sumario

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Las infecciones de las vas respiratorias son, en la edad infantil, una de las causas ms frecuentes de patologa infecciosa aguda y junto con el sndrome febril, los motivos ms habituales de consulta. Las caractersticas fisiolgicas del nio y su inmadurez inmunitaria, junto con la rpida respuesta inflamatoria del tejido linftico, van a facilitar la aparicin de infecciones respiratorias, y ms an de infecciones respiratorias de vas altas, siendo el anillo de Waldeyer (integrado por la amgdala farngea, amgdalas tubricas, amgdalas palatinas, amgdala lingual y los folculos linfoides localizados en la submucosa farngea) el lugar de asiento de un gran nmero de infecciones.

Infecciones de las vas respiratorias

AS infecciones respiratorias se presentan en general de forma aguda, por lo que en muchas ocasiones son atendidas en Servicios de Urgencia. Aunque se originan durante todo el ao, su incidencia aumenta en las pocas de ms fro, finales de otoo e invierno.

Por lo que respecta al tratamiento farmacolgico, los antimicrobianos ms utilizados en el nio, as como su posologa, que difiere de la de los adultos, vienen expresadas en la Tabla 1.

en general infectan la nasofaringe de forma secundaria, siendo las ms importantes: Estreptococo del grupo A, Estreptococo pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseia meningitidis y Neisseiae gonorrhoeae. Clnica En los lactantes, con frecuencia existe fiebre elevada, que se asocia a irritabilidad pero, adems, la obstruccin nasal origina trastornos en la alimentacin (el lactante come mal) y en el sueo. Con bastante frecuencia aparecen asociados sntomas digestivos como vmitos o diarrea. En los nios mayores el cuadro es similar al de los adultos. As, tras un perodo de incubacin de 24-48 horas aparece rinorrea serosa, obstruccin nasal, molestias farngeas, estornudos y cierto grado de hiperemia conjuntival y lagrimeo. En ocasiones refieren tambin cefalea y prdida de olfato y gusto; el 50% de los pacientes tiene fiebre o febrcula y escalofros, y un 25% refiere mialgias. El cuadro sintomtico puede durar hasta 7 das, aunque la rinorrea puede persistir incluso 2 semanas, y la tos 4 semanas. Tratamiento No existe tratamiento especfico y los antibiticos errnea-

Nasofaringitis
La nasofaringitis aguda, tambin llamada catarro comn o coriza, es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la infancia, y su importancia viene condicionada por sus posibles complicaciones: otitis y sinusitis. Afecta a cualquier grupo de edad, aunque es ms frecuente en nios pequeos, y se comprueba de forma sistemtica aunque no se conoce la causa que algunos nios son ms susceptibles que otros a padecerla. El contagio se produce por va area o por contacto directo con secreciones infectadas. El pico de mxima incidencia son los meses fros de invierno, y la asistencia temprana a guarderas y la malnutricin favorecen su aparicin. Etiologa En la mayora de los casos la nasofaringitis est producida por virus, fundamentalmente rhinovirus (30-35%), coronavirus (10%), parainfluenzae, VRS, influenzae y adenovirus (15%) y enterovirus (5%). Las bacterias son mucho menos frecuentes y

INFECCIONES DE LAS VAS RESPIRATORIAS ALTAS

Las infecciones de las vas respiratorias altas en el nio suelen afectar a diversos territorios anatmicos al mismo tiempo, y en un gran nmero de casos el diagnstico se va a realizar clnicamente, sin ayuda de exmenes complementarios. La edad de mxima incidencia corresponde al perodo comprendido entre los 2 y 6 aos, y a ello contribuye la habitual hipertrofia en grado variable de las amgdalas y de las adenoides en la infancia. Es importante sealar que muchos de los cuadros infecciosos del tracto respiratorio en la infancia van a estar originados por virus y por tanto slo precisaran tratamiento sintomtico y control. As pues, antes de prescribir el tratamiento es fundamental haber realizado un diagnstico etiolgico aproximado en funcin de los factores clnicos y epidemiolgicos.

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TABLA 1 Dosificacin habitual de los principales antibiticos en Pediatra

Frmaco Penicilina V Cloxacilina Amoxicilina Amoxicilina/clavulnico Cefalexina Cefadroxilo Cefradina Cefuroxima-axetil Cefaclor Cefprozil Cefixima Ceftibuteno Cefpodoxima Cefprozil Eritromicina etilsuccinato Eritromicina estolato Espiramicina Diatecil-midecamicina Josamicina Roxitromicina Claritromicina Azitromicina Clindamicina Nitrofurantona Metronidazol Trimetropin Tetraciclinas Doxiciclina Dosis 25 mg/Kg/da en 4 dosis 50-100 mg /kg/da en 4 dosis 50 mg/Kg/dia en 3 dosis 40 mg/Kg/da en 3 doss 25-50 mg/Kg/da en 4 dosis 30 mg/da/en 2 dosis 50 mg/Kg/da en 4 dosis 30 mg/Kg/da en 2-3 dosis 40 mg/Kg/da en 3 dosis 30 mg/Kg/da en 2 dosis 8 mg/Kg/da en 2 dosis 9 mg/Kg/da en 1-2 dosis 10 mg/Kg/da en 2 dosis 7,5 a 20 mg/Kg cada 12 horas 40 mg/Kg/da en 4 dosis 40 mg/Kg/da 3 dosis 100.000 UI Kg/da en 2-3 dosis 40 mg/Kg/da en 3-4 dosis 50 mg/Kg/da en 3-4 dosis 2,5-4 mg/Kg/da cada 12 horas 15 mg/Kg/da cada 12 horas 10 mg/Kg/da en 1 dosis, 3 das 25-40 mg/Kg/da en 3-4 dosis 5-7 mg/Kg/da en 4 dosis 15-30 mg/Kg/da en 3 dosis 8 mg/Kg/da en 2 dosis 25-50 mg/Kg/da en 4 dosis 5 mg/Kg/da en 2 dosis

Clnica y diagnstico La adenoiditis se manifiesta como rinorrea purulenta, fiebre ocasional, a veces elevada, otalgia e incluso otitis supurada. Como consecuencia del moco infectado que baja por la faringe con frecuencia aparece halitosis, y la tos irritativa es casi una constante, incrementndose con el decbito; aparece slo en ocasiones una tos productiva. El diagnstico de hipertrofia adenoidea se realiza con la radiografa lateral de crneo, y en la exploracin se puede encontrar en ocasiones lquido seroso transtimpnico y moco purulento en pared posterior de la faringe. Tratamiento Las medidas de limpieza local de la rinofaringe con lavados frecuentes de la nariz con suero fisiolgico con presin suficiente son muy importantes, con el objetivo de arrastrar el moco acumulado. El tratamiento de primera eleccin es la amoxicilina por va oral a las dosis establecidas en la Tabla 1. Cuando el tratamiento con amoxicilina es ineficaz o cuando existe una alta prevalencia de grmenes productores de beta-lactamasa se utilizarn otros tratamientos alternativos como cefaclor, cefalexina, o amoxicilina-clavulnico. En cuanto a la adenoidectoma, slo estar indicada cuando existe una obstruccin tan severa que dificulta la respiracin nasal, y sobre todo, si produce un sndrome de apnea obstructiva del sueo o cor pulmonale o si produce deformaciones odontolgicas.

mente utilizados en muchas ocasiones no mejoran el curso de la enfermedad ni reducen la incidencia de complicaciones bacterianas. El tratamiento es nicamente sintomtico, pudindose utilizar para la fiebre y el malestar paracetamol (15 mg/Kg/dosis) cada 4-6 horas, ibuprofeno (10mg/kg/ dosis) cada 4-6 horas, o incluso AAS con cautela, puesto que su utilizacin durante la infeccin por virus influenzae se ha asociado con la aparicin de sndrome de Reye.

