CE02-2011 - Revisión Pautas de RCP-1

Revisin de la evidencia
sobre las maniobras y pautas de actuacin

en la reanimacin cardiorrespiratoria
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) CE02/2011
rea de Investigacin y Estudios Sanitarios
2
Agencia Lan Entralgo
Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS)
Informe elaborado en la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) de la Agencia
Lan Entralgo a partir de la propuesta realizada por la Subdireccin General de Gestin y
Seguimiento de Hospitales y la Subdireccin de Gestin y Seguimiento de Objetivos en Atencin
Primaria, de la Comunidad de Madrid, en el marco del Programa de Seguridad del Paciente del
Plan Nacional de Calidad.
Coordinacin tcnica del informe
Juan Antonio Blasco Amaro
Elaboracin
Beatriz Valentn Lpez
Revisin externa
Vicente Snchez-Brunete Ingelmo, subdirector mdico, SUMMA 112, Consejera de Sanidad,
Comunidad de Madrid
La Agencia Lan Entralgo agradece a los revisores externos sus aportaciones y colaboracin
desinteresada. Las conclusiones de este trabajo reejan exclusivamente la opinin de los autores
y no son necesariamente compartidas en su totalidad por los revisores externos. Los autores del
documento declaran que no existe ningn potencial conicto de intereses relacionado con el
informe.
Para citar
Valentn B, Blasco JA. Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en
la reanimacin cardiorrespiratoria. Madrid: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
(UETS), Agencia Lan Entralgo. Julio 2011. CE02/2011.
Edita: Agencia Lan Entralgo. Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid.
ISBN: 978-84-451-3397-2
Depsito Legal: M-33053-2011
Copyright Agencia Lan Entralgo, 2011
Para ms informacin contactar con: uets.ale@salud.madrid.org
Diseo, maquetacin e impresin: www.cege.es
3
Revisin de la evidencia sobre las maniobras y
pautas de actuacin en la reanimacin cardiorrespiratoria
Resumen ............................................................................................ 5
Summary ........................................................................................... 7
Antecedentes .................................................................................... 9
Objetivos ......................................................................................... 12
Objetivo general 12
Objetivos especcos 12
Metodologa ................................................................................... 13
Bsqueda bibliogrca 13
Seleccin: criterios de inclusin y exclusin 13
Evaluacin crtica de la calidad metodolgica
de las publicaciones encontradas 14
Resultados de la revisin .......................................................... 15
Resultados de la bsqueda 15
Ecacia y seguridad de las maniobras y pautas de
actuacin de la reanimacin cardiopulmonar bsica 16
Ecacia y seguridad de los desbriladores elctricos
externos 24
Ecacia y seguridad de las maniobras y pautas de
actuacin de la reanimacin cardiopulmonar avanzada 29
Discusin ........................................................................................ 39
Conclusiones ................................................................................. 47
Anexos.............................................................................................. 49
Anexo 1: Niveles de evidencia cientca y grados de
recomendacin 49
Anexo 2: Algoritmos de RCP bsica 51
Anexo 3: Algoritmo de RCP avanzada 53
Anexo 4: Intervenciones y maniobras en reanimacin
cardiopulmonar. Niveles de evidencia y grado de
recomendacin 54
Bibliografa .................................................................................... 59
4
5
Resumen
Ttulo: Revisin de la evidencia sobre las maniobras y pautas de actuacin en la reanimacin
cardiorrespiratoria.
Autora: Beatriz Valentn Lpez.
Agencia: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS). Agencia Lan Entralgo.
Persona de contacto: Beatriz Valentn Lpez.
Fecha: 2011.
Idioma: Espaol.
Tipo de publicacin: Informe de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.
Pginas: 61.
Referencias: 28.
Tipo de tecnologa: Procedimientos teraputicos.
Palabras clave: Parada cardiorrespiratoria, reanimacin cardiopulmonar (RCP), RCP bsica,
RCP avanzada, desbriladores externos automticos (DEA).
Objetivos: Evaluar y revisar la efectividad y la seguridad de las diferentes pautas, maniobras y
tcnicas de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar en adultos.
Metodologa: Se realiza una revisin bibliogrca sobre maniobras, tcnicas y recomendacio-
nes de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar en diferentes bases de datos bibliogrcas
(CRD, Cochrane Database, Medline, Clinical Evidence, Fisterra y Excelencia Clnica) y pginas
electrnicas de instituciones nacionales e internacionales que elaboran guas e informes tcnicos.
Se incluyen guas, revisiones sistemticas, informes tcnicos y estudios primarios que evalan
maniobras, pautas, tcnicas y recomendaciones de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar
en adultos. Las tcnicas y maniobras incluidas en la revisin incluyen la RCP bsica, la terapia
elctrica con desbriladores externos automticos y la RCP avanzada, tanto en mbito extrahos-
pitalario como intrahospitalario. Se evala la calidad de los documentos incluidos mediante
un instrumento de valoracin para revisiones sistemticas. Se sintetiza la evidencia encontrada,
resaltando las actualizaciones de las nuevas guas.
Resultados: Se ha incluido el documento de Consenso Internacional de Estudios de Resucitacin
Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento,
publicado en octubre de 2010 por el Comit Internacional de Coordinacin sobre Resucitacin
(ILCOR), as como las guas de RCP de numerosos organismos internacionales: la American
Heart Association (AHA), el European Resuscitation Council (ERC), el Resuscitation Council
del Reino Unido y el Australian Resuscitation Council (ARC). Tambin se incluyen los docu-
mentos del Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar. Se emplea el sistema de clasi-
cacin de la evidencia del ILCOR y las recomendaciones de la AHA, basadas en la evidencia
cientca, se formulan mediante una tcnica de consenso de expertos.
Una de las novedades ms importantes de las guas es la nueva secuencia de reanimacin C-A-B,
donde el inicio de las compresiones torcicas se convierte en una prioridad que precede a la com-
probacin de la va area y a la ventilacin. Se enfatiza la importancia de la RCP inmediata con
compresiones torcicas de alta calidad; la desbrilacin precoz en casos de brilacin ventricular
de corta duracin; los cuidados post-reanimacin, convertidos en el quinto eslabn de la cadena de
supervivencia, y la formacin adaptada a las necesidades del reanimador sin experiencia y del pro-
fesional sanitario. Las dems actuaciones recomendadas, como el manejo avanzado de la va area,
6
el acceso vascular y la administracin de frmacos, no han conseguido demostrar, con los estudios
existentes, una mejora en la supervivencia al alta hospitalaria.
Conclusin: Las intervenciones que han demostrado, con suciente evidencia cientca, que
contribuyen a un incremento de la supervivencia tras una parada cardiaca y constituyen la base
del soporte vital, tanto bsico como avanzado, son la RCP inmediata con compresiones torcicas
de alta calidad y sin interrupciones, y la desbrilacin precoz.
Revisin externa: S.
7
Summary
Title: An evidence review of interventions and procedures for cardiopulmonary resuscitation.
Author: Beatriz Valentn Lpez.
Agency: Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS). Agencia Lan Entralgo.
Contact: Beatriz Valentn Lpez.
Date: 2011.
Language: Spanish.
Publication: Health Technology Assessment Report.
Pages: 61.
References: 28.
Technology: erapeutics procedures.
Mesh terms: Cardiac Arrest, Cardiopulmonary Resuscitation (CPR), Basic Cardiac Life Sup-
port, Advanced Cardiac Life Support, Automated External Debrillators (AED).
Objectives: To assess the eectiveness and safety of practices, procedures and interventions for
cardiopulmonary resuscitation on adults.
Methodology: We performed a comprehensive review of practices, procedures and recommen-
dations for cardiopulmonary resuscitation in electronic databases (CRD, Cochrane Database,
Medline, Clinical Evidence, Fisterra and Excelencia Clnica) and websites of national and inter-
national organizations that develop clinical practice guidelines and scientic reports.
We included clinical practice guidelines, systematic reviews, scientic reports and primary stu-
dies assessing practices, procedures, equipment and recommendations for cardiopulmonary
resuscitation on adults. Adult basic life support, electrical therapies with automated external
debrillators and adult advanced life support, used both in- or out-of-hospital settings, were
included. e quality of included studies was assessed through systematic-review checklists. Evi-
dence of technologies found was synthesized, changes of the new guidelines were highlighted.
Results: We included the International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations, published in
October 2010 by International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). As well as
other CPR guidelines from dierent international organizations: the American Heart Associa-
tion (AHA), the European Resuscitation Council (ERC), the Resuscitation Council of United
Kingdom and the Australian Resuscitation Council (ARC). Documents from the Spanish Re-
suscitation Council were also included. To assess the quality of the studies ILCOR and AHA
levels of evidence were used. e ILCOR and AHA recommendations are developed based on
scientic evidence and consensus of experts.
One of the newest developments in the 2010 resuscitation guidelines is a change in the basic
life support sequence of steps to C-A-B (Chest compressions, Airway, Breathing). Chest com-
pressions as a priority of CPR will be initiated before rescue breaths and ventilation. e CPR
guidelines emphasize on immediate high-quality CPR with eective chest compressions; early
debrillation with an AED for ventricular brillation (VF) of short duration; integrated post-
cardiac arrest care as the fth link of chain of survival; and improved training and education of
lay rescuers and healthcare providers. Other interventions during cardiac arrest, like advanced
airway placement, drug delivery and vascular access have not yet been proven to increase survival
to hospital discharge.
8
Conclusion: e only interventions during cardiac arrest that have proven to increase survival
to hospital discharge, for both basic and advanced life support, are immediate CPR with high-
quality chest compressions minimizing interruptions and early debrillation.
Peer review process: Yes.
9
Antecedentes
La parada cardiorrespiratoria (PCR) es una situacin clnica en la que se produce el cese de forma
brusca, inesperada y potencialmente reversible del latido cardiaco y la respiracin espontnea
1
.
Constituye un importante problema de salud pblica que sucede tanto a nivel extrahospitalario
como intrahospitalario. Aproximadamente 350.000 personas en Estados Unidos y Canad y
350.000-700.000 personas en Europa sufren un paro cardiaco al ao; en torno al 50% se produ-
cen dentro de los hospitales
2,3
. La incidencia de paradas cardiorrespiratorias atendidas fuera de
los hospitales es de 50-55 por 100.000 habitantes/ao en Estados Unidos y Canad y de un 38
por 100.000 habitantes/ao en Europa, mientras que entre un 0,3% y un 2% de los pacientes
ingresados en los hospitales precisan tcnicas de reanimacin cardiopulmonar
2,4,5
.
En nuestro medio desconocemos cul es la incidencia de esta patologa, aunque s disponemos
de estadsticas de la cardiopata isqumica, origen fundamental en adultos de la parada cardiaca
y principal causa de muerte en el mundo. En Espaa, la cardiopata isqumica presenta una tasa
de defunciones de 112,52 por 100.000 habitantes en varones y de 81,47 por 100.000 habitantes
en mujeres en el ao 2002
6
.
