ILEO BILIAR

HALLAZGOS POR ECOGRAFA Y TOMOGRAFA COMPUTERIZADA MULTIDETECTOR

OBJETIVOS
En esta presentacin haremos una descripcin de los hallazgos radiolgicos que podemos encontrarnos en ecografa y/o en Tomografa Computerizada Multidetector (TCMD) que nos orientarn hacia el diagnstico de ileo intestinal de origen biliar.

REVISIN DEL TEMA

INTRODUCCIN
La litiasis biliar es una causa poco frecuente de obstruccin mecnica de intestino delgado (ID), representando aproximadamente el 0.4 5 % de todas ellas. Es ms frecuente en mujeres, en una proporcin 1/ 4-7 (M/F). El pico mximo de incidencia est entre 65-75 aos

 Generalmente afecta a pacientes de edad avanzada con historia de colelitiasis o colecistitis. Suele aparecer de manera secundaria a colecistitis crnica Afecta al 0,3 0,5 % de los pacientes con colelitiasis.

 Los clculos que provocan obstruccin presentan generalmente dimetros mayores de 2,5 cm. La obstruccin ocurre cuando la litiasis entra en el tracto gastrointestinal, generalmente a travs de una fstula colecistoentrica, localizada entre la vescula y el duodeno.

 Despus, en el tracto gastrointestinal la litiasis puede: Ser eliminada espontneamente a travs del recto. Ser vomitada (raro) Impactarse en las estrecheces, fisiolgicas o patolgicas del tubo digestivo, como el duodeno, el ngulo de Treitz, el leon terminal o reas de estenosis

 Es frecuente la RECURRENCIA (5-10%)

Por presencia de otros clculos en ID proximal no visualizados en la intervencin. Por migracin de nuevas litiasis en pacientes no colecistectomizados.

Mal pronstico. 19% Mortalidad intraoperatoria. Por lo tanto

El diagnstico por imagen juega un papel fundamental en los pacientes con sospecha de ileo biliar.

Permite confirmar el diagnstico Determinar la localizacin de la litiasis obstructiva Visualizar posible presencia de otras litiasis de esta manera Evita la recurrencia con lo cual Mejora el pronstico

PRESENTACIN CLNICA
20-30% de los casos presentan dolor abdominal agudo tipo clico, intermitente, asociado a nauseas, vmitos, fiebre, distensin abdominal, obstruccin Puede aparecer como complicacin tarda de una CPRE (hasta 2 meses despus) Tras esfinterotoma endoscpica.

Es frecuente que el diagnstico se retrase o incluso nunca se llegue a realizar!!!

Hallazgos radiolgicos
Los hallazgos radiolgicos clsicos del ileo biliar, se denominan en conjunto Triada de Rigler, y son: Aerobilia Obstruccin intestinal Clculo biliar en situacin aberrante Esta triada es infrecuente (38%) pero PATOGNOMNICA

AEROBILIA
La presencia de aire en el rbol biliar puede ser debida fundamentalmente a 4 causas: Postciruga de la va biliar. Colecistitis enfisematosa Tumor con fstula a tracto gastrointestinal. leo biliar

Obstruccin intestinal
La historia clnica, exploracin fsica y la Rx simple de abdomen suelen ser suficientes para diagnosticar una obstruccin intestinal. La radiografa simple muestra hallazgos diagnsticos en el 48-80% de los pacientes obstruidos. En casos dudosos se puede recurrir a la TCMD (sensibilidad del 80-100%, dependiendo fundamentalmente del grado de obstruccin)

 El diagnstico por TCMD de obstruccin de intestino delgado se establece ante el hallazgo de dilatacin del mismo, de ms de 2,5 cm, a partir de un punto de transicin, por detrs del cual se visualiza intestino normal no dilatado. El diagnstico diferencial se establece fundamentalmente con el leo paraltico. Adems permite determinar la causa y el lugar de la obstruccin

Causas adquiridas de obstruccin mecnica de intestino delgado

COMPRESIONES EXTRINSECAS Adherencias (tras ciruga previa, peritonitis) 75%. Hernias Vlvulos Masas extrnsecas (neoplasias, colecciones)

 OBSTRUCCIONES DE LA LUZ Cuerpos extraos ingeridos, litiasis biliar, bezoar Invaginacin intestinal. Tumores
LESIONES INTRNSECAS DE LA PARED Neoplasias, enteritis, enfermedad de Crohn, estenosis postquirrgicas, postradioterapia Hemorragia intramural (traumtica, coagulopatas) Isquemia.

