacientes.que.realizan.rehabilitacin.logopdica,.aunque.est.poco.implantada.en.nuestro.medio.hospitalario. Dada.la.alta.prevalencia.de.la.disfagia.en.la.poblacin. geritrica,. se. deberan. establecer. programas.de.sensibilizacin.al.personal.de.nuestras.residencias.y.el.entrenamiento.en.pruebas.
sencillas. de. screening. que. nos. ayuden. en. el. diagnstico. precoz,. as. como. fomentar. el. desarrollo.de.unidades.especficas.de.disfagia.que. sirvan. de. soporte. para. el. estudio. y. su. seguimiento.
BIBLIOGRAFA
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26..
TEMA DE DIVULGACIN

Raimundo Gutirrez Fonseca
Jefe Asociado de Otorrinolaringologa y Coordinador de la Unidad de Disfagia Fundacin Jimnez Daz (Madrid) Profesor Asociado de Otorrinolaringologa Departamento de Ciruga. Universidad Autnoma de Madrid
En. el. organismo,. todos. los. lquidos. son. soluciones. de. electrolitos. u. otras. sustancias. en. agua.. Podemos. estimar. que. el. agua. conforma. el.60%.del.peso.corporal.del.adulto.varn,.algo. menos.en.la.mujer,.y.esta.proporcin.se.reduce. an.ms.a.partir.de.los.60.aos..La.proporcin. de.agua.es.variable.segn.los.rganos.y.los.tejidos,.de.forma.que.mientras.que.en.el.cerebro. la.proporcin.de.agua.es.mayor,.sta.se.reduce. en.tejidos.como.el.hueso. El.agua.en.el.organismo.tiene.mltiples.funciones;. por. un. lado,. es. el. medio. en. el. que. se. disuelven.ciertas.sustancias,.y.por.otro,.permite. el. transporte. de. sustancias,. tanto. en. re. difet rentes. partes. de. la. anatoma. como. en. re. los. t . compartimentos. intracelular. y. extracelular.. La. cantidad. de. agua. en. el. medio. intracelular. es. mayor. que. en. el. extracelular. con. una. proporcin. de. 2/1,. estimndose. una. cantidad. de. 400.ml/kg.de.agua.intracelular.y.200.ml/kg.de. agua.extracelular,.de.la.que.el.25%.es.agua.intravascular.y.el.75%.restante.es.agua.intersticial.. Podemos. hablar. de. otra. pequea. parte,. constitutiva.del.1-2%.del.agua.corporal,.denominada.espacio.transcelular,.situado.en.pequeos. compartimentos. separados. por. capas. de.
N 4 2012 27
epitelio. (pleura,. pericardio,. etc.). y. que.en.casos.de.aumento.patolgico.se.denomina.tercer.espacio,.que. se.caracteriza.por.un.ms.dificultoso. intercambio. con. el. resto. de. lquido.extracelular.
FIGURA 1
Los.solutos.presentes.en.los.lquidos.intra.y.extracelular.son.diferentes;.as,.en.el.lquido.intracelular,.la. proporcin. de. potasio. es. mucho. mayor. que. en. el. extracelular,. esta. proporcin.se.invierte.con.el.sodio. y.el.cloro,.mucho.ms.abundantes. en. el. lquido. extracelular.. Existen. diversos. sistemas. activos. y. pasivos. que. permiten. intercambio. selectivo.entre.los.diferentes.medios. Pirmide alimentaria en el paciente geritrico. de.solutos.y.de.agua..El.intercambio.de.agua.entre.espacios.est.determinado.fundamentalmente.por.la.diferencia. fsico,.la.temperatura.ambiental,.estados.patode.concentracin.de.solutos.entre.los.mismos,. lgicos.como.la.fiebre,.etc. con.la.consiguiente.diferencia.de.osmolaridad. Mencin.especial.merecen.los.solutos.ingeridos. El.balance.hidrosalino.se.ajusta.de.forma.prediariamente. (1.200. mOsm),. de. los. que. el. 40%. cisa.por.variaciones.de.ingesta.en.relacin.con. proceden.de.los.alimentos,.y.que.consisten.en. los. mecanismos. de. sed. y. por. variaciones. de. sodio. (150-200. mEq),. potasio. (50-100. mEq). o. prdidas. cloro;.otro.25-30%.es.urea.procedente.del.metabolismo.proteico.. Se. considera. que. los. requerimientos. diarios. de. agua. de. un. adulto. sano. son. de. 2,6. litros.. La.eliminacin.de.la.mayor.parte.de.los.iones. De.ella,.el.85%.procede.del.exterior,.pues.las. se.realiza.por.la.orina,.de.forma.que.las.cantidaprdidas.superan.el.agua.endgena,.que.consdes.de.sodio.y.potasio.eliminadas.son.paralelas. tituye.el.15%..A.su.vez,.de.la.ingesta.de.agua,. a.las.ingeridas. 1.400.ml.se.toman.de.la.bebida.de.lquidos,.y. 850.ml,.de.los.alimentos.. La.eliminacin.renal.de.agua.se.controla.por.la. hormona.antidiurtica.(ADH).y.por.la.tasa.de. No. debemos. olvidar,. sobre. todo. en. mayores. excrecin.de.solutos. de. 65. aos. que. la. alimentacin. debe. procurar.ajustarse.a.la.pirmide.de.la.alimentacin. . Cuando. se. alteran. los. equilibrios. entre. inges(FIGURA 1).y.ser.proporcionalmente.adecuada. ta. y. prdidas. por. una. reduccin. de. las. entradas,. se. produce. un. aumento. de. osmolaridad. en.el.aporte.de.los.diversos.nutrientes. y. una. disminucin. en. el. volumen. plasmtico.. Ello.se.detecta.en.los.receptores.de.osmolariLas. prdidas. de. lquidos. se. corresponden. a. dad.y.de.volumen.de.los.vasos,.y.pone.en.mar1.500.ml.diarios.de.orina,.con.prdidas.insencha. el. mecanismo. de. regulacin,. pudiendo. sibles. de. 500. ml. en. piel,. 400. ml. en. pulmn. y. tambin.poner.en.marcha.el.mecanismo.de.la. 200. ml. en. heces.. Las. prdidas. a. estos. niveles. sed,.que.se.activa.con.un.aumento.del.2%.en. . se. pueden. modificar. en. funcin. del. ejercicio.
28..
la.osmolaridad.o.una.reduccin.del.10%.en.el. volumen.plasmtico. El. agua. corporal. se. ha. de. mantener. en. niveles.estables,.y.en.caso.de.reduccin.del.agua. corporal,. se. puede. producir. el. fenmeno. de. la. deshidratacin,. definida. como. el. dficit. de. agua. corporal. total,. con. afectacin. a. los. espacios. intracelular. e. intersticial.. Ello. origina. hiperosmolaridad. plasmtica. e. hipernatremia,. mientras. que. en. la. deplecin. del. volumen. correspondiente. a. la. prdida. de. agua. intravascular. puede. producirse. isotonicidad,. hipertonicidad. o. hipotonicidad. del. plasma,. dependiendo. de. la. proporcin. de. agua. y. solutos.perdidos.. La. disfagia,. globalmente. considerada,. puede. afectar. a. la. ingestin. de. alimentos. slidos,. lquidos.o.a.ambos,.si.bien.es.conocido.que.en.la. disfagia.orofarngea.neurognica.tiende.a.afectarse.la.ingesta.de.lquidos,.tanto.en.cuanto.a. su.eficacia.como.en.seguridad..De.este.modo,. los.pacientes,.ya.generalmente.con.cierta.fragilidad.y.pluripatologa,.ingieren.menor.cantidad.de.lquidos,.reduciendo.el.aporte.de.agua.y. causando.deplecin.del.volumen.de.agua.intravascular.y.deshidratacin,.generalmente.hipertnica,.pues.la.disminucin.de.ingesta.de.agua. es.ms.marcada,.proporcionalmente,.que.la.de. solutos. La. sintomatologa. de. esta. deshidratacin. se. inicia. con. signos. y. sntomas. de. hipernatremia,.con.aumento.de.la.sed.y,.posteriormente,.
instauracin. ms. o. menos. progresiva. de. confusin,.coma.y.parlisis.respiratoria..Merece.la. pena. mencionar. que. el. mecanismo. de. la. sed. se. encuentra. alterado. a. nivel. central. en. muchos. pacientes. de. edad. avanzada,. en. los. que. el.ncleo.central.de.la.sed.no.funciona.de.forma.adecuada,.lo.que.va.a.producir.un.empeoramiento.progresivo.de.la.deshidratacin. Como.respuesta.hemodinmica.a.la.reduccin. del.volumen.de.agua.circulante,.se.produce.un. estmulo.en.los.barorreceptores,.que.genera:
.Aumento.de.ADH,.lo.que.origina.una.menor. excrecin.urinaria.de.agua. .Aumento. de. la. actividad. del. sistema. reninaangiotensina,.que.causa.aumento.de.la.sensacin.de.sed,.salvo.ciertos.casos.en.que,.como. hemos.mencionado,.existe.una.alteracin.del. centro.de.la.sed..Como.respuesta.al.estmulo.de.sed,.se.tiende.a.aumentar.la.ingesta.oral. de.agua. .Activacin. del. sistema. nervioso. autnomo. simptico. .Disminucin.del.factor.natriurtico.atrial.
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En.virtud.de.estos.tres.ltimos.mecanismos,.se. produce. una. vasoconstriccin. perifrica. y. taquicardia,.as.como.reduccin.del.filtrado.glomerular.y.de.la.reabsorcin.de.sodio,.con.disminucin.de.la.excrecin.urinaria.de.sodio.de. forma.compensatoria. Esta. respuesta. hemodinmica. a. la. hipoperfusin.tisular.causa.un.cuadro.clnico.consistente.en.debilidad,.fatiga.y.sed..Segn.se.intensifica. la. causa,. pueden. aparecer. cefaleas,. mareos,. nuseas,. calambres. e. hipotensin,. disminucin.del.nivel.de.conciencia,.e.incluso.coma.. La.evolucin.de.esta.deplecin.puede.producir. hipoperfusin.renal.con.oliguria.y.retencin.de. sodio.y.agua,.lo.que.producir.una.menor.cantidad.de.orina,.a.su.vez.mas.concentrada. Como.datos.de.exploracin,.podemos.encontrar.sequedad.de.piel.y.mucosas,.tendencia.a.la. taquicardia.en.reposo.e.hipotensin.postural. La.prdida.de.fuerza.muscular.afecta.a.la.musculatura.farngea.de.forma.precoz.y.ello.puede. empeorar.la.eficacia.y.la.seguridad.de.la.deglucin,.fenmeno.al.que.contribuye.la.sequedad. de. mucosas. oral. y. faringolarngea. relacionada. con.la.menor. secrecin. de. saliva.. Esto. ltimo. tambin.puede.condicionar.la.presencia.de.gingivitis. y. otras. enfermedades. infecciosas. de. la. boca. La. persistencia. temporal. de. la. deshidratacin. puede.producir.a.medio.plazo.la.aparicin.de. una.insuficiencia.renal.prerrenal. Merece.la.pena.hablar.sobre.la.interaccin.existente.entre.deshidratacin.y.disfagia,.debido.a. que,.como.hemos.mencionado.previamente,.la. disfagia. es. causa. evidente. de. deshidratacin. pero,. a. su. vez,. sta. produce. alteracin. en. las. caractersticas.de.la.saliva,.causando.que.la.misma.reduzca.su.volumen.y.se.haga.ms.densa.y. con.menores.caractersticas.lubricantes..Junto. con.la.debilidad.muscular.producida.en.la.musculatura.oral.y.farngea,.tienden.a.aumentar.la.
disfagia,.haciendo.que.empeore.la.deshidratacin.en.estos.casos. En.pacientes.con.enfermedad.de.Parkinson,.se. ha. demostrado. que. la. deshidratacin. puede. aumentar. o. desencadenar. el. sndrome. neurolptico.maligno.
Etiologa de la deshidratacin en pacientes con disfagia