Por el volumen tan importante de casos de parada cardiorrespiratoria, as como por el hecho de
que la parada cardiorrespiratoria constituye una situacin clnica reversible, la reanimacin car-
diopulmonar se convierte en una prioridad fundamental. La reanimacin o resucitacin cardio-
pulmonar (RCP) es un conjunto de maniobras y tcnicas para la valoracin primero y posterior
actuacin que sustituyen la respiracin y la circulacin espontnea. Las diferentes maniobras de
la RCP (bsica, instrumental o avanzada) van encaminadas a resolver las causas reversibles de la
parada cardiorrespiratoria.
En 1992 se constituy el Comit Internacional de Coordinacin sobre Resucitacin (ILCOR),
cuya misin es revisar sistemticamente la evidencia disponible en esta rea y elaborar/consen-
suar unas recomendaciones y directrices internacionales basadas en la evidencia cientca. La pu-
blicacin simultnea en Resuscitation y en Circulation de la Gua de resucitacin cardiopulmonar
y urgencias cardiovasculares el ao 2000 constituy un hito en la colaboracin internacional, con
un consenso en las prcticas de reanimacin cardiopulmonar tras una revisin exhaustiva de la
evidencia cientca existente.
En 2005 se publica el documento de Consenso Internacional sobre Estudios de Resucitacin Cardio-
pulmonar y Cuidados Cardiovasculares de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento (ILCOR
2005 CPR Consensus)
7
con indicaciones que han sido adaptadas por cada uno de los organismos
que conforman el ILCOR a su contexto nacional y regional. En octubre de 2010, coincidiendo
con el 50.
o
aniversario de la reanimacin cardiopulmonar moderna, se publica la actualizacin de la
Gua de Resucitacin ILCOR
8
. En la elaboracin de estas recomendaciones de 2010 han participado
356 expertos de 29 pases, que realizaron 411 revisiones de la evidencia cientca sobre efectividad
y seguridad en 277 reas/aspectos de resucitacin y emergencia cardiovascular.
Una de las ventajas del consenso internacional es la elaboracin de guas de reanimacin cardiopul-
monar por distintos organismos e instituciones cientcas con el mismo cuerpo de evidencia. Entre
las recomendaciones y guas de destacados organismos e instituciones cientcas de Europa y Estados
Unidos, sealamos la gua de la American Heart Association 2010
9
, las recomendaciones en resucita-
cin cardiopulmonar 2010 del European Resuscitation Council
10
cuya traduccin ocial lleva a cabo
el Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar
11
, la gua de resucitacin 2010 del Resuscitation
10
Council del Reino Unido
12
y la gua de resucitacin cardiopulmonar del Resuscitation Council de
Australia y Nueva Zelanda 2010
13
.
El propsito de las recomendaciones, los protocolos y las guas de reanimacin cardiopulmo-
nar es proporcionar una serie de actuaciones, maniobras, tcnicas y tratamientos, basados en
la mejor evidencia cientca disponible, que incrementen las posibilidades de una reanimacin
efectiva y segura sin secuelas neurolgicas ante un paro cardiaco o respiratorio.
La parada cardiorrespiratoria es la mxima emergencia/urgencia mdica en la que el tiempo de
respuesta y una correcta actuacin resultan clave para la supervivencia del paciente. El conjunto
de actuaciones coordinadas que deben realizarse en el menor tiempo posible ante un parada
cardiorrespiratoria constituye la cadena de supervivencia (Chain of survival). Las etapas de esta
cadena constan de los siguientes pasos (gura 1)
2,3
.
t Reconocimiento inmediato de la parada cardiaca y activacin del sistema de emergencia
(llamada al 112 o al sistema local de respuesta mdica)
El reconocimiento rpido de una parada cardiaca o incluso de un ataque cardiaco ante un
dolor torcico puede proporcionar una asistencia mdica efectiva y mejorar la supervivencia.
Un 21%-33% de los infartos agudos de miocardio desembocan en paradas cardiacas tras la
primera hora de la aparicin de los sntomas.
t Inicio rpido de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar con nfasis en la compre-
sin torcica
La RCP inmediata realizada por testigos puede duplicar o triplicar la supervivencia, sobre
todo en las paradas cardiacas debidas a brilacin ventricular. Una de las novedades de las
recomendaciones de 2010 es la importancia de la compresin torcica aislada hasta la llegada
de los profesionales sanitarios, que es mejor que no hacer nada.
t Desbrilacin precoz
La RCP ms desbrilacin en los primeros 3-5 minutos de la parada puede incrementar la
supervivencia a un 49%-75%. Cada minuto de retraso en la desbrilacin reduce la probabi-
lidad de supervivencia en un 10%-12%.
t Soporte vital avanzado ecaz y cuidados post-reanimacin estandarizados
La atencin tras la reanimacin de forma multidisciplinar afecta al resultado de la misma. La
hipotermia teraputica est establecida como tratamiento que incrementa de manera efectiva
la supervivencia con buenos resultados neurolgicos.
Figura 1: Cadena de supervivencia
Fuente: 2010 American Heart Association.
11
As, ante la parada cardiaca sbita en adultos, en donde en un 59%-65% de los casos se encuen-
tra brilacin ventricular, el tratamiento recomendado es la RCP inmediata combinando masaje
cardiaco con ventilacin boca a boca, seguido de desbrilacin precoz, antes de que el ritmo
se deteriore y entre en asistolia o en disociacin electromecnica, donde las probabilidades de
recuperar el pulso y de supervivencia son muy bajas. En el caso de la parada sbita de origen no
cardiaco, sino respiratorio, como la asxia y el ahogamiento (sobre todo en nios, traumatismos
y sobredosis de drogas), las maniobras de ventilacin boca a boca cobran una importancia crtica
para la reanimacin de este tipo de vctimas
3
.
La reanimacin cardiopulmonar es un concepto ms amplio que no slo engloba las distintas
maniobras de reanimacin bsica y avanzada, sino que incluye la realizacin de programas edu-
cativos, la prevencin, el conocimiento de los servicios de emergencias y la intervencin precoz.
La formacin es un elemento clave para la implantacin y la puesta en marcha de las nuevas
recomendaciones de las guas publicadas en 2010. Es necesario planicar una estrategia integral
de implantacin de las guas de RCP que incluya la formacin terico-prctica, su evaluacin
peridica, junto con los recursos y materiales de educacin y entrenamiento necesarios. Las
actividades de formacin deben ir dirigidas tanto a ciudadanos sin formacin sanitaria como
a profesionales del ramo, adaptndose a las necesidades bsicas o avanzadas de cada uno de los
grupos discentes. Una parte clave de la formacin es la acreditacin y la evaluacin de estas
intervenciones educativas para garantizar el alcance de los objetivos de aprendizaje e identicar
las necesidades de formacin continuada en un rea en la que los conocimientos cambian con-
tinuamente
4
.
El conocimiento de la mejor evidencia disponible en maniobras y tcnicas de RCP constituye el
primer paso para el establecimiento y la implantacin de recomendaciones, pautas de actuacin
y guas cientcas. Pero trasladar de manera efectiva la evidencia cientca a la prctica clnica
requiere tambin una mayor educacin y formacin continuada, que proporcione los conoci-
mientos y las habilidades prcticas necesarias, junto con la infraestructura indispensable y una
adecuada gestin y coordinacin de los recursos, clave para lograr una buena movilizacin de los
efectivos en la respuesta sanitaria ante un cuadro de emergencia como la parada cardiaca sbita.
Nuestro objetivo es revisar la evidencia cientca que sustenta las diferentes actuaciones, ma-
niobras y tcnicas de reanimacin cardiopulmonar a partir de las recientes recomendaciones de
consenso establecidas por diferentes organismos internacionales.
12
Objetivos
Objetivo general
Evaluar y revisar la efectividad y la seguridad de las diferentes pautas, maniobras y tcnicas de
actuacin en la reanimacin cardiopulmonar (RCP) en adultos: reanimacin cardiopulmonar
bsica, reanimacin cardiopulmonar avanzada y dispositivos elctricos y otras tcnicas utilizadas
en la reanimacin.
Objetivos especcos
t Identicar y revisar las guas de prctica clnica y los documentos de consenso sobre la reani-
macin cardiopulmonar de distintos organismos internacionales y sociedades cientcas.
t Evaluar y revisar la mejor evidencia disponible sobre las maniobras y pautas de actuacin de
la RCP bsica.
t Evaluar y revisar la mejor evidencia disponible sobre los desbriladores externos automatiza-
dos (DEA): automticos y semiautomticos.
t Evaluar y revisar la mejor evidencia disponible sobre las maniobras y pautas de actuacin de
la RCP avanzada.
13
Metodologa
El proceso de revisin de la evidencia cientca disponible se realiza en las siguientes fases:
Bsqueda bibliogrca
Se realiza una bsqueda de guas, protocolos de actuacin e informes de evaluacin y revisiones
sistemticas sobre las maniobras y tcnicas de reanimacin cardiopulmonar en las diferentes
agencias de evaluacin de tecnologas, a travs de la base de datos de HTA de la INAHTA
(CRD), en la Biblioteca Cochrane Database of Systematic Reviews, as como en las bases elec-
trnicas Medline, Clinical Evidence, Fisterra y Excelencia Clnica.
Tambin se efecta una bsqueda de guas e informes tcnicos sobre reanimacin cardiopulmo-
nar en organismos internacionales de reconocido prestigio que elaboran guas, como el Comit
Internacional de Coordinacin sobre Resucitacin (ILCOR), la American Heart Association
(AHA), el European Resuscitation Council (ERC), el Resuscitation Council del Reino Unido, el
Australian Resuscitation Council (ARC), el National Institute for Health and Clinical Excellen-
ce (NICE), el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ).
La estrategia de bsqueda se efecta en junio de 2010 y se actualiza posteriormente en octubre
de 2010, coincidiendo con la publicacin de las nuevas recomendaciones internacionales. Las
palabras clave utilizadas en las anteriores bases de datos y organismos han sido cardiopulmonary
resuscitation OR CPR OR cardiac arrest OR heart arrest, con el empleo del ltro protocols
en algunos casos.
Tambin se examinan las referencias de los documentos revisados con el objetivo de recuperar
aquellas referencias bibliogrcas de inters que no hubieran aparecido en las bsquedas inicia-
les. Adems, para completar la documentacin obtenida, se realiza una bsqueda bibliogrca
especca en la base de datos Medline. Se incluyen aspectos no contemplados en los documentos
revisados o que necesiten ser actualizados.
Seleccin: criterios de inclusin y exclusin
Se incluyen guas, revisiones sistemticas, informes tcnicos y estudios primarios que evalen ma-
niobras, pautas, tcnicas y recomendaciones de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar en
adultos. Las tcnicas y maniobras incluidas en la revisin incluyen la reanimacin cardiopulmonar
bsica, la terapia elctrica con desbriladores externos y la reanimacin cardiopulmonar avanzada.
