Cardiologa

ENDOCARDIOSIS VALVULAR
Alicia Caro Vadillo. Hospital Clnico Veterinario (Cardiologa). Dpto. Patologa Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid

El corazn consta de cuatro vlvulas que son: la vlvula mitral, la vlvula tricspide, la vlvula artica y la vlvula pulmonar. Las vlvulas cardiacas pueden estar alteradas a consecuencia de enfermedades congnitas o adquiridas. Los patrones generales de enfermedad valvular incluyen la obstruccin al flujo sanguneo o estenosis valvular y el cierre valvular incompleto o regurgitacin valvular. La estenosis valvular en la mayor parte de los casos es un proceso congnito, mientras que la regurgitacin puede deberse a alteraciones congnitas o adquiridas. De todos los procesos patolgicos que pueden afectar a las vlvulas, la regurgitacin valvular secundaria a endocardiosis o enfermedad valvular crnica es la causa ms importante de enfermedad cardiaca en medicina veterinaria. DEFINICIN La endocardiosis valvular aurculo-ventricular crnica (EVC) es una de las causas ms frecuentes de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en pequeos animales, fundamentalmente en el perro. La degeneracin de cualquiera de las vlvulas aurculo-ventriculares (AV) conduce a una incompetencia de las mismas para evitar el reflujo sanguneo desde los ventrculos hacia las aurculas (insuficiencia valvular), apareciendo lo que se denomina regurgitacin AV. La regurgitacin AV puede aparecer como consecuencia de numerosos procesos patolgicos (Tabla 1). No obstante, la causa ms frecuente de regurgitacin mitral es la EVC. La prevalencia de este proceso se incrementa con la edad de los pacientes y se ha estimado que ms del 75 % de los perros con signos de ICC, padecen ICC debido a una etiologa primaria que es la EVC. La EVC es poco frecuente en pacientes menores de 5 aos. La EVC afecta en mayor proporcin a perros de razas enanas o pequeas (Caniche, Schnauzer miniatura, Cocker spaniel, Chihuahua, Fox terrier, Pomerania, Teckel, Boston terrier, Lhasa Apso, Shih Tzu) y a perros mestizos. Los perros de la raza Cavalier King Charles presentan una especial predisposicin a este proceso, apareciendo incluso a edades tempranas. La relacin entre machos y hembras afectados por EVC es de 1.5:1.
Tabla 1: Causas de insuficiencia valvular Dilatacin en el anillo valvular debido a una dilatacin ventricular Alteraciones en las valvas de las propias vlvulas AV (EVC, endocarditis bacterianas). Alteraciones en las cuerdas tendinosas Anomalas en los msculos papilares

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Tabla 2: Causas de ECV Genticas: Mutaciones en los genes de distintos tipos de colgeno Estrs Hipertensin Hipoxia Infecciones virales o bacterianas Varias alteraciones endocrinas