Causas adquiridas de obstruccin mecnica del colon

LESIONES INTRNSECAS DE LA PARED Malignas (60-70%) Inflamatorias (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, isquemia, diverticulitis) Hematoma de la pared (trauma, coagulopata)

OBSTRUCCIONES DE LA LUZ Fecaloma. Invaginacin. Litiasis biliar (generalmente en asa de sigma estenosada por diverticulitis o neoplasia)

 COMPRESIONES EXTRINSECAS Grandes masas regionales (endometriosis, masas ginecolgicas, abscesos plvicos) Constricciones severas (vlvulos, hernias, adherencias

El leo biliar es una obstruccin mecnica del intestino (ms frecuentemente delgado) causada por la presencia de una o varias litiasis en el interior de la luz intestinal

CLCULO BILIAR EN SITUACIN ABERRANTE

Se puede ver un clculo biliar rodeado de gas intestinal, en el interior de un asa obstruida. Los clculos de colesterol suelen ser hipodensos y pueden pasar desaperecibidos, pero suelen tener un anillo perifrico calcificado.

 El tamao es un factor muy importante; los clculos que causan obstruccin suelen medir al menos 2,5 cm. Lo ms frecuente es que sean nicas, pero siempre hay que asegurarse que no existan otras en intestino proximal.

Adems de la Triada de Rigler, en ocasiones existe un hallazgo que nos puede ayudar al diagnstico, que es la visualizacin directa de la fstula bilioentrica.

En la literatura clsica se ha descrito otro signo que puede aparecer en la Rx simple de abdomen, en los casos de colelitiasis no radiopacas y que puede ayudar al diagnstico en los casos dudosos. Es el signo del Mercedes Benz. Este signo consiste en la presencia de aire en el interior de fisuras en un clculo no radioopaco. Este aire suele adoptar una forma trirradiada. A pesar de que se trata de un signo descrito para la Rx simple tambin puede observarse en ocasiones en la TCMD

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Invaginacin intestinal. La presencia de un segmento de asa intestinal proximal, en el interior de la luz de un segmento distal en ocasiones puede simular una litiasis intraluminal. Litiasis que ha cado en la cavidad abdominal en colecistectoma. Es importante comprobar si realmente esa imagen se encuentra dentro o fuera de un asa.

 Tumor de intestino delgado (leiomioma, lipoma, adenoma) Pseudoobstruccin intestinal (disfuncin intestinal neurolgica, enterolitos laminados que pueden simular litiasis)

 Isquemia intestinal con neumatosis portal -La isquemia intestinal puede provocar una obstruccin. Adems la neumatosis portal puede simular una aerobilia: -La presencia de aire en el interior del sistema portal alcanza el rea mas perifrica del hgado, mientras que la aerobilia afecta al rea ms central, ms perihiliar. -En la neumatosis portal las imgenes areas se van afinando y ramificando de manera ms importante que en la aerobilia (ya que siguen las ramas portales).

AEROBILIA

NEUMATOSIS PORTAL

NEUMATOSIS PORTAL

TRATAMIENTO
CIRUGA: Eliminacin de la obstruccin. Colecistectoma y cierre de la fstula biliar para evitar recurrencias.

CONCLUSIONES
Las litiasis biliares son causas relativamente poco frecuentes de obstruccin mecnica de intestino delgado. Se debe tener en cuenta este posible diagnstico en los casos de obstruccin intestinal, con historia previa de colelitiasis-colecistitis.

 Puede llegar a ser un cuadro grave dado el elevado riesgo quirrgico que presentan estos pacientes (en general ancianos) y la alta tasa de recurrencias. La ecografa, y especialmente la TCMD resultan tcnicas fundamentales en el diagnstico, aportando adems informacin sobre el nmero, tamao y localizacin de las litiasis. La Triada de Rigler, es poco frecuente pero diagnstica.

BIBLIOGRAFA
Ethan A. Smith, Jonathan R. Dillman, et al. Cross-Sectional Imaging of Acute and Chronic Gallbladder Inflammatory Disease. AJR 2009;192:188-198. Savvas Nicolau, Brian Kai, et al. Imaging of Acute Small-Bowel Obstruction. AJR 2005;185:1036-1044. Francesco Lassandro, Stefania Romano, et al. Role of Helical CT in Diagnosis of Gallstone Ileus and Related Conditions. AJR 2005;185:1159-1165 Ajay K. Singh, Ali Shirkhoda, et al. Bouverets Syndrome: Appearance on CT and Upper Gastrointestinal Radiography Before and After Stone Obturation. AJR 2003;181: 828-830 Akira Furukawa, Michi Yamasaki, et al. Helical CT in the Diagnosis of Small Bowel Obstruction. Radiographics 2001;21:341-355. J.A. Parra, O. Acinas, et al. Xanthogranulomatous Cholecystitis: Clinical, Sonographic and CT Findings in 26 Patients. AJR 2000;174:979-983. Gregory A. Bortoff, Michael Y.M. Chen, et al. Gallbladder Stones: Imaging and Intervention. Radiographics 2000;20:751-766. Morton A. Meyers, Neil ODonohue. The Mercedes-Benz Sign: Insight into Dynamics of Formation and Disappearance of Gallstones. AJR september1973, Vol. 119, No. I