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485

CAPÍTULO 25

Analgesia obstétrica y anestesia

PRINCIPIOS GENERALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 En Estados Unidos, entre 1995 y 2005, de todas las muertes
relacionadas con la anestesia, 3.6% correspondió a mujeres emba-
ANALGESIA Y SEDACIÓN DURANTE EL TRABAJO razadas (Li, 2009). Creanga y colaboradores (2017) analizaron las
DE PARTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 muertes de mujeres durante el embarazo y parto en Estados Uni-
dos desde 2011 hasta 2013. De estas muertes, encontraron que 3
ANALGESIA REGIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 de cada 2 000 (0.2%) fueron atribuibles a complicaciones de la
anestesia. Entre 1979 y 2002, como se muestra en el cuadro 25-1,
ANALGESIA NEUROAXIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 las tasas de mortalidad materna relacionadas con la anestesia dis-
minuyeron casi 60%, y en la actualidad, aproximadamente cinco
INFILTRACIÓN LOCAL PARA EL PARTO muertes por millón de nacidos vivos se relacionan con las compli-
POR CESÁREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 caciones de la anestesia.
Alrededor de dos tercios de las muertes asociadas con la anes-
ANESTESIA GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 tesia general se deben a un fallo de intubación o problemas de in-
ducción durante el parto por cesárea. Las muertes relacionadas con
ANALGESIA POSPARTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 la analgesia regional son causadas por bloqueos espinales o epidu-
rales altos, 26%; fallo respiratorio, 19%; y reacción al fármaco, 19%.
La mejora de la tasa de mortalidad para la anestesia general es es-
pecialmente notable, si se considera que dicha anestesia se usa
ahora en los pacientes de mayor riesgo y en las emergencias más
apremiantes, es decir, los intervalos de decisión a incisión <15 mi-
nutos (Bloom, 2005).
Estamos en deuda con Sir James Y. Simpson, el descubridor del
cloroformo, por la introducción de la anestesia en la práctica obs-
tétrica. Él empleó éter para este propósito en 1847, y lo reempla-
zó por el cloroformo. Todos están de acuerdo con los notables CUADRO 25-1 Tasas de mortalidad y la razón por muertes
beneficios derivados de la anestesia cuando se deben realizar relacionadas con la anestesia durante el
procedimientos operatorios, pero aún existe una considerable di- parto por cesárea según el tipo de anestesia
ferencia de opinión en cuanto a la conveniencia de su empleo en Estados Unidos, 1979-2002
habitual en el parto normal. Tasas de mortalidada
— J. Whitridge Williams (1903) Año General Regional Razón de tasa
Según lo citado por Williams, la introducción de las técnicas anes- 1979-1984 20.0 8.6 2.3 (95% CI 1.9-2.9)
tésicas tuvo gran acogida en la obstetricia, sin embargo, presenta 1985-1990 32.3 1.9 16.7 (95% CI 12.9-21.8)
desafíos únicos. El parto comienza sin previo aviso, y la anestesia
puede ser requerida unos minutos después de una comida com- 1991-1996 16.8 2.5 6.7 (95% CI 3.0-14.9)
pleta. El vómito con aspiración potencial del contenido gástrico es 1997-2002 6.5 3.8 1.7 (95% CI 0-4.6)
una amenaza constante debido al retraso del vaciamiento gástrico a
Muertes por millón de anestésicos generales o regionales.
durante el embarazo. Los trastornos del embarazo, como la pre-
CI = intervalo de confianza.
eclampsia, el desprendimiento de la placenta o la sepsis, compo-
Datos de Hawkins, 2011.
nen la provisión adicional de anestesia obstétrica.

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486 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
El factor más significativo vinculado a la menor tasa de mortali-
dad materna es el mayor uso de la analgesia regional (Hawkins,
2011). La cobertura de anestesia hospitalaria, la cual está disponible
durante todo el día, es sin duda otro factor que contribuye. En la
actualidad, existen informes sobre complicaciones derivadas de un
SECCIÓN 7
mayor uso de la analgesia regional. De hecho, en comparación con
los datos anteriores a 1990, la anestesia obstétrica posterior a ese
año se asoció con más reclamos legales relacionados con la analge-
sia regional (Davies, 2009). En un análisis reciente, de 466 442 altas
hospitalarias obstétricas, las complicaciones relacionadas con la
analgesia regional representaron 81% de los eventos adversos rela-
cionados con la anestesia (Guglielminotti, 2015).
Estudios recientes en humanos sugieren que para el feto es
poco probable que la exposición única y relativamente corta al
anestésico general y la sedación, tengan efectos negativos en el
comportamiento o el aprendizaje posterior. Esta evidencia se pre-
senta en el capítulo 46 (p. 901). En este sentido, en 2016, la Admi-
nistración de Medicamentos y Alimentos (FDA, Food and Drug
Administration) advirtió que el uso repetido o prolongado de anes-
tésicos generales y fármacos sedantes en mujeres embarazadas
durante el tercer trimestre, podría afectar el desarrollo del cerebro
fetal. Los medicamentos enumerados incluyen agentes inhalato-
rios utilizados en la anestesia general, así como el lorazepam, la
ketamina, el propofol y el midazolam. En particular, el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016a) y la Sociedad para
la Anestesia Obstétrica y Perinatología (2017) expresaron su pre-
ocupación con esta declaración y mencionaron la falta de datos
humanos significativos, especialmente en mujeres embarazadas,
para respaldar esta advertencia.
PRINCIPIOS GENERALES
⬛ Servicios de anestesia obstétrica
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) recono-
ce que la solicitud de una mujer para el alivio del dolor de parto es
una indicación médica suficiente para su suministro. La identifica-
ción de cualquiera de los factores de riesgo detallados en el cuadro
25-2, debe impulsar la consulta con el personal de anestesia para
permitir un plan de manejo conjunto. Este plan debe incluir estra-
tegias para minimizar la necesidad de anestesia de emergencia.
Los objetivos para optimizar los servicios de anestesia obstétri-
ca han sido establecidos por el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (2017a) y la Sociedad Americana de Anestesiólogos
(2016) e incluyen:
CUADRO 25-2 Factores maternos que pueden requerir una
consulta anestésica
Índice de masa corporal >30 kg/m2
Cuello corto o grueso, o deformidad esquelética del cuello
Lesiones obstructivas: edema, anomalías anatómicas, trauma
Disminución del rango del movimiento en la apertura de la
boca o mandíbula pequeña
Tiromegalia u otro tumor del cuello
Síndrome de preeclampsia grave
Trastornos de sangrado
Complicaciones obstétricas con un alto riesgo de parto
quirúrgico
Complicaciones médicas maternas como la enfermedad
cardiopulmonar
Complicaciones anestésicas previas
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1. Disponibilidad de un médico con licencia, que esté acreditado
para administrar un anestésico apropiado cuando sea necesa-
rio, y para mantener el apoyo de las funciones vitales en una
emergencia obstétrica.
2. Disponibilidad del personal de anestesia para permitir el inicio
de un parto por cesárea dentro de los 30 minutos de la decisión
de realizar el procedimiento.
Personal de anestesia disponible de inmediato para efectuar un
parto por cesárea de emergencia durante el parto activo de una
mujer, que intenta el parto vaginal después de una cesárea (ca-
pítulo 31, p. 597).
3. Nombramiento de un anestesiólogo calificado para ser respon-
sable de todos los anestésicos administrados.
4. Disponibilidad de un médico obstetra calificado para realizar el
parto vaginal o parto por cesárea durante la administración de
la anestesia.
5. Disponibilidad de equipo, instalaciones y personal de apoyo
igual al provisto en cualquier salón quirúrgico.
6. Disponibilidad inmediata de personal, aparte del equipo qui-
rúrgico, para asumir la responsabilidad de la reanimación de
un recién nacido deprimido (capítulo 32, p. 606).
Para cumplir con estos objetivos, generalmente es necesaria la
cobertura de anestesia hospitalaria las 24 horas. Proporcionar di-
cho servicio en instalaciones más pequeñas es más difícil —un pro-
blema notable debido a que aproximadamente un tercio de todos
los hospitales que brindan atención obstétrica realizan menos de
500 partos por año. La carga financiera en que se incurre para pro-
porcionar cobertura de anestesia obstétrica 24/7 puede resultar en
déficits de costos (Bell, 2000). Para agravar esta carga, algunos paga-
dores de terceros han negado el reembolso de la analgesia epidural
en ausencia de una indicación médica específica, un enfoque re-
pudiado por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(2017a).
Con respecto a los obstetras, deben ser competentes en la anal-
gesia local y pudenda. Ésta puede ser administrada de forma apro-
piada en circunstancias seleccionadas, descritas en la página 489.
⬛ Principios de alivio del dolor
Hawkins (2010) enfatizó que el dolor de parto es una respuesta
muy individual a los estímulos variables, los cuales se reciben e
interpretan de forma única (figura 25-1). Estos estímulos son mo-
dificados por circunstancias emocionales, motivacionales, cogniti-
vas, sociales y culturales. El dolor de parto causado por las con-
tracciones uterinas y la dilatación del cuello uterino, se transmite
a través de los nervios simpáticos aferentes viscerales, los cuales
ingresan a la médula espinal desde T10 hasta L1. Posteriormente,
la dilatación perineal transmite estímulos dolorosos a través del
nervio pudendo y los nervios sacros S2 a S4. Las respuestas corti-
cales al dolor y la ansiedad durante el parto son complejas y pue-
den estar influenciadas por las expectativas maternas, su edad,
preparación a través de la educación, apoyo emocional y otros
factores. La percepción del dolor se acrecienta con el miedo y la
necesidad de moverse en varias posiciones. Una mujer puede es-
tar motivada a tener un cierto tipo de experiencia en el parto, y
estas opiniones influirán en su juicio con respecto al manejo del
dolor.
Las respuestas fisiológicas de la mujer al dolor pueden influen-
ciar el bienestar materno y fetal, y el progreso del parto. Por ejem-
plo, la hiperventilación puede inducir la hipocapnia. Una mayor
tasa metabólica aumenta el consumo de oxígeno. Los incrementos
en el gasto cardiaco y la resistencia vascular pueden elevar la pre-
sión sanguínea materna. El dolor, el estrés y la ansiedad desenca-
denan la liberación de hormonas del estrés como el cortisol y las
β-endorfinas. La respuesta del sistema nervioso simpático al dolor
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CAPÍTULO 25 Analgesia obstétrica y anestesia 487

conduce a una marcada elevación de las ca-

tecolaminas circulantes, las cuales pueden
Respuestas corticales al dolor afectar de forma adversa la actividad uteri-
na y el flujo sanguíneo uteroplacentario. La

Son variables que dependen
de la percepción del dolor,
la magnitud del miedo y la
ansiedad, la edad y otros
factores
Respuestas fisiológicas al dolor
Liberación de hormonas del estrés (cortisol)
Respuesta del sistema nervioso simpático
Incremento del consumo de oxígeno
Hiperventilación
Incremento de la presión arterial
Incremento del gasto cardiaco
Incremento de la resistencia
vascular
Contracción uterina
CAPÍTULO 25
analgesia efectiva atenúa o elimina estas
respuestas.
ANALGESIA Y SEDACIÓN
DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO
Si las contracciones uterinas y la dilatación
del cuello uterino causan molestias, se ofrece
alivio del dolor. Si la analgesia neuroaxial es-
tá contraindicada, no está disponible, o se ha
rechazado, un narcótico del cuadro 25-3 más
uno de los fármacos tranquilizantes y antie-
méticos como la prometazina (Phenergan)
suelen ser apropiados. Con un exitoso progra-
ma de analgesia y sedación, la madre descan-
sa perfectamente con tranquilidad entre las
contracciones. Generalmente, en esta circuns-
tancia el malestar se siente con una contrac-
ción uterina efectiva.