Adenoiditis
Los virus al infectar la nasofaringe van a alterar los mecanismos locales de defensa y el movimiento ciliar y a disminuir la cantidad de IgA en moco, situaciones todas ellas favorecedoras de la invasin de los

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tejidos por microorganismos patgenos inactivos que van a originar complicaciones bacterianas como sinusitis, otitis o adenoiditis. Las infecciones repetidas de la rinofaringe, y por tanto de las adenoides, da lugar a una hipertrofia del tejido adenoideo que es mximo entre los 4 y 6 aos de edad. La hipertrofia aumenta durante las infecciones y las adenoides suelen recuperar su tamao al resolverse la infeccin, pero si ello no sucede, se habla de hipertrofia crnica, generndose un crculo vicioso puesto que la hipertrofia condiciona una peor ventilacin con acmulo de secreciones y aparicin de infeccin, y sta a su vez mantiene la hipertrofia crnica. Las bacterias que con ms frecuencia originan adenoiditis son el Estreptococo del grupo A, Estreptococo pneumoniae, Moraxella catarrhalis y el Haemophilus influenzae.

Faringoamigdalitis
La faringoamigdalitis, proceso cuya incidencia es muy elevada en la poblacin infantil, especialmente en nios preescolares y escolares, es la inflamacin de las membranas orofarngeas y

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amgdalas palatinas, de curso generalmente benigno. Etiopatogenia Las faringoamigdalitis agudas en la edad peditrica, ya sean febriles o no, generalmente van a estar producidas por virus, sobre todo en los nios menores de 3 aos. En la edad escolar, las bacterias van teniendo una mayor importancia, sobre todo el Streptococcus beta-hemoltico del grupo A; y en adolescentes, hay que tener en cuenta el Mycoplasma pneumoniae y el Corinebacterium haemoliticum. Los virus ms comnmente implicados son adenovirus, parainfluenzae, virus de EpsteinBarr y Coxsackie, y tras penetrar por va oral o respiratoria, se implantan en la faringe y en ganglios linfticos regionales. La mayor viremia se produce entre el 3 y 7 da de la infeccin, y su desaparicin se relaciona con la aparicin de anticuerpos sricos. La incidencia de faringoamigdalitis vricas es mayor al final del invierno y en primavera, y en general, son infecciones agudas autolimitadas. Por lo que respecta a las faringoamigdalitis bacterianas, el germen ms comnmente implicado es como ya se ha sealado el Streptococcus beta-hemoltico del grupo A (responsable del 30% de las faringoamigdalitis peditricas). Aparecen con mayor frecuencia en los meses de invierno, siendo el mecanismo de transmisin ms habitual de persona a persona y a travs de las gotitas de pflgge, pero sin olvidar la posibilidad de contagio directo. Clnica Las faringoamigdalitis en la edad peditrica suelen ser enfermedades autolimitadas con una duracin entre 4-10 das en caso de etiologa viral, y algo ms si el germen responsable es el estreptococo del grupo A y no se pauta tratamiento.

La infeccin estreptoccica en el nio mayor cursa casi siempre con signos generales importantes: fiebre muy elevada, odinofagia, cefalea, malestar general, dolor abdominal, petequias en velo del paladar y exudado en placas, que aparecen de forma brusca; mientras que en el nio pequeo tiene un curso ms solapado con febrcula, anorexia, irritabilidad, coriza, rinorrea purulenta, etc. La faringitis por Coxsackie A puede manifestarse como un cuadro de herpangina, con la aparicin de vesculas y ulceraciones pequeas en la faringe, amgdala y paladar blando. La faringitis por herpes simple puede dar lugar al cuadro de estomatitis herptica en el que la faringitis se acompaa de tumefaccin de las encas y lesiones vesculoulcerativas sobre las mismas y los labios, pudiendo dar lugar al rechazo del alimento por parte del nio, aunque el curso es favorable y se resuelve en 6-8 das. La faringitis por virus de Eptein-Barr da lugar al cuadro clsico de mononucleosis infecciosa. Finalmente, la fiebre faringoconjuntival puede ser producida por adenovirus, enterovirus, o virus influenzae y se va a manifestar por faringitis que se acompaa de una conjuntivitis folicular uni o bilateral. Diagnstico La importancia de llegar a un diagnstico estriba fundamentalmente en conocer qu faringoamigdalitis son producidas por el S. betahemoltico del grupo A para su correcto tratamiento, evitando as la aparicin de secuelas, especialmente la fiebre reumtica. Como se ha visto, las manifestaciones clnicas varan en funcin del agente causal y existen determinados factores que nos van a ayudar en el diagnstico etiolgico de la faringoamigdalitis (Tabla 2). Hay que tener en cuenta a ese respecto, no obstante, que solamente con la clnica no podemos establecer un diagnstico de cer-

teza, y que es necesario realizar cultivos o estudios de deteccin rpida de antgeno para confirmar el diagnstico de sospecha. Los test rpidos (faringotest), pruebas de aglutinacin con ltex o inmunoensayos enzimticos, para la deteccin rpida del antgeno polisacrido capsular del estreptococo del grupo A, son de alta especificidad mayor del 90% pero de menor sensibilidad 60-90%. El cultivo de exudado farngeo estara indicado en personas con sntomas y prueba negativa de deteccin del antgeno, y va a permitir confirmar o excluir la infeccin por estreptococo del grupo A en 2-3 das, no debindose excluir una faringitis estreptoccica hasta no obtener el resultado negativo del cultivo. Pronstico En general es excelente, ya que la mayora de los casos son autolimitados y curan sin complicaciones. Sin embargo, no hay que olvidar que en el curso de una faringoamigdalitis aguda estreptoccica pueden aparecer con una baja frecuencia complicaciones, bien sean supurativas, mediadas por toxinas y no supurativas. Las supurativas son consecuencia de la diseminacin local de la infeccin (otitis, sinusitis, supraglotitis, y abscesos periamigdalares o retrofarngeos, estos ltimos letales sin tratamiento); entre las mediadas por toxinas destacan la escarlatina y el sndrome de shock txico estreptoccico; y en cuanto a las complicaciones no supurativas se consideran de tipo inmunolgico e incluyen: la fiebre reumtica que aparece en un 10% de los casos, y la glomerulonefritis aguda postestreptoccica que no se previene con penicilina. Tratamiento La finalidad del tratamiento antibitico antiestreptoccico consiste en acortar la duracin clnica, mejorando el curso de la

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TABLA 2 Factores que orientan el diagnstico etiolgico en la faringoamigdalitis

Factores que orientan hacia una etiologa Estreptoccica Factores clnicos: Nios menores de 3 aos: Evolucin solapada Febrcula o fiebre Anorexia Irritabilidad Coriza Rinorrea purulenta Imptigo nasal Nios mayores de 3 aos: Comienzo brusco Fiebre elevada Odinofagia Cefalea Nuseas, vmitos, dolor abdominal Adenitis cervical Petequias en paladar Exantema escarlatiniforme Exudado en placas Factores epidemiolgicos: ltimos meses de invierno, principios de primavera Caso intrafamiliar Historia de fiebre reumtica Epidemia conocida Factores que orientan una etiologa vrica Factores clnicos: lceras o vesculas orales o farngeas Exudado en grandes membranas Afectacin de otras mucosas: conjuntivitis rinorrea ronquera diarrea Exantema no escarlatiniforme Factores epidemiolgicos: Ocurrencia en verano Epidemiologa conocida