La.reduccin.de.la.cantidad.de.agua.en.el.organismo.se.puede.deber.a.un.doble.grupo.de. causas,.por.un.lado.la.reduccin.en.las.entradas.de.agua,.y.por.otro,.el.incremento.en.las. prdidas. El. principal. mecanismo. de. deshidratacin. en. un.paciente.con.disfagia.es.la.reduccin.en.la. ingesta.de.lquido.en.relacin.con.la.alteracin. de.eficacia.o.seguridad.. En.un.paciente.con.disfagia.orofarngea.neurognica,. se. pueden. causar. una. serie. de. alteraciones. en. la. deglucin. que,. al. contrario. que. en. la. disfagia. mecnica. de. origen. esofgico. (disfagia. para. slidos),. es. ms. severa. cuanto.ms.lquido.sea.el.alimento..En.estos. casos,. es. ms. comn. la. presencia. de. aspiracin.laringotraqueal.del.alimento,.tal.como.se. ilustra. en. la. imagen. de. la. videofluoroscopia. . (FIGURA 2),. donde. apreciamos. abundante. paso.del.contraste.a.la.va.area..Es,.por.tanto,. fundamental.conocer.la.existencia.de.una.posible.aspiracin.durante.la.deglucin,.causa.de. problemas. de. eficacia. y. de. seguridad. del. paciente;.es.decir,.que.adems.de.poder.causar. neumonas. aspirativas,. es. capaz. de. producir. desnutricin.y.deshidratacin. La.intensidad.de.este.problema.depende.de.diversos.factores,.en.primer.lugar.la.enfermedad. de.base,.adems.del.estado.previo.del.paciente.. Los. ancianos. tambin. tienen. reducida. su. capacidad. para. tomar. lquidos,. asociado. a. una. alteracin. en. el. mecanismo. de. la. sed. en. relacin.con.una.alteracin.central,.empeorada.en.
30..
FIGURA 2
problemas. traumatolgicos. o. reumatolgicos,. o. en. ocasiones. por. problemas. sociales,. como. son.la.dificultad.para.acceder.a.la.calle.para.algo.tan.comn.como.la.adquisicin.de.alimentos.. En. estos. casos,. pueden. tener. problemas. para.poder.seguir.una.dieta.equilibrada. Otros.enfermos.sufren.otro.tipo.de.enfermedades.crnicas.para.las.que.se.recomienda.reducir.la.ingesta.hdrica,.al.temerse.un.empeoramiento. de. las. mismas. si. se. sobrecarga. de. lquidos,.como.ocurre.en.la.insuficiencia.renal. crnica.o.la.insuficiencia.cardaca. Otras.afecciones.alteran.el.metabolismo.hidroelectroltico,.como.son.ciertas.endocrinopatas,. tipo.diabetes.mellitus.o.diabetes.inspida,.enfermedad.de.Cushing.o.enfermedad.de.Addison.. Otro.factor.que.puede.empeorar.la.deshidratacin,.sobre.todo.en.pacientes.ancianos.o.neurolgicos,. es. la. prdida. de. lquidos. por. ostomas,. vmitos. o. diarrea,. as. como. sudoracin. o.fiebre. Los.pacientes.ancianos,.adems,.tienden.a.tener.alteraciones.renales.que.disminuyen.el.filtrado. glomerular,. la. funcin. tubular. y. el. aclaramiento.de.creatinina,.factores.que.alteran.la. homeostasis.hdrica. En. ciertos. tratamientos,. como. el. uso. crnico. de.diurticos.o.laxantes,.pueden.empeorar.las. prdidas.de.lquidos,.a.veces.con.desequilibrios. electrolticos.importantes.(prdida.de.potasio. con.la.furosemida)..Existen.otros.frmacos.que. interaccionan. causando. disfagia. que. empeora. la. deshidratacin. de. los. pacientes,. como. son. los. frmacos. anticolinrgicos,. o. aquellos. con. efecto. anticolinrgico. (antiarrtmicos,. antihipertensivos,. antidepresivos,. antipsicticos). o. antineoplsicos;.en.todos.ellos.se.produce.xerostoma.que.empeora.notablemente.la.dificultad.para.la.deglucin. En. la. TABLA 1. se. resumen. las. principales. causas.de.deshidratacin.en.los.pacientes.con.disfagia.
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Videofluoroscopia en un paciente con disfagia orofarngea neurognica. El asterisco seala el paso abundante del contraste a la va area.
ocasiones.por.alteraciones.neurodegenerativas. y.cerebrovascualres. En. pacientes. con. cncer. de. cabeza. y. cuello. tambin.se.pueden.asociar.alteraciones.de.seguridad.con.lquidos,.como.vemos.en.pacientes. intervenidos. de. laringuectoma. parcial,. mientras. que. en. pacientes. en. tratamiento. con. radioterapia. suele. haber. ms. problemas. de. eficacia,. igual. que. sucede. en. los. pacientes. con. patologa. oral. y. orofarngea,. con. xerostoma,. fibrosis. de. la. musculatura. y. mucosa. farngea,. lceras.e.infecciones.con.tendencia.a.las.mucositis.que.causan.odinofagia.intensa. En.todos.los.casos.mencionados.existen.factores.asociados.a.la.enfermedad.de.base.o.independientes. de. la. misma. que. pueden. modular. este.defecto.en.la.adquisicin.de.agua,.aumentando.o.mitigando.el.riesgo.de.deshidratacin. en.estos.pacientes. En. algunos. pacientes,. ancianos. o. con. enfermedades.neurolgicas,.existe.una.gran.dificultad.para.la.toma.de.lquidos,.sea.por.reduccin. del.nivel.de.conciencia.o.por.otras.alteraciones. funcionales..En.otros.casos,.asocian.dificultad. para. la. movilizacin,. como. en. pacientes. con.
TABLA 1
Resumen de las causas de deshidratacin en la disfagia

Reduccin de la ingesta de agua Imposibilidad.para.toma. de.agua.por.la.alteracin. de.seguridad.de.la. disfagia. Alteracin.del.centro.de. la.sed. Alteracin.psicolgica. Limitacin.de.movilidad. que.impide.acceder.a. dieta.equilibrada. Frmacos. Xerostoma,.mucositis. Enfermedades.crnicas. Aumento de la prdida de agua Vmitos,.diarrea. Fiebre. Alteracin.renal.
es. el. empleo. de. tcnicas. dilucionales,. con. istopos. estables. de. hidrgeno,. deuterio,. tritio.u.oxgeno..Se.administra.el.trazador.por.va. i.v..y,.tras.un.periodo.de.distribucin,.se.obtienen.muestras.de.sangre.y.orina,.determinando. el. istopo. por. cromatografa. de. gases,. IRM. o. espectrometra.infrarroja..Ello.permite.deducir. la.cantidad.total.de.agua..De.esta.forma.podemos.calcular.de.forma.exacta.dicha.proporcin. de.lquidos,.pero.en.la.realidad.estos.sistemas. no.tienen.aplicacin.en.la.clnica. Un.segundo.mtodo.es.mediante.activacin.de. neutrones,.sistema.en.el.que.se.irradia.al.sujeto. con.neutrones,.lo.que.desestabiliza.los.ncleos. de.los.tomos,.que.emiten.una.radiacin.al.volver.a.su.estado.estable,.caracterstica.de.cada. tomo..Este.mtodo.se.reserva.a.investigacin. Existe. otro. mtodo. de. valoracin. de. la. cantidad.de.agua,.que.es.el.basado.en.la.conductancia.elctrica,.analizando.la.impedancia.corporal.o. bioimpedancia.elctrica..Se.basa.en.medir.la.oposicin.de.los.tejidos.corporales.al.paso.de.una.corriente.elctrica,.impedancia.corporal,.propiedad. que. depende. fundamentalmente. del. agua. del. organismo.. La. denominada. masa. libre. de. grasa. (MLG),.que.es.la.que.contiene.la.mayora.de.fluidos.y.electrlitos.corporales,.es.un.buen.conductor.elctrico,.lo.que.es.lo.mismo.que.decir.que. tiene.una.impedancia.baja,.opuesto.a.la.masa.grasa.(MG),.que.tiene.alta.impedancia.al.actuar.como.si.se.tratara.de.un.aislante..Cuando.se.somete.al.cuerpo.a.una.corriente.elctrica.y.se.mide.la. impedancia.corporal,.ello.permite.realizar.una.estimacin.directa.del.agua.corporal.total.y.permite.estimar.tambin.la.MLG.y.la.masa.magra. . Este.sistema,.til.en.pacientes.estables.y.sanos,. no.tiene.la.exactitud.deseable.en.casos.de.cambios.bruscos.en.el.contenido.hdrico.del.organismo. (retencin. hdrica. o. deshidratacin),. lo. que.puede.inducir.a.errores.importantes.en.la. estimacin.de.los.compartimentos.corporales.. En.la.prctica.diaria.empleamos.mtodos.indirectos,.de.menor.precisin.pero.ms.accesibles. a.los.clnicos.
Valoracin del estado hdrico en pacientes con disfagia