T10-L1
Vaciamiento gástrico
⬛ Agentes parenterales
demorado
Meperidina y prometazina
La meperidina de 50 a 100 mg, con la prome-
tazina de 25 mg, se pueden administrar por
vía intramuscular a intervalos de 2 a 4 horas.
Se logra un efecto más rápido con la adminis-
tración de meperidina por vía intravenosa en
dosis de 25 a 50 mg cada 1 a 2 horas. Mientras
que la analgesia es máxima de 30 a 45 minu-
Dolor perineal tos después de una inyección intramuscular,
S2-S4 se desarrolla casi de forma inmediata después
de la administración intravenosa. La meperi-
dina atraviesa fácilmente la placenta y puede
tener una vida media prolongada en el recién
nacido (American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2017a). Su efecto depresi-
vo en el feto sigue de cerca el pico del efecto
analgésico materno.
La meperidina, según Bricker y Lavender
(2002), es el opioide más utilizado en todo el
FIGURA 25-1 Fuentes de dolor durante el trabajo de parto y las respuestas fisioló- mundo para aliviar el dolor durante el parto.
gicas maternas. (Reproducida con permiso de Hawkins JL: Epidural analgesia for la- En un estudio aleatorio en el Hospital Par-
bor and delivery, N Engl J Med. 2010 april 22; 362 (16): 1503-1510.) kland, se descubrió que la analgesia intrave-

CUADRO 25-3 Algunos agentes analgésicos parenterales para el dolor de parto

Agente Dosis habitual Frecuencia Comienzo Vida media neonatal
Meperidina 25-50 mg (IV) Q 1-2 h 5 min (IV) ∼18-20 h
50-100 mg (IM) Q 2-4 h 30-45 min (IM) ∼60 h
Fentanilo 50-100 μg (IV) Q1h 1 min ∼5 h
Morfina 2-5 mg (IV) Q4h 5 min (IV) ∼7 h
10 mg (IM) 30-40 min (IM)
IV = vía intravenosa; IM = vía intramuscular; Q = cada.

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488 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
nosa controlada por el paciente con la meperidina, es un método
económico y razonablemente eficaz para la analgesia del parto (Sha-
rma, 1997). De forma aleatoria a las mujeres que se autoadministra-
ban analgesia, se les suministró una dosis de 50 mg de meperidina
más 25 mg de prometazina por vía intravenosa como un bolo ini-
SECCIÓN 7
cial. Después de eso, se ajustó una bomba de infusión para adminis-
trar 15 mg de meperidina cada 10 minutos, según fuera necesario
hasta el parto. La sedación neonatal, medida por la necesidad de
tratamiento con la naloxona en la sala de parto, se identificó en 3%
de los recién nacidos. Tanto la meperidina como su metabolito, la
normeperidina, son lipofílicos y cruzan fácilmente la placenta. La
analgesia con la meperidina se asoció con puntuaciones de Apgar
más bajas, en comparación con la analgesia epidural (Sharma, 2004).
La normeperidina es un fuerte depresivo respiratorio, el cual tiene
una vida media significativamente más larga que la meperidina, y es
probable que sea responsable de los efectos secundarios fetales de la
meperidina.
Butorfanol
Este analgésico agonista-antagonista del receptor opioide sintéti-
co, administrado en dosis intravenosas de 1 a 2 mg, se compara de
forma favorable con 40 a 60 mg de meperidina. Sus principales
efectos secundarios son somnolencia, mareos, y disforia. Se repor-
ta que la depresión respiratoria neonatal es menor que con la me-
peridina. Es importante destacar que los dos medicamentos no se
administran de forma contigua, porque el butorfanol antagoniza
el efecto narcótico de la meperidina. El butorfanol se ha asociado
con patrones sinusoidales transitorios de la frecuencia cardiaca
fetal (Hatjis, 1986).
Nalbufina
Este es otro analgésico agonista-antagonista de los receptores opioi-
des mixtos. Puede administrarse por vía intramuscular, intravenosa
o subcutánea. La dosis habitual es de 10 a 20 mg, administrada cada
4 a 6 horas, independientemente de la vía de administración. Tam-
bién se pueden usar pequeñas dosis de nalbufina, para tratar el
prurito asociado con los opioides neuroaxiales.
Fentanilo
Este opioide sintético potente y de corta acción puede adminis-
trarse en dosis de 50 a 100 µg por vía intravenosa cada hora. Su
principal desventaja es su corta duración de acción, lo cual requie-
re una dosificación frecuente o el uso de una bomba de infusión
intravenosa controlada por el paciente.
Remifentanilo
Éste es un opioide sintético con un inicio de acción extremada-
mente rápido. Se hidroliza rápidamente y tiene una vida media de
3.5 minutos (Ohashi, 2016). Aunque atraviesa con facilidad la pla-
centa, se metaboliza o redistribuye velozmente dentro del feto
(Kan, 1998). Se han estudiado varios regímenes de dosificación, y
los bolos simples parecen reflejar el patrón periódico de contrac-
ción uterina. Por otro lado, se ha informado que las infusiones cau-
san apnea materna (Waring, 2007). Debido a los riesgos menciona-
dos anteriormente, sólo debe administrarlo personal capacitado, y
bajo circunstancias estrictamente controladas.
Eficacia y seguridad de los agentes
parenterales
Hawkins y sus colegas (1997) informaron que cuatro de las 129
muertes maternas relacionadas con la anestesia, fueron por seda-
ción parenteral —una por aspiración, dos por ventilación inade-
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cuada y otra por sobredosis—. Los opioides utilizados durante el
parto pueden causar depresión respiratoria en el recién nacido. La
naloxona es un antagonista narcótico capaz de revertir esta depre-
sión respiratoria. Actúa desplazando el narcótico de receptores
específicos en el sistema nervioso central. Los síntomas de absti-
nencia pueden precipitarse en los receptores que dependen física-
mente de los narcóticos. Por esta razón, la naloxona está contrain-
dicada en un recién nacido de una madre adicta a los narcóticos.
⬛ Óxido nitroso
El óxido nitroso inhalado tiene un inicio y terminación rápida, que
proporcionan analgesia durante las contracciones episódicas. Pue-
de autoadministrarse como una mezcla de 50% de óxido nitroso y
50% de oxígeno premezclado en un único cilindro (Entonox), o
usando una licuadora que mezcla los dos gases de tanques separa-
dos (Nitronox). Los gases están conectados a un circuito de respi-
ración a través de una válvula de una vía, la cual se abre sólo du-
rante la inspiración. El uso del óxido nitroso intermitente para el
dolor de parto, generalmente se considera seguro para la madre y
el recién nacido, pero el control del dolor es menos efectivo que la
analgesia epidural (Barbieri, 2014; Likis, 2014). En muchos casos
simplemente sirve para retrasar la analgesia neuroaxial más de-
finitiva. Para una eficacia máxima, se inhala 30 segundos antes
del comienzo de una contracción, aunque esto impide un descan-
so adecuado para la madre. También se asocia con náuseas y vó-
mitos. El riesgo ambiental y para la salud de su uso sin la elimina-
ción adecuada sigue siendo cuidadosamente evaluado (King,
2014).
ANALGESIA REGIONAL
A lo largo de los años se han desarrollado varios bloqueos nervio-
sos para aliviar el dolor durante el parto. Éstos incluyen los blo-
queos pudendos, paracervical y neuroaxial, tales como la columna
vertebral, epidural, y las técnicas combinadas espinal-epidural.
⬛ Agentes anestésicos
Algunos de los anestésicos de bloqueo nervioso más utilizados,
junto con sus concentraciones, dosis y duración de acción habi-
tuales, se resumen en el cuadro 25-4. La dosis de cada agente varía
ampliamente y depende del bloqueo nervioso particular y del es-
tado físico de la mujer. El inicio, la duración y la calidad de la
analgesia pueden mejorarse elevando el volumen y/o la concen-
tración. Esto se puede hacer con seguridad, sólo administrando de
forma incrementada los bolos de pequeño volumen del agente, y
con el cuidadoso control de los signos de alerta temprana de toxi-
cidad. La administración de estos agentes debe ir seguido de un
monitoreo adecuado de las reacciones adversas. El equipo y el per-
sonal para manejar estas reacciones deben estar disponibles de
inmediato.
En la mayoría de los casos, la toxicidad grave se produce des-
pués de una inyección intravenosa accidental. La toxicidad sisté-
mica de los anestésicos locales se manifiesta generalmente en el
sistema nervioso central y el cardiovascular. Por esta razón, cuan-
do se inicia la analgesia epidural, a veces se agrega epinefrina di-
luida y se administra como una dosis de prueba. Una elevación
significativa repentina de la frecuencia cardiaca o la presión arte-
rial materna de manera inmediata, sugiere la colocación de un
catéter intravenoso. Esto debería interrumpir la inyección adicio-
nal e impulsar el cambio de posición del catéter. Los agentes anes-
tésicos locales se fabrican en más de una concentración y tamaño
de ampolla, lo que incrementa la posibilidad de errores de dosifi-
cación.
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CAPÍTULO 25 Analgesia obstétrica y anestesia 489

CUADRO 25-4 Agentes anestésicos locales comúnmente usados en obstetricia

Concentración Volumen Duración Dosis
Agente habitual habitual promedio máxima

CAPÍTULO 25
anestésicoa (%) (mL) Inicio (min) (mg) Uso clínico
Aminoésteresb
2-CloroprocaÍna 2 10-20 Rápido 30-60 800 Infiltración local o bloqueo pudendo
3 10-20 30-60 Epidural sólo para cesárea
Aminoamidasb
BupivacaÍna 0.0625-0.125 10-15 Lento 60-90 175 Epidural para el parto
0.75 1.5-2 60-120 Espinal para cesárea
LidocaÍna 1-1.5 10-20 Rápido 30-60 300 Infiltración local o bloqueo pudendo
1.5-2 5-20 60-90 Epidural para trabajo de parto o
5 1.5-2 45-60 cesárea
Espinal para D y C o trompas
puerperales
RopivacaÍna 0.08-0.2 5-10 Lento 60-90 200 Epidural para el parto
0.5-1 10-30 90-150 250 Epidural para cesárea
a
Sin epinefrina.
b
Los ésteres se hidrolizan por colinesterasas plasmáticas y amidas por depuración hepática.
D y C = dilatación y curetaje.
Datos de Liu SS, Lin Y: Local anesthetic. En Barash P, Cullen B, Stoeling R, et al. (eds.): Clinical Anesthesia, 6a. ed. Filadelfia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2009.