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enfermedad a las 24 horas, erradicar el S. del grupo A o S. pyogenes, evitando el estado de portador y contagio a personas susceptibles, proporcionar proteccin duradera frente a infecciones por cepas del mismo tipo, y prevenir la aparicin de complicaciones supurativas, mediadas por toxinas o la fiebre reumtica. Los principales antibiticos utilizados en las faringoamigdalitis bacterianas y sus dosis se describen en la tabla 3. En las infecciones por S. pyogenes el tratamiento de eleccin sigue siendo la penicilina penicilinasa resistente, penicilina benzatina intramuscular, o penicilina oral, sin olvidar que para erradicar el germen de la faringe en ms del 90% de los casos y prevenir la fiebre reumtica es necesario mantener la penicilina por va oral 10 das. Por su parte, la penicilina G benzatina en dosis nica permite niveles sanguneos detectables durante 3 4 semanas y ha demostrado una dismi-

nucin de la tasa de fiebre reumtica junto con la negativizacin de los cultivos farngeos. No obstante, es importante sealar que, a pesar de un tratamiento correcto, la tasa de recidiva de la amigdalitis aguda estreptoccica puede alcanzar un 20-40%, atribuyndose la recurrencia a varios mecanismos: reinfeccin a partir de contactos prximos; infecciones virales; fallos teraputicos ya sea por dosis insuficiente, instauracin del tratamiento antes de 48 horas de evolucin, o incumplimiento teraputico o inadaptacin del antimicrobiano por betalactamasas producidas por la flora orofarngea, o infeccin mixta y polimicrobiana aerbica y anaerbica que incrementara la virulencia de las bacterias. En los casos de fracaso teraputico con la penicilina o de recurrencia, se puede utilizar amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas, clindamicina o macrlidos (principal alternativa en

caso de alergia a penicilinas y derivados). Las faringitis no estreptoccicas en general no precisan tratamiento antibitico, mxime si se sospecha etiologa viral. Sin embargo, en casos de etiologa especfica como C. pneumoniae o P. pneumoniae estaran indicados los macrlidos; y ceftriaxona en dosis nica o ciprofloxacino en caso de N. gonorrhoeae. Hay que sealar tambin que se debe evitar el uso de ampicilina y amoxicilina en los casos en que se sospeche mononucleosis infecciosa por la alta frecuencia de eritema, y que, en la edad peditrica, se aconseja el uso de analgsicos y antitrmicos (fundamentalmente paracetamol) para combatir el malestar general que suele presentarse.

Sinusitis
Es la inflamacin del revestimiento mucoso de uno o ms

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TABLA 3 Tratamiento en faringoamigdalitis por Streptococcus del grupo A

De eleccin Penicilina V Pen G benzatina Amoxicilina Alternativo Cefuroxima axetilo Cefprozil Cefaclor Eritromicina Azitromicina Claritromicina 20 mg/Kg/d/12 h 15 mg/Kg/d/12 h 20-40 mg/Kg/d/ 8 h 20 mg/Kg/d/12 h 12 mg/Kg/d/4,8 h 15 mg/Kg/d/12 h 25-50 mg/Kg/d/6 h 600.000 1,2 mU IM 25-50 mg/Kg/d/8 H

Por lo que respecta a los virus, los que se han detectado con mayor frecuencia seran: rhinovirus, influenzae y parainfluenzae, y parecen jugar un papel favorecedor de la infeccin bacteriana. Fisiopatologa Para el correcto funcionamiento de los senos se precisa un drenaje adecuado a travs del ostium correspondiente, una produccin de moco adecuado y una buena motilidad ciliar. Durante las infecciones respiratorias virales se va a originar una inflamacin de la mucosa que reviste los senos que dar lugar a un ascenso en la produccin de moco, dificultndose su salida y generndose una presin intrasinusal negativa que va a facilitar la invasin bacteriana de los senos a partir de las fosas nasales. Adems, la funcin ciliar puede estar alterada a causa de aire fro y seco o del empleo de ciertos medicamentos como los vasoconstrictores nasales, favorecindose todava ms la infeccin bacteriana. Es decir, van a existir una serie de circunstancias o factores favorecedores de la aparicin de sinusitis: Anomalas del moco (cantidad y/o calidad), obstculos mecnicos (desviacin del tabique nasal, plipos o cuerpos extraos e incluso para algunos autores la hipertrofia adenoidea) y alteracin de la motilidad ciliar. Sintomatologa y formas clnicas A la hora de hablar de sntomas en la sinusitis, algunos autores diferencian entre sntomas mayores como rinorrea purulenta anterior y posterior y tos persistente, y sntomas menores como dolor de cabeza, fiebre y respiracin maloliente. En los nios, sobre todo en los ms pequeos, la sinusitis suele presentarse bajo la forma de un resfriado comn ms seve-

senos paranasales, que con frecuencia se produce como consecuencia de una infeccin de las vas respiratorias superiores, la mayora de origen vrico y curso autolimitado. Los esbozos precursores de los senos maxilares se aprecian ya a la dcima semana de gestacin y poco despus comienza el desarrollo de los senos esfenoidales. En el recin nacido es posible observar algunas celdas etmoidales en forma de pequeas fosas situadas en la pared nasal lateral, mientras que los senos maxilares estn representados por unos pequeos surcos en las paredes laterales de la nariz, que posteriormente se van a desarrollar. Los senos etmoidales continan creciendo, se neumatizan durante la infancia, especialmente en los primeros aos de vida, y hacia los 5 aos forman un conjunto de celdas bien desarrollado; los senos esfenoidales crecen tambin durante este perodo ocupando la porcin central del esfenoides, habiendo alcanzado un buen desarrollo a los 6-7 aos aunque su crecimiento contina hasta la edad adulta; los senos maxilares aumentan de tamao 2-3 milmetros por ao, acelerndose este ritmo cuando tiene lugar la segunda denticin; y finalmente, los senos frontales comienzan a desarrollarse a partir de los 1820 meses de edad, pero a un ritmo tan lento que es muy difcil

su identificacin radiolgica hasta los 3-6 aos de vida y no suelen ser asiento de patologa en nios menores de 9 aos. Epidemiologa y etiologa Aproximadamente el 5% de los catarros de las vas altas de los nios se van a complicar con sinusitis, por lo que sta aparecer con mayor frecuencia en poca en que los cuadros catarrales se ven favorecidos, es decir, en invierno o coincidiendo con cambios climticos bruscos. En nios ms mayores se observa un cierto predominio en nadadores, en relacin quizs con la penetracin brusca en los senos paranasales del agua de la piscina que puede contener bacterias o desinfectantes irritantes. Por lo que respecta a la etiologa bacteriana, en el caso de la sinusitis maxilar aguda peditrica los grmenes ms aislados son el Streptococcus pneumoniae (25-30%), el Haemophilus influenzae no tipable (20%), la Moraxella catharrhalis (20%) y, en menor nmero, el estreptococo beta-hemoltico de grupo A. En cuanto a la sinusitis crnica, el Haemophilus influenzae, el Staphylococcus aureus, el Staphylococcus pyogenes y los grmenes anaerobios como Bacteroides spp y Fusobacterium spp, son los ms frecuentemente cultivados.

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ro y de mayor duracin de lo habitual, siendo los sntomas ms frecuentes la rinorrea purulenta, la tos y la respiracin maloliente. En cuanto a la formas clnicas se distinguen: a) Sinusitis catarral aguda. Es la forma ms simple y se asocia a un cuadro catarral de vas superiores, existiendo al principio un aumento de la secrecin nasal as como una ingurgitacin de la mucosa, lo que propicia la aparicin de obstruccin nasal que, a su vez, favorece el cierre de los orificios de drenaje de los senos. Si la obstruccin se prolonga ms de dos o tres das puede producirse una sobreinfeccin bacteriana. b) Sinusitis aguda. Se trata de la infeccin propiamente dicha de las cavidades paranasales que clnicamente cursa con rinorrea purulenta del lado afecto, fiebre que persiste despus de que el cuadro catarral inicial se ha resuelto, dolor localizado a la presin en el seno o sensacin de plenitud en el mismo y tos pertinaz, generalmente de predominio nocturno, ocasionada por la presencia de moco deglutido constantemente. c) Sinusitis crnica. Se denomina as a la infeccin de los senos paranasales que dura tres meses o ms, y su aparicin se va a ver favorecida por todos aquellos factores que alteran la motilidad de los cilios (anestsicos locales, contaminacin ambiental) y/o el drenaje del moco (infecciones respiratorias de repeticin, factores mecnicos). Diagnstico Se puede sospechar el diagnstico de sinusitis en base a determinados signos o sntomas clnicos como, por ejemplo, ante un proceso catarral de vas altas que se prolonga ms de 10 das, o en caso de obstruccin nasal permanente, molestias continuas a nivel farngeo, goteo mucopurulento en pared posterior de la faringe y/o fiebre no filiada. Por lo que respecta a las prue-