Cuando. valoramos. a. un. paciente. con. disfagia,.debemos.responder.a.varias.preguntas,.por. un.lado.considerar.la.causa.y.el.mecanismo.de. produccin.del.trastorno.de.la.deglucin,.y.por. otro. lado. el. resto. de. patologas. del. paciente,. pero.no.debemos.olvidarnos.de.conocer.el.estado.nutricional.y.de.hidratacin.del.mismo. La. evaluacin. del. estado. nutricional. y. de. hidratacin.se.realiza.en.paralelo.a.la.evaluacin. . de.la.disfagia.del.paciente.(fuera.del.objetivo.de. este.artculo),.y.ha.de.considerarse.que.el.estado.del.mismo.es.evolutivo,.por.lo.que.se.ha.de. estudiar. de. forma. continuada. a. lo. largo. de. la. evolucin.del.mismo. La. evaluacin. de. la. hidratacin. del. paciente. tiene. que. tender. a. evitar. que. se. produzca. una.deshidratacin.y.saber.la.cuanta.de.lquidos.que.precisa.el.paciente,.as.como,.junto.a.la. evaluacin.de.la.disfagia.per se,.saber.la.forma. de.administrarle.sus.requerimientos.hdricos. Existen.diversos.mtodos.para.la.medicin.del. grado.de.hidratacin. El.mtodo.ms.preciso.para.determinar.el.contenido.hdrico.de.los.diversos.compartimentos.
32..
Se.considera.necesario.comenzar.con.una.correcta. anamnesis,. que. nos. permita. encontrar. datos.que.nos.orienten.a.la.causa.de.la.disfagia. y.el.mecanismo.de.la.misma,.as.como.la.severidad.de.la.desnutricin.y.deshidratacin.. Cuando. la. hidratacin. disminuye. y. el. rin. funciona. adecuadamente,. la. orina. est. ms. concentrada.y.reduce.el.volumen,.con.reabsorcin. tubular. de. agua.. Por. ello,. el. paciente. referir. cambios. en. las. caractersticas. de. la. orina,.que.es.mas.densa,.con.mayor.osmolaridad.y. concentracin.de.solutos,.lo.que.la.vuelve.ms. mbar.y.menos.clara. Adems,.la.valoracin.de.la.hidratacin.en.el. paciente. disfgico. adquiere. especial. dificultad.en.pacientes.ancianos.o.en.enfermos.oncolgicos. y. neurolgicos,. en. los. que. existe. una.anorexia.y.una.astenia.que.pueden.confundir. con. deshidratacin,. a. la. que. pueden. contribuir.la.existencia.de.nuseas.y.vmitos,. alterando.incluso.ciertos.datos.analticos..La. piel.se.hace.menos.hidratada.y.menos.elstica.con.la.edad.y.con.los.estados.oncolgicos. terminales,.en.los.que.se.aprecia.un.aparente. hundimiento.de.los.ojos.por.prdida.de.grasa.orbitaria. La. prdida. de. lquidos. tiende. a. causar. alteracin. del. ritmo. intestinal. con. estreimiento.. Adems.puede.tener.hipotensin.y,.en.ocasiones,. descenso. del. nivel. de. conciencia,. hecho. que.a.veces.se.presenta.en.el.anciano. La.exploracin.clnica.localizar.diversos.signos. indirectos.de.deshidratacin.de.los.que.quiz. el.ms.conocido.es.el.signo.del.pliegue,.aunque. este.pliegue.no.tiene.la.misma.validez.en.cualquier.zona.de.la.piel,.considerndose.quiz.ms. til.a.nivel.del.pliegue.frontal.(TABLA 2). Finalmente,. una. vez. conocidos. los. datos. de. sntomas.y.exploracin,.debemos.valorar.datos. analticos.ms.sencillos,.y.ms.al.alcance.de.la. clnica.diaria.para.una.evaluacin.indirecta.del. grado.de.hidratacin..No.obstante,.hay.que.tener.cuidado. al. valorar. estos. datos,. pues. otras.
TABLA 2 Sntomas de la deshidratacin Sequedad.de.piel.y.mucosas. Disminucin.y.concentracin.de.la.orina. Hipotensin.ortosttica. Prdida.de.peso. Estreimiento. Desorientacin. Prdida.de.fuerza.muscular.
TABLA 3
Datos analticos de deshidratacin

Alteracin.de.la.hemoglobina. Alteracin.de.la.osmolaridad.del.plasma. Hipernatremia,.hiperpotasemia. Hiperuricemia,.aumento.de.creatinina. Aumento.de.la.osmolaridad.de.la.orina. Aumento.de.la.densidad.de.la.orina.
alteraciones.fisiolgicas.o.patolgicas.pueden. modificar.y.enmascarar.los.resultados. Las. alteraciones. analticas. (TABLA 3). pueden. encontrarse,.en.primer.lugar,.en.la.orina,.que. como. hemos. mencionado,. se. hace. ms. concentrada,. aumentando. la. osmolaridad. y. la. densidad.de.la.misma..Aumenta.el.hematocrito,.al.reducirse.la.cantidad.de.plasma.y.mantenerse.intacto.el.nmero.de.cuerpos.formes. en. la. sangre.. El. aumento. de. la. osmolaridad. plasmtica. es. un. dato. muy. sensible. para. valorar.una.posible.deshidratacin.del.paciente.. Los.electrolitos.se.modifican,.aumentando.la. proporcin,.con.una.hiperpotasemia.e.hipernatremia.
Hidratacin del paciente con disfagia