⬛ Toxicidad del sistema nervioso central
Los síntomas tempranos son los de la estimulación, pero a medida
que aumentan los niveles séricos, le sigue la depresión. Pueden incluir
aturdimiento, mareos, tinnitus, sabor metálico y adormecimiento de
la lengua y la boca. Los pacientes pueden mostrar un comportamien-
to extraño, dificultad para hablar, fasciculación muscular y excita-
ción, y en última instancia, convulsiones generalizadas, seguidas
de pérdida de la conciencia.
⬛ Toxicidad cardiovascular
Usualmente, estas manifestaciones se desarrollan más tarde que
las de la toxicidad cerebral. Además, no se pueden desarrollar sín-
tomas porque, con frecuencia, los signos son inducidos por niveles
séricos de fármacos más altos. La excepción es la bupivacaína, que
está asociada con la neurotoxicidad y la cardiotoxicidad en niveles
prácticamente idénticos (Mulroy, 2002). Debido a esto, se prohibió
por la FDA el uso de una solución de 0.75% de bupivacaína para la
inyección epidural.
Similar a la neurotoxicidad, la toxicidad cardiovascular se ca-
racteriza primero por la estimulación y luego por la depresión. En
consecuencia, la hipertensión y la taquicardia son seguidas por
hipotensión, arritmias cardiacas y alteraciones de la perfusión ute-
roplacentaria.
⬛ Manejo de la anestesia local
por toxicidad sistémica
Las convulsiones y las arritmias ventriculares graves pueden seguir
a grandes dosis de anestésicos locales administrados de forma ac-
cidental. Las unidades de trabajo de parto y de parto deben estar
provistas de una solución de emulsión de lípidos a 20% (Intralipid).
Se administra como un bolo intravenoso rápido, seguida de una
infusión en el primer signo de toxicidad sistémica por anestésico
local (Neal, 2012). El control de las convulsiones y el aseguramien-
to de la vía aérea son esenciales para prevenir la aspiración y la hi-
poxemia. Las benzodiacepinas, como el midazolam o el lorazepam,
se pueden usar para ayudar a controlar las convulsiones, especial-
mente si no se dispone de emulsiones lípidas. El sulfato de magnesio
también controla las convulsiones (capítulo 40, p. 736). Los patrones
anormales de frecuencia cardiaca fetal, que incluyen desaceleracio-
nes tardías o bradicardia, pueden seguir y derivarse de la hipoxia
materna. Con el manejo adecuado, incluyendo medidas de apoyo, el
feto generalmente se recupera. Por tanto, es mejor retrasar el parto
hasta que la madre se estabilice.
Con el tratamiento adecuado de la toxicidad sistémica por anes-
tésico local (LAST, local anesthetic systemic toxicity) con emulsiones
lipídicas, los signos vitales suelen retornar a la normalidad. Sin em-
bargo, la mujer debe ser monitorizada, colocada en la posición de
decúbito lateral para evitar la compresión aortocava, y se le tiene
que proporcionar atención de apoyo continua. Los vasopresores
se pueden utilizar para mantener la presión arterial. En el caso de
un paro cardiaco, se considera la cesárea de emergencia, si los
signos vitales de la madre no se han restaurado en 5 minutos (cap.
47, p. 931). Sin embargo, al igual que con las convulsiones, es pro-
bable que el feto se recupere con mayor rapidez en el útero una
vez que se restablezca el gasto cardiaco materno.
⬛ Bloqueo pudendo
El dolor con el parto vaginal surge de los estímulos del tracto geni-
tal inferior. Éstos se transmiten principalmente a través del nervio
pudendo, ramas periféricas que proporcionan inervación sensorial
al perineo, ano, vulva y clítoris. El nervio pudendo pasa por debajo
del ligamento sacroespinoso, justo cuando el ligamento se adhiere
a la espina isquiática. Las fibras nerviosas sensoriales del nervio
pudendo se derivan de las ramas ventrales de los nervios S2 a S4.
El bloqueo del nervio pudendo es un método relativamente
seguro y simple de proporcionar analgesia para el parto espontá-
neo. Como se muestra en la figura 25-2, se utiliza un introductor
tubular para enfundar y guiar una aguja de calibre 22, de 15 cm de
largo, a su posición cerca del nervio pudendo. El extremo del in-
troductor se coloca contra la mucosa vaginal, justo debajo de la

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490 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

2004). En raras ocasiones, la infección grave

puede originarse en el sitio de la inyección.
Ésta se puede diseminar posteriormente a
la articulación de la cadera, a la musculatu-
ra glútea o a los espacios retropsoas (Svan-
SECCIÓN 7

carek, 1977).

⬛ Bloqueo paracervical
Generalmente, este bloqueo proporciona un
alivio satisfactorio durante la primera etapa
Tuberosidad isquiática del parto. Sin embargo, debido a que los ner-
vios pudendos no se bloquean durante el
Espina isquiática bloqueo paracervical, se requiere de analge-
Nervio pudendo sia adicional. Para el bloqueo paracervical,
habitualmente se inyecta de 5 a 10 mL de
Ligamento lidocaína (1 a 2%) o cloroprocaína (3%) en la
sacroespinoso parte lateral del cuello uterino en las posicio-
nes 3 y 9 del reloj. Debido a que estos anes-
tésicos son de acción relativamente corta, el
bloqueo puede tener que repetirse durante
el trabajo de parto.
La bradicardia fetal es una complicación
preocupante, que ocurre en aproximadamen-
FIGURA 25-2 Infiltración local del nervio pudendo. Técnica transvaginal que mues- te 15% de los bloqueos paracervicales (Rosen,
tra la aguja extendida más allá del protector de la aguja, y que pasa a través del liga- 2002). La bradicardia usualmente se desarro-
mento sacroespinoso para alcanzar el nervio pudendo. lla a los 10 minutos y puede durar hasta 30.
Los estudios Doppler han mostrado un au-
mento en el índice de pulsatilidad de las arte-
rias uterinas después del bloqueo paracervi-
punta de la espina isquiática. El introductor permite que 1.0 a 1.5 cal. Estas observaciones apoyan la hipótesis del vasoespasmo arterial
cm de aguja sobresalga más allá de su punta, y ésta se empuja más inducido por fármacos, como causa de la bradicardia fetal (Manni-
allá de la punta del introductor en la mucosa. Se hace una pápula nen, 2000). Por estas razones, el bloqueo paracervical no se utiliza en
en mucosa con 1 mL de solución de lidocaína a 1% o una dosis situaciones de posible compromiso fetal.
equivalente de otro anestésico local (consúltese cuadro 25-4). Para
protegerse contra la infusión intravascular, se intenta la aspiración
antes de esto y todas las inyecciones posteriores. Se hace avanzar ANALGESIA NEUROAXIAL
la aguja hasta que toca el ligamento sacroespinoso, que se infiltra
con 3 mL de lidocaína. Se avanza más la aguja a través del liga- Las técnicas epidural, espinal o combinadas espinal-epidural son
mento. A medida que la aguja penetra el tejido areolar suelto de- los métodos utilizados más comunes para aliviar el dolor durante
trás del ligamento, disminuye la resistencia contra el émbolo. Se el trabajo de parto, y el parto. En 2008, en Estados Unidos, la anal-
inyectan otros 3 mL de solución en esta región. A continuación, la gesia epidural se utilizó en casi 70% de las madres durante el parto,
aguja se retira hacia el introductor, que se mueve hacia un punto y tuvo una tasa de éxito de 98.8%. La analgesia neuroaxial se usó
justo por encima de la espina isquiática. La aguja se inserta a tra- con mayor frecuencia en los partos vaginales quirúrgicos y fue res-
vés de la mucosa y se depositan 3 mL finales. El procedimiento se paldada con 84% de los partos con fórceps y 77% de los partos
repite en el otro lado. asistidos por extracción al vacío (Osterman, 2011).
Dentro de los 3 a 4 minutos de la inyección, un bloqueo pu-
dendo exitoso permitirá pellizcar la vagina inferior y la vulva pos-
⬛ Bloqueo espinal (subaracnoideo)
terior de forma bilateral sin dolor. Si el parto se produce antes de
que el bloqueo pudendo se haga efectivo, y se indique una episio- El anestésico en este bloqueo se puede administrar como una do-
tomía, entonces la horquilla vulvar, el perineo y la vagina adyacen- sis única, asociar con un catéter epidural como analgesia combina-
te se pueden infiltrar con 5 a 10 mL de solución de lidocaína al 1% da espinal-epidural, o administrar como una infusión continua. La
de forma directa en el sitio planificado de la episiotomía. En el inyección de un anestésico local en el espacio subaracnoideo para
momento de la reparación, el bloqueo pudendo generalmente se efectuar la analgesia, se ha empleado durante mucho tiempo pa-
ha hecho efectivo. ra el parto. Las ventajas incluyen el inicio rápido, la corta duración
Por lo general, el bloqueo pudendo no proporciona una anal- de la acción y la alta tasa de éxito. El espacio subaracnoideo du-
gesia adecuada, cuando el parto requiere una extensa manipula- rante el embarazo es más pequeño, lo cual probablemente se deba
ción obstétrica. Además, dicha analgesia suele ser inadecuada a la congestión del plexo venoso vertebral interno. Así, en las par-
para las mujeres en las que está indicada la visualización completa turientas, la misma cantidad de agente anestésico en el mismo
del cuello uterino y la parte superior de la vagina, o la exploración volumen de solución produce un bloqueo mucho más alto que en
manual de la cavidad uterina. mujeres no embarazadas.
Las complicaciones a este bloqueo ocurren con poca frecuen-
cia. Como anteriormente se describió, la inyección intravascular
de un agente anestésico local puede causar toxicidad sistémica
Parto vaginal
grave. La formación de hematoma por perforación de un vaso san- La primera etapa del trabajo de parto requiere un bloqueo senso-
guíneo es más probable cuando existe una coagulopatía (Lee, rial al nivel del ombligo (T10). Durante la segunda etapa y para el