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bas de laboratorio, en la mayora de los casos nos van a proporcionar escasa infeccin y slo de forma ocasional se puede encontrar leucocitosis y velocidad de sedimentacin elevada en casos agudos y graves. La rinoscopia, ya sea anterior, media o posterior, aporta importante informacin para el diagnstico. En la rinoscopia anterior se puede observar la presencia de una mucosa ms o menos hipermica y edematosa as como la salida de moco purulento, bien sea por encima del cornete medio (la infeccin asienta en senos posteriores) o proveniente del meato medio (infeccin localizada en los senos etmoidales anteriores, en los frontales o en los maxilares). Por su parte la rinoscopia media, que precisa de anestesia local, por lo que debe realizarla un otorrinolaringlogo, facilita el examen directo de diferentes cavidades, y la palpacin instrumental de la pared anterior del seno esfenoidal y de la regin de drenaje del grupo sinusal anterior. Finalmente, la rinoscopia posterior permitira el estudio de las celdas etmoidales posteriores de forma individual. La transiluminacin es una tcnica poco fiable que actualmente casi est abandonada, y que en Pediatra slo sera til en mayores de 10 aos. La radiologa es el procedimiento diagnstico ms empleado en la prctica clnica diaria, si bien su utilidad en los nios como indicador de infeccin sinusal es un tema de continuo debate puesto que son numerosos los estudios que demuestran una incidencia significativa de imgenes radiolgicas anormales en los senos de nios asintomticos. La proyeccin de Water (occipitomentoniana) es la idnea para demostrar las anomalas de los senos maxilares; mientras que la proyeccin lateral y la de Caldwell (frontal) aportaran mayor informacin sobre senos etmoidales. Como signos radiolgicos ms frecuentes se deben valorar la opacificacin sinusal de grado

variable, el engrosamiento de la mucosa (que sugiere una fase residual de la sinusitis, una cronificacin del proceso o la existencia de cuadros inflamatorios recidentes), los niveles hidroareos (ms comunes en infecciones bacterianas y en procesos agudos), y la alteracin de la definicin sea por propagacin de la infeccin hacia huesos circundantes. Por lo que respecta a la tomografa computerizada aporta imgenes excelentes de la arquitectura sea, de la regin del meato medio, de las celdillas etmoidales anteriores y de la mucosa de la pared nasal lateral y senos paranasales, por lo que resulta una tcnica til en el diagnstico de la sinusitis y de sus complicaciones, con el inconveniente de su elevado precio y de no estar exenta de falsos negativos y positivos. Por ltimo, el ultrasonido resulta intil en nios pequeos, y por lo que respecta a la bacteriologa, en muchos casos los cultivos de las secreciones nasales o farngeas no concuerdan con las obtenidas tras puncin directa del seno. Complicaciones La mayora de las complicaciones se producen en el curso de etmoideo o sinusitis frontal y se dividen en orbitarias, intracraneales y seas. La celulitis orbitaria es la complicacin grave ms frecuente en el nio, que se origina por diseminacin bacteriana desde los senos etmoidales a travs de las venas que perforan el tejido fibroso de la sutura frontoetmoidal; mientras que en el nio mayor la diseminacin se realiza a partir de una sinusitis frontal, precisando en todos los casos un tratamiento antibitico y en ocasiones se debe recurrir incluso al drenaje quirrgico. La osteomielitis es una complicacin rara que puede aparecer sobre todo despus de una infeccin estafiloccica en el seno maxilar o frontal.

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TABLA 4 Tratamiento antibitico en sinusitis y otitis media

Antimicrobiano Amoxicilina Amoxicilinac. Clavulnico Cefaclor Cefuroxima-Axetilo Cefprozil Ceftibuteno Cefixima Azitromicina Claritromicina TrimetoprimSulfametoxazol Dosis mg/da 50-75 mg/kg 30-45 mg/kg (<2 aos) 375 mg (2-7 aos) 40 mg/kg 15-25 mg/kg 30 mg/kg 9 mg/kg 8 mg/kg 10 mg/kg 15 mg/kg 30 mg/kg SMZ/ 6 mg TM Nmero dosis/da 3-4 3 3 2 2 2 1 2 1 2 2 Duracin tratamiento (das) 10 10 10 10 10 10 10 10 3 10 10

Por ltimo, entre las complicaciones intracraneales (ms raras en el nio que en el adulto) cabe resear diferentes tipos de abcesos, meningitis, encefalitis y trombosis del seno cavernoso, precisndose para su tratamiento una antibioterapia intravenosa capaz de atravesar la BHE. Tratamiento Se acepta que la sisusitis aguda tiene una tasa espontnea de curacin del 40%, por lo que podra estar justificado esperar unos das antes de iniciar el tratamiento en los nios, siempre que el estado general sea bueno, que no existan complicaciones y que el facultativo est plenamente seguro de poder realizar un correcto seguimiento clnico del paciente. Por lo que respecta al tratamiento antimicrobiano de la sinusitis, en caso de precisarse, pueden utilizarse diferentes antibiticos en funcin del germen que se sospeche sea el causante del proceso, a las dosis que se recomiendan en la tabla 4, durante 10-14 das, salvo con azitromicina que slo precisa ser administrada durante 3 das, si

bien algunos autores recomiendan repetir el ciclo de tratamiento a los 5 das, es decir, dos ciclos de 3 das de tratamiento con 5 das sin tratamiento entre ambos ciclos. Es importante sealar, que si se sospecha que la infeccin pueda estar causada por S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina, sobre todo si existen factores de riesgo (edad menor de 2 aos, asistencia a guardera, administracin de beta-lactmicos hasta 10 das antes) en caso de utilizar amoxicilina, se deber aumentar la dosis hasta 60-90 mg/Kg/da. En los casos de sinusitis recurrente, se barajan diferentes tratamientos profilcticos con resultados positivos: utilizacin de dosis nica nocturna de trimetropin-sulfametoxazol durante 3 meses; amoxicilina 20 mg/Kg tambin en dosis nica diaria, y azitromicina 10 mg/kg en dosis nica semanal durante los meses de mxima incidencia (de octubre a marzo). Asociado al uso de antimicrobianos en las sinusitis en la edad peditrica tambin se suelen administrar inhalaciones de fenilefrina 0,25%-0,50% y analgsicos, y no hay que olvidar que el

uso del antihistamnicos puede espesar el fluido sinusal purulento dificultando el drenaje, por lo que no deben administrarse salvo si se sospecha etiologa alrgica.

Laringitis
Es un trmino que hace referencia a distintos procesos de evolucin y tratamiento diferentes, y que en funcin de su localizacin anatmica se van a dividir fundamentalmente en dos grandes grupos: laringitis supraglticas y subglticas. En las laringitis supraglticas, procesos patolgicos poco frecuentes en la infancia (cada vez menos desde la introduccin de la vacunacin sistemtica frente a Haemophilus influenzae tipo B), la epiglotis es la estructura farngea afectada con mayor frecuencia, por lo que tambin se denomina epiglotitis y es de mucha mayor gravedad. Por su parte, la laringitis subgltica ha recibido mltiples denominaciones, siendo la ms aceptada crup, trmino que hace referencia a los sntomas predominantes en proceso patolgico: tos perruna y ronca, estridor ins-