Como. concepto. bsico,. debemos. considerar. que.la.base.es.la.prevencin..sta.se.sustenta. en.un.correcto.diagnstico.del.estado.nutricional.y.de.hidratacin,.por.una.parte,.y.por.otra. en. una. evaluacin. de. las. caractersticas. de. la. disfagia.del.paciente.
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La.evaluacin.realizada.de.la.disfagia.nos.permite. conocer. la. causa. de. la. disfagia,. con. un. pronstico.que.nos.indique.una.actitud.a.largo. plazo.para.mantener.la.nutricin.e.hidratacin. del.paciente,.pues.vara.si.tenemos.un.caso.de. disfagia.asociada.a.una.intervencin.quirrgica,. de.caractersticas.mas.agudas.y.con.un.pronstico. de. rpida. mejora,. e. incluso. que. con. tratamiento.antiinflamatorio.remitir,.o.si.por.el. contrario,. lo. que. tenemos. es. un. caso. de. una. enfermedad. neurodegenerativa. o. de. neurona. motora,.que.sabemos.que.tendr.un.curso.progresivamente.inexorable,.sin.previsin.de.mejora. Otro. punto. importante. en. cuanto. al. planteamiento.de.tratamiento.en.relacin.con.la.evaluacin.de.la.disfagia.es.considerar.las.caractersticas.de.los.alimentos.que.es.capaz.de.tomar. el. paciente. con. eficacia. y. seguridad.. De. esa. forma,. lo. habitual. en. las. disfagias. neurognicas. es. que. presenten. mayor. prdida. de. seguridad. cuando. usamos. alimentos. ms. lquidos,. y.que.esta.seguridad.mejore.a.medida.que.empleamos. alimentos. con. mayor. consistencia.. Tambin. resulta. habitual. que,. a. la. vez. que. la. seguridad.empeora.con.los.lquidos,.sta.tambin.empeore.con.los.volmenes.altos.de.bolo..As,.en.un.paciente.con.disfagia.neurognica,.no.resulta.excepcional.que.tenga.tendencia. a. la. aspiracin. con. lquidos,. y. con. mayor. intensidad. cuanto. mayor. sea. el. bolo,. mientras. que. con. consistencia. pudding. o. miel,. e. incluso. nctar,. mejore. su. seguridad.. En. este. caso,. una. vez. evaluado. con. el. mtodo. que. se. considere. a. nuestro. alcance. (videoendoscopia. de. deglucin,. videofluoroscopia,. mtodo. de. exploracin. clnica. de. volumen-viscosidad). y. conocidos.aquellos.alimentos.que.pueden.ser. tolerados.con.eficacia.y,.sobre.todo,.con.seguridad,.podremos.adaptar.la.alimentacin.y.la.hidratacin.a.esas.caractersticas.de.eficacia.y.seguridad. Se. considera. que. lo. ideal,. siempre. que. pueda. adaptarse. a. los. requerimientos. del. paciente. con.suficiente.seguridad,.es.la.alimentacin.tradicional. adaptada. en. volumen. y. consistencia,.
pero.en.muchas.ocasiones,.debido.a.diferentes. condicionantes,. no. es. posible. alimentar. e. hidratar.al.paciente.con.este.tipo.de.comida,.por. lo.que.requerir.otro.tipo.de.aporte.artificial. En.este.punto.mencionado,.tienen.especial.papel.los.suplementos.nutricionales.y.la.alimentacin. bsica. adaptada,. que. permiten. aportar. los. nutrientes. adecuados. para. la. correcta. nutricin.e.hidratacin.del.paciente,.pero.hemos. de.considerar.siempre.la.consistencia.tolerable. para. el. paciente.. En. algunos. casos,. estos. alimentos.tienen.la.consistencia.adecuada.para.la. seguridad.en.la.dieta,.pero.en.otros.casos.debe. modificarse.la.consistencia.con.productos.espesantes.o.gelificantes. Merece. especial. atencin. el. empleo. de. espesantes.y.gelificantes,.as.como.el.agua.gelificada,.que.permiten.aportar.suplementos.hdricos. con.mayor.seguridad.y.en.volmenes.adecuados. a. lo. largo. del. da.. Los. espesantes. pueden. tener. diversos. orgenes;. por. un. lado,. los. ms. empleados. son. los. derivados. de. almidn,. pero.existen.otras.modalidades,.como.los.derivados.de.goma.xantana.o.goma.guar,.polisacrido. procedente.de.las.semillas.de.Cyamopsis tetragonoloba,.planta.leguminosa.. El.empleo.de.espesantes.permite.modificar.la. consistencia.de.los.lquidos.(con.mayor.o.menor.facilidad.segn.cual.sea.el.mismo).e.incluso. de.los.alimentos..As,.en.un.paciente.con.disfagia.neurognica.que.no.permita.el.uso.de.consistencia. lquida,. podemos. espesar. todos. los. lquidos. hasta. la. viscosidad. que. se. considere. segura. segn. el. estudio. de. disfagia. realizado,. para.aportar.todos.los.nutrientes.e.hidratacin. requeridos.por.el.paciente. Pero. pese. a. todo,. en. ocasiones. no. podemos. considerar. segura. ninguna. consistencia,. bien. por.que.el.estado.neurolgico.del.paciente.no. permite. la. alimentacin. oral,. o. por. que. presenta.alteraciones.de.seguridad.con.todas.las. consistencias,. con. aspiraciones. severas. que. impiden. la. alimentacin. oral.. En. estos. casos. debemos.impedir.la.alimentacin.oral,.incluso.
34..
con.adaptacin.de.la.dieta,.pues.sta.producira.un.riesgo.importante.de.neumona.aspirativa,. con. riesgo. vital. severo.. Debemos,. pues,. plantear. otros. tipos. de. alimentacin,. como. es,. en. primer. lugar,. la. alimentacin. enteral. con. sondas. de. alimentacin.. El. mtodo. mas. sencillo. es. la. alimentacin. enteral. por. sonda. nasogstrica,. procurando. usar. sondas. de. poliuretano,.mas.finas.y.elsticas,.con.mayor.duracin.y.menor.riesgo.de.yatrogenia.y.efectos. secundarios. respecto. a. las. de. polivinilo,. mas. rgidas,.que.se.prefieren.para.lavados.gstricos. en.caso.de.patologa.gastrointestinal..A.travs. de.estas.sondas.se.administran.los.complejos. de.nutricin.enteral.indicados.segn.las.caractersticas.(pacientes.diabticos,.nefrolgicos,. hepatpatas,. etc.). y. requerimientos. del. paciente,. as. como. los. requerimientos. hdricos. del.mismo. . Las.sondas.nasogstricas.no.pueden.mantenerse.por.periodos.de.tiempo.ilimitados,.y.en.caso. de.previsin.de.necesidades.prolongadas.debemos.plantear.soluciones.mas.definitivas,.como. puede.ser.practicar.un.procedimiento.de.ostoma,.como.una.gastrostoma.u.otro.tipo.de.enterostoma,.a.travs.de.las.que.se.realiza.la.alimentacin.e.hidratacin.del.paciente.(TABLA 4). La.tcnica.de.gastrostoma.(el.mtodo.mas.comn). es. variable. segn. las. caractersticas. del. caso;. en. la. mayora. de. los. casos. se. emplea. la. gastrostoma.endoscpica.percutnea,.realizada.bajo.anestesia.local,.en.la.que.se.coloca.la. sonda. en. la. pared. anterior. del. estmago. mediante.un.abordaje.guiado.por.un.soporte.endoscpico..Otros.profesionales.emplean.tcnicas.con.control.radiolgico.y,.finalmente,. en. algunos. casos. se. emplean. mtodos. convencionales. mediante.abordajes.quirrgicos.que,. adems,.permiten.usar.sistemas. antirreflejo,. para. evitar. la. fuga. del. contenido. gstrico. a. travs. del. orificio,. si. bien. en. ningn. caso. se. puede. considerar. que. no. existen. riesgos. de.
TABLA 4
Hidratacin del paciente con disfagia

Dieta natural adaptada a tolerancia segura del paciente Alimentacin bsica adaptada Suplementos nutricionales Sonda.nasogstrica. Nutricin enteral Sonda.de. gastrostoma. Sonda.de. yeyunostoma. Nutricin parenteral Intravenosa. Hipodermoclisis.
Espesantes.-. gelificantes.
complicaciones. Estas.tcnicas.de.nutricin.enteral.se.emplean. en. pacientes. con. disfagia. de. previsin. prolongada. para. permitir. una. correcta. nutricin. que. evite. desnutricin. y. deshidratacin,. pero. en. no. pocos. casos. nos. encontramos. con. pacientes.cuyo.estado.nutricional.no.es.adecuado.y.con.grados.ms.o.menos.importantes.de. deshidratacin.. En. estos. casos,. para. tratar. la.
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deshidratacin.empleamos.mtodos.de.soporte.parenteral.de.reposicin.hdrica. La.reposicin.hdrica.por.va.parenteral.mas.empleada. es. la. va. intravenosa.. No. obstante,. este. mtodo,. utilizable. en. pacientes. hospitalizados,. no.puede.ser.empleado.en.pacientes.ambulantes.. Adems,. la. va. endovenosa. requiere. un. acceso. venoso,.en.ocasiones.de.insercin.dolorosa,.que. requiere.inmovilizacin.de.la.zona.donde.se.inserta.el.mismo.y.con.riesgo.de.tromboflebitis,.sobre.todo.considerando.que.se.trata.de.pacientes. con.una.situacin.a.veces.crtica..Muchos.pacientes. que. requieren. rehidratacin. por. disfagia. estn.institucionalizados.o.en.su.domicilio..En.ellos. requeriremos.mtodos.parenterales.alternativos,. de.los.cuales.el.que.consideramos.mas.til.es.por. va.subcutnea.mediante.hipodermoclisis. La. hipodermoclisis. consiste. en. colocar. una. palomilla.subcutnea.en.la.pared.abdominal,.
a.travs.de.la.cual.podemos.administrar.suero. (podemos. usar. suero. fisiolgico,. hipotnico.o.glucosalino).con.un.ritmo.de.infusin. de.100.ml.a.la.hora..Se.puede.usar.por.la.noche.durante.el.sueo,.de.forma.que.durante. un.periodo.de.tiempo.de.8.horas.permite.casi.administrar.un.litro..Esta.tcnica.tiene.gran. inters.en.centros.sociosanitarios,.instituciones.residenciales.o.unidades.de.cuidados.paliativos.. Estos. mtodos. de. hipodermoclisis. permiten.evitar.hospitalizaciones.para.hidratar.a.los.pacientes,.reduciendo.por.tanto.ingresos.y.minimizando.el.riesgo.de.infecciones. nosocomiales. Puede.ser.realizado.por.personal.sanitario.o.incluso.personal.no.sanitario.o.por.la.propia.familia.del.paciente,.con.mnimo.entrenamiento. y.con.resultados.interesantes,.tanto.en.cuanto. a.la.calidad.de.vida.del.paciente.como.en.la.hidratacin.del.mismo.
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36..
TEMA DE DIVULGACIN