ETIOPATOGENIA La etiologa de este proceso es desconocida (Tabla 2). La alteracin que aparece en las fibras de colgeno es la clave del proceso patolgico responsable de la degeneracin mixomatosa de las vlvulas, y es el trmino de discolagenosis el que se utiliza para definir tambin este proceso. La discolagenosis consiste en una alteracin en la disposicin de las fibras de colgeno, que pierden su disposicin reticular, adems aumenta la sustancia hialina, desorganizndose y pudiendo, incluso, llegar a desaparecer estas fibras de colgeno. Los mucopolisacridos se acumulan en la capa fibrosa, desplazando los fragmentos del colgeno disgregado hacia la regin central de la vlvula distrfica. La ECV es un proceso progresivo y no todos los animales desarrollan una ICC, el proceso patolgico puede permanecer durante aos sin dar lugar a sntomas detectables excepto por la presencia del tpico soplo de regurgitacin valvular. Los cambios histolgicos y los mecanismos patognicos de la EVC en los gatos no han sido estudiados hasta ahora. HISTORIA Y SIGNOS CLNICOS La mayora del cuadro clnico asociado a la regurgitacin mitral que produce la EVC se derivan de la congestin pulmonar. A medida que la regurgitacin mitral aumenta, aumenta la presin en la aurcula izquierda (que progresivamente ir dilatndose) y aumenta la presin capilar pulmonar. Por lo tanto, los pacientes se presentan, habitualmente, con distinto grado de insuficiencia respiratoria (Tabla 3). El sntoma ms frecuente es la presencia de tos y disnea. En ausencia de disnea, la tos aparece, en casos avanzados de EVC canina, debido a la compresin del bronquio principal izquierdo por la aurcula izquierda dilatada. Adems de sntomas por congestin pulmonar, pueden existir sntomas por bajo gasto cardiaco. Un bajo gasto cardiaco conduce a la activacin del sistema reninaangiotensina-aldosterona con la retencin de sodio y agua que esto conlleva. Por otro lado, un bajo gasto cardiaco se puede manifestar con debilidad muscular, sncopes y azotemia prerrenal. En los casos de ECV tricspide, son evidentes los signos de congestin visceral generalizada, hepatomegalia y ascitis. Con el tiempo, la sobrecarga crnica de volumen puede dar lugar a cambios bioqumicos y estructurales en el ventrculo izquierdo, afectando a la capacidad contrctil del miocardio y ocasionando un fallo miocrdico.

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Tabla 3: Signos clnicos en el curso de ECV Signos secundarios a ECV mitral Tos Taquipnea Optopnea, Disnea paroxstica nocturna Signos secundarios a ECV tricspide Ascitis Hepatomegalia Esplenomegalia Derrame pleural Signos secundarios a un bajo gasto cardiaco Debilidad muscular Intolerancia al ejercicio fsico Sncopes

DIAGNSTICO El diagnstico de la regurgitacin mitral secundaria a una EVC se realiza atendiendo a la historia clnica, la exploracin fsica y un estudio radiolgico completo de trax. Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial incluir patologas respiratorias y patologas cardiacas diferentes a la ECV (Tabla 4).
Tabla 4: Diagnsticos diferenciales Procesos patolgicos respiratorios Bronquitis crnica Colapso funcional de la mucosa traqueal Neumopatas Procesos patolgicos cardiacos Endocarditis bacteriana Miocardiopatas

Resea, historia, exploracin fsica La auscultacin cardiaca es el mtodo ms prctico y econmico para detectar animales con EVC, adems de ser la clave para el diagnstico temprano de este proceso. En estos pacientes aparece un soplo cardiaco generalmente holosistlico y constante en intensidad. El soplo de regurgitacin mitral es ms audible en el 5 espacio intercostal izquierdo, la intensidad del soplo es un indicador poco fiable del grado de lesin valvular. Suele existir una irradiacin del soplo hacia zonas dorsales, craneales, caudales y hacia el lado derecho. Por lo tanto, es particularmente difcil diferenciar un soplo tricspide de un soplo de origen mitral que se irradia hacia el lado derecho. Las evidencias clnicas secundarias a una regurgitacin tricspide, como por ejemplo, la presencia de pulso yugular, as como los signos radiogrficos y ecocardiogrficos, van a constituir los datos que realmente nos permitan diagnosticar una regurgitacin tricspide. Electrocardiografa En los perros con EVC, el registro electrocardiogrfico puede ser normal aunque existan signos de cardiomegalia en la radiografa de trax o en la ecocardiografa. En algunos casos pueden aparecer ondas P mtrale, que se corresponden con la dilatacin de la aurcula izquierda, tambin puede aparecer un aumento en la duracin del complejo QRS o un incremento en el voltaje de la onda R. En ocasiones se pueden detectar cambios inespecficos en el segmento S-T o en la onda T como signos de hipertrofia/dilatacin ventricular, hipoxia o desequilibrios electrolticos.