Las guas, las revisiones sistemticas y los documentos incluidos hacen referencia a maniobras y
tcnicas de reanimacin cardiopulmonar empleadas en los distintos mbitos de actuacin, tanto
extrahospitalario como intrahospitalario.
Se han excluido de la revisin maniobras especcas y recomendaciones de procedimientos con-
cretos aislados. La revisin est centrada en la evaluacin de la efectividad y la seguridad de las
maniobras de reanimacin cardiopulmonar; se han excluido todas aquellas revisiones e informes
de evaluacin econmica de las mismas.
14
Evaluacin crtica de la calidad metodolgica de las publicaciones encontradas
Se realiza una evaluacin de la calidad de los documentos incluidos en esta revisin utilizando el
instrumento de valoracin de revisiones sistemticas de Oxman et al
14
.
Para la evaluacin de la calidad de la evidencia cientca, se utiliza tanto la clasicacin de la
American Heart Association (AHA), que utiliza tres niveles de evidencia (LOE A, B o C) y
cuatro grados de recomendacin
15
, como el sistema de revisin de la evidencia del ILCOR, con
cinco categoras numricas en tres apartados segn sean los estudios de intervencin, diagnstico
o pronstico
8
(Anexo 1).
15
Resultados de la revisin
Resultados de la bsqueda
La aplicacin de los criterios de seleccin nos proporciona los documentos que han constituido
la base para la revisin y la evaluacin de la evidencia disponible sobre actuaciones y recomenda-
ciones en reanimacin cardiopulmonar. El ncleo fundamental han sido las diferentes guas pu-
blicadas sobre el tema en octubre de 2010. Las guas y los documentos seleccionados y utilizados
para la revisin de la evidencia sobre reanimacin cardiopulmonar son los siguientes:
t International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). 2010 International Consensus
on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations
8
.
t 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care
9
.
t European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
10
.
t Resuscitation Guidelines 2010. Resuscitation Council (UK)
12
.
t Cardiopulmonary Resuscitation Guidelines 2010. Australian Resuscitation Council and New
Zealand Council
13
.
Estas guas
8-10,12,13
actualizan las recomendaciones internacionales del ao 2005
7
y representan
el consenso cientco de reconocidos expertos de una gran variedad de pases y disciplinas. La
mayora establece seis reas principales de conocimiento: RCP bsica, RCP avanzada, sndromes
coronarios agudos, terapias elctricas, RCP peditrica y RCP neonatal. Todos estos organismos
internacionales han participado en la elaboracin de la gua consenso ILCOR, y posteriormente
han publicado sus propias guas de reanimacin cardiopulmonar.
La metodologa utilizada en la revisin sistemtica de la gua ILCOR, base de las dems, sigue
un proceso exhaustivo y riguroso. Se realiza una revisin sistemtica y una actualizacin de la
evidencia cientca de aquellos aspectos con nueva informacin, que sean controvertidos o en
los que se hayan identicado lagunas de conocimiento. Se han revisado ms de 400 preguntas
de investigacin sobre reanimacin cardiopulmonar, con una estrategia de bsqueda que emplea
el sistema de preguntas PICO (Population Intervention Comparator Outcome) y la bsqueda se
efecta en un mnimo de cuatro bases de datos: la Biblioteca Cochrane, Pubmed, Embase y una
base de datos internacional del cmite ILCOR.
Las revisiones sistemticas realizadas se encuentran documentadas en un sistema de chas (work-
sheet) donde se describe la pregunta clnica, la estrategia de bsqueda, los criterios de inclusin/
exclusin, la calidad de los artculos incluidos, las tablas de evidencia, la revisin y las recomen-
daciones. Todas las preguntas clnicas, as como las chas de las revisiones sistemticas, se pueden
encontrar en la pgina ocial del ILCOR (http://www.ilcor.org/en/home/).
El sistema de clasicacin de la evidencia utilizado en la gua del ILCOR presenta cinco catego-
ras numricas en tres reas, segn sean estudios de intervencin, de diagnstico o de pronstico,
y tres niveles de calidad de la evidencia (buena, aceptable y pobre)
8
. La gua de la AHA emplea
tres niveles de evidencia que presentan una correspondencia con los utilizados por el ILCOR
15
,
que se muestran en el anexo 1. En el caso del Australian Resuscitation Council (ARC), se em-
plean seis niveles de evidencia, siguiendo las recomendaciones del National Health and Medical
16
Research Council y las mismas tres categoras de calidad de la evidencia que la empleada por el
ILCOR
13
.
La elaboracin de las recomendaciones y los criterios de actuacin de la gua ILCOR, que se de-
rivan de la evidencia cientca, se formula mediante una tcnica de consenso de grupo nominal
en la que participan expertos de reconocidas organizaciones de reanimacin cardiopulmonar. El
resto de guas adaptan los tratamientos, tcnicas, actuaciones y recomendaciones a sus pobla-
ciones especcas. Tanto la gua de la American Heart Association
9
como la europea de resucita-
cin
10
y la del Reino Unido
12
elaboran sus propias recomendaciones basadas en la evidencia del
ILCOR, pero con sus propios grupos nominales. El sistema de recomendacin empleada por la
AHA integra tanto el nivel de evidencia cientco como la valoracin del benecio, ecacia o
utilidad de las distintas intervenciones evaluadas, mientras que el ARC integra en sus recomen-
daciones la evidencia cientca junto con la experiencia clnica, las caractersticas sanitarias y los
valores de la comunidad.
En Espaa, se han revisado los documentos del Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopul-
monar, en el que participan varias sociedades cientcas espaolas. Esta institucin realiza una
adaptacin de los principales cambios de la gua de 2010 del Consejo Europeo de Resucitacin
respecto de las recomendaciones del 2005
11
para su aplicacin en nuestro mbito sanitario. Esta
gua se ha utilizado tambin como manual de referencia para la terminologa tcnica especca
en espaol. Tambin se ha revisado un manual de protocolos y actuacin en Urgencias elabora-
do a nivel hospitalario, que cuenta con un captulo de soporte vital y actuacin en Urgencias
16
.
Adems, se cuenta con un documento elaborado en Atencin Primaria que recoge un captulo
especco de parada cardiorrespiratoria en adultos
17
.
Ecacia y seguridad de las maniobras y pautas de actuacin de la reanimacin
cardiopulmonar bsica
La reanimacin cardiopulmonar bsica es el conjunto de maniobras que mantienen la va area
permeable y sustituyen la respiracin y la circulacin para intentar revertir la parada cardio-
rrespiratoria, sin otro instrumental que los mecanismos de barrera y el empleo del desbrilador
externo automtico.
Aspectos fundamentales de la RCP bsica son el reconocimiento inmediato de la parada cardiaca
y la activacin rpida del sistema de emergencias. Es importante la formacin de los transentes
no entrenados para que con su actuacin pongan en marcha las maniobras de la cadena de su-
pervivencia, incrementando las probabilidades de xito de la resucitacin.
La RCP bsica consiste en el siguiente conjunto de actuaciones ordenadas de la manera ms
sencilla para que sean fciles de aprender, realizar y memorizar para cualquier reanimador tanto
entrenado como no (Anexo 2: Algoritmos de RCP bsica). Aunque la secuencia est elaborada
pensando en su realizacin por un nico reanimador, en la mayora de los equipos de emergen-
cias, as como en los centros sanitarios, la reanimacin involucra a varios profesionales sanitarios
que realizan diversas actuaciones al mismo tiempo. Se han seleccionado los algoritmos que re-
ejan los ltimos cambios publicados y que hacen mayor nfasis en las compresiones torcicas
y la inclusin del desbrilador externo como parte de las maniobras de reanimacin bsicas,
diferenciando adems las maniobras de reanimacin segn la experiencia de los reanimadores.
17
La secuencia de la reanimacin cardiopulmonar bsica comienza con las primeras etapas de la
cadena de supervivencia.
1. Reconocimiento de la parada cardiorrespiratoria.
2. Activacin del sistema de emergencias.
3. Comienzo inmediato de la RCP con compresiones torcicas y ventilacin.
4. Desbrilacin inmediata con desbrilador externo automtico.
1. Reconocimiento de la parada cardiorrespiratoria
t Hay que asegurarse de que tanto la vctima como el resto de transentes y testigos se encuen-
tran a salvo y de que el escenario es seguro
3,12,13,18
.
t Comprobar el nivel de conciencia de la vctima mediante la respuesta ante una suave sacudida
y la pregunta en voz alta de si se encuentra bien
3,12,13,16,18
.
t Si la vctima responde, hay que dejarla en la posicin que est, comprobando que no est
expuesta a un mayor riesgo y observndola con regularidad. Intentar averiguar qu le sucede
y conseguir ayuda si se necesita
3,12
.
t Si no hay respuesta, el reanimador no entrenado asume que est frente a una vctima de parada
cardiorrespiratoria y debe activar el sistema de emergencias con peticin de ayuda y llamada
al nmero de emergencias 112, que es nico para toda Europa. En caso de ser un profesional
sanitario, ste tambin debe comprobar la existencia de respiracin adecuada y, si no hay o
sta es anormal o agnica, debe activar de forma inmediata el sistema de emergencias
3,13,18

(AHA Evidencia C, Recomendacin I).
Ante la dicultad existente que tiene el reanimador no entrenado en las tcnicas de valoracin de la
ventilacin y en reconocer la respiracin agnica
3,8
(ILCOR D5), se elimina del algoritmo de la RCP
bsica la comprobacin de ver, or y sentir la respiracin, anteriormente incluida en las guas de
2005
8,18
. La gua del European Resuscitation Council (ERC)
3
, la del Reino Unido
12
y la del Australian
Resuscitation Council
13
siguen manteniendo en la secuencia de RCP bsica la maniobra de apertura
de la va area frente-mentn, ver los movimientos del trax, or la respiracin y sentir el aire exhala-
do, independientemente del grado de formacin del reanimador, aunque delimitan a 10 segundos el
tiempo mximo de esta comprobacin antes de comenzar a actuar.
Se enfatiza la importancia de la respiracin agnica (gasping) como signo de parada cardiaca, ya
que est presente en ms de un 40% de los casos
3,12,13
. Es necesario hacer hincapi, en la forma-
cin y las prcticas de RCP, que la respiracin agnica o en boqueadas ocurre comnmente en
los primeros minutos de la parada cardiaca. Tambin los teleoperadores de los servicios de emer-
gencias deben ser entrenados para obtener informacin sobre la ausencia de respuesta (nivel de
conciencia) y el tipo de respiracin (normal o anormal) para mejorar el reconocimiento de la pa-
rada cardiaca y activar el protocolo de emergencia
3,8,12,18
(AHA Evidencia B, RecomendacinI).
Ante la duda de si la respiracin es normal o no, se aconseja actuar y comenzar las maniobras de
reanimacin
3,12
.