Natividad Otonn Barrera
Director Mdico Grupo Medinaceli
Introduccin
El.estado.nutricional.de.un.individuo.determina,.en.gran.medida,.su.estado.de.salud. Con.frecuencia,.se.utilizan.los.trminos.nutricin. y. alimentacin. indistintamente,. pero. no. son.trminos.sinnimos. La.nutricin.hace.referencia.a.los.distintos.nutrientes.que.componen.los.alimentos.y.engloba.al.conjunto.de.fenmenos.involuntarios.que. suceden.tras.la.ingestin.de.los.alimentos,.esto.es,.la.absorcin.de.sus.nutrientes.(el.paso.a. la.sangre.desde.el.aparato.digestivo),.su.metabolismo.(transformaciones.fsico-qumicas).y.la. excrecin.o.eliminacin.del.organismo. La.alimentacin.comprende.una.serie.de.actos. voluntarios. y. conscientes. dirigidos. a. la. eleccin,.preparacin.e.ingestin.de.los.alimentos.. Estos.actos.estn.muy.relacionados.con.el.medio.sociocultural.y.econmico.del.individuo.y. determinan,.en.gran.parte,.sus.hbitos.dietticos.y.estilos.de.vida. Los.pacientes.neurolgicos.presentan.sntomas. que,.muy.frecuentemente,.afectan.a.su.alimentacin.y/o.a.su.nutricin.contribuyendo.al.desarrollo.de.desnutricin/malnutricin.
Entre.los.sntomas.ms.frecuentes.que.afectan.a. estos.pacientes,.se.encuentra.la.disfagia,.entendida.como.cualquier.anomala.en.el.proceso.de.la. deglucin.(transporte.del.bolo.alimenticio.desde. la.cavidad.oral.hasta.el.estmago)..Podemos.pensar. que. un. paciente. neurolgico. tiene. disfagia. cuando,.entre.otros,.presenta.babeo.frecuente,. si.almacena.comida.en.la.boca,.tose.o.se.congestiona.cuando.come,.si.refiere.molestias.al.tragar. o.si.rechaza.determinados.alimentos. Las.patologas.neurolgicas.que.presentan.una. mayor.incidencia.de.disfagia.son,.en.primer.lugar,. la. esclerosis. lateral. amiotrfica. (60%),. seguida.de.los.tumores.cerebrales.(59%).y.de.los. accidentes. cerebrovasculares. (43-60%). y. demencias,. incluyendo. la. enfermedad. de. Alzheimer.(45-50%).(TABLA 1). Otras. patologas. entre. cuyos. sntomas. tambin.es.habitual.la.aparicin.de.disfagia.son.la. enfermedad. de. Parkinson,. la. esclerosis. mltiple,.la.enfermedad.de.Huntington,.la.epilepsia,. los.traumatismos.craneoenceflicos.y.las.lesiones.medulares. La.esclerosis lateral amiotrfica.(ELA).es.una. enfermedad.neurolgica.progresiva.e.incapacitante,.caracterizada.por.una.prdida.de.fuerza.
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TABLA 1
Incidencia de disfagia en enfermedades neurolgicas

Patologas neurolgicas Enfermedad.de.Alzheimer.. y.otras.demencias. Enfermedad.de.Parkinson. Accidente.cerebrovascular. Miastenia.gravis. Traumatismo. craneoenceflico. Tumor.cerebral. Esclerosis.lateral.amiotrfica. Esclerosis.mltiple. Incidencia de disfagia 45-50% 45% 43-60% 15-40% 25-61% 59% 60-100% 40%
un.accidente.cerebrovascular.y.presentan.disfagia. como. complicacin. experimentan. un. aumento.de.la.morbimortalidad,.bien.porque. fallecen,.o.bien.porque.sufren.alteraciones.hidroelectrolticas,.desnutricin.severa,.neumona. aspirativa. o. aumento. de. la. estancia. hospitalaria. y. hasta. reingreso.. Cerca. del. 40%. se. recuperan.espontneamente,.pero.el.60%.restante.mantienen.un.dficit.de.deglucin.que. afecta.a.su.funcionamiento,.su.recuperacin.y. su.calidad.de.vida2. Las. demencias,. como. refieren. algunos. autores. (Bascuana,. de. la. State University of New Cork. en. Buffalo. y. Horner,. de. la. Alzheimer Dis Assoc Disord),.no.producen.una.alteracin.sensoriomotriz.de.las.estructuras.implicadas.en.la. deglucin. hasta. las. ltimas. fases. de. la. enfermedad,.pero.el.deterioro.global.cognitivo.contribuye,.de.forma.importante,.a.la.discapacidad. para.comer.de.forma.independiente. El. paciente. neurolgico. con. enfermedad de Parkinson.puede.presentar.desnutricin.y.prdida. de. peso. secundarios,. fundamentalmente,.a.una.disminucin.en.la.ingesta.debido.a.la. presencia.de.disfagia,.deterioro.cognitivo,.trastornos.motores.que.impiden.la.alimentacin.o. anorexia..A.veces,.el.efecto.secundario.de.los. frmacos.empleados.en.el.tratamiento.de.esta. patologa.contribuye.tambin.a.la.disminucin. de.la.ingesta. Otras.enfermedades.neurolgicas.como.la.esclerosis.mltiple,.la.epilepsia,.la.enfermedad.de. Huntington.y.los.traumatismos.craneoenceflicos,.en.el.curso.de.su.evolucin,.pueden.asociarse.a.desnutricin.debido,.fundamentalmente,.a.la.presencia.de.disfagia. Las.causas.de.desnutricin.en.el.paciente.neurolgico,. por. lo. reflejado. anteriormente,. son. muchas,. estando. todas. ellas. relacionadas. con. una.disminucin.de.la.ingesta,.sntomas.digestivos.y.cambios.en.el.gasto.energtico,.adems. del.efecto.de.los.frmacos.tal.y.como.refieren. Gil.Hernndez.et al..en.la.2.edicin.de.su.Tratado.de.Nutricin.(TABLA 2).
y.de.tono.de.la.masa.muscular,.en.la.que.es.frecuente.la.prdida.de.peso.y/o.malnutricin.secundaria.a.la.aparicin.de.disfagia,.y.en.la.que. la. instauracin. de. un. soporte. nutricional. se. asocia. a. un. aumento. de. la. supervivencia,. hecho.contrastado.y.recomendado.en.las.distintas.guas.clnicas.publicadas,.como.la.publicada.por.Andersen.PM.et al..del.EALSC Working Group.y.como.analizan.Lpez.Gmez.et al..en. el. estudio. retrospectivo. realizado. en. pacientes. con. ELA,. confirmando,. con. resultados. altamente. significativos,. que. existe. un. aumento.notable.de.la.supervivencia.en.los.pacientes. que.reciben.tratamiento.nutricional.respecto.a. los.que.no.lo.reciben. Los.tumores cerebrales.y.su.tratamiento.con. ciruga.y/o.radioterapia.pueden.afectar.a.la.coordinacin. neuromuscular. necesaria. para. una. correcta.deglucin..El.control.adecuado.de.esta.disfagia.y.el.soporte.nutricional.instaurado. influyen. no. slo. en. la. calidad. de. vida. del. paciente,.sino.tambin,.en.muchas.ocasiones,.en. el. poder. continuar. con. el. tratamiento. y,. por. tanto,.en.las.posibilidades.de.curacin1. Muchos.de.los.pacientes.que.han.sufrido.un. accidente cerebrovascular. presentan. disfagia.. Este. sntoma. condiciona. su. pronstico,. adems. de. ser. causa. de. desnutricin.. Cerca. de.la.mitad.de.los.pacientes.que.han.sufrido.
38..
TABLA 2
Etiologa de la desnutricin en los pacientes neurolgicos

Disminucin de la ingesta Disfagia. Depresin. Anorexia. Alteracin.cognitiva. Apraxia. Dificultad.en.la.manipulacin. Temor.a.atragantarse. Dietas.mal.formuladas. Alteraciones digestivas Nuseas.y.vmitos. Estreimiento. Alteraciones.del.gasto.energtico.
Gil.A..Tratado.de.Nutricin,.2.ed.
de.la.misma..En.todos.estos.modelos.se.recogen. datos.sobre.el.consumo.de.alimentos.de.un.individuo.en.un.periodo.de.tiempo.determinado. Existen. otros. mtodos. de. recogida. de. datos,. como.el.registro.diario.diettico.(el.ms.usado. por.su.sencillez),.el.recordatorio.de.24.horas.y. el. cuestionario. de. frecuencia. de. consumo. de. alimentos.(CFCA)4.. Todos. estos. mtodos. presentan. sus. ventajas. e. inconvenientes,. pudiendo. emplearse. uno. u. otro.en.funcin.de.la.informacin.que.se.quiera.recoger,.el.tiempo.del.que.se.disponga.para. realizar.la.entrevista.y.el.tipo.de.paciente.a.estudiar.(TABLA 3). Los.parmetros.antropomtricos.permiten,.de. forma. fcil,. sencilla. y. rpida,. evaluar. la. grasa. y. las. reservas. proteicas. del. paciente.. Los. utilizados.ms.comnmente.son.el.peso.(en.kg),. la.talla.(en.cm),.el.pliegue.cutneo.del.trceps. (en.mm).y.la.circunferencia.del.brazo.(en.cm)5. Con. estos. datos. se. calcula. el. ndice. de. masa. corporal.(IMC).y.la.circunferencia.muscular.del. brazo.(CMB),.segn.las.frmulas: IMC en kg/m = peso/talla CMB en cm = CB (0,314 x PCT) Los.datos.hematolgicos.y.bioqumicos.necesarios. para. la. valoracin. del. estado. nutricional.del.paciente.neurolgico.son:.hemograma,. urea,.glucosa,.sodio,.potasio,.transferrina,.ferritina,.protenas.totales.y.proteinograma6. Otro.mtodo.de.valoracin.del.estado.nutricional.que.se.emplea,.fundamentalmente,.en.personas.mayores.de.65.aos,.es.el.Mini Nutricional Assessment.(MNA)..Se.trata.de.un.mtodo.validado.y.sencillo.que.consta.de.18.preguntas.divididas.en.cuatro.bloques..El.primer.bloque.hace.referencia.a.las.mediciones.antropomtricas.. En.el.segundo.bloque.se.realiza.una.evaluacin. global. del. paciente. (estilo. de. vida,. medicacin. y.movilidad)..El.tercero.consta.de.una.serie.de. preguntas,. como. nmero. de. comidas,. ingesta. .
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Resulta,.por.tanto,.de.especial.relevancia,.la.intervencin.nutricional.como.parte.del.proceso. teraputico.del.paciente.neurolgico.
Valoracin del estado nutricional en el paciente neurolgico

