Ciudad,____________________ del 2012

Seor Director Provincial de Consejo Nacional Electoral Presente.-

Yo,_______________________________________________ portador de la cdula de ciudadana N ___________________, domiciliado en la ciudad de _____________ provincia de___________________ pongo en su conocimiento que mi nombre y nmero de cdula consta como afiliado/adherente permanente/adherente. en el Partido o Movimiento Poltico __________________________________ para el cual nunca he suscrito ni como afiliado, ni como adherente, razn por la cual solicito de manera expresa, se anule tal registro, con el fin de que este ilcito no cause o siga causando perjuicio a mis derechos.

Atentamente,

_____________________ Cc:

*Adjunto mi copia de cdula a la presente.