Las nuevas guas de RCP de 2010 restan importancia a la toma del pulso como mecanismo para
identicar la parada cardiaca. Diferentes estudios han demostrado la dicultad para detectar el
pulso carotdeo ante un caso de parada cardiaca tanto del reanimador no entrenado como tambin
18
del personal sanitario
3,8,12,13,18
(ILCOR D5). Para evitar retrasar el comienzo de las compresiones
torcicas, en el caso del personal sanitario, si en menos de 10 segundos no se detecta el pulso se
recomienda comenzar con las compresiones torcicas
13,18
(AHA Evidencia C, Recomendacin IIa).
2. Activacin del sistema de emergencias
El reconocimiento inmediato y la activacin del sistema de emergencias con una rpida reani-
macin y desbrilacin, cuando proceda, constituyen los tres principales eslabones de la cadena
de supervivencia en la RCP bsica.
Los teleoperadores de los sistemas de emergencia constituyen el primer peldao de la asistencia
de emergencias, ya que la llamada al nmero de emergencias es la primera accin que se debe
realizar ante una vctima inconsciente. La precisin en el reconocimiento de la parada cardiaca
de los teleoperadores de los sistemas de emergencia vara aproximadamente entre el 50%-80%,
dependiendo de la experiencia que tengan, y supone un incremento de la supervivencia al poner
en marcha las medidas de reanimacin oportunas (RCP telefnica o respuesta con ambulancia)
3
.
Estudios casos-control y descriptivos demuestran que la puesta en marcha de protocolos tele-
fnicos que valoran tanto el estado de conciencia como el tipo de respiracin incrementan la
identicacin de casos de parada cardiaca (ILCOR D3, D4)
8
. Todos los teleoperadores deben
recibir formacin para proporcionar instrucciones de RCP
8,12,18
(AHA Evidencia B, Recomenda-
cin I), con especial nfasis en reconocer la respiracin agnica y la parada cardiaca
8,12,18
(AHA
EvidenciaB, Recomendacin I).
Facilitar instrucciones de RCP con-slo-compresiones-torcicas (Hands-Only CPR), a los reani-
madores no entrenados ante una parada cardiaca sbita
8,12,18
cin I), resulta ms sencillo que la RCP convencional y proporciona una supervivencia equi-
valente (ILCOR 1)
8
. No obstante, los teleoperadores tambin deben facilitar instrucciones de
ventilacin para aquellos casos de adultos y nios en los que la causa de la parada cardiaca sea la
asxia
8,18
.
3. Comienzo inmediato de la reanimacin cardiopulmonar
3.1. Compresiones torcicas
Las compresiones torcicas consisten en la aplicacin de presin de forma rtmica en el centro del
trax sobre la mitad inferior del esternn. El masaje cardiaco incrementa la presin intratorcica y
la compresin directa cardiaca, y genera un ujo sanguneo pequeo, pero crtico, para mantener la
oxigenacin del miocardio y del cerebro e incrementar las posibilidades de xito de la desbrilacin.
Las compresiones torcicas son esenciales para mantener el ujo sanguneo en la RCP, por lo que
todas las vctimas de una parada cardiaca deben recibir compresiones torcicas
3,8,12,13,18
(AHA
Evidencia B, Recomendacin I).
Para proporcionar compresiones torcicas efectivas de alta calidad, estas deben ser profundas y rpi-
das. Se debe proporcionar compresiones torcicas con una frecuencia de al menos 100 compresiones/
minuto
3,8,12,13,18
(AHA Evidencia B, Recomendacin IIa) y una profundidad de al menos 5 cm en un
adulto
3,8,12,13,18
(AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). No hay suciente evidencia para recomendar
una mayor frecuencia ni una mayor profundidad en la compresin
8,13
. Tampoco hay evidencia directa
19
que demuestre que las lesiones ocasionadas por la compresin torcica se deban a la profundidad de
la compresin, aunque se recomienda que las compresiones no excedan de 6 cm
3
.
Despus de cada compresin, el trax debe recuperar su volumen para permitir de nuevo el
llenado venoso antes de la siguiente compresin (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Se
recomienda el empleo del mismo tiempo para las compresiones que para las relajaciones del
trax
3,12,13,18
(AHA Evidencia C, Recomendacin IIb). No hay suciente evidencia para deter-
minar cul es el mtodo ms apropiado para lograr la recuperacin del volumen del trax sin
comprometer la efectividad de las compresiones
8,13
. Se aconseja no inclinarse directamente sobre
el pecho de la vctima en la fase de la relajacin
3,12
. Los estudios con maniques sugieren que el
levantamiento de la base de la mano ligeramente ayuda a mejorar la relajacin del trax
8,13,18
.
Tambin el uso de dispositivos electrnicos en el curso de la RCP, que proporcionan un feedback
en tiempo real, contribuye a reducir la relajacin incompleta del trax
18
.
Para que las compresiones sean efectivas, la vctima debe estar colocada en una supercie dura,
cuando esto sea posible, en posicin supina, con el reanimador de rodillas al lado de la vctima
(en actuaciones extrahospitalarias) o de la cama de la vctima (en casos intrahospitalarios). De-
bido a que las camas hospitalarias no son sucientemente rmes y las compresiones tienden a
desplazar el colchn ms que a lograr el masaje torcico, se suele recomendar el empleo de una
camilla, aunque no hay suciente evidencia a favor o en contra de su utilizacin
8,13,18
. En el caso
del empleo de una camilla, esto no debe ser un obstculo para el comienzo inmediato de las com-
presiones torcicas, reduciendo al mnimo las interrupciones y con cuidado de que la camilla no
desplace ni suelte ninguno de los catteres y dispositivos conectados al paciente
8,13,18
.
En los adultos, la colocacin de las manos para las compresiones debe realizarse en mitad del pecho,
en la parte inferior del esternn, una sobre la otra en paralelo
3,8,12,13,18
(AHA Evidencia B, Recomen-
dacin IIa). Las instrucciones dadas para esta maniobra deben ser sencillas, con la indicacin de
colocar la base de la mano en el centro del trax y la otra mano, encima
3,8,12
. Cada vez que se reanu-
den las compresiones, se ha de comprobar la colocacin de las manos en el centro del pecho
3,12
.
En la reanimacin se deben reducir las interrupciones tanto en nmero como en duracin
3,8,12,13,18
(AHA
Evidencia B, Recomendacin IIa) para conseguir que la vctima reciba al menos 60 compresiones cada
minuto
3
. La frecuencia de las compresiones torcicas hace referencia a la velocidad de las compresiones,
no al nmero real de compresiones realizadas. stas dependen de la velocidad y de las interrupciones
que se realizan para comprobar el pulso, analizar el ritmo cardiaco y otras actuaciones de reanimacin
realizadas sobre todo justo antes y despus de suministrar la descarga en la desbrilacin.
En el caso del reanimador no entrenado, se recomienda no interrumpir las compresiones para
palpar el pulso y comprobar si existe circulacin espontnea
8,18
cin IIa) hasta que llegue el DEA, la vctima abra los ojos o el personal de emergencias se haga
cargo de la RCP
3,8,12,13,18
(AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Los profesionales sanitarios
deben reducir al mnimo las interrupciones, salvo si tienen que realizar una intubacin traqueal
o emplear el desbrilador, y en este caso las pausas deben ser siempre de menos de 10segun-
dos
8,13,18
(AHA Evidencia C, Recomendacin IIa). Tambin en el caso de los profesionales sani-
tarios se aconseja la no interrupcin de las compresiones torcicas para comprobar el pulso, dada
la dicultad antes sealada de esta valoracin
8,18
.
La fatiga del reanimador puede ser causa de aplicar compresiones torcicas inadecuadas tanto en
frecuencia como en profundidad. Estudios hospitalarios realizados con maniques muestran que a
20
los 2 minutos (1,5-3 minutos) de comenzar las compresiones cardiacas la profundidad de las mismas
disminuye. As, si hay dos o ms reanimadores, se aconseja cambiar la persona que aplica las compre-
siones cada 2 minutos o tras 5 ciclos de 30 compresiones/2 ventilaciones para mantener la calidad de las
compresiones torcicas
3,13,18
(AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Considerar realizar los cambios
durante cualquiera de las intervenciones en las que haya que interrumpir las compresiones cardiacas,
como por ejemplo la desbrilacin, e intentar no tardar en los cambios ms de 5 segundos
18
.
El feedback de las maniobras realizadas en la compresin torcica a travs de dispositivos de re-
troalimentacin visuales y acsticos mejora la calidad de la reanimacin
3,8,13,18
(AHA Evidencia B,
Recomendacin IIa). Recibir el feedback incrementa el cumplimiento de las recomendaciones en
cuanto a la frecuencia y la profundidad del masaje cardiaco, aunque no existen estudios que hayan
demostrado una mejora en la resucitacin y la supervivencia de las vctimas
3,8,13,18
(ILCOR 3).
Se realizan diferentes maniobras de reanimacin, dependiendo tanto del nivel de experiencia del
reanimador, y de si es profesional sanitario o no, como de la edad del paciente, la etiologa de la
parada cardiorrespiratoria y de otras circunstancias, como el nmero de reanimadores y si ocurre
fuera o dentro del hospital. Las diferentes actuaciones seran: RCP con-slo-compresiones-tor-
cicas (Hands-Only CPR), RCP convencional y RCP con uso de desbrilador externo automtico.
En el caso de un reanimador no entrenado, se aconseja realizar reanimacin con-slo-compre-
siones-torcicas (AHA Evidencia B, Recomendacin I), con especial nfasis en empujar fuer-
te y rpido (push hard and fast), siguiendo las directrices de los teleoperadores del servicio de
emergencias
3,8,18
. Diferentes estudios observacionales han demostrado que la RCP con-slo-
compresiones-torcicas es igual de efectiva que la RCP convencional en los primeros minutos
de una parada cardiaca sin asxia (ILCOR D2, D3), y es mejor que no hacer ninguna manio-
bra de reanimacin
3,8,12,18
. La RCP con-slo-compresiones-torcicas debe continuar hasta que
los servicios de emergencias se hagan cargo de la vctima o el DEA est listo para usarse (AHA
Evidencia B, Recomendacin IIa).
Todo reanimador entrenado debe proporcionar por lo menos compresiones torcicas a la vc-
tima de una parada cardiaca
3,8,12,13,18
(AHA Evidencia B, Recomendacin I). Si adems el
reanimador se encuentra capacitado para realizar las maniobras ventilatorias (ventilacin boca
a boca), se recomienda realizar 30 compresiones torcicas/2 insuaciones ventilatorias
3,8,12,18

(AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). La RCP convencional combinando las compresiones
torcicas con la ventilacin es el mtodo de eleccin ms efectivo en la reanimacin cardiaca
comparado con la RCP con-slo-compresiones (ILCOR D2, D3)
3,8
.
En el caso de los profesionales sanitarios, todos deberan recibir formacin de la RCP bsica.