Para.poder.realizar.una.adecuada.intervencin. en.este.tipo.de.pacientes.se.debe,.primeramente,.evaluar.su.estado.nutricional..Con.esta.valoracin.se.clasifica.al.paciente.desde.el.punto. de.vista.de.su.estado.de.nutricin.y,.adems,.se. evala.si.el.paciente.se.beneficiar.de.soporte. nutricional.y,.en.su.caso,.se.podr.valorar.si.ste.resulta.efectivo3. La. evaluacin. se. lleva. a. cabo. realizando. una. historia. diettica. completa,. una. medicin. de. parmetros. antropomtricos. y. un. anlisis. de. datos.hematolgicos.y.bioqumicos. Los.datos.obtenidos.son.complementarios.y.se. deben. analizar. conjuntamente,. de. forma. que. se.obtenga.la.informacin.ms.precisa.posible. La. historia. diettica,. diseada. inicialmente. por. Burke,.ha.sufrido.modificaciones.a.lo.largo.de.los. aos,.existiendo.actualmente.distintos.modelos.
TABLA 3
Modelos de recogida de datos dietticos (Prof. Lic. Sonia Nigro)

Modelo tpico Caractersticas Identifica.los.alimentos. y.preparaciones.de. consumo.habitual.en. los.tiempos.de.comida. Fraccionamiento.. Tiempos.de.ayuno.. Lugar..Relato.de.los. momentos.de.mayor. apetito,.ansiedad.o. compulsin. Aproxima.formas.de. preparacin..Difcil. estimar.volmenes. Frecuencia de consumo Indica.la.periodicidad. con.que.se.eligen.los. alimentos.durante.la. semana. Tipo.de.alimento. segn.grupos..Veces/ semana.en.que.se. elige..Cantidad. promedio/da.si.fue. cuantificado. Permite.estimar. ingesta..No. muestra.formas. de.preparacin.. No.indaga.sobre. comportamiento. Recordatorio de 24 horas Relato.de. consumo.de. 1.da..Permite. cuantificacin. Seleccin.formas. de.preparacin. Cantidad. promedio/da.si. fue.cuantificado. Puede.no. corresponder.a.la. ingesta.habitual.. No.es.vlido.como. nico.mtodo.de. estimacin. Diario de dieta Registro.de. consumo.de.1.o. ms.das..Puede. cuantificarse. Seleccin.formas. de.preparacin. Cantidad. promedio/da.si. fue.cuantificado Puede. condicionar.. el.consumo... til.en.los. controles.
Informacin proporcionada
Observaciones
de.lquidos.y.alimentos,.referentes.a.la.evaluacin.nutricional,.y.finalmente.se.realiza.una.evaluacin. subjetiva. mediante. la. autoevaluacin. del. estado. nutricional. y. su. comparacin. con. otros.individuos.de.la.misma.edad7. La. puntuacin. obtenida. en. el. MNA. permite. clasificar.a.los.pacientes.en:.estado.nutricional. satisfactorio. (24. puntos. sobre. 30),. riesgo. de. malnutricin.(23,5-17.puntos.sobre.30),.y.con. desnutricin.(puntuacin.inferior.a.17). Este.test,.como.mencionan.Izaola.et al..en.su.Estudio.de.mtodos.de.evaluacin.nutricional.en. pacientes. hospitalizados,. permite. anticiparse. a. la. aparicin. de. otros. marcadores. bioqumicos. de.malnutricin,.detectando.pacientes.de.riesgo. antes.de.que.la.respuesta.inmunitaria.se.altere. Una. vez. valorado. el. estado. nutricional. del. paciente.neurolgico,.si.existe.desnutricin.o.riesgo.de.desnutricin,.debe.investigarse.la.causa.de. la.misma,.esto.es,.si.la.ingesta.nutricional.es.insuficiente.o.inadecuada.(anorexia,.denticin.inadecuada,.depresin,.etc),.si.existen.alteraciones. de.la.digestin/absorcin.o.del.metabolismo.de. los. nutrientes. (diarreas. crnicas,. gastrectomas,.pancreatitis,.etc),.si.existe.un.aumento.de. los. requerimientos. nutricionales. (neoplasias,.
infecciones,.etc),.si.existen.problemas.socioeconmicos.(pobreza,.abandono.familiar,.etc).o.la. presencia.de.disfagia.como.sntoma.asociado.a. la.patologa.neurolgica.de.base. La.disfagia.es.un.sntoma.de.elevada.prevalencia.que.puede.ser.causa.de.desnutricin.hasta. en.un.tercio.de.los.pacientes.que.la.padecen.. La.importancia.de.poder.diagnosticarla.radica. en.que.es.un.sntoma.grave,.con.complicaciones.que.pueden.causar.la.muerte.del.individuo. El. tipo. de. disfagia. que. ms. frecuentemente. aparece.en.el.paciente.neurolgico.es.la.disfagia.motora.debida.a.una.alteracin.en.el.inicio. de.la.deglucin.o.a.anomalas.en.el.peristaltismo.esofgico..Estas.causas.de.disfagia.motora. afectan.a.una.o.ms.de.las.3.fases.de.la.deglucin.(oral,.farngea.y.esofgica).(FIGURA 1). La. historia. clnica. es. esencial. para. el. diagnstico. de. disfagia.. Se. debe. interrogar. al. paciente. y/o. sus. familiares. sobre. la. existencia. o. no. de.sntomas.que.pueden.aparecer.en.el.contexto.de.la.deglucin,.tales.como.la.presencia.de. vmitos.y/o.regurgitacin,.tos.que.se.inicia.inmediatamente. despus. de. la. deglucin,. odinofagia,. hipo,. eructos. e. infecciones. agudas. de. repeticin.de.vas.respiratorias.
40..
FIGURA 1
Los.suplementos.nutricionales.son. preparados.nutricionalmente.completos. en. uno. o. ms. nutrientes,. que. suelen. contener. vitaminas. y. minerales. en. cantidades. inferiores. a.las.recomendadas,.por.lo.que.no. pueden. ser. utilizados. como. nica. fuente.nutricional9. En. el. mercado. actual. se. encuentran. distintos. tipos. de. suplementos.nutricionales,.cada.uno.de.ellos. con. unas. caractersticas. especficas. que. determinan. su. indicacin. en.uno.u.otro.paciente. En. la. literatura. aparecen. numerosos.estudios.clnicos.que.avalan.la. eficacia.de.la.suplementacin.oral. en.los.pacientes.en.los.que.est.indicada.(TABLA 4). La. eleccin. del. suplemento. nutricional. ms. adecuado.se.basa.en.los.requerimientos.nutritivos.especficos,.la.capacidad.para.digerir.y.absorber. los. nutrientes,. la. enfermedad. de. base,. las.cualidades.de.la.frmula.(sabor,.olor,.aspecto,.consistencia),.la.composicin.y.biodisponibilidad.de.los.nutrientes,.la.facilidad.de.preparacin.y.el.coste.del.producto10. En. lneas. generales,. los. suplementos. pueden. clasificarse. en. hiperproteicos,. hipercalricos,. hiperproteicos-hipercalricos.y.en.especficos. para.determinadas.patologas.
TABLA 4
Fases de la deglucin.
Para.evaluar.la.seguridad.y.la.eficacia.de.la.deglucin. en. el. paciente. neurolgico,. pueden. emplearse. distintos. tests,. siendo. uno. de. los. ms. utilizados. el. mtodo. de. exploracin. clnica.volumen-viscosidad.o.Protocolo.de.Clav. por. ser. sencillo,. rpido. y. seguro,. adems. de. que. permite. seleccionar. a. aquellos. pacientes. que. deben. ser. explorados. mediante. videofluoroscopia. (prueba. de. eleccin. para. evaluar.la.disfagia)8.
Suplementacin nutricional en el paciente neurolgico

Se.entiende.por.soporte nutricional.el.aporte. de.nutrientes.requerido.para.cubrir.las.necesidades.derivadas.del.metabolismo.basal.y.de.la. enfermedad.del.paciente,.as.como.para.restaurar.la.integridad.funcional.del.organismo. El. soporte. nutricional. en. aquellos. pacientes. neurolgicos. que. no. presentan. dificultades. a. la.hora.de.masticar.alimentos.o.beber.lquidos. con.consistencia.agua,.pero.que.no.cubren.totalmente.sus.requerimientos.nutricionales.diarios,.debe.ser.un.suplemento nutricional oral.
Ventajas de la suplementacin nutricional