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CAPÍTULO 25 Analgesia obstétrica y anestesia
parto vaginal quirúrgico, por lo general es adecuado un bloqueo
sensorial de S2 a S4 para cubrir el dolor de la dilatación y/o instru-
mentación perineal. Las opciones incluyen analgesia epidural lum-
bar continua, analgesia combinada espinal-epidural, analgesia es-
pinal continua, y otros bloqueos como bloqueo pudendo y para-
cervical.
Con frecuencia se administran agentes anestésicos locales pa-
ra establecer un bloqueo sensorial a nivel del dermatoma desea-
do. Se utilizan casi de forma exclusiva en combinación con opioi-
des neuroaxiales. El mecanismo de acción es una función de la
vía de administración y la solubilidad lípida. La analgesia se indu-
ce por absorción en el sistema vascular (supraespinal), acciones
en los cuernos dorsales y diseminación directa en el líquido cefalo-
rraquídeo hacia el tronco cerebral. Los opioides lipídicos altamen-
te solubles, como el fentanilo y el sufentanilo, tienen un rápido
inicio de acción. Pero debido a que se absorben en las mem-
branas lipídicas y la vasculatura epidural, su duración es corta.
Por otro lado, las soluciones hidrófilas como la morfina, propor-
cionan analgesia extendida (Lavoie, 2013). Las principales venta-
jas del uso de tal combinación son el rápido inicio del alivio del
dolor, la disminución de los escalofríos y el bloqueo motor menos
denso. Los efectos secundarios son comunes e incluyen prurito
y retención urinaria. La nalbufina de 2.5 a 5 mg por vía intrave-
nosa puede usarse para tratar el prurito, sin disminuir el efecto
analgésico.
Parto por cesárea
Se desea un nivel de bloqueo sensorial que se extienda hasta el
dermatoma T4 para el parto por cesárea. Dependiendo del tamaño
materno, se administran de 10 a 12 mg de bupivacaína en una
solución hiperbárica o de 50 a 75 mg de solución hiperbárica de
lidocaína. La adición de opioides incrementa la rapidez de inicio
del bloqueo, reduce los escalofríos, minimiza el dolor referido, y
otros síntomas como náuseas y vómitos. La adición de una morfi-
na libre de conservantes (Duramorph o Astramorph), 0.1 a 0.3 mg
intratecal o 2 a 4 mg epidural, proporciona control del dolor hasta
24 horas después de la operación.
Complicaciones
Hipotensión. En el cuadro 25-5 se ilustran algunos de los eventos
adversos más comunes asociados con la analgesia neuroaxial. Es
importante destacar que las mujeres obesas tienen un deterioro
significativo de la ventilación, y por tanto, es imprescindible una
estrecha vigilancia clínica (Vricella, 2011).
La hipotensión es una complicación común que puede desa-
rrollarse poco después de la inyección del agente anestésico local.
Es la consecuencia de la vasodilatación por bloqueo simpático, y
CUADRO 25-5 Complicaciones de la analgesia regional
ComplicaciÓn
No poco frecuente
Hipotensión
Fiebre
Cefalea posdural
Dolor penetrante
Poco común
Inyección intratecal accidental, subdural o intravascular
de fármacos anestésicos locales
Lesión neurológica
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491
se agrava por el retorno venoso obstruido debido a la compresión
uterina de los grandes vasos. En la posición supina, incluso en
ausencia de hipotensión materna medida en la arteria braquial, el
flujo sanguíneo de la placenta todavía puede reducirse de manera
CAPÍTULO 25
significativa. El tratamiento incluye desplazamiento uterino por
posicionamiento del paciente en el lateral izquierdo, hidratación
cristaloide intravenosa e inyecciones en bolo intravenoso de efe-
drina o fenilefrina.
La efedrina es un fármaco simpaticomimético que se une a los
receptores α y β, pero también aumenta de forma indirecta la li-
beración de norepinefrina. Eleva la presión arterial al aumentar la
frecuencia y el gasto cardiaco, y por la elevación de forma variable
de la resistencia vascular periférica. En estudios iniciales en ani-
males, la efedrina preservó el flujo sanguíneo uteroplacentario
durante el embarazo en comparación con los agonistas del recep-
tor α1. En consecuencia, había sido el vasopresor preferido para
uso obstétrico. La fenilefrina es un agonista α puro y eleva la
presión arterial únicamente a través de la vasoconstricción. Un me-
taanálisis de siete ensayos aleatorios, realizado por Lee (2002a),
sugiere que los perfiles de seguridad de la efedrina y la fenilefri-
na son comparables. Después de su revisión sistemática de 14
informes, Lee (2002b) cuestionó si se necesita la efedrina profilác-
tica de rutina para el parto por cesárea electiva. Aunque la acide-
mia fetal se ha reportado con el uso profiláctico de efedrina, esto
no se observó con el uso profiláctico de fenilefrina (Ngan Kee,
2004).
Bloqueo espinal superior o total. En la mayoría de los casos, el
bloqueo espinal superior o total sigue a la administración de una
dosis excesiva de anestésico local o una inyección accidental en el
espacio subdural o subaracnoideo. La inyección subdural se mani-
fiesta como un bloqueo alto pero parcheado, incluso con una pe-
queña dosis de agente anestésico local; mientras que la inyección
subaracnoidea generalmente conduce al bloqueo espinal con hi-
potensión y apnea. Estas enfermedades se deben tratar de inme-
diato para prevenir un paro cardiaco. En la mujer que no ha pari-
do: 1) el útero se desplaza lateralmente de manera inmediata para
minimizar la compresión aortocava; 2) se establece una ventila-
ción efectiva, preferiblemente con intubación traqueal; y 3) se ad-
ministran fluidos intravenosos y vasopresores para corregir la hi-
potensión. Si se van a realizar compresiones torácicas, se coloca a
la mujer en la posición lateral izquierda para permitir el desplaza-
miento del útero a la izquierda.
Cefalea posdural. La fuga de líquido cefalorraquídeo (CSF, cere-
brospinal fluid) por el sitio de la punción de la duramadre puede
provocar una punción posdural o “cefalea espinal”. Probablemen-
te, cuando la mujer se sienta o se para, el volumen del CSF dismi-
nuido crea tracción en las estructuras del sistema nervioso central
sensibles al dolor. Otro mecanismo puede ser la vasodilatación
cerebral compensatoria en respuesta a la pérdida de CSF —la doc-
trina Monro-Kellie— (Mokri, 2001).
La tasa de esta complicación se puede reducir usando una
aguja espinal de pequeño calibre y evitando pinchazos múltiples.
Vallejo y colaboradores (2000), en un estudio prospectivo y alea-
torio de cinco agujas espinales diferentes, concluyeron que las
agujas Sprotte y Whitacre tenían los riesgos más bajos de cefalea
pospunción dural. Sprigge y Harper (2008) informaron que la in-
cidencia de la cefalea por punción posdural fue 1% en más de
5 000 mujeres que se sometieron a analgesia espinal. Las cefaleas
por punción posdural son mucho menos frecuentes con bloqueo
epidural, porque la duramadre no se pincha intencionalmente.
La incidencia de la punción dural involuntaria con la analgesia
epidural se aproxima a 0.2% (Introna, 2012; Katircioglu, 2008).
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492 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
No existen pruebas sólidas de que colocar a una mujer absoluta-
mente boca arriba durante varias horas sea efectivo para prevenir
esta cefalea.
Una vez que la cefalea se desarrolla, se trata de manera agre-
siva, debido a que la administración expectante aumenta la dura-
SECCIÓN 7
ción de la estadía en el hospital y las visitas posteriores a la sala
de emergencias (Angle, 2005). El manejo conservador, como la
administración de líquidos y el reposo en cama, es en gran medi-
da ineficaz. Si no se trata de manera efectiva, la cefalea por pun-
ción posdural puede persistir como una cefalea crónica (Webb,
2012).
El parche de sangre epidural se considera el estándar de oro para
el tratamiento. Generalmente, se inyectan en el espacio epidural de
10 a 20 mL de sangre autóloga obtenida de forma aséptica por ve-
nopunción. Además, la fuga de CSF se detiene por efecto de masa
o por coagulación. El alivio es casi siempre inmediato, y las compli-
caciones son poco frecuentes. La tasa de éxito inicial de un parche
de sangre epidural varía de 61 a 73% (Paech, 2011). La realización
de un parche de sangre “profiláctico” es discutible, y se cree que no
es tan efectivo como cuando se realiza después del desarrollo de la
cefalea (Scavone, 2004, 2015).
Si una cefalea no tiene las características posturales patogno-
mónicas, o persiste a pesar del tratamiento con un parche de san-
gre, se consideran otros diagnósticos. Chisholm y Campbell (2001)
describieron un caso de trombosis del seno sagital superior que se
manifestó como una cefalea posdural. Smarkusky y colegas (2006)
detallaron la neumocefalia, la cual causó cefalea inmediata. Final-
mente, los hematomas subaracnoideos intracraneales e intraespi-
nales se han desarrollado después de la analgesia espinal (Dawley,
2009; Liu, 2008).
Convulsiones. En raras ocasiones, la cefalea posterior a la pun-
ción se asocia con ceguera temporal y convulsiones. Shearer y
colaboradores (1995) describieron ocho de estos casos asociados
con 19 000 procedimientos analgésicos regionales realizados en el
Parkland Hospital. Se presume que estos también son causados
por hipotensión del CSF. El tratamiento inmediato de las convul-
siones y un parche de sangre fueron generalmente efectivos en
estos casos.
Disfunción vesical. Con la analgesia neuroaxial, la sensación de
vejiga es probable que se amortigüe y el vaciamiento de ésta se vea
afectado durante varias horas. Como consecuencia, la distensión
de la vejiga es una complicación frecuente después del parto, es-
pecialmente si se administran volúmenes apreciables de líquido
intravenoso. Millet y colaboradores (2012) asignaron al azar a 146
mujeres con analgesia neuroaxial para cateterizaciones vesicales
intermitentes o continuas, y encontraron que el método intermi-
tente se asoció con tasas significativamente más altas de bacteriu-
ria. Dicho esto, no se recomienda el uso de catéteres permanentes
después del parto vaginal sin complicaciones.
Aracnoiditis y meningitis. Los anestésicos locales ya no se conser-
van en alcohol, formalina u otros solutos tóxicos, y usualmente se
usa equipo desechable. Estas prácticas, junto con la técnica asép-
tica, han hecho que la meningitis y la aracnoiditis sean poco co-
munes (Centers for Disease Control and Prevention, 2010).
Contraindicaciones para la analgesia
neuroaxial
En el cuadro 25-6 se ilustran las contraindicaciones absolutas. Las
complicaciones obstétricas asociadas a la hipovolemia e hipoten-
sión materna —por ejemplo, hemorragia grave— son contraindica-
ciones (Kennedy, 1968).
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CUADRO 25-6 Contraindicaciones absolutas para la
analgesia neuroaxial
Hipotensión materna refractaria
Coagulopatía materna
Trombocitopenia (definida de diversas maneras)
Heparina de bajo peso molecular en 12 horas
Bacteriemia materna no tratada
Infección de la piel en el sitio de colocación de la aguja
Aumento de la presión intracraneal causada por una lesión
de masa
Los trastornos de la coagulación y la hemostasia defectuosa
también impiden el uso de la analgesia neuroaxial. Aunque no
existen estudios aleatorios para guiar el manejo de la anticoagula-
ción en el momento del parto, la opinión de consenso sugiere que
se debe instruir la detención de la terapia, cuando comience el
parto de las mujeres que reciben heparina subcutánea no fraccio-
nada o heparina de bajo peso molecular (Krivak, 2007). La pun-
ción subaracnoidea también está contraindicada, si la celulitis afec-
ta al sitio planificado de entrada de la aguja. Muchos consideran
que los trastornos neurológicos pueden ser una contraindicación,
no por otro motivo que la exacerbación de la enfermedad neuro-
lógica pueda atribuirse de manera errónea al agente anestésico.
Otras afecciones maternas, como la estenosis aórtica o la hiperten-
sión pulmonar, también son contraindicaciones relativas (capítulo
49, p. 948).
La preeclampsia grave es otra afección comórbida en la que se
puede predecir una disminución notable de la presión arterial,
cuando se usa la analgesia neuroaxial. Wallace y colaboradores
(1995) asignaron aleatoriamente a 80 mujeres con preeclampsia
grave, quienes se sometieron a cesárea en el Parkland Hospital, pa-
ra recibir anestesia general o analgesia epidural o anestesia combi-
nada espinal-epidural. Los resultados maternos y neonatales no di-
firieron. Aún, 30% de las mujeres que recibieron analgesia epidural
y 22% de las que recibieron bloqueo espinal-epidural, desarrollaron
hipotensión. La reducción promedio en la presión arterial media
oscila entre 15 y 25%.
⬛ Analgesia epidural
El alivio del trabajo de parto, y el parto, incluyendo el parto por
cesárea, se puede lograr mediante la inyección de un agente anes-
tésico local en el espacio epidural o peridural (figura 25-3). Este
espacio potencial contiene tejido areolar, grasa, linfáticos y el ple-
xo venoso vertebral interno. Este plexo se ingurgita durante el
embarazo, de forma que el volumen del espacio epidural se reduce
sensiblemente. La entrada para la analgesia obstétrica suele ser a
través de un espacio intervertebral lumbar. Aunque sólo se puede
elegir una inyección, generalmente se coloca un catéter permanen-
te para los siguientes bolos de agente o infusión a través de una
bomba volumétrica. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecó-
logos (2017a) concluye que bajo supervisión apropiada del médico,
el personal de enfermería de trabajo de parto, y parto, que ha sido
entrenado específicamente en el manejo de las infusiones epidura-
les, debe ser capaz de ajustar la dosis y también interrumpir las
infusiones.
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CAPÍTULO 25 Analgesia obstétrica y anestesia 493

Ligamento
longitudinal
Piel
posterior

CAPÍTULO 25
Grasa
Músculo
DIsco
Ligamento supraespinoso
intervertebral
Ligamento intraespinoso
Cauda equina

Ligamento flavum Espacio

subaracnoide

La aguja espinal pincha la

duramadre para la inyección Duramadre

Plexo venoso vertebral

interno posterior
A Espacio epidural

Catéter epidural insertado

en el espacio epidural

B
FIGURA 25-3 Analgesia neuroaxial: A. Analgesia combinada espinal-epidural. B. Analgesia epidural.