Tanto los servicios de emergencias como los profesionales sanitarios hospitalarios deben propor-
cionar reanimacin con ciclos de 30 compresiones cardiacas/2 ventilaciones a la vctima de una
parada cardiaca
3,8,12,18
(AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). En las ltimas revisiones no se
aportan nuevas evidencias para cambiar la frecuencia de compresiones-ventilaciones de 30:2
8
.
3.2. Ventilacin y manejo de la va area
Un cambio sustancial en las guas de reanimacin cardiopulmonar de 2010 es la recomendacin
de iniciar las compresiones torcicas antes que la ventilacin. La secuencia A-B-C (Airway,
Breathing, Chest compression) se sustituye por C-A-B (Chest compression, Airway, Breathing)
en adultos y pacientes peditricos
4,18
. Esta nueva recomendacin establece las compresiones to-
21
rcicas como prioritarias en la reanimacin de adultos, en la que las maniobras de ventilacin
deben realizarse de forma rpida y eciente de tal modo que las interrupciones de las compre-
siones sean las mnimas. No obstante, los profesionales sanitarios deben adaptar la secuencia de
actuaciones a la causa ms probable de parada sbita. En la parada sbita de etiologa cardiaca, la
sangre arterial no circula pero permanece oxigenada durante varios minutos. La oxigenacin del
miocardio y del cerebro se encuentra limitada por la disminucin del gasto cardiaco ms que por
la falta de oxigenacin a nivel pulmonar. Razn por la cual es ms importante comenzar antes
las compresiones torcicas que la ventilacin, sobre todo en adultos, en quienes existe una alta
probabilidad de que presenten brilacin ventricular o taquicardia ventricular.
Las compresiones cardiacas pueden comenzar casi inmediatamente, mientras que las manio-
bras de apertura de la va rea con la colocacin de la cabeza, los mecanismos de barrera y la
utilizacin de mascarilla con bolsa autoinable (Amb) llevan un tiempo. Pero, aparte de
las dicultades que conllevan las maniobras respiratorias, tambin existe una cierta renuencia
a realizar la respiracin boca a boca por miedo al contagio de infecciones y a la aversin al
procedimiento
3,12,18
. Aunque no hay ningn estudio publicado en humanos o en animales que
evidencie la mejora de resultados nales con el comienzo de la compresin torcica antes
que la ventilacin, un estudio observacional realizado en maniques mostr que comenzar
con la tanda de 30 compresiones antes que las dos ventilaciones acortaba la demora en su-
ministrar la primera compresin
3,8,18
(ILCOR 5, AHA Evidencia C, Recomendacin IIb).
Una vez que se estn realizando las compresiones torcicas, un reanimador entrenado deber
realizar las maniobras de apertura de la va area y proporcionar ventilacin boca a boca o con
mascarilla, con una frecuencia de una ventilacin por segundo
3,8,12,13,18
(AHA Evidencia C, Re-
comendacin IIa), suministrando la suciente insuacin para que sea visible el movimiento
del trax
18
(AHA Evidencia C, Recomendacin IIa), y con una frecuencia de compresiones/
ventilaciones de 30:2
3,8,12,13,18
(AHA Evidencia B, Recomendacin IIa).
Entre las maniobras del manejo de la va area estn las siguientes:
Apertura de la va area
Si un reanimador entrenado se siente capacitado para realizar la reanimacin alternando com-
presiones y ventilacin, debe abrir la va area con la maniobra frente-mentn
3,8,12,13,18
(AHA
Evidencia B, Recomendacin IIa). En caso de realizar RCP con-slo-compresiones-torcicas
(Hands-Only CPR), no existe suciente evidencia para recomendar ninguna tcnica de venti-
lacin pasiva, como la hiperextensin del cuello para abrir la va area o la administracin de
oxgeno de forma pasiva
8,18
(ILCOR 2).
Los profesionales sanitarios utilizarn la maniobra frente-mentn para abrir la va area en una
vctima que no haya sufrido traumatismo de cabeza o cuello
3,8,12,13,18
(AHA Evidencia B, Reco-
mendacin IIa). En caso de vctimas con sospecha de dao espinal o politraumatizados, se acon-
seja jar manualmente el cuello y abrir la va area mediante traccin mandibular (jaw thrust),
maniobra de elevacin de la mandbula pero sin extensin de la cabeza
18,19
(AHA Evidencia C,
Recomendacin IIb). La traccin mandibular no se recomienda en personal profano, al ser una
maniobra de difcil aprendizaje y ejecucin
3,8,12
. Los dispositivos de inmovilizacin espinal no
se recomiendan inicialmente ante un paciente politraumatizado porque pueden interferir con
el mantenimiento de la va area, aunque al nal se utilicen para efectuar el traslado y mantener
alineada la columna en el transporte del paciente
18
.
22
Ventilacin
Las recomendaciones de ventilacin en la RCP no se han modicado respecto a las de las guas
de reanimacin cardiopulmonar de 2005. Las maniobras ventilatorias debe realizarlas todo aquel
reanimador entrenado que se encuentre capacitado para efectuarlas.
t Realizar una insuacin en un segundo
3,8,12,13,18
t Suministrar suciente volumen para que se eleve el trax de la vctima
3,8,12,13,18
(AHA Evi-
dencia C, Recomendacin IIa). En adultos, se considera adecuado insuar un volumen
corriente de aproximadamente 500-600 ml
3,8,12,13,18
Esta recomendacin puede aplicarse a todos los tipos de ventilacin que se hagan en la RCP,
incluyendo el boca a boca y la ventilacin con mascarilla.
t Emplear una frecuencia de 30 compresiones torcicas por cada 2 ventilaciones
3,8,12,13,18
(AHA
Evidencia B, Recomendacin IIa).
t Tras la colocacin del soporte instrumental areo (cnula orofarngea, tubo endotraqueal,
mscara larngea u otros dispositivos) en la RCP practicada por dos personas, suministrar
una ventilacin cada 6-8 segundos, que corresponde a 8-10 ventilaciones/minuto
12,13,18
. Las
ventilaciones y compresiones no deben suministrarse de forma simultnea, ya que pueden
afectar negativamente la perfusin coronaria
13,18
. No debe realizarse ninguna pausa en las
compresiones para realizar las insuaciones (AHA Evidencia C, Recomendacin IIb), ya que
la interrupcin de las compresiones va en detrimento de la supervivencia
12,13,18
.
t Una excesiva ventilacin (demasiadas insuaciones o volmenes insuados demasiado gran-
des) es innecesaria, y adems contraproducente, ya que aumenta la presin intratorcica y dis-
minuye el retorno venoso al corazn y el gasto cardiaco. Aparte, la hiperventilacin tambin
puede producir distensin gstrica con complicaciones de regurgitacin y aspiracin, por lo
que se debe evitar
3,8,18
(AHA Evidencia B, Recomendacin III).
Ventilacin de rescate
La seguridad en la RCP es algo fundamental tanto para la vctima como para el reanimador.
Los riesgos de transmisin de infecciones al practicar la respiracin boca a boca son aislados, en
casos como la tuberculosis y el sndrome respiratorio agudo grave (SARS). No hay ningn caso
documentado de transmisin del VIH en el curso de una RCP. Estudios de laboratorio muestran
que ciertos ltros o dispositivos de barrera con vlvulas unidireccionales impiden la transmisin
oral de microorganismos de la vctima al reanimador durante la respiracin boca a boca
3,12,13
. Se
deben tomar medidas de seguridad apropiadas siempre que sea factible, especialmente si se sabe
que la vctima padece una infeccin grave. Aunque se use un dispositivo de barrera, la colocacin
del mismo no debe retrasar el comienzo de las compresiones torcicas.
Las guas indican que, para proporcionar la ventilacin boca a boca, se debe abrir la va area,
tapar la nariz de la vctima y sellar nuestra boca con la boca del paciente. Realizar una insuacin
de un segundo, inspirar normalmente y suministrar una segunda insuacin de un segundo
aproximadamente
3,12,13,18
(AHA Evidencia C, Recomendacin IIb). Las dos insuaciones se reali-
zarn en menos de cinco segundos
3,12
. El reanimador debe inspirar de forma normal, no profun-
damente, para evitar marearse y la hiperventilacin del paciente. Comprobar que la insuacin
eleva el trax de la vctima, la causa ms frecuente de problemas en la ventilacin es una va area
no abierta de forma adecuada
3,12
.
23
La ventilacin boca-nariz es una alternativa factible, efectiva y segura a la ventilacin boca a
boca. Se practica en aquellos casos en los que la boca no se pueda utilizar en la ventilacin por
presentar graves heridas, no se pueda abrir adecuadamente, la vctima se encuentre en el agua o
sea difcil sellar la boca de la vctima
3,12,13,18
En caso de vctima con traqueotoma, aunque no existen estudios publicados sobre la efectividad
y la seguridad de la ventilacin boca-estoma traqueal, se recomienda realizarla en caso de venti-
lacin de rescate
3,12,13,18
.
La mascarilla de reanimacin de bolsillo se emplea con bastante frecuencia como mtodo de
barrera para realizar ventilacin boca-mascarilla, con una vlvula unidireccional que dirige el aire
espirado de la vctima lejos del reanimador. La utilizacin de esta mascarilla requiere utilizar las
dos manos para conseguir el mayor ajuste a la cara del paciente. Algunas mascarillas cuentan con
un conector para proporcionar oxgeno suplementario.
La ventilacin de rescate es efectiva, pero la concentracin de oxgeno en el aire espirado del
reanimador es de un 16%-17%, por lo que tan pronto como se pueda se proceder a sustituirla
por otros procedimientos de ventilacin que suministren ms oxgeno
19
. La utilizacin de mas-
carilla con bolsa autoinable (Amb) permite una ventilacin con altas concentraciones de ox-
geno, pero su empleo por una sola persona requiere de considerable prctica y destreza. Se suele
emplear en RCP realizadas por dos personas, en las que, mientras un reanimador abre la va area
y mantiene la mascarilla ajustada a la cara de la vctima, la otra persona aprieta la bolsa
12,18,19
.
La mascarilla con bolsa autoinable, as como otros dispositivos como las cnulas orofarngeas y
nasofarngeas, que permiten mantener la va area permeable, sobre todo cuando las maniobras
de reanimacin se prolongan, son considerados dispositivos que se utilizan en RCP avanzada, y
sern abordados con mayor profundidad en el apartado correspondiente.
Obstruccin de la va area por un cuerpo extrao
El atragantamiento por cuerpo extrao es una causa de muerte poco habitual pero prevenible, con
tasas de supervivencia del 95%
3,18
. La mayora de los atragantamientos en adultos ocurren comien-
do y en nios, comiendo o jugando. El reconocimiento de la obstruccin de la va rea constituye
la clave del xito, por lo que no se debe confundir con un desmayo, un ataque al corazn, un acci-
dente cerebrovascular o cualquier otra enfermedad que provoque una dicultad respiratoria sbita,
cianosis o prdida de conciencia.