Mejora.el.estado.nutricional. Favorece.la.ganancia.ponderal. Mejora.la.respuesta.inmune.y.disminuye.. las.infecciones. Acelera.la.cicatrizacin.y.disminuye.el.riesgo.. de.lceras.por.presin. Favorece.la.autonoma.en.el.desempeo.. de.las.actividades.bsicas.de.la.vida.diaria. Disminuye.la.mortalidad.
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Los. suplementos. hiperproteicos. se. indican. cuando. la. ingesta. proteica. diaria. es. inferior. a. las. recomendaciones. diarias. (0,8-1. g/kg. peso/ da).. Adems. de. aportar. energa,. vitaminas. y. minerales,.se.caracterizan.por.aportar.una.elevada.cantidad.de.protenas.de.alto.valor.nutricional. Los. suplementos. hipercalricos,. tambin. denominados. energticos,. estn. indicados. en. aquellos.pacientes.cuya.ingesta.alimentaria.es. inferior. a. 1.500. cal/da.. Son. suplementos. con. un.elevado.aporte.calrico.en.un.volumen.reducido..Adems.de.ser.ricos.en.hidratos.de.carbono. y. lpidos,. contienen,. en. menor. proporcin,.protenas,.vitaminas.y.minerales. La.suplementacin.hiperproteica-hipercalrica. aporta. elevadas. cantidades. de. caloras. y. protenas.y.est.indicada.cuando.la.ingesta.diaria. es.insuficiente.en.energa.y.protenas.simultneamente.. Existen. tambin. suplementos. especficos. para.determinadas.situaciones.clnicas,.agudas.o. crnicas,. como. la. diabetes. mellitus,. la. insuficiencia.renal,.la.enfermedad.pulmonar.obstructiva.crnica,.la.caquexia.oncolgica.o.secundaria.a.VIH,.la.sarcopenia,.etc. Todas. estas. variedades. de. suplementacin. oral.pueden.incluir.o.no.fibra.en.su.composicin.. Las. indicaciones. de. suplementacin. nutricional. con. fibra,. actualmente,. son. muy. variadas. y. no. slo,. como. hasta. hace. unos. aos,. para. el. control. del. estreimiento. sino. que,. al. estar.estos.suplementos.con.fibra.constituidos. por.distintos.tipos.de.fibra.(soluble.e.insoluble). en.proporciones.variadas,.se.pueden.indicar.en. pacientes.con.diarrea,.pacientes.que.presentan. toxicidad.secundaria.a.frmacos,.sndrome.de. intestino. corto,. diabetes. mellitus. y. enfermedad.inflamatoria.intestinal,.entre.otros11. La.administracin.del.suplemento.nutricional,. el.momento.del.da.en.el.que.estara.ms.indicado,.vara.de.un.paciente.a.otro.aunque,.resulta. obvio,. es. preferible. administrarlo. entre. las.
comidas,.a.primera.hora.de.la.maana.o.antes. de.acostarse.por.la.noche. Entre.los.efectos.secundarios.que.pueden.aparecer.y.deben.hacer.que.se.replantee.la.indicacin.de.suplementacin.estn.las.flatulencias,. la.diarrea.y.los.vmitos10. En.aquellos.pacientes.neurolgicos.que.precisan.soporte.nutricional.en.forma.de.suplementacin.oral.pero.que,.adems,.presentan.disfagia.en.grado.leve-moderado,.se.debe.indicar.el. empleo. de. espesantes. para. asegurar. una. correcta.ingesta.oral. Se.debe.aadir.espesante.a.la.suplementacin. en.cantidades.suficientes.para.adquirir.la.consistencia.necesaria.en.funcin.del.grado.de.disfagia. Aunque.existen.en.el.mercado.distintas.marcas. comerciales. de. estos. productos,. en. lneas. generales,.sus.propiedades.farmacolgicas,.posologa.o.forma.de.administracin.suelen.ser.comunes.en.todas.ellas. Los.espesantes.comerciales.que.se.utilizan.habitualmente. son. productos. hechos. a. base. de. almidones. modificados.. Pueden. ser. neutros. (sin.sabor).y.no.neutros.(aportan.sabor.al.lquido.o.alimento.al.que.se.aaden). Para. obtener. una. consistencia. tipo. nctar. . (FIGURA 2).se.deben.aadir.4,5.g.de.espesante. (aproximadamente,.1.cucharada.sopera.rasa). por.cada.100.ml.de.lquido..Si.la.consistencia. requerida.es.tipo.miel.(FIGURA 3),.se.aadirn. 7.g.(aproximadamente.1,5-2.cucharadas.soperas.rasas).por.cada.100.ml.de.lquido,.y.para. consistencias. tipo. pudin. (FIGURA 4). se. necesitar.aadir.9.g.(aproximadamente.2,5-3.cucharadas. soperas. rasas). por. cada. 100. ml. de. lquido. Una.vez.aadido.el.espesante.comercial,.debe. esperarse. unos. segundos. para. que. el. alimento.o.lquido.adquiera.la.consistencia.indicada.
42..
FIGURA 2
FIGURA 3
Espesante-consistencia nectar.
Espesante-consistencia miel.
FIGURA 4
diversos.autores,.entre.ellos.Clav,.RodrguezCaas,.Jimnez.y.Bascuana,.se.deben.llevar.a. cabo.una.serie.de.tcnicas.posturales.a.la.hora. de.la.realizar.la.ingesta,.de.forma.que.ayuden.a. garantizar.la.seguridad.de.la.misma,.con.el.fin. de.evitar.posibles.complicaciones. Entre.estas.tcnicas.o.maniobras.posturales.se. encuentran. la. flexin. anterior. del. cuello,. que. permite.cerrar.la.va.area.protegindola.de.las. aspiraciones,. la. rotacin. de. la. cabeza. hacia. el. lado.afectado.en.los.casos.en.los.que.la.patologa.neurolgica.afecta.a.un.hemisferio.cerebral. concreto,.de.manera.que.el.bolo.alimenticio.se. dirija.al.lado.sano.que.queda,.de.esta.forma,.libre,.y.la.flexin.posterior.del.cuello.en.aquellos. pacientes.con.sello.labial.incorrecto.e.inmovilidad.lingual. Junto.con.estas.tcnicas.posturales,.se.deben,. tambin,.incluir.otra.serie.de.maniobras.compensatorias,.como.la.modificacin.del.volumen. y.la.velocidad.de.administracin.del.bolo,.y.las. tcnicas. de. incremento. sensorial,. cuyo. fin. es. aumentar.la.sensacin.de.la.cavidad.oral.antes. de.la.deglucin,.disminuyendo,.de.esta.forma,. cualquier.retraso.entre.las.fases.oral.y.farngea. de.la.deglucin12.
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Espesante-consistencia pudin.
Estos. espesantes. comerciales. permiten. obtener.texturas.suaves.y.homogneas,.y.que.una. vez. espesado. el. producto,. su. consistencia. se. mantenga.estable.en.el.tiempo. Adems. del. empleo. de. espesante,. en. este. tipo. de. pacientes. neurolgicos. que. presentan. disfagia. leve-moderada,. y. tal. y. como. refieren.
Nutricin enteral en el paciente neurolgico