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En estos pacientes con EVC suele persistir el ritmo de base sinusal hasta fases muy avanzadas de la enfermedad. Sin embargo, las arritmias ventriculares y, especialmente las arritmias supraventriculares, suelen desarrollarse en perros con EVC severa, afectando fundamentalmente a pacientes machos y con dilatacin marcada de la aurcula izquierda. Radiografa El aumento del rea de la silueta cardiaca correspondiente a la aurcula izquierda, es el signo radiolgico ms frecuente en los pacientes enfermos con ECV. Asociado al aumento en el tamao de la aurcula izquierda, puede aparecer tambin un aumento en la silueta del ventrculo izquierdo. En el curso de la ICC izquierda y mediante los estudios radiogrficos se pueden valorar los cambios en los vasos pulmonares y en el intersticio pulmonar. El incremento en la presin venosa pulmonar produce la acumulacin anmala de lquido en el espacio extravascular del pulmn dando lugar a imagen de edema pulmonar, que en el caso de los perros suele comenzar por la zona perihiliar, mientras que en el caso de los gatos, la distribucin del edema pulmonar es ms irregular. Ecocardiografa La ecocardiografa es una prueba complementaria muy til, aunque no imprescindible, para el diagnstico y el manejo de un paciente con EVC. El modo bidimensional permite valorar la vlvula afectada e identificar los ndulos que aparecen en los bordes de las valvas. El tamao de la aurcula izquierda es uno de los datos ms importantes que se puede obtener as como la determinacin del tamao del ventrculo izquierdo y la valoracin de la funcin contrctil del miocardio ventricular. Mediante la ecocardiografa Doppler se podr cuantificar la regurgitacin mitral. Pruebas laboratoriales Las pruebas laboratoriales ayudan a identificar complicaciones surgidas por el padecimiento de otras patologas de forma concomitante o complicaciones por la propia insuficiencia cardiaca. TRATAMIENTO Los objetivos especficos del tratamiento son reducir la severidad de la regurgitacin mitral, prevenir o paliar la congestin pulmonar, mantener un gasto cardiaco aceptable. Otros objetivos aadidos son el incremento de la esperanza de vida del paciente y mejorar su calidad de vida. Opciones quirrgicas Los mtodos quirrgicos para la reparacin de la vlvula incluyen: anuloplastia, reseccin de los segmentos valvulares prolapsados y el acortamiento, la reinsercin o la reimplantacin de las cuerdas tendinosas daadas. Tratamiento mdico Actualmente el tratamiento est encaminado al control y a la prevencin de la congestin vascular, a reducir la severidad de la regurgitacin mitral y a reducir los efectos adversos de la activacin neurohormonal crnica. El tratamiento actual frente a

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la ICC crnica secundaria a la EVC se basa en el empleo de vasodilatadores mixtos inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y diurticos. Una dieta restringida en sodio e introducida de modo gradual tambin reduce las necesidades de diurticos y disminuye el grado de activacin neurohormonal. Debido a su buena tolerancia por parte de perros y gatos, la furosemida es el diurtico de eleccin en los casos de ICC secundaria a EVC. Se deben emplear la dosis que controlen la sintomatologa clnica. En los ltimos aos tambin se ha utilizado el diurtico espironolactona como adyuvante en el control de la congestin vascular y como regulador neurohormonal. La eficacia de iECA esta perfectamente descrita mediante estudios experimentales y en pacientes con EVC natural. En perros con ICC de la clase III o IV, el tratamiento crnico con un frmaco vasodilatador iECA en combinacin con furosemida alivia los signos de insuficiencia cardiaca y mejora la tolerancia al ejercicio en mayor grado que un tratamiento combinado a partir de furosemida y digoxina. En funcin del ritmo cardiaco y la evaluacin miocrdica del paciente, pueden aadirse al protocolo teraputico frmacos antiarrtmicos y/o frmacos inotropos positivos. PRONSTICO Es difcil predecir la evolucin clnica que va a seguir la EVC en cada paciente. Muchos pacientes con EVC permanecen compensados gran parte de su vida sin mostrar ningn tipo de sintomatologa. Sin embargo, una vez que se desarrollan sntomas graves de ICC el pronstico a largo plazo es malo. El ritmo de progresin y el desarrollo de sintomatologa en los casos de EVC varan en gran medida en funcin de la raza, as ciertas razas como el Cavalier King Charles, tienen una rpida progresin de la enfermedad.

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