⬛ Bloqueo epidural lumbar continuo
La analgesia completa para el dolor del parto, y el parto vaginal,
requiere un bloqueo de los dermatomas T10 a S5 (véase figura 25-1).
Para el parto por cesárea, se desea un bloqueo que se extienda des-
de los dermatomas T4 a S1. La diseminación efectiva de la anestesia
depende de la ubicación de la punta del catéter, la dosis, la concen-
tración, y el volumen del agente anestésico utilizado, y si la madre
está cabeza abajo, horizontal o cabeza arriba (Setayesh, 2001). Las
variaciones individuales en la anatomía o la presencia de sinequias
pueden impedir un bloqueo completamente satisfactorio. Final-
mente, la punta del catéter puede migrar desde su ubicación origi-
nal durante el parto.
Técnica
Un ejemplo de los pasos secuenciales y técnicas para la realización
de la analgesia epidural se detalla en el cuadro 25-7. Antes de la
inyección de la dosis terapéutica anestésica local, se administra
una dosis de prueba. Se observa a la mujer por características de
toxicidad de la inyección intravascular y signos de bloqueo alto o to-
tal de la inyección subdural o subaracnoidea. Si éstos se encuen-
tran ausentes, entonces se administra una dosis completa. La anal-
gesia se mantiene por bolos intermitentes de volumen similar o por
pequeños volúmenes administrados continuamente mediante la
bomba de infusión (Halpern, 2009). Las bombas actuales utilizadas
para la analgesia epidural ofrecen un modo de bolo epidural inter-
mitente programado (PIEB, programmed intermittent epidural bolus),
que reduce la concentración requerida de anestésicos locales, el
grado de bloqueo motor de la extremidad más inferior, y las tasas
de parto vaginal quirúrgico (Capogna, 2011). Se ha demostrado que
la adición de pequeñas dosis de un narcótico de acción corta —fen-
tanilo o sufentanilo— mejora la eficacia analgésica y evita el bloqueo
motor (Chesnut, 1988). Al igual que con el bloqueo espinal, el mo-
nitoreo estrecho, incluido el nivel de analgesia, es imperativo y debe
realizarse por personal calificado. El equipo de reanimación ade-
cuado y los fármacos deben estar disponibles durante la administra-
ción de la analgesia epidural.

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494 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

CUADRO 25-7 Técnica para la analgesia epidural en el trabajo de parto

Se obtiene el consentimiento informado y se consulta al obstetra
El monitoreo incluye lo siguiente:
SECCIÓN 7

Presión arterial cada 1 a 2 minutos durante 15 minutos después de administrar un bolo de anestésico local
Monitorización continua de la frecuencia cardiaca materna durante la inducción de la analgesia
Oximetría de pulso materno continuo
Monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal
Comunicación verbal continua
Hidratación con 500 a 1 000 mL de solución de Ringer lactato
La mujer asume posición decúbito lateral o sentada
El espacio epidural se identifica con una técnica de pérdida de resistencia
El catéter epidural se inserta de 3 a 5 cm dentro del espacio epidural
Se inyecta una dosis de prueba de 3 mL de lidocaína al 1.5% con 1:200 000 de epinefrina o 3 mL de bupivacaína al 0.25%
con 1:200 000 de epinefrina, después de una aspiración cuidadosa para evitar la inyección intravascular y después de una
contracción uterina. Esto minimiza la posibilidad de confundir la taquicardia que resulta del dolor de parto con taquicardia por
inyección intravenosa de la dosis de prueba.
Si la dosis de prueba es negativa, se inyectan 10-15 mL de bupivacaína al 0.0625-0.125% para alcanzar un nivel sensorial de T10.
Después de 15 a 20 minutos, el bloqueo se evalúa con el uso de la pérdida de sensibilidad al frío o al pinchazo. Si no hay
bloqueo evidente, se reemplaza el catéter. Si el bloqueo es asimétrico, se retira el catéter epidural de 0.5 a 1.0 cm y se
inyectan de 5 a 10 mL adicionales de 0.0625-0.125% de bupivacaína. Si el bloqueo sigue siendo inadecuado, se reemplaza el
catéter.
La mujer se coloca en posición lateral o semilateral para evitar la compresión aortocava.
Posteriormente, la presión sanguínea materna se registra cada 5 a 15 minutos. La frecuencia cardiaca fetal se controla de manera
continua.
El nivel de analgesia y la intensidad del bloqueo motor se evalúan al menos cada hora.
Reproducido con permiso de Glosten B: Local anesthetic techniques. En Chestnut DH (ed): Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 2a. ed.
San Luis, Mosby, 1999.ed. St Louis, Mosby, 1999.

Complicaciones En algunas mujeres, la analgesia epidural es insuficiente para el

Bloqueo espinal superior o total. En general, las complicaciones
con la analgesia epidural son similares a las de la analgesia espinal
(véase cuadro 25-5). La punción dural con inyección subaracnoi-
dea accidental puede causar bloqueo espinal total. Sprigge y Har-
per (2008) mencionaron una incidencia de 0.91% que reconoció
punciones durales accidentales en el momento de la analgesia epi-
dural en más de 18 000 mujeres. El personal y las instalaciones
deben estar disponibles de inmediato para manejar esta complica-
ción, tal como se describió anteriormente (p. 491). Sin embargo,
en otros aspectos, las complicaciones son únicas e inherentes al
uso de la analgesia epidural.
Analgesia ineficaz. El uso de regímenes de infusión epidural con-
tinua actualmente populares, tales como 0.125% de bupivacaína
con 2 µg/mL de fentanilo, evalúa de bueno a excelente el alivio del
dolor en 90% de las mujeres (Sharma, 1997). De forma alternativa,
algunas mujeres encuentran que la analgesia epidural es inade-
cuada para el trabajo de parto. En un estudio de casi 2 000 partu-
rientas, Hess y colaboradores (2001) encontraron que aproxima-
damente 12% se quejó de tres o más episodios de dolor o presión.
Los factores de riesgo por tal progreso del dolor incluían nulipari-
dad y pesos fetales más pesados. Dresner y colegas (2006) también
informaron que la analgesia epidural tenía más probabilidades de
fallar a medida que aumentaba el índice de masa corporal. Si se
permite que la analgesia epidural se disipe antes de otra inyección
de fármaco anestésico, el posterior alivio del dolor puede ser retra-
sado, incompleto o ambos.
parto por cesárea. Por ejemplo, en un estudio de la Red de Unida-
des de Medicina Fetal Materna (MFMU, Maternal Fetal Medicine
Units), 4% de las mujeres que inicialmente recibieron analgesia epi-
dural requirieron anestesia general para el parto por cesárea (Bloom,
2005). También a veces es difícil obtener la analgesia perineal para
el parto, especialmente con la técnica epidural lumbar. Cuando se
encuentra esta situación, se puede agregar bloqueo pudendo o anal-
gesia sistémica o, rara vez, anestesia general.
Hipotensión. El bloqueo simpático de los agentes analgésicos in-
yectados de forma epidural puede causar hipotensión y disminu-
ción del gasto cardiaco. A pesar de las precauciones, la hipotensión
es el efecto secundario más frecuente, y es lo suficientemente grave
como para requerir tratamiento en un tercio de las mujeres (Shar-
ma, 1997). Según Miller y colaboradores (2013), la hipotensión es
más común 20% en mujeres con una presión de pulso de admisión
<45 mm Hg, en comparación con 6% en aquellas cuya presión de
pulso es >45 mmHg. En grávidas normales, la hipotensión induci-
da por la analgesia epidural generalmente se puede prevenir me-
diante una infusión rápida de 500 a 1 000 mL de solución cristaloi-
de, como se describe para la analgesia espinal. El mantenimiento
de una posición lateral también minimiza la hipotensión.
Fiebre materna. Fusi y colegas (1989) observaron que la temperatu-
ra media aumentó en las mujeres en trabajo de parto, que recibieron
analgesia epidural. Posteriormente, varios estudios de cohorte alea-
torios y retrospectivos han confirmado que algunas mujeres desa-
rrollan fiebre intraparto después de este procedimiento. Muchos

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CAPÍTULO 25 Analgesia obstétrica y anestesia 495

estudios están limitados por la incapacidad de controlar otros facto-

res de riesgo como la duración del trabajo de parto, la duración de CUADRO 25-8 Eventos en el trabajo de parto seleccionados
la ruptura de las membranas y la cantidad de exámenes vaginales. en 2 703 mujeres nulíparas asignadas de
Teniendo esto en cuenta, Lieberman y O’Donoghue (2002) encon- forma aleatoria para la analgesia epidural o