Los cuerpos extraos pueden causar una obstruccin leve o grave de la va area. El reanimador
debera intervenir en caso de obstruccin grave, con incremento de la dicultad respiratoria,
imposibilidad de hablar, respiracin sibilante, tos silenciosa, cianosis y en ltimo lugar prdida
de conciencia. En caso de atragantamiento con obstruccin leve, si la vctima est tosiendo
fuertemente, el reanimador no debe interferir en la tos espontnea, tan slo vigilar que no evo-
lucione a obstruccin grave. En obstrucciones graves, los golpes interescapulares, las compresio-
nes torcicas y las abdominales resultan efectivos en adultos y nios >1 ao conscientes
3,8,12,13,18

(ILCOR4,5). Estas maniobras deben realizarse en una secuencia rpida hasta que la obstruccin
se resuelva, pudiendo ser necesario el empleo de ms de una de las tcnicas anteriores para la
resolucin del cuadro de atragantamiento. No hay suciente evidencia para determinar qu tc-
nica utilizar en primer lugar, aunque por sencillez en el aprendizaje se recomienda emplear pri-
24
mero las compresiones abdominales seguidas de las torcicas hasta la resolucin del episodio
3,12,18

(AHA Evidencia B, Recomendacin IIb).
En el caso de que la vctima pierda la conciencia, se coloca al paciente en el suelo, se activa el
protocolo de emergencias y se comienza a realizar la reanimacin cardiopulmonar. Cada vez que
se abra la va area se debe comprobar la existencia de un cuerpo extrao en la boca de la vctima
que en el transcurso de la reanimacin se haya expulsado parcialmente
3,12,18
.
Si tras la resolucin del cuadro de atragantamiento persiste la tos, dicultad para tragar o la sensa-
cin de un objeto alojado en la garganta, se debe consultar a un mdico, ya que la persistencia de
cuerpos extraos en el tracto respiratorio superior o inferior puede provocar complicaciones
3,12
.
4. Desbrilacin inmediata con desbrilador externo automtico
En la prctica, despus de activar el sistema de emergencias, el reanimador debe intentar con-
seguir un desbrilador externo, si est disponible y cercano, y volver rpidamente junto a la
vctima para comenzar las maniobras de RCP con el desbrilador. En el caso de que estn dos o
ms reanimadores atendiendo a la vctima, uno comienza las compresiones torcicas mientras el
segundo activa el sistema de emergencias y consigue un desbrilador externo automtico o un
desbrilador manual en los centros hospitalarios
3,8,12,18
(AHA Evidencia C, RecomendacinIIa).
El DEA se utilizar tan rpido como sea posible y ambos reanimadores realizarn la RCP con-
vencional con compresiones torcicas y ventilaciones.
La desbrilacin es el tratamiento de eleccin para la brilacin ventricular de corta duracin, como
en el caso de vctimas de parada cardiaca presenciada fuera del hospital o en los pacientes hospitali-
zados que se les est monitorizando el ritmo cardiaco
12,18,20
(AHA Evidencia A, Recomendacin I).
La brilacin ventricular es la arritmia ms comn y tratable en adultos vctimas de parada cardiaca
sbita, con altas tasas de supervivencia si los transentes proporcionan RCP y desbrilacin en los
primeros 3 a 5 minutos tras la parada cardiaca
12,13,18,20
. As que, en todos aquellos lugares pblicos
que cuenten con desbriladores externos automticos o en los centros hospitalarios, el reanimador
deber utilizar el desbrilador tan pronto como est disponible
12,13,18,20,21
(AHA Evidencia C, Re-
comendacin IIa). No hay suciente evidencia a favor o en contra para demorar la desbrilacin
mientras se suministra un ciclo de RCP en los pacientes con brilacin/taquicardia ventricular en
una parada cardiaca extrahospitalaria, tal y como se recomendaba en las guas del ao 2005
20-22
.
La desbrilacin se aborda con mayor profundidad en el siguiente apartado sobre terapias elctricas.
Ecacia y seguridad de los desbriladores elctricos externos
La desbrilacin consiste en el paso a travs del miocardio de una corriente elctrica de mag-
nitud suciente como para despolarizar una masa crtica de tejido y permitir el restablecimien-
to de la actividad elctrica coordinada. La desbrilacin termina con la brilacin/taquicardia
ventricular a los 5 segundos de suministrarse la descarga, con el objetivo de restablecer el ritmo
cardiaco y la circulacin espontnea
20
.
La desbrilacin constituye un elemento clave de la cadena de reanimacin y es una de
las pocas intervenciones que ha demostrado mejorar los resultados de la parada cardiaca
causada por la brilacin o la taquicardia ventricular
12,13,20,21
. Constituye el tratamiento de
eleccin para la brilacin ventricular de corta duracin, en vctimas de parada cardiaca pre-
senciada fuera del hospital o en pacientes hospitalizados a quienes se les est monitorizando
25
el ritmo cardiaco
12,20,21
(AHA Evidencia A, Recomendacin I). El xito de la desbrilacin y
su impacto en la supervivencia disminuye rpidamente con el tiempo, ya que la brilacin
ventricular se deteriora en seguida y el paciente entra en asistolia, donde la probabilidad de
recuperar el pulso normal es muy baja. As, por cada minuto que transcurre entre la parada y
la desbrilacin, la supervivencia se reduce entre un 7%-12% si no se proporciona reanima-
cin cardiopulmonar
12,13,20,21
. La RCP realizada por un transente puede mantener el ritmo
anormal hasta la desbrilacin; consigue reducir la disminucin de la supervivencia a un
3%-4%, pero no constituye un tratamiento denitivo
12,20,21
.
Los desbriladores externos automatizados (DEA) son dispositivos informatizados sosticados
que emplean mensajes auditivos y visuales para guiar al personal de primeros auxilios y a los pro-
fesionales sanitarios en la desbrilacin segura de las vctimas de parada cardiaca. El DEA puede
ser semiautomtico (DESA), si el aparato detecta la arritmia y avisa al reanimador para suminis-
trar la descarga, o completamente automtico, si la descarga se suministra sin la intervencin del
reanimador. Algunos desbriladores externos ms modernos tambin proporcionan indicaciones
para la correcta realizacin de las compresiones torcicas; recibir el feedback de las maniobras de
compresin mejora la calidad de la reanimacin
3,8,18
La reanimacin cardiopulmonar y el uso del DEA por los cuerpos de seguridad y servicios de
emergencias, sanitarios y no sanitarios, en la atencin de una parada cardiaca sbita se recomien-
da para incrementar las tasas de supervivencia
12,13,20,21
(AHA Evidencia B, Recomendacin I). Se
recomienda tambin la ubicacin de desbriladores externos automticos en lugares pblicos de
gran auencia con accesibilidad inmediata en caso de parada cardiaca
12,13,20,21
(AHA Evidencia B,
Recomendacin I). La mejora en la supervivencia debida a los programas de RCP est relaciona-
da con el tiempo que transcurre entre la reanimacin y la descarga de la desbrilacin, por lo que
es aconsejable que en los lugares donde se ubiquen los desbriladores externos se realicen planes
de actuacin y respuesta con entrenamiento y formacin para su uso, mantenimiento del equipo
y coordinacin con los servicios de emergencias
13,21
La amplia difusin y el uso de los desbriladores externos en los sitios pblicos por reanimado-
res no entrenados ha demostrado una gran mejora en la cifras de la supervivencia
12,13,20,21
. En el
caso de las paradas cardiacas que ocurren en casa, que suelen ser alrededor del 80%, es igual de
importante la desbrilacin como proporcionar unas buenas maniobras de reanimacin cardio-
pulmonar con asistencia telefnica
21,23
. El porcentaje de arritmias ventriculares en casa es menor,
un 35% frente a un 60% en sitios pblicos, y, por ello, en estos casos domsticos la desbrilacin
puede no ser un tratamiento tan efectivo como en lugares pblicos
21,23
.
En el mbito hospitalario, aunque no hay ensayos clnicos que evalen los desbriladores externos
automticos frente a los manuales, se recomienda la implantacin de los DEA en aquellas reas con
camas hospitalarias no monitorizadas y en zonas ambulatorias del hospital
20,21
. A pesar de la escasa
evidencia, la implantacin de los desbriladores externos automticos en los hospitales debe facili-
tar la desbrilacin inmediata, en menos de 3 minutos, especcamente en aquellas reas donde el
uso de los desbriladores es infrecuente
12,20,21
(AHA Evidencia C, Recomendacin IIb).
La formacin de reanimadores no sanitarios para realizar una desbrilacin inmediata tras la
RCP bsica, junto con una amplia difusin de los desbriladores externos automticos en sitios
pblicos de gran auencia, permite reducir el tiempo de la desbrilacin tras la parada cardiaca,
con un incremento de la supervivencia de hasta el 75% en aquellos casos en los que la descarga
se efecta en los 3 primeros minutos de la parada
12,20,21
. Tambin se ha ampliado la formacin al
26
personal no facultativo en los hospitales para la utilizacin del DEA antes de la llegada del equi-
po de parada cardiaca, sobre todo en aquellas reas con camas hospitalarias no monitorizadas y
en servicios ambulatorios
20,21
. As, tanto el profesional sanitario como el reanimador no entre-
nado pueden usar el desbrilador externo como un componente ms de la reanimacin cardio-
pulmonar bsica, mientras que el desbrilador manual se emplea en la reanimacin avanzada
20
.
Las nuevas recomendaciones de las guas de reanimacin cardiopulmonar de 2010 abogan por
integrar la RCP y el uso de los desbriladores externos automticos. Para incrementar la pro-
babilidad de supervivencia se deben integrar tres acciones en el primer momento de la parada
cardiaca: activar el sistema de emergencia, comenzar con la RCP y utilizar el DEA cuanto antes.
Las guas de 2010 recomiendan que los desbriladores externos automticos y semiautom-
ticos puedan utilizarse de manera segura y efectiva sin necesidad de entrenamiento previo, es
decir, que su uso no est indicado nicamente a reanimadores entrenados. No obstante, se debe
fomentar la formacin y el entrenamiento para mejorar los tiempos para suministrar la descarga
y la colocacin de los electrodos
12,13
.
1. RCP previa a la desbrilacin
Una de las cuestiones a debate tratadas por la guas de 2010 es si debe haber un perodo previo de
RCP antes de realizar la desbrilacin, sobre todo en aquellos casos con un perodo prolongado
de parada cuando sta se produce fuera del hospital y sin testigos. Tericamente, al comenzar las
maniobras de RCP antes de la primera descarga se mejora el riego coronario y se incrementa la
probabilidad de que mediante la desbrilacin se revierta el cuadro con un restablecimiento de
la circulacin espontnea. La recomendacin actual es comenzar las maniobras de reanimacin
mientras se prepara el desbrilador para la descarga (AHA Evidencia B, Recomendacin I), pero
sin especicar un perodo de tiempo rutinario de 2-3 minutos como en las guas anteriores de
2005
12,20-22
. Esta recomendacin se basa en que, en pacientes con parada cardiaca y brilacin o
taquicardia ventricular, no hay suciente evidencia cientca ni para apoyar ni para rechazar el
retraso en la desbrilacin para suministrar un perodo especco de RCP, de 1,5 a 3 minutos,
tiempo aconsejado en las guas anteriores
12,20-22
.