El.paciente.neurolgico.con.indicacin.de.soporte.nutricional.y.con.un.grado.de.disfagia.severo.tal.que.no.permita.la.ingesta.va.oral,.debe. ser.alimentado.por.va.enteral.siempre.y.cuando.conserve.total.o.parcialmente.la.funcin.del. tracto.gastrointestinal. La.nutricin enteral.es.un.tipo.de.soporte.nutricional. cuya. tcnica. consiste. en. administrar. una.frmula.alimentaria.lquida,.de.caractersticas.especiales,.mediante.sonda,.directamente. al.aparato.digestivo. El.acceso.al.aparato.digestivo.mediante.sonda. puede. llevarse. a. cabo. con. tcnicas. no. invasivas,. como. el. sondaje. nasogstrico,. o. con. tcnicas. invasivas,. como. la. gastrostoma. o. la. yeyunostoma. La.eleccin.de.una.u.otra.tcnica.vendr.condicionada.por.el.tiempo.que.se.prevea.que.durar.el.tratamiento.con.soporte.nutricional.enteral..Si.el.tiempo.previsto.es.inferior.a.5.semanas. (variable.entre.4.y.6.semanas,.segn.autores),. se.indicar.sondaje.nasogstrico,.y.si.ste.es.superior,. se. realizar. una. tcnica. invasiva. como. medida.para.garantizar.la.adecuada.nutricin.e. hidratacin.del.paciente.neurolgico. Las. frmulas. de. nutricin. enteral. son. productos.compuestos.por.tres.nutrientes.bsicos:.protenas,.hidratos.de.carbono.y.lpidos,.adems.de. microelementos.(minerales.y.vitaminas),.de.una. forma.nutricionalmente.equilibrada.y.completa. que.puede.ser.administrada.por.va.enteral13. La.clasificacin.de.Heimburger.y.Weinster.permite. dividir. las. frmulas. empleadas. en. nutricin. enteral. existentes. en. el. mercado. segn. su.densidad.calrica.(normo,.hiper.e.hipocalricas),.su.contenido.en.protenas.(normo.e.hiperproteicas),.su.osmolaridad.(iso.e.hipertnicas),.su.complejidad.(polimricas,.oligomricas. y.monomricas),.su.contenido.en.grasa.(estndar,.baja.en.grasa.y.libre.de.grasa).y.su.contenido.en.fibra13.
En.relacin.con.el.contenido.en.fibra.de.las.frmulas. de. nutricin. enteral,. existen. en. la. literatura. numerosos. estudios. que. sugieren. que. el. aporte. de. fibra. en. estas. frmulas. consigue. una. normalizacin. del. tracto. gastrointestinal,. disminuyendo.la.incidencia.de.diarrea.y.estreimiento.. Sin. embargo,. actualmente,. no. existe.suficiente.evidencia.para.recomendar.el.uso. sistemtico.de.frmulas.con.fibra.en.nutricin. enteral.total14.. Debe.valorarse.cada.paciente.de.forma.individualizada.a.la.hora.de.indicar.uno.u.otro.tipo. de.frmula.pero,.en.lneas.generales,.en.aquellos. pacientes. neurolgicos. que. mantengan. una.funcin.gastrointestinal.normal.y.tengan. requerimientos.normales,.se.indicar.una.frmula.estndar.con.o.sin.fibra..Si.sus.necesidades. energticas. son. elevadas. o. si. tienen. restringidos.los.lquidos,.se.indicar.una.frmula. con. densidad. energtica. elevada.. Cuando. el. paciente.tenga.unas.necesidades.de.protenas. elevadas,. se. administrar. una. frmula. hiperproteica. Aquellos.pacientes.con.necesidades.metablicas. especficas,. como. aquellos. que. presentan. lceras. por. presin,. necesitan. frmulas. hiperproteicas.con.un.aporte.extra.de.micronutrientes. En.pacientes.diabticos.se.emplearn.frmulas. con. contenido. moderado. en. hidratos. de. carbono. Si. el. paciente. neurolgico,. adems,. presenta. deterioro. de. la. funcin. pulmonar,. necesitar. una.frmula.con.contenido.elevado.en.grasas. y.bajo.en.hidratos.de.carbono. Cuando.a.la.patologa.neurolgica.del.paciente.se.aade.un.deterioro.de.la.funcin.renal,.se. indicar. una. frmula. hipercalrica. e. hipoproteica. En. aquellos. pacientes. con. deterioro. de. la. funcin. heptica. que. precisan. soporte. nutricional. enteral,. debe. indicarse. una. frmula.
44..
hipercalrica,. hiperproteica. y. con. un. elevado. contenido. en. aminocidos. de. cadena. ramificada. (salvo. en. los. casos. de. encefalopata. heptica,. en. que. la. mayora.de.los.estudios.indican. una. reduccin. en. el. contenido. de.las.protenas.de.la.dieta).
TABLA 5
Frmula de Harris-Benedict
Hombres 66.+.(13,7.x.peso.en.kg).+.(5.x.talla.en.cm)..(6,8.x.edad.en.aos) Mujeres 66,5.+.(9,6.x.peso.en.kg).+.(1,8.x.talla.en.cm)..(4,7.x.edad.en.aos)
Una.vez.seleccionado.el.tipo.de.frmula.indicada.en.el.paciente,.deben.estimarse.sus.necesidades. energticas,. de. forma. que. pueda. prevenirse.la.sobrealimentacin.o.la.alimentacin. insuficiente.del.mismo. Para. calcular. las. necesidades. energticas. del. paciente,. esto. es,. el. gasto. energtico. total. (GET),.se.puede.emplear.la.frmula:. GET= GEB x 1,2 x Factor de Patologa El.gasto.energtico.basal.(GEB).puede.estimarse,. de. forma. estndar,. en. 20-25. kcal/kg. peso. en. pacientes. sedentarios,. 25-30. kcal/kg. pe. o. s en.pacientes.gravemente.enfermos.y.en.30-35. kcal/kg.peso.en.pacientes.neurolgicos.hipermetablicos. y/o. en. pacientes. que. necesitan. ganar.peso,.o.bien.se.puede.estimar.utilizando. la.frmula de Harris-Benedict,.que.considera. las.variables.peso,.talla.y.edad.para.cada.sexo. (TABLA 5 ). El.Factor.de.Patologa.puede.estimarse.en.0,7. a. 1. (desnutricin. sin. estrs),. 1,0. a. 1,2. (ciruga. no.complicada,.infeccin.controlada,.fracturas. simples),. 1,2. a. 1,6. (sepsis,. politraumatizado),. 1,6.a.2,0.(gran.quemado).y.0,9.a.1,3.(cncer)15. Las. necesidades. hdricas. diarias. del. paciente. neurolgico.que.recibe.nutricin.enteral.han.de. contabilizarse.descontando.la.cantidad.de.nutricin.enteral.administrada.(el.80%.del.contenido.de.las.frmulas.es.agua)..Deben.estimarse. las.necesidades.diarias.totales.(sin.contar.prdidas.extraordinarias).en.30.ml/kg.peso/da..Estas. recomendaciones.pueden.estar.modificadas.en. situaciones.especficas.segn.las.caractersticas. del.paciente.
La. administracin. de. nutricin. enteral. puede. realizarse. mediante. bolos,. de. forma. intermitente.o.discontinua,.o.de.manera.continua.. Estas.tres.formas.de.administracin.tienen.sus. ventajas.e.inconvenientes,.existiendo.en.la.literatura.actual.defensores.y.detractores.de.cada. modalidad,.por.lo.que.la.forma.de.administrar. la.nutricin.debe.ajustarse.a.la.tolerancia.de.cada.paciente. El.sistema.de.nutricin.en.bolos.consiste.en.la. administracin. de. 200-400. ml. de. frmula. durante.20-30.minutos.varias.veces.al.da..Permite. la.movilidad.del.paciente.y.reduce.la.duracin. de. la. administracin. de. la. nutricin.. En. comparacin. con. los. procedimientos. que. utilizan. periodos. de. tiempo. ms. prolongados,. se. asocia.con.una.mayor.incidencia.de.diarrea,.calambres,.nuseas,.hinchazn.y.malestar.abdominal. En. el. procedimiento. intermitente. se. administran. 500. ml. o. ms. de. frmula. durante. 30-90. minutos,.de.3.a.5.veces.al.da..Tambin.permite. la. movilidad. del. paciente.. Es. ms. fisiolgica,.puesto.que.se.asemeja.al.ritmo.normal.de. ingesta. de. nutrientes.. Este. tipo. de. procedimiento. requiere,. sin. embargo,. que. el. reflejo. farngeo.est.intacto..En.comparacin.con.las. formas.de.administracin.ms.lentas,.se.asocia. con.un.aumento.del.riesgo.de.aspiracin,.nuseas. y. vmitos,. diarrea,. calambres,. distensin. abdominal. y. disminucin. de. la. velocidad. del. vaciado.gstrico. La. forma. continua. consiste. en. la. administracin.del.total.de.la.dieta.a.velocidad.continua. y. constante. durante. 16-24. horas. diarias.. Mejora.la.tolerancia.a.las.frmulas.hipertnicas.y. la.tolerancia.de.la.alimentacin.enteral.en.los.
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pacientes. gravemente. enfermos.. Disminuye. la. acumulacin. de. la. frmula. a. nivel. gstrico,. la.distensin.gstrica,.el.sndrome.de.dumping. o. de. vaciado. rpido,. el. riesgo. de. aspiracin. y. el.riesgo.de.diarrea..Tiene.el.inconveniente.de. que.el.paciente.ha.de.estar.conectado.al.sistema. de. alimentacin. durante. un. largo. periodo. de.tiempo.al.da. Este.tipo.de.soporte.nutricional.presenta.una. serie. de. posibles. complicaciones. a. tener. en. cuenta.. Entre. ellas. destacan. las. complicaciones.mecnicas.(necesidad.de.cambio.de.sonda,. erosiones,.obstruccin.de.la.sonda.e.irritacin. de.la.piel),.gastrointestinales.(molestias.abdominales,. nuseas. y. vmitos,. diarrea. y. estreimiento),.infecciosas.(neumona.por.aspiracin,. infecciones.relacionadas.con.la.falta.de.higiene),.metablicas.(hiperglucemia,.hipoglucemia,. deshidratacin).y.psicosociales.(dificultad.para. adaptarse.a.la.situacin.clnica)16..
en.los.Servicios.de.Farmacia.Hospitalarios,.aunque.existen,.tambin,.preparados.comerciales.. stos.son.preparados.estndar.binarios.(aporte. proteico. y. glucdico). y. terciarios. o. todo. en. uno. (aporte. nitrogenado,. glucdico. y. lipdico)18. El.seguimiento.del.paciente.que.recibe.nutricin.parenteral.debe.realizarse.con.controles. bioqumicos.y.hematolgicos,.de.forma.quincenal.inicialmente.y,.posteriormente,.con.una. periodicidad.mensual,.trimestral.o.semestral. Uno. de. los. elementos. condicionantes,. por. tanto,. de. la. buena. evolucin. clnica. del. paciente.neurolgico,.es.mantener.un.buen.estado.nutricional.y.un.adecuado.equilibrio.metablico.
Nutricin parenteral total en el paciente neurolgico

El. paciente. neurolgico. que. presenta. como. sntoma.asociado.disfagia.severa.y.cuyo.tracto. gastrointestinal.no.es.funcionante.precisa,.como.soporte.nutricional.que.garantice.la.cobertura.total.de.sus.requerimientos.nutricionales,. la.nutricin.parenteral.total. Mediante. la. nutricin. parenteral. se. suministran.todos.los.nutrientes.directamente. al.sistema.circulatorio..Los.nutrientes. alcanzan. la. circulacin. venosa. directamente,.sin.atravesar.la.barrera.intestinal. La. administracin. de. este. tipo. de. nutricin. se. realiza. a. travs. de.un.sistema.de.acceso.venoso. (catteres. externos. tunelizados.o.reservorios.o.Port-a-Cath.subcutneo.implantado)17. Las.frmulas.empleadas.en.nutricin. parenteral. se. elaboran.
46..
Siguiendo. a. autores. como. Martnez. Faedo,. Ocn,.Elia.y.otros.muchos,.resulta.incuestionable. la. importancia. de. indicar. soporte. nutricional. en. aquellos. pacientes. cuyos. requerimientos.nutricionales.son.insuficientes.con. la.alimentacin.convencional,.debido.a.la.relacin.tan.estrecha.que.existe.entre.malnutricin.y.morbilidad.(TABLA 6). El.objetivo.de.la.intervencin.nutricional.en. estos.pacientes.es.asegurar,.mediante.un.soporte.nutricional,.en.su.caso,.las.necesidades. de.energa,.lquidos,.vitaminas.y.minerales,.y. prevenir. las. complicaciones. de. una. posible. disfagia,.dado.que.sta.constituye.uno.de.los. hechos. que. condiciona. el. pronstico. de. los. pacientes,. al. acelerar. el. deterioro. nutricional.y.poder.dar.lugar.a.complicaciones.como. . la.neumona.aspirativa.que.puede.provocar.la. muerte.prematura19.
TABLA 6
Evidencias del soporte nutricional

El.soporte.nutricional.disminuye.la.morbilidad.. en.los.pacientes.malnutridos. La.nutricin.enteral.(NE).presenta.menos. complicaciones.infecciosas.que.la.parenteral. (NP). La.NE.precoz.es.viable.y.segura.en.pacientes. crticos.y.postoperados..Presenta.menor. riesgo.de.complicaciones,.y.acorta.la.estancia. hospitalaria.media. Se.debe.plantear.el.acceso.enteral.precoz.. en.aquellos.pacientes.que.vayan.a.precisar.. un.soporte.nutricional. El.uso.de.NP.quedara.para.aquellas.situaciones. en.las.que.la.NE.est.contraindicada. Las.complicaciones.no.infecciosas.de.la.NE. pueden.mejorarse.con.el.modo.de.administracin. y.las.tcnicas.de.acceso. Las.complicaciones.infecciosas.en.la.NP.pueden. reducirse.al.controlar.el.perfil.glucmico.
BIBLIOGRAFA
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N 4 2012 47

Infogeriatria 04

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