CAPÍTULO 25
traron que la frecuencia de la fiebre intraparto asociada con la anal- analgesia intravenosa de meperidina
gesia epidural es de 10 a 15% por encima de la tasa basal.
Analgesia Meperidina
Las dos teorías generales sobre la etiología de la hipertermia
materna son una infección materno-fetal o desregulación de la tempera- epidural intravenosa Valor
tura corporal. Dashe y colaboradores (1999) estudiaron la histopato- Eventoa n = 1 339 n = 1 364 p
logía placentaria en mujeres en trabajo de parto que recibieron Resultados de la labor
analgesia epidural e identificaron fiebre intraparto, sólo cuando hu-
de parto
bo inflamación placentaria. Esto sugiere que la fiebre se debe a una
infección. Los otros mecanismos propuestos incluyen la alteración Duración de la primera 8.1 ± 5 7.5 ± 5 0.011
de la termorregulación hipotalámica en un punto fijo; deterioro de etapa (h)b
la entrada de los termorreceptores de la periferia al sistema nervio- Duración de la 60 ± 56 47 ± 57 <0.001
so central, con bloqueo selectivo de estímulos de calor; o desequili- segunda etapa (min)
brio entre la producción de calor y la pérdida de calor. Sharma Oxitocina después de 641 (48) 546 (40) <0.001
(2014) escogió de forma aleatoria 400 nulíparas con analgesia epidu- la analgesia
ral en el trabajo de parto, para que recibieran 2 g de cefoxitina versus
placebo de manera profiláctica. Se planteó la hipótesis de que la Tipo de parto
fiebre relacionada con la epidural se debía a una infección, y que el SVD 1 027 (77) 1 122 (82) <0.001
uso profiláctico de antimicrobianos debería reducir significativa- Fórceps 172 (13) 101 (7) <0.001
mente la tasa de fiebre. Aproximadamente proporciones iguales —al- Cesárea 140 (10.5) 141 (10.3) 0.92
rededor de 40%— de las mujeres desarrollaron fiebre >38 °C durante
el parto. Esto sugiere que es poco probable que la infección sea la
a
Los datos se presentan como n (%) o media ± SD.
b
Primera etapa = inicio de la analgesia para completar la dilatación
causa de la fiebre.
del cuello uterino.
Dolor de espalda. Se realizó una asociación entre la analgesia epi- SVD (spontaneous vaginal delivery) = parto vaginal espontáneo.
dural y un posterior dolor de espalda, reportada por algunos, pero Adaptado con permiso de Sharma SK, McIntire DD, Wiley J, et al.
no por todos. En un estudio de cohorte prospectivo, Butler y Fu- Labor analgesia and cesarean delivery. An individual patient meta-
ller (1998) reportaron que el dolor de espalda después del parto analysis of nulliparous women. Anesthesiology. 2004;100(1):142-148.
era algo común con la analgesia epidural, sin embargo, el dolor
persistente era poco frecuente. Basado en su revisión sistemática,
Frecuencia cardiaca fetal. Hill y colaboradores (2003) examinaron
Lieberman y O’Donoghue (2002) concluyeron que los datos dispo-
los efectos de la analgesia epidural con bupivacaína a 0.25% en los
nibles no apoyan una asociación entre la analgesia epidural y el
patrones de frecuencia cardiaca fetal. En comparación con la me-
desarrollo por primera vez de dolor de espalda a largo plazo.
peridina intravenosa, no se identificaron efectos nocivos. La varia-
Complicaciones varias. Un hematoma espinal o epidural es una bilidad entre los latidos reducidos y las menores aceleraciones
complicación rara de un catéter epidural (Grant, 2007). Los absce- fueron las secuelas más frecuentes en fetos, cuyas madres recibie-
sos epidurales son igualmente infrecuentes (Darouiche, 2006). Ade- ron la meperidina (capítulo 24, p. 462). Basados en sus revisiones
más, con poca frecuencia, el catéter epidural de plástico puede des- sistemáticas, Reynolds y colaboradores (2002) informaron que la
lizarse (Noblett, 2007). analgesia epidural se asoció con un mejoramiento del estado áci-
do-base neonatal comparado con la meperidina.
Efectos sobre el trabajo de parto
Tasas de parto por cesárea. Un tema polémico en el pasado fue
La mayoría de los estudios, incluidos los cinco del Parkland Hospi-
si la analgesia epidural ncrementaba el riesgo de parto por cesárea.
tal, informan que la analgesia epidural prolonga el trabajo de parto
Las pruebas que respaldan este punto de vista provienen de la épo-
y aumenta el uso de la estimulación con la oxitocina (cuadro 25-8).
ca, cuando se utilizaron bloqueos densos de agentes anestésicos
Alexander y colaboradores (2002) examinaron los efectos de la
locales, los cuales afectaban la función motora y, por tanto, contri-
analgesia epidural en la curva del trabajo de parto de Friedman
buyeron probablemente a elevar las tasas de parto por cesárea. Sin
(1955), descrita en el capítulo 22 (p. 432). En comparación con los
embargo, a medida que las técnicas fueron refinadas, muchos in-
criterios originales de Friedman, la analgesia epidural prolongó la
vestigadores llegaron a creer que la administración epidural de so-
fase activa del trabajo de parto en 1 hora. Como se muestra más
luciones anestésicas diluidas, no aumentaba las tasas de parto por
adelante en el cuadro 25-8, la analgesia epidural también incre-
cesárea.
mentó la necesidad del parto vaginal quirúrgico debido al trabajo
Varios estudios realizados en el Hospital Parkland fueron dise-
de parto prolongado en la segunda etapa. Pero lo más importante,
ñados para responder a ésta y a otras preguntas relacionadas. De
esto no condujo a mayores tasas de efectos adversos neonatales.
1995 a 2002, un total de 2 703 nulíparas a término y en trabajo de
Esta asociación entre la analgesia epidural y el trabajo de parto
parto espontáneo se incluyeron en cinco ensayos para evaluar las
prolongado en la segunda etapa, y el parto vaginal quirúrgico se
técnicas de analgesia epidural, en comparación con los métodos de
ha atribuido al bloqueo motor inducido por la anestesia, y al dete-
administración de meperidina intravenosa. Los resultados de estos
rioro resultante de los esfuerzos de expulsión materna. Craig y
se resumen en la figura 25-4, y muestran que la analgesia epidural
colegas (2015) asignaron de forma aleatoria a 310 mujeres nulípa-
no aumenta significativamente las tasas de parto por cesárea.
ras con analgesia epidural en el trabajo de parto, con bupivacaína
más fentanilo o fentanilo, sólo durante la segunda etapa del traba-
jo de parto. La analgesia epidural de bupivacaína causó bloqueo Momento de la colocación epidural
motor durante la segunda etapa, sin embargo, la duración de la En varios estudios retrospectivos, la colocación epidural en el tra-
segunda etapa no se incrementó. bajo de parto temprano se relacionó con un mayor riesgo de cesá-

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496 SECCIÓN 7 Trabajo de parto

OR (CI 95%) acuerdo con el Grupo de Trabajo de la Sociedad

Americana de Anestesiólogos sobre Anestesia Obs-
tétrica (2016), aunque los recuentos plaquetarios ba-
Bruto 1.01 (0.79, 1.30)
jos son intuitivamente preocupantes, se desconoce
el nivel al que podría desarrollarse sangrado epidu-
SECCIÓN 7

Ramin et al., 1995
Sharma et al., 1997
Gambling et al., 1998
Lucas et al., 2001
Sharma et al., 2002
Ajustado
0.0
Meperidina más alta
1.20 (0.73, 1.97) ral. Los hematomas epidurales son raros, y la inci-
dencia de daño al nervio por un hematoma se estima
en 1 en 150 000 (Grant, 2007). El Colegio Americano
0.77 (0.31, 1.91) de Obstetras y Ginecólogos (2016b) ha concluido
que las mujeres seleccionadas con recuentos de pla-
quetas de 80 000 a 100 000/µL pueden ser candida-
1.13 (0.65, 1.97)
tas para la analgesia regional. Las advertencias inclu-
yen que se cumpla: un recuento estable de plaquetas,
1.05 (0.68, 1.63) sin coagulopatía congénita o adquirida, función pla-
quetaria normal, sin fármacos antiplaquetarios espe-
cíficos y parámetros de anticoagulación, descritos a
0.81 (0.41, 1.61) continuación. Los conteos entre 50 000 y 80 000 re-
quieren una decisión individualizada sobre riesgos y
1.04 (0.81, 1.34)
beneficios (Van Veen, 2010). La anestesia espinal con
disparo único, con una aguja de calibre 25 es menos
traumática que la epidural o la anestesia combinada
espinal epidural con una aguja epidural de calibre 17
0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 o 18 y, por tanto, puede ser más seguro para los pa-
Epidural más alta cientes con plaquetas en este rango.

FIGURA 25-4 Resultados de cinco estudios que comparan la incidencia del
parto por cesárea en mujeres, quienes recibieron analgesia epidural o meperi-
dina intravenosa. Se muestran los índices de probabilidades (OR, odd ratio)
con intervalos de confianza (CI, confidence interval) 95% para cada estudio
aleatorio, así como los OR brutos y ajustados generales con los CI 95%. Un
OR <1.0 favoreció la analgesia epidural sobre la meperidina. (Reproducida con
permiso de Sharma SK, McIntire DD, Wiley J, et al. Labor analgesia and cesa-
rean delivery. An individual patient meta-analysis of nulliparous women, Anes-
thesiology. 2004 Jan; 100(1):142-148.)
rea (Lieberman, 1996; Rogers, 1999; Seyb, 1999). Estas observacio-
nes impulsaron al menos cinco ensayos aleatorios, los cuales mos-
traron que el momento de la colocación epidural no tiene ningún
efecto sobre el riesgo de parto por cesárea, parto con fórceps o mal-
posición fetal (Chestnut, 1994a,b; Ohel, 2006; Wong, 2005, 2009).
Por tanto, la suspensión de la colocación epidural hasta que se ha-
ya alcanzado una dilatación del cuello uterino arbitraria es insoste-
nible y sólo sirve para negar a las mujeres el alivio máximo del
dolor en el parto.
Seguridad
La relativa seguridad de la analgesia epidural se refleja en las
extraordinarias experiencias anteriores informadas por Crawford
(1985) del Hospital de Maternidad de Birmingham en Inglaterra.
De manera similar, no hubo muertes maternas relacionadas con
la anestesia entre casi 20 000 mujeres, quienes recibieron analge-
sia epidural en el estudio de la Red MFMU, citado anteriormente
(Bloom, 2005). Además, Ruppen y colaboradores (2006) revisa-
ron los datos de 27 estudios con 1.4 millones de mujeres embara-
zadas, quienes recibieron analgesia epidural. Calcularon los ries-
gos de 1:145 000 para infección epidural profunda, 1:168 000
para hematoma epidural y 1:240 000 para lesión neurológica per-
sistente.
Contraindicaciones
Trombocitopenia. Para la analgesia epidural, las contraindicaciones
son similares a las de la analgesia espinal (véase cuadro 25-6). De
Anticoagulación. Las mujeres que reciben terapia
de anticoagulación, a las que se les administra anal-
gesia regional tienen un mayor riesgo de hematoma
de la médula espinal, y posterior compresión de la
médula (capítulo 52, p. 1014). Nuestro patrón de
práctica incluye lo siguiente:
1. Las mujeres que reciben tratamiento con hepari-
na no fraccionada deben poder recibir analgesia
regional, si tienen un tiempo de tromboplastina
parcial activado (aPTT, activated partial thrombo-
plastin time) normal.
2. Las mujeres que reciben dosis profilácticas de heparina no frac-
cionada o aspirina en dosis bajas no tienen un riesgo mayor y
se les puede ofrecer analgesia regional.
3. Para las mujeres que reciben heparina de bajo peso molecular,
dosis baja una vez al día, la analgesia regional no debe adminis-
trarse hasta 12 horas después de la última inyección.
4. La heparina de bajo peso molecular se debe suspender durante
al menos 2 horas después de la extracción del catéter epidural.
5. La seguridad de la analgesia regional en mujeres que reciben
heparina de bajo peso molecular dos veces al día no se ha estu-
diado de manera suficiente. No se conoce si es adecuado el re-
traso de la analgesia regional durante 24 horas después de la
última inyección.
Preeclampsia-eclampsia grave. Las posibles preocupaciones con
respecto a la analgesia epidural, en mujeres con preeclampsia seve-
ra, incluyen hipotensión así como hipertensión de agentes preso-
res administrados para corregir la hipotensión. Además, el edema
pulmonar después de la infusión de grandes volúmenes de crista-
loides es un riesgo potencial. Éstos son superados por las desven-
tajas de la anestesia general. La intubación traqueal puede ser difí-
cil debido al edema de la vía aérea superior. Además, la anestesia
general puede provocar hipertensión súbita y grave, que puede
causar edema pulmonar o cerebral, o hemorragia intracraneal.
La mayoría de los obstetras y los anestesiólogos obstétricos con
el empleo de técnicas mejoradas para la infusión de anestésicos
locales diluidos en el espacio epidural, han favorecido el bloqueo
epidural para el trabajo de parto y el parto en mujeres con pree-
clampsia grave. Parece ser que no existe ningún argumento de que