En RCP con dos reanimadores, mientras uno de ellos coloca los electrodos el otro comienza
con las compresiones torcicas. nicamente se interrumpe la reanimacin cuando sea necesario
evaluar el ritmo cardiaco e inmediatamente despus se realiza sin demora una nueva descarga
20,21
.
En el mbito hospitalario tambin se comienza con la RCP mientras se prepara el desbrilador
para la descarga
20,21
. En el caso de pacientes monitorizados, la desbrilacin de una brilacin
ventricular debera realizarse en menos de 3 minutos
12,21
.
2. Una descarga frente a la secuencia de tres descargas
En las guas de 2005 se recomend un cambio importante en relacin con suministrar una nica
descarga frente a la secuencia de tres descargas consecutivas (one-shock vs three-stacked shock sequence).
Estudios previos en animales y, recientemente, estudios en humanos evidencian una mejor supervi-
vencia con el protocolo de una descarga comparada con el de tres (ILCOR 1,3)
22
. Si con una des-
carga no se logra revertir la brilacin ventricular, que suele tener una ecacia de ms del 90%
20
, el
benecio incremental de suministrar otra descarga es bajo; la reanudacin de las maniobras de RCP
es probablemente de mayor efectividad que suministrar otra descarga.
27
As, la recomendacin es que cuando sea necesaria la desbrilacin se suministre una descarga
con reanudacin inmediata de las compresiones torcicas
20-22
cin IIa). No se debe retrasar la RCP para realizar un anlisis del ritmo cardiaco o para vericar
el pulso inmediatamente despus de una descarga, puesto que es muy difcil de detectar un
ritmo normal en los primeros instantes en el caso de que la desbrilacin hubiera revertido la
arritmia. Despus de continuar con 5 ciclos aproximadamente de RCP (30 compresiones/2ven-
tilaciones), idealmente al acabar con las compresiones torcicas, es cuando se debe analizar el
ritmo cardiaco y suministrar una nueva descarga si se considera necesario
20,21
(AHA EvidenciaB,
Recomendacin I). Si no se detecta ningn ritmo susceptible de cardioversin, se reanudarn
inmediatamente las maniobras de RCP comenzando con las compresiones cardiacas
20,21
(AHA
Evidencia B, Recomendacin I).
Acortar el intervalo entre la ltima compresin y la descarga, incluso en pocos segundos, puede
mejorar el xito de la desbrilacin y la recuperacin de la circulacin espontnea. Por ello, los
profesionales sanitarios deben realizar prcticas para coordinar de manera eciente la RCP con
la administracin de las descargas (AHA Evidencia C, Recomendacin IIa)
21
.
La estrategia de suministrar tres descargas sucesivas de forma rpida es recomendable cuando
la parada cardiaca ocurre en una cateterizacin cardiaca o en el postoperatorio inmediato en
pacientes monitorizados, ya que la desbrilacin en estadios tempranos en la fase elctrica, in-
mediatamente despus del comienzo de la brilacin, tiene muchas probabilidades de una recu-
peracin de la circulacin espontnea
12,20
.
3. Maniobras antes de la desbrilacin
3.1. Minimizar la pausa predescarga
Mientras se usa el desbrilador, se deben minimizar las interrupciones en la compresin tor-
cica. Se aconseja no parar la reanimacin para comprobar el pulso de la vctima hasta que la
misma comience a mostrar signos de recuperacin de la conciencia, como toser, abrir los ojos,
hablar o moverse espontneamente, y respire con normalidad
3,8,12,18
. La demora o pausa predes-
carga debe ser mnima, menos de 5 segundos; las compresiones torcicas se continan dando
mientras se est cargando el desbrilador hasta segundos antes de la descarga. La rapidez en la
aplicacin de las descargas no debe hacer olvidar los aspectos de seguridad, aunque el riesgo de
sufrir daos es mnimo, sobre todo si el reanimador usa guantes
20
. Se debe garantizar una buena
coordinacin del equipo de reanimacin, para que en el momento de la descarga no haya nadie
tocando a la vctima que pueda recibir accidentalmente una descarga. Tras la descarga, el masaje
cardiaco debe continuar inmediatamente
3,20
.
3.2. Utilizacin segura del oxgeno durante la desbrilacin
En una atmsfera enriquecida con oxgeno, las chispas producidas por las palas de un desbrila-
dor mal aplicado pueden ocasionar un incendio. Existen varios casos documentados ocasionados
de este modo; la mayora han producido quemaduras importantes en el paciente. Sin embargo,
no hay casos de incendios ocasionados por los electrodos adhesivos de los desbriladores exter-
nos semiautomticos. Pero, para evitar el riesgo de incendio durante la desbrilacin, se aconseja
retirar la mascarilla de oxgeno y colocarla por lo menos a un metro de distancia del trax del
paciente (AHA Evidencia C, Recomendacin IIb). Estas precauciones no deben demorar la des-
carga de la desbrilacion
12,20,21
.
28
3.3. Desbrilacin de una vctima mojada
En el caso de tener que realizar la desbrilacin sobre una persona vctima de ahogamiento, con-
viene secar el trax del paciente para que los electrodos adhesivos se apliquen mejor. Puesto que
no se toca directamente al paciente en el momento de la descarga, la desbrilacin no supone
ningn riesgo para el reanimador que est auxiliando
12
.
3.4. Colocacin de los electrodos en el trax
Las guas recomiendan que los electrodos externos autoadhesivos deben colocarse de forma que se
produzca el paso de la corriente a travs del miocardio con una mnima impedancia transtorcica.
La corriente transmiocrdica en la desbrilacin ser mxima si los electrodos estn colocados de
modo que el rea del corazn que est brilando est situada entre los mismos. En casos de arrit-
mias ventriculares, los electrodos se colocan en la posicin esternal-apical; el electrodo derecho se
sita a la derecha del esternn, por debajo de la clavcula. El electrodo izquierdo se sita en la lnea
medioaxilar, aproximadamente a nivel del electrodo V6 del ECG o del borde del pecho femenino;
es importante que est sucientemente lateral. Esta localizacin no debera tener ningn tejido
mamario, que incrementa la impedancia transtorcica. Otras posiciones alternativas son la colo-
cacin apical-posterior y anterior-posterior de los electrodos; esta ltima localizacin es ms ecaz
que la posicin anteroapical en la cardioversin de la brilacin auricular. Aunque los electrodos
estn etiquetados, derecho e izquierdo, no importa cul de ellos est colocado en cada posicin. Si
se descubre que los electrodos se han colocado con el orden cambiado, no se deben despegar por
la prdida de tiempo que supone y puede que pierdan la adherencia al recolocarlos
12,13,20,22
.
La presencia de mucho vello puede dicultar la adherencia de los electrodos e interferir en el
paso elctrico de la corriente, pudiendo ocasionar que salten chispas y que se ocasionen quema-
duras en el trax del paciente. En estos casos, con abundante vello, puede ser necesario rasurar la
zona en el menor tiempo posible. No obstante, no se debe demorar la desbrilacin si la maqui-
nilla de afeitar no se encuentra disponible, puesto que el rasurado del vello por s mismo reduce
la impedancia transtorcica ligeramente
12,13,20,22
.
4. Morfologa de las ondas de desbrilacin
Los desbriladores modernos se clasican segn la morfologa de las ondas en monofsicos y
bifsicos. Los desbriladores monofsicos generan una corriente unipolar, un ujo de corriente
unidireccional, mientras que los bifsicos producen una corriente que uye en direccin positiva
durante un tiempo determinado antes de revertir en direccin negativa. Los desbriladores bif-
sicos compensan las amplias variaciones en la impedancia transtorcica mediante el ajuste de la
magnitud y de la duracin de la onda.
Los desbriladores de onda monofsica fueron introducidos antes, pero actualmente se preeren
aquellos que producen una descarga de onda bifsica y los monofsicos ya no se fabrican, aunque
muchos se siguen utilizando. La desbrilacin con ondas bifsicas comparada con las ondas mo-
nofsicas es ms efectiva en la nalizacin de la brilacin ventricular, pero no existe evidencia de
que un tipo de onda u otra haya mejorado la supervivencia
20-22
. En ausencia de desbriladores bi-
fsicos, la utilizacin de los monofsicos es aceptable
20-22
29
Ecacia y seguridad de las maniobras y pautas de actuacin de la reanimacin
cardiopulmonar avanzada
El soporte vital avanzado conlleva mltiples actuaciones que incluyen la prevencin de la parada
cardiaca, el tratamiento de la misma y los cuidados post-reanimacin para mejorar la supervi-
vencia y los resultados neurolgicos de los pacientes que recuperen la circulacin espontnea. Las
maniobras descritas dentro de este apartado estn dirigidas a profesionales sanitarios entrenados
en reanimacin cardiopulmonar avanzada.
La enfermedad coronaria es una de las causas ms frecuentes de parada cardiaca sbita, por lo
que atender a los posibles sntomas que preceden a la misma forma parte de la prevencin de
la parada cardiorrespiratoria. En nios y jvenes se debe reconocer signos y sntomas de alerta,
como sncopes/presncopes, dolor torcico y palpitaciones que pueden constituir situaciones que
lleven a una parada cardiaca sbita
13,19
.
Para la prevencin de la parada cardiaca intrahospitalaria hay que anticiparse a la posibilidad
de la parada en pacientes en estado grave deteriorados, lo que constituye el primer escaln de
la cadena de supervivencia; ya que una vez que se produce la parada cardiaca intrahospitalaria,
menos del 20% de los pacientes sobreviven a la misma
19
. Para la prevencin de la parada cardiaca
intrahospitalaria es necesaria la formacin del personal, la monitorizacin de los pacientes, el re-
conocimiento del deterioro del mismo, un sistema de emergencia (el equipo de parada cardiaca)
y una respuesta efectiva.
1. Parada cardiaca en RCP avanzada
La parada cardiaca puede ser causada por cuatro tipos de arritmias: la brilacin ventricular, la
taquicardia ventricular sin pulso, la asistolia y la disociacin electromecnica. La brilacin ven-
tricular representa actividad elctrica desorganizada, mientras que la taquicardia ventricular sin
pulso presenta actividad organizada. La disociacin electromecnica es un conjunto heterogneo
de ritmos elctricos organizados asociados tanto a la ausencia como a la presencia de actividad
mecnica ventricular, pero que no genera ningn tipo de pulso detectable. La asistolia representa
la ausencia detectable de actividad elctrica ventricular con o sin actividad atrial.