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piratorio y dificultad respiratoria. El "crup" es muy frecuente en la edad peditrica, y aunque en la mayora de los casos es un proceso banal y autolimitado, en ocasiones puede evolucionar de forma severa dando lugar a una obstruccin de la va area de consecuencias fatales. Etiopatogenia En el 95% de los casos el germen responsable de las supraglotitis va a ser el H. influenzae, pero los estreptococos y los virus tambin pueden ser grmenes causales. Por el contrario, en la laringotraquetis o crup, los virus parainfluenzae, virus ARN grandes y con envoltura constituyen la principal causa. Se han identificado 4 tipos antignicamente distintos: 1,2, 3 y 4 (4A y 4B), de los que el tipo 1 y en menor medida el 2 suelen producir brotes epidmicos en otoo, afectando primordialmente a nios de entre 2 y 6 aos; mientras que el tipo 3 causa infecciones respiratorias durante la primavera y el verano en zonas de clima templado, afectando ms a menores de 2 aos. El crup espasmdico afecta a una poblacin semejante al viral si bien su origen se supone alrgico, asocindose por tanto con mayor frecuencia a antecedentes familiares de crup o asma. La traquetis bacteriana puede ser primaria o ms frecuentemente una complicacin de una laringotraquetis viral, siendo el agente causal ms frecuente el Staphilococcus aureus. En cuanto a la patogenia, la supraglotitis se produce asociada a bacteriemia, por lo que hasta en un 80-90% de los casos se obtienen en el momento del diagnstico hemocultivos positivos frente a Hib. La infeccin puede aparecer secundariamente a infecciones tanto virales como bacterianas que afecten a la garganta. En la laringotraqueobronquitis puede verse afectado todo el tracto respiratorio, desde la

mucosa nasal a la bronquial, y se comprueba una mucosa hipermica y edematosa con aumento considerable de las secreciones. Y por ltimo, en la traquetis bacteriana se produce una invasin directa de la mucosa traqueobronquial con abundantes secreciones purulentas. Epidemiologa Las laringitis afectan fundamentalmente a nios entre 9 meses y 4 aos, con un pico de mxima incidencia entre los 2 y 3 aos (un poco posterior al de la meningitis por Hib). Si bien las formas leves pueden no ser diagnosticadas al ser autolimitadas y responder a terapia antibitica emprica, en la mayora de los casos se precisa ingreso hospitalario. Puede ocurrir en cualquier estacin del ao aunque es ms frecuente en invierno, y su incidencia presenta una enorme variabilidad no slo entre diferentes pases, sino dentro de un mismo pas. Manifestaciones clnicas En la supraglotitis los sntomas iniciales suelen ser dolor de garganta y fiebre, y con posterioridad el nio presenta una gran dificultad para tragar que puede manifestarse por babeo continuo, rechazo a hablar y por adoptar una postura semisentado con mal aspecto general y excesiva tranquilidad. Los sntomas de obstruccin de la va pueden progresar muy rpidamente, no existiendo apenas ni tos ni estridor, y apareciendo tiraje intercostal, supraesternal y subcostal, si bien la frecuencia respiratoria no suele estar muy elevada. En la laringotraquetis viral y el crup espasmdico los sntomas son similares y consisten en tos perruna, afona, estridor inspiratorio y grado variable de dificultad respiratoria, siendo las nicas diferencias que en el caso de etiologa viral el cuadro se precede de sntomas catarrales

de vas altas durante unos das, y que el crup espasmdico se presenta de forma ms brusca. En ambos casos los sntomas empeoran por la noche. Por ltimo, la traquetis bacteriana presenta un curso clnico similar pero se asocia posteriormente a fiebre elevada en agujas, aspecto sptico y abundantes secreciones traqueales purulentas. Diagnstico El diagnstico precoz de supraglotitis se ve dificultado por sus sntomas iniciales inespecficos y por su baja incidencia. Si se sospecha este cuadro no debe examinarse la garganta del paciente ni siquiera realizar de forma sistemtica una Rx puesto que la manipulacin del nio y su cuello puede ser potencialmente peligrosa. Ms an, si la sospecha es fundada y el nio presenta mal estado general y aspecto txico se deber trasladar a una UCI o quirfano para proceder a su confirmacin mediante laringoscopia directa e intubacin y administrar antibioterapia tras la obtencin de hemocultivo. Por lo que respecta a la laringotraquetis aguda, su diagnstico se puede establecer en base a la clnica, pero realizando el diagnstico diferencial con otros cuadros patolgicos como absceso retrofarngeo, hipertrofia adenoidea y amigdalar, cuerpo extrao, difteria, epiglotitis, edema agudo angioneurtico, edema postintubacin, laringoespasmo, tumor mediastnico... Si los sntomas de crup son recurrentes, el clnico estara obligado a descartar malformaciones congnitas como anillos vasculares o trastornos adquiridos como el hemangioma subgltico. Tratamiento Antes de iniciar un tratamiento es muy importante haber establecido la gravedad del cuadro.

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TABLA 5 Escala de Westley

Indicaciones de gravedad Estridor inspiratorio Ausente En reposo sin estetoscopio En reposo sin estetoscopio Retracciones Ausente Discretas Moderadas Intensas Entrada de aire Normal Disminuida Intensamente disminuida Cianosis Ausente Con agitacin En reposo Retracciones Normal Estado mental alterado Puntuacin del Crup 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 4 5 0 5

En caso de supraglotitis, no existen dudas acerca de su gravedad, por lo que ante la sospecha se debe administrar oxgeno sin interferir con la posicin del enfermo, y disponer todo para poder realizar una intubacin segura y rpida puesto que la mayora de los pacientes precisan de intubacin y vigilancia intensiva. Por lo que respecta al tratamiento antibitico, se administrar una cefalosporina de 3 generacin por va i.v. durante al menos 4 das, completndose el tratamiento por va oral hasta cumplir 7-10 das con un antibitico seleccionado mediante antibiograma pero que generalmente va a ser amoxicilina-clavulnico. En general, y salvo en situaciones de extrema gravedad, no va a ser necesaria la ventilacin con presin positiva intermitente, pero s se establecern las pautas habituales de quimioprofilaxis frente a las infecciones por Hib entre los familiares cuando exista convivencia con nios menores de 6 aos, supuesto que es el germen ms comnmente implicado.

En cuanto a la laringotraquetis, la valoracin de su gravedad no siempre es sencilla, si bien tiene gran importancia para establecer el tratamiento ms adecuado, mxime cuando es por todos conocida la posibilidad de que en el crup se produzca una progresin rpida de la obstruccin de la va area. Se puede considerar una obstruccin leve de la va area cuando a pesar de existir una ligera retraccin intercostal o leve taquicardia, el nio se muestra contento y dispuesto a comer, jugar o beber. Cuando las retracciones intercostales son ms marcadas, se emplea la musculatura accesoria para respirar y la taquicardia va en aumento, se tratar de una obstruccin moderada de la va area, en la que el nio se muestra cansado y con sueo intranquilo. Finalmente, en la obstruccin severa de la va area, el nio aparece exhausto y presenta taquicardia muy marcada, agitacin, irritabilidad, disminucin del nivel de conciencia e hipotona.

No obstante, para valorar de forma objetiva la severidad del proceso larngeo, disponemos de diferentes escalas de valoracin clnica como la de Westley (Tabla 5) o la de Taussing (Tabla 6), sin olvidar nunca que los signos de obstruccin muy severa de la va area son: empleo marcado de la musculatura accesoria, pulso filiforme, cianosis, marcada hipoventilacin y sopor. Por lo que respecta al tratamiento del crup, es un punto controvertido puesto que muchas de las medidas teraputicas se vienen utilizando desde hace aos pero su eficacia no est avalada por estudios rigurosos. Un hecho que nadie discute es que en caso de obstruccin leve de la va area el nio puede ser tratado en el domicilio dando a los padres las recomendaciones especficas de cundo acudir al hospital. Por el contrario, en todos los casos de crup moderado o severo el tratamiento inicial debe realizarse en el hospital y tener como objetivo el evitar los problemas secundarios a la obstruccin de la va area.