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CAPÍTULO 25 Analgesia obstétrica y anestesia 497

la analgesia epidural para mujeres con preeclampsia-eclampsia gra-

INFILTRACIÓN LOCAL PARA EL PARTO
ve se pueda usar de manera segura, aunque sea implementada por
anestesiólogos y obstetras calificados. (Lucas, 2001). POR CESÁREA
Las mujeres con preeclampsia grave tienen volúmenes intravas-

culares notablemente disminuidos, en comparación con grávidas
no afectadas (Zeeman, 2009). Por el contrario, el volumen extravas-
cular aumenta debido a la fuga capilar causada por la activación de
las células endoteliales. (capítulo 40, p. 717). Este desequilibrio se
manifiesta como edema periférico patológico, proteinuria, ascitis y
agua pulmonar total. Por todas estas razones, el reemplazo agresivo
con volumen aumenta el riesgo de edema pulmonar, especialmente
en las primeras 72 horas después del parto. Hogg y colaboradores
(1999) en un estudio informaron que 3.5% de las mujeres con pree-
clampsia grave desarrollaban edema pulmonar, cuando estaba pre-
cargada sin un protocolo de limitación del volumen. Es importante
destacar que este riesgo se puede reducir o evitar con una prehidra-
tación juiciosa —generalmente con 500 a 1 000 mL de solución cris-
taloide—. Específicamente, en el estudio de Lucas y colegas (2001),
no se presentaron casos de edema pulmonar entre las mujeres en
las que la precarga de cristaloides se limitó a 500 mL. Además, la
vasodilatación producida por el bloqueo epidural es menos abrup-
ta, si el nivel de analgesia se logra lentamente con soluciones dilui-
das de agentes anestésicos locales. Esto permite el mantenimiento
de la presión arterial y, al mismo tiempo, evita la infusión de gran-
des volúmenes de cristaloides.
CAPÍTULO 25
En ocasiones, un bloqueo local es útil para aumentar un bloqueo
regional inadecuado o “parcheado”, que se proporcionó de mane-
ra emergente. En raras ocasiones, puede ser necesaria la infiltra-
ción local para realizar un parto por cesárea de emergencia, y sal-
var la vida de un feto en ausencia de apoyo de anestesia (Young,
2012).
En una técnica, la piel se infiltra a lo largo de la incisión pro-
puesta y las capas de las vainas subcutánea, muscular y del recto,
se inyectan a medida que se abre el abdomen. Se preparan para la
infiltración hasta un total de 70 mL de lidocaína a 0.5% con epi-
nefrina 1:200 000. La inyección de grandes volúmenes en las ca-
pas grasas, las cuales están relativamente desprovistas de suminis-
tro de nervios, se evita para limitar la dosis total del anestésico
local necesario.
Una segunda técnica consiste en un bloqueo del campo de las
ramas principales que abastecen la pared abdominal, e incluye los
nervios intercostales 10o., 11o. y 12o., y los nervios ilioinguinal y
genitofemoral (Nandagopal, 2001). Como se muestra en la figura
25-5, el primer grupo de nervios está ubicado en un punto medio

⬛ Analgesia combinada espinal-epidural

La combinación de técnicas espinales y epidurales ha incrementa-
do en popularidad, y puede proporcionar una analgesia rápida y
efectiva para el trabajo de parto y para el parto por cesárea. Una
aguja introductora se coloca primero en el espacio epidural. Luego
se introduce una aguja espinal de calibre pequeño a través de la
aguja epidural en el espacio subaracnoideo —lo que se denomina
técnica de aguja a aguja— (véase figura 25-3). Se inyecta un solo
bolo de un opioide, a veces en combinación con un anestésico
local, en el espacio subaracnoideo. Se retira la aguja espinal, y
luego se coloca un catéter epidural a través de la aguja introducto-
ra. Un bolo de opioide subaracnoideo provoca el inicio rápido de
un alivio profundo del dolor prácticamente sin bloqueo motor. El
catéter epidural permite la dosificación repetida de analgesia. Mi-
ro y colaboradores (2008) compararon la analgesia epidural con la
analgesia combinada espinal-epidural para el trabajo de parto en
6 497 mujeres, y encontraron que los resultados generales y las
complicaciones son similares para las dos técnicas. Sin embargo,
en una comparación aleatoria, Abrão y colegas (2009) informaron
que la analgesia combinada espinal-epidural estaba asociada con
una mayor incidencia de anomalías de la frecuencia cardiaca fetal
relacionadas con la hipertonía uterina. Beamon y colaboradores
(2014) reportaron resultados similares.

⬛ Analgesia espinal continua durante

el trabajo de parto
Está surgiendo un interés en la analgesia espinal continua para
aliviar el dolor de parto. Arkoosh (2008) asignó a 429 mujeres de
forma aleatoria para la analgesia espinal continua o la analgesia
epidural convencional en el trabajo de parto. Las tasas de compli-
caciones entre estas dos técnicas neuroaxiales no difirieron. Tao y
sus colegas (2015) reportaron sus experiencias con 113 mujeres.
Con una solución diluida de bupivacaína para la analgesia, no en-
contraron casos de lesión al nervio periférico y una tasa de cefalea
de 2.6%. La utilidad de la analgesia espinal continua en el trabajo
de parto y el parto aún no se ha estudiado.
FIGURA 25-5 Bloqueo anestésico local para el parto por cesá-
rea. El primer sitio de inyección se encuentra en el medio entre
el margen costal y la cresta iliaca en la línea medioxilar para
bloquear los nervios intercostales 10o, 11o, y 12o. Una segunda
inyección en el anillo inguinal externo bloquea las ramas de los
nervios genitofemoral e ilioinguinal. Estos dos sitios se infiltran
de forma bilateral. El quinto y último sitio está a lo largo de la lí-
nea de incisión cutánea propuesta.