Otitis media
Se entiende por otitis media la presencia de exudado o derrame (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. La duracin del exudado, junto con la presencia o no de sntomas agudos va a permitir clasificar la otitis media en diferentes formas clnicas, siendo la ms frecuente de todas ellas la otitis media aguda (OMA). La OMA se define como la presencia de exudado en odo medio (generalmente purulento) acompaado de al menos uno de los siguientes sntomas: otalgia (que se manifesatar como irritabilidad en el lactante), otorrea aguda, fiebre, vmito o hipoacusia brusca. Despus de los catarros de vas altas, la otitis media aguda (OMA) es la enfermedad ms frecuente en la infancia, de forma que segn datos de algunos

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TABLA 6 Escala de Taussing

1 Estridor Tiraje Entrada de aire Color Nivel de conciencia No No N N N 2 Leve Leve Poco disminuida N Irritable al explorar 3 Moderado Moderado Moderada disminucin Subcianosis Ansioso 4 Grave con hipoventilacin Grave Marcada disminucin Cianosis Depresin del sensorio

estudios, al ao de vida, el 60% de los nios habran padecido al menos 1 episodio de OMA, y a los 3 aos ms del 40% de nios habran tenido 3 o ms episodios. La mayor incidencia de OMA se produce entre los 6 y 13 meses de edad y va disminuyendo con la edad de forma que en los nios mayores de 6 aos son poco frecuentes. Esa menor frecuencia de OMA en nios ms mayores obedecera fundamentalmente a 2 razones: la maduracin del sistema inmunolgico y los cambios en la anatoma de las trompas de eustaquio que dificulta su obstruccin y que consiste en un aumento del ngulo (pasa de 10 grados en la lactancia a 45 grados en el adulto) y en un aumento de la longitud de 18 mm pasan a 35 mm, pero sin olvidar tampoco la menor frecuencia de infecciones vricas. Etiopatogenia y factores de riesgo El riesgo de padecer OMA es menor en los nios alimentados con lactancia materna, aumenta en relacin inversa a la edad del paciente y es ms frecuente en nios que en nias, en estatus socioeconmicos bajos, en hijos de padres fumadores y en nios que van a guarderas. Por lo que a grmenes causales se refiere, los virus juegan un papel crucial en la etiopatogenia de la OMA y su frecuencia aumenta durante las epidemias de virus respiratorios sincitiales, influenzae A o rinovirus. En las secreciones de odo medio el

virus respiratorio sincitial es el ms encontrado, seguido de los rinovirus, virus de la gripe y adenovirus; y se responsabiliza a estos virus del fallo del tratamiento en algunos casos de OMA. Por lo que respecta a las bacterias, pueden aislarse en las secreciones del odo medio en el 50-70% de los episodios de OMA, siendo los grmenes ms frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, y mucho menos frecuentes los estreptococos del grupo A, el Staphylococcus aureus y los Gram negativos. Clnica El sntoma ms importante de la OMA es la otalgia que aparece en general de forma brusca y frecuentemente por la noche. En general, en el lactante la otalgia se manifiesta por un llanto intenso y difcil de calmar, de tal forma que es capaz de despertar al nio bruscamente durante la noche, aunque otras veces el nico signo es el rechazo del alimento. En algunas ocasiones los sntomas son muy leves o inexistentes, a pesar de que exista exudado en la cavidad del odo medio, y se habla entonces de otitis media con exudado (OME) u otitis media serosa que en ocasiones se acompaa de una hipoacusia de larga duracin. La fiebre es un sntoma inespecfico que no siempre aparece, pero si lo hace no suele ser elevada, y la mayora de los autores sostiene que la fiebre en un gran

nmero de casos est causada por el cuadro catarral acompaante ms que por la propia OMA. Otros sntomas de OMA que merece la pena resaltar son la diarrea y fundamentalmente los vmitos. Diagnstico El diagnstico de la otitis media se realiza en base a la clnica y a la exploracin otoscpica, siendo siempre imprescindible para dicho diagnstico la existencia de exudado en la cavidad media. El lquido del odo medio levanta todo el tmpano, borrando los relieves, hasta el punto de que el pliegue desaparece y el malolo se borra. En ocasiones la elevacin de la membrana es parcelar, formndose grandes burbujas, y es frecuente que el tringulo luminoso en la OMA est borrado o desestructurado. El color del tmpano, ms que rojo, suele ser cremoso, cuando no claramente amarillento y la movilidad de la membrana timpnica esta disminuida. Tratamiento Al igual que la sinusitis aguda, la OMA presenta un elevado porcentaje de curaciones espontneas, entre el 20 al 80% segn la edad y la gravedad, por lo que en nios mayores de 2 aos si el estado general es bueno se puede instaurar nicamente tratamiento sintomtico y ver qu sucede en las siguientes 48-72 horas, siempre que sea factible el seguimiento del paciente.

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En nios menores de 2 aos, en enfermos en los que el seguimiento es difcil o en aquellos pacientes con sintomatologa florida y/o estado general deteriorado estara indicado el tratamiento con diferentes antimicrobianos, cuyas pautas de administracin (al igual que para la sinusitis) se resean en la tabla 4. No obstante, y como normas generales, a la hora de elegir un tratamiento antibitico para la OMA se deben tener en cuenta diferentes aspectos: prevalencia de H. Influenzae y M. Catarrhalis productoras de beta-lactamasa en la comunidad; eficacia del frmaco frente a los patgenos habituales en la zona geogrfica; grado de cumplimentacin del tratamiento y precio del antibitico. Si el tratamiento es adecuado, la respuesta clnica debe aparecer dentro de las primeras 48 horas, y la duracin habitual ser 10 das para la mayora de los antibiticos, y de tres das en caso de utilizar azitromicina; si bien hay estudios que demuestran resultados igualmente satisfactorios con pautas cortas de tan solo 5 das en lugar de 10, por lo que el tratamiento deber individualizarse en cada caso.

vas areas ms propia del lactante y cuya incidencia decrece notablemente con la edad, de forma que diagnosticamos como bronquiolitis todo primer episodio de dificultad respiratoria y sibilancias en un nio menor de 2 aos. Etiopatogenia El agente causal ms frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS), responsable de hasta el 50-75% de los casos de bronquiolitis. Se han podido identificar dos tipos de virus A y B, de los que el A es el ms agresivo y provoca brotes anuales, mientras que el B puede provocarlos anual o bianualmente. Adems del VRS, otros posibles agentes infecciosos responsables con relativa frecuencia de bronquiolitis seran: virus parainfluenza 1, 2, y 3; adenovirus; virus influenza A y B; Mycoplasma pneumoniae y enterovirus. En cuanto a la patogenia, el hecho de que la bronquiolitis sea ms frecuente por debajo de los dos aos se debe a factores anatmicos e inmunitarios como la menor consistencia del cartlago bronquial, el mayor nmero de glndulas mucosas, el desarrollo incompleto del msculo liso bronquial, y la menor elasticidad de los pulmones del lactante. Epidemiologa Los brotes de bronquiolitis suelen agruparse en el primer trimestre del ao, con escasos cambios unos aos a otros, si bien la gravedad s puede sufrir variaciones importantes. Se calcula que 1 de cada 114 nios menores de 1 ao sufre bronquiolitis, y de ellos el 10% precisa ingreso hospitalario. Como ya se ha sealado, la bronquiolitis afecta fundamentalmente al lactante de pocos meses (el 80% de los casos se da en el primer ao de vida) y se hace tanto menos frecuente y ms grave cuanto mayor es el nio. Y por lo que respecta a la distribu-

cin por sexos, se ha comprobado una ligera mayor frecuencia en el sexo masculino, en proporcin de 1:1,5 (60% de varones). En cuanto al mecanismo de transmisin del VRS, ste se basa en el contacto con partculas espiradas por el enfermo y con superficies contaminadas. El virus es relativamente inestable en el ambiente y se inactiva por detergentes y otros desinfectantes, pudiendo persistir en superficies a temperatura ambiente durante 6 horas y algo menos de media hora en las manos. No existen portadores sanos, por lo que su presencia en secreciones procedentes del rbol respiratorio es indicativo de infeccin y debe considerarse diagnstica. Las reinfecciones pueden producirse durante toda la vida puesto que la infeccin no proporciona inmunidad duradera. Clnica y exmenes complementarios El perodo de incubacin de la bronquiolitis es de 4 a 6 das, inicindose el cuadro como un catarro de vas altas con coriza, febrcula, y a veces, otitis. La enfermedad progresa a lo largo de 3 a 7 das apareciendo dificultad respiratoria que aumenta hasta intensidades variables: taquipnea creciente, retracciones inter y subcostales, hipoxemia, hipercapnia, y en algunos pacientes, cianosis. A la exploracin, la percusin torcica muestra aumento de la resonancia, y a la auscultacin es caracterstico el alargamiento de la fase espiratoria de la respiracin, y la presencia de sibilantes espiratorios en todos los campos; e incluso en algunos casos, disminucin acusada del murmullo vesicular y aparicin de estertores hmedos finos. Por lo que respecta a exmenes complementarios, la investigacin del VRS en el exudado nasofarngeo es fundamental, puesto que de hallarse en l es indicativo de enfermedad por VRS. La radiografa de trax muestra hiperinsuflacin y, a veces,

INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

En la edad peditrica las infecciones ms frecuentes del tracto respiratorio inferior son, en funcin de la edad, las bronquiolitis y las neumonas, si bien es importante sealar que, al igual que en adultos, en los ltimos aos estamos asistiendo a un incremento en la incidencia de tuberculosis, cuyas pautas de tratamiento son bien conocidas por todos los facultativos y estn globalmente reconocidas, por lo que no se tratarn en esta revisin.

Bronquiolitis
La bronquiolitis es la obstruccin inflamatoria de las pequeas

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infiltrados intersticiales, atelectasias laminares o segmentarias y, excepcionalmente, neumomediastino; pero no debe realizarse de forma sistemtica, sino slo en nios en los que se sospeche complicaciones. El hemograma aporta datos totalmente inespecficos, y la gasometra puede mostrar hipoxemia y con menor frecuencia hipercapnia. Tratamiento Constituye uno de los puntos clave en la bronquiolitis puesto que se trata de un proceso frecuentemente benigno pero de evolucin progresiva en pocos das que puede llegar a colocar al nio en situacin de riesgo y hacer necesaria la respiracin mecnica. Existen una serie de medidas de soporte indiscutibles en el tratamiento de la bronquiolitis: administracin de oxgeno suplementario, rgimen adecuado de fluidos y la fisioterapia; y otras menos importantes como el fraccionamiento de las tomas alimentarias para evitar la fatiga. El aporte de oxgeno hmedo suplementario es el tratamiento fundamental de la bronquiolitis, y la indicacin de la oxigenoterapia se establece cuando la SaO2 se encuentra por debajo del 92%. En cuanto al aporte de lquidos, hace unos aos se aconsejaba una sobrehidratacin para facilitar la fluidificacin del moco bronquial, pero en la actualidad se tiende tan slo a aportes discretos de lquidos de 80-90 cc/kg, puesto que el aporte excesivo de lquidos podra condicionar un mayor edema de la pared bronquial. La fisioterapia consistir nicamente en colocar al nio en posicin semiincorporada, no sentado y en cambios frecuentes de postura. Las vaporizaciones con agua estn desaconsejadas puesto que al no alcanzar las vas respiratorias inferiores el aerosol podra actuar como factor irritante bronquial y originar broncoconstriccin.

Por lo que al tratamiento se refiere, los resultados de los estudios realizados con broncodilatadores son un tanto dudosos en cuanto a eficacia, pero dado que existe la posibilidad de un leve beneficio en algunos pacientes, estara justificado su uso. Como no se puede predecir a priori qu nios van a responder favorablemente, se puede utilizar una primera dosis de salbutamol (0,10,15 mg/kg en 2 cc de suero fisiolgico) en aerosol con fuente de oxgeno, y si no se observa mejora se puede probar con bromuro de ipratropio a dosis de 250 mg solo o asociado al salbutamol. La unanimidad en los resultados es mucho mayor con la adrenalina en aerosol a dosis de 0,1 cc/kg de la solucin al 1 por mil, pero el nmero de ensayos es todava reducido. Por lo que respecta a los corticoides, no existe ninguna evidencia que haga recomendable su utilizacin. Finalmente, la ribavirina todava es de dudosa eficacia en la VRS, y el Comit de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatra reserva su uso en aerosol a dilucin de 20 mg/mL, 12-20 horas diarias durante 3-7 das, para lactantes con cardiopata congnita, prematuridad, enfermedad pulmonar crnica severa, inmunodeficiencia, lactantes menores de 6 semanas y bronquiolitis muy grave. El uso de antibiticos slo estar justificado cuando se presenten empeoramientos bruscos en el curso de la enfermedad, pues en general, la sobreinfeccin bacteriana slo se produce en un 1,2% de las bronquiolitis. Por ltimo, otros productos que se han ensayado en el tratamiento de la bronquiolitis por VRS sin resultados concluyentes han sido el interferon alfa y las preparaciones de inmunoglobulinas con alta titulacin de anticuerpos anti-VRS. Profilaxis La medida profilctica ms til es, sin duda, el lavado de las manos, y dado que los humanos

son la nica fuente de infeccin, otras medidas para evitar la difusin de la enfermedad consistirn en limitar el contacto con los lactantes o nios enfermos, as como con familiares, personal sanitario, u otras personas con infecciones de vas respiratorias por VRS. En cuanto a la vacunacin, se han ensayado diferentes tipos de vacunas pero hasta el momento no se dispone de una vacuna segura y eficiente. Y por lo que a prevencin pasiva se refiere, la IGIV con alta titulacin frente a VRS se ha mostrado eficaz en la profilaxis de infecciones de las vas respiratorias bajas causadas por dicho agente, y se aconseja administrar durante el perodo epidmico anual una dosis mensual de 750 mg/kg de IVIG-VRS a todos los nios con cardiopata, displasia broncopulmonar y prematuridad (< 35 semanas). Pronstico La bronquiolitis es un enfermedad de una elevada morbilidad y de escasa mortalidad, inferior al 1% en los pases industrializados. Ms an, las muertes suelen ocurrir en nios con patologa subyacente cardaca o pulmonar o en medios carentes de asistencia ventilatoria adecuada. La complicacin bacteriana ms frecuente es la otitis media aguda, y la neumona bacteriana secundaria es infrecuente. En cuanto a las complicaciones a largo plazo se ha relacionado a la bronquiolitis con una mayor incidencia de muerte sbita del lactante, con una mayor incidencia de enfermedad pulmonar obstructiva en el adulto, y con una mayor incidencia de asma en los aos que siguen a la infeccin, pero no existen datos concluyentes al respecto.

Neumonas
Es un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar generalmente de origen infeccioso, que se va a caracterizar por exudacin e infiltracin celular de

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TABLA 7 Patgenos causantes de neumona infecciosa

Bacterias Neumococo Haemophylus Estafilococos Estreptococos Klebsiella Psedomonas Anaerobios Mycobacterias Virus VRS Influenza Parainfluenza Adenovirus Rinovirus CMV Enterovirus Otros

Micoplasma Clamidias Coxiella Burnetii

alvolos y del intersticio, participando tambin en ocasiones los bronquiolos y/o los bronquios. Epidemiologa Existen una serie de datos epidemiolgicos como la enfermedad respiratoria de contactos familiares o escolares, las circunstancias de la vida del paciente, la exposicin a animales o la curva epidemiolgica de los brotes en la comunidad que van a ser de utilidad a la hora de orientar la etiologa. El lugar geogrfico y la estacin del ao son dos factores predictivos de forma que en los meses fros de fin de otoo e invierno cuando aumenta la incidencia de la gripe y de otras infecciones virales respiratorias se produce un incremento de las neumonas bacterianas secundarias. En las comunidades con alta infeccin de VIH y de tuberculosis, el Pneumocystis carinii tiene una relevante importancia como agente causal. La adquisicin puede ser en el mbito extrahospitalario (neumona comunitaria) o en el hospital (neumona nosocomial), siendo la ms comn en la infancia la neumona comunitaria. Etiopatogenia En general, el pulmn est protegido frente a las infecciones por diferentes mecanismos de defensa y para que los microorganismos de las vas respiratorias

superiores invadan el tracto respiratorio inferior han de verse alteradas, inhibidas o destruidas una o varias de las barreras de proteccin. Existen adems ciertas condiciones que predisponen a los nios a la infeccin pulmonar como son: las anomalas congnitas: los defectos primarios o adquiridos de la inmunidad celular, humoral o de ambas; la aspiracin de secreciones en pacientes comatosos, sometidos a anestesia, despus de convulsiones; y las alteraciones cualitativas de las secreciones mucosas en determinadas patologas como la fibrosis qustica. La llegada de los patgenos al pulmn se puede realizar a travs de tres vas:va area, la ms frecuente, ya sea por aspiracin de la flora que coloniza la faringe, ya sea por inhalacin de partculas areoslicas infectadas; va hematgena desde un foco sptico extrapulmonar como la endocarditis bacteriana o los abscesos retrofarngeos; y va transplacentaria, en el neonato, por aspiracin de microrganismos en el canal del parto o por contacto con personas, material o equipos contaminados en las unidades neonatales. La etiologa de la neumona en la infancia es ms amplia que en el adulto (Tabla 7), y vara en funcin de la edad aunque los virus son la causa ms frecuente (70-90% de los casos), seguidos de las bacterias (10-20%). En los neonatos los microorganismos causales suelen ser los estreptococos del grupo B y enterobacterias como E. coli y K.