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498 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
entre el margen costal y la cresta iliaca en la línea medioaxilar. El
último grupo se encuentra al nivel del anillo inguinal externo. Sólo
se realiza una punción en la piel en cada uno de los cuatro sitios
(lados derecho e izquierdo). En el sitio del bloqueo intercostal, la
aguja se dirige de forma medial y la inyección se lleva hasta la fas-
SECCIÓN 7
cia, evitando la inyección de grasa subcutánea. Se inyectan aproxi-
madamente de 5 a 8 mL de lidocaína a 0.5%. El procedimiento se
repite en un ángulo de 45 grados cefálico y caudal a esta línea.
Luego se inyecta el otro lado. En los sitios ilioinguinal y genitofe-
moral, la inyección se inicia en un sitio de 2 a 3 cm lateral del tu-
bérculo púbico en un ángulo de 45 grados. Finalmente, se inyecta
la piel que recubre la incisión planificada.
ANESTESIA GENERAL
El personal calificado y el equipamiento especializado, incluidos
las vías aéreas alternativas, los videolaringoscopios y el campo de
la intubación con fibra óptica, son obligatorios para el uso seguro
de la anestesia general. Una causa común de muerte que se men-
ciona para la anestesia general es la intubación fallida. Esto ocurre
en aproximadamente 1 de cada 400 anestésicos generales que se
administran a mujeres embarazadas (Kinsella, 2015). Existe una
tendencia creciente a continuar la cirugía con un dispositivo de la
vía aérea supraglótica, como una vía aérea con máscara laríngea,
en el caso de una intubación fallida (Mushambi, 2015). Debido a
estas tasas de morbilidad y mortalidad relativamente mayores, la
analgesia neuroaxial es el método preferido de control del dolor y
se debe usar a menos que esté contraindicado (véase cuadro 25-6).
De hecho, en dos informes de la Red MFMU, 93% de más de
54 000 partos por cesárea se realizaron usando analgesia neuro-
axial (Bloom, 2005; Brookfield, 2013). Se reporta una mayor inci-
dencia de uso de anestesia general para mujeres que no son blan-
cas (Butwick, 2014).
⬛ Preparación del paciente
Antes de la inducción de la anestesia, se toman varios pasos para
ayudar a minimizar los riesgos de complicaciones:
1. La administración de antiácidos, poco antes de la inducción de
la anestesia, probablemente ha reducido las tasas de mortalidad
por anestesia general más que cualquier otra práctica única. El
Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de Anestesiólogos
sobre Anestesia Obstétrica (2016) recomienda la administración
oportuna de un antiácido no particulado, un antagonista del re-
ceptor H2, o metoclopramida. Durante muchos años se han ad-
ministrado 30 mL de Bicitra —citrato de sodio con ácido cítrico—
unos minutos antes de la inducción de la anestesia por un blo-
queo neuroaxial general o principal. Si ha transcurrido más de
1 hora después de que se administró la primera dosis, y aún no
se ha inducido la anestesia, entonces se administra una segunda
dosis.
2. También se proporciona desplazamiento uterino lateral, debido
a que el útero puede comprimir la vena cava inferior y la aorta
cuando la madre está en posición supina. Con el desplazamien-
to uterino, la duración de la anestesia general tiene menos efec-
to sobre la condición neonatal, que si la mujer permanece en
posición supina.
3. La preoxigenación se realiza porque la capacidad de reserva fun-
cional pulmonar se reduce y la mujer embarazada se vuelve hi-
poxémica más rápidamente durante los periodos de apnea. La
obesidad exacerba esta tendencia (McClelland, 2009). Para mini-
mizar la hipoxia entre el momento de la inyección de relajación
muscular y la intubación, se introduce oxígeno en los pulmones
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en lugar de nitrógeno. Esta preoxigenación se realiza adminis-
trando oxígeno al 100% a través de la mascarilla durante 2 a 3
minutos antes de la inducción de la anestesia. En una emergen-
cia, cuatro respiraciones de capacidad vital de oxígeno al 100% a
través de un circuito respiratorio cerrado, proporcionarán un be-
neficio similar (Norris, 1985).
⬛ Inducción e intubación
Se considera que casi todas las parturientas tienen el estómago
lleno, lo que requiere una inducción de secuencia rápida. Es decir,
un anestésico intravenoso y un relajante muscular de inicio rápido
se administran de forma simultánea, mientras que un asistente
aplica presión cricoidea.
De los anestésicos, se usa ampliamente el propofol o el etomi-
dato intravenoso, y ofrece una inducción rápida y suave. El propo-
fol se asocia con un inicio y recuperación rápidos, y puede dismi-
nuir la incidencia de náuseas y vómitos. Debido a que el tiopental
ya no está disponible, el propofol se usa como el agente principal
para la inducción de anestesia general con un registro de seguri-
dad razonable. El etomidato es el agente de inducción de elección
para parturientas inestables hemodinámicamente. Alternativa-
mente, se puede usar la ketamina, pero se evita en mujeres hiper-
tensas. Para la relajación muscular, la succinilcolina es un agente
de acción corta de inicio ultrarrápido comúnmente utilizado en la
obstetricia. Ofrece una relajación muscular intensa para ayudar a
la intubación endotraqueal, pero también permite el rápido retor-
no de la respiración espontánea en el caso de intubación fallida.
El rocuronio es un relajante muscular alternativo, si la succinilcolina
está contraindicada o no está disponible. Su duración es mucho
más larga que la succinilcolina, a menos que su efecto se revierta
por el sugammadex (Bridion), un agente de unión específico recien-
temente aprobado por la FDA. Para disminuir la incidencia de la
depresión respiratoria fetal, generalmente se evita un opioide de
acción intermedia o prolongada tras la inducción de la anestesia
general. La estimulación intensa de la laringoscopia directa puede
empeorar la hipertensión y la taquicardia en ciertas mujeres. El re-
mifentanilo, un narcótico de acción ultracorta, se usa durante la
inducción para partos por cesárea con resultados hemodinámicos
materno y fetal favorables (Heesen, 2013).
Durante la inducción y la intubación, un asistente calificado
aplica presión cricoidea para ocluir el esófago, y minimizar así la
regurgitación de los contenidos gástricos —la maniobra de Sellick—.
La ventilación positiva con mascarilla durante la inducción de se-
cuencia rápida generalmente se evita para reducir el riesgo de au-
mento de la presión intragástrica, lo cual aumenta el riesgo de vó-
mitos. La cirugía debe comenzar sólo después de que se haya
asegurado una vía aérea o, según el estado de la madre y el feto, se
haya establecido una ventilación efectiva.
⬛
Intubación fallida
Aunque poco frecuente, la intubación fallida es una causa princi-
pal de mortalidad materna relacionada con la anestesia. Un his-
torial previo de intubación difícil y una cuidadosa evaluación
anatómica del cuello y las estructuras maxilofacial, faríngea y la-
ríngea pueden ayudar a predecir las complicaciones de la intuba-
ción. Incluso en los casos en que la evaluación inicial de la vía
aérea no fuera notable, el edema puede desarrollarse durante el
parto y presentar desafíos considerables. La obesidad mórbida es
otro factor importante para el fracaso o la dificultad en la intuba-
ción. El Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de Aneste-
siólogos sobre Anestesia Obstétrica (2016) destaca la importancia
de la preparación preoperatoria adecuada. Esto incluye la dispo-
nibilidad inmediata de equipo especializado como laringoscopios
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CAPÍTULO 25 Analgesia obstétrica y anestesia
de formas diferentes, vías aéreas con máscara laríngea, un bron-
coscopio de fibra óptica, y un equipo de ventilación transtra-
queal, así como el amplio uso de técnicas de intubación oral en
vigilia.
Administración
Realmente un procedimiento quirúrgico se inicia sólo después de
que se haya comprobado que la intubación traqueal ha tenido éxi-
to, y que se puede lograr una ventilación adecuada. Incluso con un
patrón anormal de la frecuencia cardiaca fetal, el inicio de la cesá-
rea sólo servirá para complicar las cosas, si existe una intubación
difícil o fallida. Con frecuencia se debe permitir que la mujer des-
pierte y utilizar una técnica diferente, como una intubación des-
pierta o analgesia regional.
Después de la intubación fallida, la mujer se ventila con una
máscara y se aplica presión cricoidea para reducir el riesgo de
aspiración. La cirugía puede proceder con la ventilación con mas-
carilla, o se puede permitir que la mujer se despierte. En aquellos
casos en que la mujer ha sido paralizada, y la ventilación no pue-
de restablecerse mediante la inserción de una vía aérea oral, o
una mascarilla laríngea o con el uso de un laringoscopio de fibra
óptica para intubar la tráquea, entonces existe una emergencia
que pone en peligro la vida. Para restablecer la ventilación, se
realiza una cricotirotomía percutánea o incluso una abierta, y se
inicia la ventilación por chorro. Se recomiendan entrenamien-
tos de intubación fallida para optimizar la respuesta a tal emer-
gencia.
⬛ Anestesia inhalatoria
Con el tubo endotraqueal asegurado, la anestesia se mantiene con
un agente halogenado, generalmente mezclado con aire u óxido
nitroso. Los anestésicos inhalados que más se utilizan en Estados
Unidos incluyen el desflurano y el sevoflurano. Ambos tienen ba-
ja solubilidad en sangre y grasa. Como resultado, ofrecen un inicio
y eliminación más rápidos que los gases más tradicionales, como
el isoflurano. Además de proporcionar amnesia producen una re-
lajación uterina profunda cuando se administran en altas concen-
traciones. Esto es ventajoso cuando la relajación es un requisito
como para la versión podálica interna del segundo gemelo, para la
descomposición de nalgas o para el reemplazo del útero invertido
agudamente. Dicho esto, a menos que la mujer ya esté bajo anes-
tesia general, la nitroglicerina intravenosa es la preferida por mu-
chos en tales situaciones.
⬛ Extubación
El tubo endotraqueal se puede extraer de manera segura, sólo si la
mujer está consciente hasta un grado, que le permita seguir las
órdenes y sea capaz de mantener la saturación de oxígeno con la
respiración espontánea. Se considera la posibilidad de vaciar el
estómago a través de una sonda nasogástrica antes de la extuba-
ción. Como la inducción se ha vuelto más segura, la extubación
ahora puede ser relativamente más peligrosa. En Michigan, de 15
muertes de mujeres embarazadas relacionadas con la anestesia, de
1985 a 2003, ninguna ocurrió durante la inducción. Cinco resulta-
ron de la hipoventilación u obstrucción de las vías respiratorias
durante la emergencia, la extubación o la recuperación (Mhyre,
2007).
⬛ Aspiración
La inhalación gástrica ácida masiva puede causar insuficiencia pul-
monar por neumonitis por aspiración. En el pasado, ésta fue la cau-
ERRNVPHGLFRVRUJ
499
sa más común de muertes por anestesia en obstetricia y, por tanto,
merece una atención especial. Para minimizar este riesgo, se admi-
nistran antiácidos de forma rutinaria, la intubación se acompaña
de presión cricoidea y se emplea analgesia regional cuando es po-
CAPÍTULO 25
sible.
Ayunos
De acuerdo con el Grupo de Trabajo de la Sociedad Americana de
Anestesiología sobre Anestesia Obstétrica (2016) y el Colegio Ame-
ricano de Obstetras y Ginecólogos (2017b), los datos son insufi-
cientes con respecto a los tiempos de ayuno para líquidos claros, y
el riesgo de aspiración pulmonar durante trabajo de parto. Las re-
comendaciones son que se permitan cantidades modestas de líqui-
dos claros como: agua, té claro, café negro, bebidas carbonatadas y
jugos de fruta sin pulpa, en mujeres en trabajo de parto sin compli-
caciones (capítulo 22, p. 437). Se evitan los alimentos sólidos. Se re-
comienda un periodo de ayuno de 6 a 8 horas para alimentos sóli-
dos para parturientas sin complicaciones, antes de someterse a una
cesárea electiva o ligadura de trompas en el puerperio.
O’Sullivan (2009) asignó a 2 426 nulíparas de bajo riesgo de
forma aleatoria, para consumir agua y trozos de hielo solos o peque-
ñas cantidades de pan, galletas, verduras, frutas, yogur, sopa y jugo
de frutas. Aproximadamente 30% de las mujeres en cada parte del
estudio se sometieron a cesárea. No hubo casos de aspiración du-
rante el estudio, aunque aproximadamente un tercio de las mujeres
en cada parte del estudio vomitó durante el trabajo de parto o en el
parto. En este estudio se utilizó analgesia epidural durante el parto,
aunque los autores no informaron el tipo de anestesia utilizada pa-
ra los partos por cesárea. Presumiblemente, se usó analgesia neuro-
axial, y esto minimizó en gran medida el riesgo de aspiración pul-
monar. Dada la baja prevalencia de la aspiración, este ensayo no
tuvo poder para medir si la alimentación durante el parto fue segu-
ra (Sperling, 2016).
Fisiopatología
En 1952, Teabeaut demostró de forma experimental que si el pH
del fluido aspirado era <2.5, se desarrollaba una neumonitis quími-
ca grave. Más tarde se demostró que el pH del jugo gástrico en
casi la mitad de las mujeres sometidas a prueba intraparto era <2.5
(Taylor, 1966). El bronquio principal derecho a menudo ofrece la
vía más simple para que el material aspirado alcance el parénqui-
ma pulmonar y, por tanto, el lóbulo inferior derecho está involu-
crado con mayor frecuencia. En los casos graves existe una partici-
pación bilateral generalizada.
La mujer que aspira puede desarrollar evidencia de distensión
respiratoria inmediatamente, o varias horas después de la aspira-
ción, dependiendo en parte del material aspirado y la gravedad de
la respuesta. La aspiración de una gran cantidad de material sóli-
do causa una obvia obstrucción de la vía aérea. Las partículas más
pequeñas sin líquido ácido pueden conducir a las atelectasias en
parches, y luego a la bronconeumonía.
Cuando se inspira un líquido altamente ácido, es probable que
se produzca una disminución de la saturación de oxígeno con ta-
quipnea, broncoespasmo, roncos, estertores, atelectasias, cianosis,
taquicardia e hipotensión. En los sitios de la lesión, hay fuga capilar
pulmonar y exudación de líquido rico en proteínas, que contiene
numerosos eritrocitos en el intersticio pulmonar y los alvéolos. Es-
to causa disminución de la compliancia pulmonar, derivación de la
sangre e hipoxemia grave. Los cambios radiográficos pueden no
aparecer de manera inmediata, y éstos pueden ser variables, aun-
que el pulmón derecho con mayor frecuencia se ve afectado. Por
tanto, las radiografías de tórax solas no deben utilizarse para ex-
cluir la aspiración.
 ERRNVPHGLFRVRUJ
500 SECCIÓN 7 Trabajo de parto
Tratamiento
Los métodos recomendados para el tratamiento de la aspiración han
cambiado apreciablemente en los últimos años, lo que indica que la
terapia no tuvo mucho éxito. La sospecha de aspiración de los con-
SECCIÓN 7
tenidos gástricos exige una estrecha vigilancia en busca de evidencia
del daño pulmonar. La frecuencia respiratoria y la saturación de
oxígeno, medida por la oximetría de pulso, son los indicadores de
lesión más sensibles y tempranos.
El líquido inhalado se debe limpiar de la boca de forma inme-
diata y completa, y se debe extraer de la faringe y la tráquea me-
diante succión. El lavado salino puede diseminar más aún el ácido
en el pulmón, y ya no se recomienda. Si se inspiran grandes par-
tículas, se puede indicar la broncoscopia para aliviar la obstruc-
ción de las vías respiratorias. No existe evidencia convincente de
que la terapia con corticosteroides o la administración profiláctica
de antimicrobianos sea beneficiosa (Marik, 2001). Sin embargo, si
se desarrolla una infección, entonces se administra un fuerte tra-
tamiento. Si se desarrolla insuficiencia respiratoria aguda, la ven-
tilación mecánica con presión positiva al final de la espiración
puede salvar vidas (capítulo 47, p. 919).
ANALGESIA POSPARTO
Los objetivos para el manejo del dolor posoperatorio incluyen:
maximizar la satisfacción del paciente, minimizar los efectos se-
cundarios, ayudar a la capacidad funcional y prevenir estancias
hospitalarias prolongadas (Lavoie, 2013). En un estudio prospecti-
vo, 96% de las mujeres reportaron dolor inmediatamente después
del parto (Eisenach, 2008). Se informó que la incidencia del dolor
persistente 1 y 2 años después del parto por cesárea se aproxima-
ba a 20% (Hannah, 2004; Kainu, 2010).
La Sociedad Americana de Anestesiólogos (2016) recomienda
opioides neuroaxiales para la analgesia posoperatoria. Aunque la
mayoría de los partos por cesárea en Estados Unidos se realizan
bajo anestesia neuroaxial, en ciertas situaciones se puede conside-
rar un bloqueo del nervio periférico, como un bloqueo del plano
transverso del abdomen (TAP, transversus abdominis plane) (Mc-
Donnell, 2007). Éstos incluyen casos en los que la parturienta no
recibió opioides neuroaxiales, se sometió a anestesia general o
tiene dolor persistente después de la anestesia neuroaxial. Por lo
general, se realiza bajo guía de ultrasonido e implica la inyección
de un anestésico local en el plano transverso del abdomen entre
los músculos del abdomen interno oblicuo y transverso. Los ner-
vios que se encuentran en este plano suministran la pared abdo-
minal anterior en los dermatomas T6 a L1. Un metaanálisis de 31
ensayos controlados mostró que el bloqueo TAP guiado por ultra-
sonido redujo marginalmente el consumo de opioides 6 horas des-
pués de la cirugía abdominal (Baeriswyl, 2015).
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