pneumoniae que se adquieren normalmente del tracto genital de la madre en el momento del parto. Entre el primer mes y los 4 aos la mayora de las neumonas son vricas, alrededor del 50% se deben al virus sincitial respiratorio, el 25% al virus parainfluenzae tipo 1 y 3, y el resto a virus influenza A y B, a adenovirus y a rinovirus. Los virus favorecen la sobreinfeccin bacteriana, y en estas edades destaca el H. influenzae si bien su incidencia ha disminuido notablemente desde la aplicacin sistemtica de la vacuna a todos los nios. A partir de los 4 aos, las bacterias van a ser los grmenes responsables ms frecuentes, siendo el ms comn de todos ellos el S. pneumoniae (20-30% de los casos) y que segn la OMS sera responsable de 1.500.000 muertes infantiles cada ao, pero sin olvidar el M. pneumoniae que suele afectar a los nios ms mayores apareciendo de forma epidmica cada pocos aos, la Chlamydia spp y el S. aureus (raro en pacientes previamente sanos). Por lo que respecta a la neumona afebril caracterstica de los nios menores de 3 meses, la C. trachomatis, los citomegalovirus, el P. Carinii y el Ureaplasma urealyticum son los agentes causales ms comunes; mientras que la neumona necrosante es de tipo nosocomial, suele aparecer en individuos con patologa de base o inmunodeprimidos y estara en relacin con P. aeruginosa, K. pneumoniae o P. mirabilis. Por ltimo, la neumona por aspiracin estar relacionada con todas aquellas situaciones que disminuyan el nivel de conciencia y se relaciona con microorganismos anaerobios como Peptosterptococcus, Peptococcus, Bacteroides y Fusobacterium, y con aerobios como S. aureus, S. pyogenes y Streptococcus spp. Como factores de riesgo para el desarrollo de una neumona se han identificado el que los padres o los cuidadores sean fumadores, la aparicin de un episodio de bronquitis aguda en el primer ao de vida, el nivel

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sumario

socioeconmico bajo, y el residir en zonas urbanas o industriales. Manifestaciones clnicas

puede realizar dicha investigacin, lo que obliga a iniciar un tratamiento emprico. Tratamiento

Varan en funcin de la edad y del germen causal. En menores de 4 aos predominan las neumonas vricas que se van a caracterizar por fiebre poco elevada, taquipnea, disnea, quejido respiratorio, tos seca, cefalea, rinorrea y dolor de garganta, apareciendo en la auscultacin pulmonar crepitantes diseminados bilaterales. En los nios ms mayores, las neumonas suelen ser bacterianas, sobre todo por S. pneumoniae y cursan con un comienzo brusco, fiebre elevada, escalofros, tos productiva y dolor torcico de caractersticas pleurticas, presentando en la auscultacin un descenso del murmullo vesicular y crepitantes. En todos los casos, si la hipoxia es severa, es posible encontrar cianosis, alteraciones de la consciencia y del comportamiento, y agitacin. Diagnstico La presencia de sntomas sugestivos de infeccin del tracto respiratorio inferior y de anomalas en la auscultacin pulmonar nos permiten establecer el diagnstico clnico de neumona que se ver confirmado con la existencia de anomalas en la radiografa simple de trax. En la neumona viral la radiografa suele presentar un infiltrado de distribucin difusa o perihiliar; mientras que si la neumona es bacteriana suele aparecer una afectacin alveolar de extensin lobar, segmentaria o subsegmentaria, e incluso puede observarse derrame pleural, neumatoceles o abscesos. En el hemograma suele aparecer leucocitosis con desviacin izquierda y un aumento de la velocidad de sedimentacin globular y de la protena C reactiva. De cara al diagnstico etiolgico, la investigacin microbiana es el mtodo ideal, pero en la mayora de las ocasiones no se

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La conveniencia del tratamiento antibitico es un hecho aceptado por todos los facultativos puesto que ha demostrado una reduccin de la mortalidad y de la duracin de la sintomatologa. Su comienzo debe ser precoz, preferentemente en las tres horas siguientes al inicio de los sntomas, y desde luego antes de las 8 horas. La eleccin del antibitico se ha de basar en la edad del nio, en la sospecha etiolgica aportada por el cuadro clnico-radiolgico y los datos epidemiolgicos, y en los patrones de sensibilidad del rea geogrfica, sin olvidar por supuesto la actividad del antibitico in vitro sobre los posibles grmenes causales, su eficacia y tolerabilidad in vivo, sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas, el precio, y a ser posible, que tenga un buen sabor. En los ltimos aos han surgido resistencias microbianas que condicionan el tratamiento antibitico de la neumona, que presenta como dificultad aadidad el no conocer en la mayora de los casos el germen responsable. Una de las resistencias ms comunes es la prdida de sensibilidad de S. pneumoniae frente a penicilina, que supera el 30% en nuestro pas, en cuyo caso se utilizar amoxicilina a dosis elevadas, amoxicilina-clavulnico o cefalosporinas orales de 2 y 3 generacin (cefprozil, cefuroxima acetilo, cefpodoxima proxetilo o cefixima) como tratamiento de eleccin. Cuando la CMI es igual o mayor a 4 mg/L, se hace necesario el tratamiento por va parenteral con cefalosporinas de 3 generacin o con glucopptidos. Un importante inconveniente en el tratamiento de las neumonas en el nio es el no poder utilizar las nuevas fluorquinolonas de gran actividad frente a neumococo por su presunta toxicidad sobre el cartlago de crecimiento.

En el caso del neumococo se debe tener tambin en cuenta las posibles resistencias a cefalosporinas de 3 generacin (10-15%), macrlidos (15-20%), cloranfenicol (25%), tetraciclinas (50%) y cotrimoxazol (75%). Otro microorganismo que presenta problemas con la resistencia por produccin de betalactamasas plasmdicas es el H. influenzae, que adems puede presentar otros mecanismos de resistencia como disminucin de la permeabilidad de su membrana y de la afinidad de las PBP. En los casos de resistencia, los inhibidores de las betalactamasas y las cefalosporinas de 2 y 3 generacin son un tratamiento adecuado. Por lo que respecta en concreto a las neumonas adquiridas en la comunidad, no debemos olvidar que algunos de los patgenos van a carecer de pared celular o presentan otras caractersticas que hacen necesaria la utilizacin de antimicrobianos con perfil farmacocintico y farmacodinmico especfico, pudiendo ser utilizados en la infancia nicamente los macrlidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina). Si bien la duracin del tratamiento antibitico no est perfectamente establecida, se asume que debe durar entre 10-14 das, y debe incluir una serie de medidas coadyuvantes como la fisioterapia respiratoria, la oxigenoterapia, la aspiracin de secreciones, los mucolticos, los broncodilatadores, y la hidratacin, cuya utilizacin se basa muchas veces ms en el empirismo que en principios cientficos, aunque tienen indicaciones especficas en determinadas situaciones. Cuando el paciente no mejore a pesar del tratamiento, se debe pensar en aparicin de complicaciones, un empiema o en una neumona de etiologa viral y es importante sealar como normas generales que a pesar de un correcto tratamiento, las alteraciones radiogrficas tardarn en desaparecer incluso hasta 4-6 semanas, y la tos puede persistir durante largo tiempo sin que ello indique la necesidad de mantener el tratamiento antibitico.