Todos estos ritmos tienen un limitado gasto cardiaco, por lo que la supervivencia requiere tan-
to del soporte vital bsico como de maniobras de reanimacin avanzadas con cuidados post-
reanimacin integrados. Las intervenciones que, sin lugar a dudas, contribuyen a un aumento
de la supervivencia tras una parada cardiaca, y constituyen la base del soporte vital avanzado,
son la RCP bsica inmediata con compresiones de alta calidad y sin interrupciones, y la rpida
desbrilacin en los primeros minutos de la parada en caso de brilacin/taquicardia ventricular,
arritmias susceptibles de cardioversin. Otras actuaciones, como la utilizacin de ciertos frma-
cos como la adrenalina, el empleo de la va venosa y el manejo avanzado de la va rea, aunque
estn asociados con un incremento de la recuperacin de la circulacin espontnea, no han de-
mostrado ser capaces de mejorar la supervivencia
13,19,24,25
(ILCOR 1).
Las actuaciones que conlleva la RCP avanzada se muestran en el algoritmo del anexo 3 que se ha
intentado simplicar al mximo para facilitar el aprendizaje y la memorizacin de las maniobras.
Las nuevas guas de RCP ponen el nfasis en proporcionar una RCP de alta calidad como base
del tratamiento de todas las arritmias que producen parada cardiaca. Se recomienda monitorizar y
optimizar la calidad de la RCP mediante parmetros mecnicos: frecuencia y profundidad de las
30
compresiones torcicas, relajacin adecuada y minimizacin de las pausas; as como, cuando sea
posible, con parmetros siolgicos: presin de dixido de carbono espirado, presin arterial en la
fase de relajacin de las compresiones torcicas y saturacin de oxgeno venoso central
13,24,25
.
En ausencia de una va area avanzada, se recomienda realizar RCP de 30 compresiones torcicas
cada 2 ventilaciones con una frecuencia de al menos 100 compresiones por minuto
12,13,19,24
(AHA
Evidencia B, Recomendacin IIa). Tras realizar la intubacin traqueal o mediante otros dispositivos
supraglticos, se debern proporcionar al menos 100 compresiones torcicas por minuto de forma
continua sin pausas para la ventilacin. Se suministra una ventilacin cada 6-8 segundos; 8-10
ventilaciones/minuto, con precaucin de no realizar un nmero excesivo de ventilaciones
12,13,19,24

(AHA Evidencia C, Recomendacin IIb). Las dems actuaciones recomendadas, que no han de-
mostrado ser capaces de mejorar la supervivencia, como el acceso vascular, la administracin de
frmacos y el manejo avanzado de la va area, no deben causar interrupciones signicativas en las
compresiones torcicas o demorar la desbrilacin cuando proceda. No hay suciente evidencia,
y se necesitan ms ensayos clnicos, para recomendar unos tiempos y una secuencia especca en
la administracin de los frmacos y en la intubacin de la va area, siendo necesario denir los
tiempos lmites en cada una de las actuaciones y que se consideran intervenciones precoces o tar-
das
13,24,25
. En la mayora de los casos, los tiempos y las secuencias de estas actuaciones dependern
del nmero y la experiencia de los reanimadores participantes en la RCP
24,25
.
El diagnstico y el tratamiento de la causa ltima que ha provocado la parada cardiaca son fun-
damentales para la correcta atencin de las arritmias causantes de la misma. El reanimador debe
evaluar las posibles causas reversibles de la parada cardiaca denominadas con la letra inicial en
ingls: las cuatro H y las cuatro T
12,19,24
.
Tabla 1: Causas reversibles de parada cardiaca 4H y 4T
Causas H Causas T
Hipoxia Neumotrax a tensin
Hipovolemia Taponamiento cardiaco
Hipo/hiperpotasemia (alteraciones electrolticas) Txicos o frmacos
Hipotermia Trombosis coronaria/pulmonar
Las cuatro H a considerar son hipoxia, hipovolemia, hipo/hiperpotasemia (alteraciones elec-
trolticas) e hipotermia. Para reducir el riesgo de hipoxia, se debe asegurar una ventilacin ade-
cuada con oxgeno al 100%, comprobar que el trax se eleva de forma adecuada y se auscultan
ruidos respiratorios bilaterales. La hipovolemia que conduce a una disociacin electromecnica
suele ser debida a una importante hemorragia por traumatismo, sangrado gastrointestinal o
ruptura de aneurisma artico. El volumen intravascular se recupera rpidamente con lquidos y
la ciruga urgente es necesaria para detener la hemorragia. La hiper/hipocalemia, hipocalcemia,
acidosis y otros trastornos metablicos se detectan en las pruebas bioqumicas o en el historial
del paciente, como por ejemplo el fallo renal. Tambin un electrocardiograma de 12 derivaciones
puede ayudar en el diagnstico. La administracin de cloruro clcico intravenoso se encuentra
indicada ante la presencia de hipercalemia, hipocalcemia y en la sobredosis de los bloqueadores
de los canales de calcio. La hipotermia se debe sospechar en caso de ahogamiento
12,19,24
.
31
Las cuatro T son: neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, txicos o frmacos y trombo-
sis coronaria o pulmonar. El neumotrax a tensin puede ser la principal causa de una disociacin
electromecnica y ocurrir a continuacin del intento de insercin de un catter venoso central.
El diagnstico se realiza clnicamente y/o con la ecografa. El diagnstico de un taponamiento
cardiaco es difcil, porque los signos tpicos de ingurgitacin de las venas del cuello e hipoten-
sin se alteran por la propia parada cardiaca. Una parada cardiaca tras un traumatismo torcico
penetrante es claro indicador de taponamiento y de realizar una pericardiocentesis o toracotoma
reanimadora. Una mayor disponibilidad de la ecografa hace que el diagnstico del taponamien-
to cardiaco sea ms able. La ingestin accidental o deliberada de frmacos o sustancias txicas,
sin historia previa, slo puede diagnosticarse mediante pruebas de laboratorio. Se deben utilizar
los antdotos apropiados si estn disponibles, pero en la mayora de los casos el tratamiento es
sintomtico, siguiendo los protocolos de reanimacin. La causa ms frecuente de tromboem-
bolismo es la embolia pulmonar masiva. Si se sospecha que es la causa de la parada cardiaca, se
debe suministrar brinolticos de forma inmediata (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). No
obstante, la tromblisis no debe emplearse de forma rutinaria ante una parada cardiaca, sino que
cada caso debe valorarse de forma individual
12,13,19,24
(AHA Evidencia B, Recomendacin III).
Es importante tener en cuenta que los tratamientos brinolticos tardan unos 60-90 minutos en
actuar, por lo que, mientras, se debe continuar con las maniobras de RCP
12,13,19
.
Las indicaciones del algoritmo varan ligeramente segn las arritmias sean susceptibles de car-
dioversin o no. Cada ciclo es en trminos generales similar, con un total de 2 minutos de RCP
antes de proceder a valorar el ritmo y el pulso si est indicado. Se administra 1 mg de adrena-
lina cada 3-5 minutos hasta que se consiga la recuperacin de la circulacin espontnea. En la
brilacin/taquicardia ventricular se recomienda una nica dosis de amiodarona despus de tres
descargas sin xito
12,13,19,24,25
.
2. Parada cardiaca debida a brilacin/taquicardia ventricular
La brilacin/taquicardia ventricular es la primera arritmia que se monitoriza en un 25% de las
paradas cardiacas y aparecer tambin en otro 25% de pacientes con un ritmo inicial de asistolia o
disociacin electromecnica
19
. Tras conrmar la arritmia, hay que activar el sistema de emergencia
y comenzar con la RCP bsica con compresiones torcicas y ventilaciones en una ratio 30:2. Es
muy recomendable suministrar RCP a todos los pacientes mientras se espera hasta que el desbri-
lador est listo para usarse
12,13,19,24
(AHA Evidencia B, Recomendacin I). La recomendacin a los
servicios de emergencias de realizar las maniobras de RCP durante un tiempo especco (1,5-3 mi-
nutos) antes de la desbrilacin en las paradas cardiacas extrahospitalarias se ha eliminado, por no
disponer de suciente evidencia sobre su benecio
12,19,24
Otra novedad de las guas de 2010 es remarcar la importancia de minimizar las interrupciones de
las compresiones torcicas de alta calidad, descritas en el apartado de RCP bsica, durante cualquier
intervencin de soporte vital avanzado; las compresiones cardiacas se paran de forma breve slo
para permitir ciertas intervenciones. La pausa predescarga debe ser mnima, menos de 5 segundos,
y las compresiones torcicas se continan dando mientras se est cargando el desbrilador
3,12,20
.
El golpe precordial pierde importancia en las nuevas recomendaciones. No hay suciente evi-
dencia para realizar el golpe precordial en paradas cardiacas con asistolia. Se puede emplear como
maniobra para terminar una taquiarritmia ventricular inestable monitorizada cuando el des-
32
brilador no est disponible para usarse (AHA Evidencia B, Recomendacin IIb), pero no debe
retrasar la RCP ni la descarga
8,12,19,24
.
La estrategia de suministrar tres descargas sucesivas de forma rpida es recomendable cuando la
parada cardiaca ocurre en una cateterizacin cardiaca o en el posoperatorio inmediato en pacien-
tes monitorizados, ya que la desbrilacin en los primeros estadios de la fase elctrica, inmediata-
mente despus del comienzo de la brilacin, tiene muchas probabilidades de una recuperacin
de la circulacin espontnea
12,19
.
Cuando la brilacin/taquicardia ventricular persiste, se recomienda administrar un frmaco
vasopresor (1 mg de adrenalina) cada 3-5 minutos para incrementar el ujo del miocardio
durante la reanimacin y conseguir la recuperacin de la circulacin espontnea
12,13,19,24,25
(AHA Evidencia A, Recomendacin IIb). No hay una evidencia sobre los tiempos ptimos
para la administracin de los frmacos, por lo que se requieren futuros estudios
25
. En la gua
americana de la AHA y en la australiana del ARC se recomienda administrar la adrenalina
tras la segunda descarga y antes de la tercera, como en las recomendaciones de la gua del
ao 2005
13,24
. En las guas europea y britnica, se recomienda administrar esta medicacin
justo despus de la tercera descarga
12,19
. Aconsejan este sutil cambio en los tiempos para se-
parar los tiempos de administracin de la medicacin de los intentos de desbrilacin, con
la intencin de que sea ms eciente la desbrilacin y haya menos interrupciones en las
compresiones torcicas.
Las guas recomiendan una nica dosis de amiodarona intravenosa de 300 mg despus de tres ciclos
de descargas sin xito. La amiodarona es el frmaco antiarrtmico de primera lnea utilizado que
ha conseguido demostrar clnicamente una mejora en la recuperacin de la circulacin espontnea
en adultos con brilacin/taquicardia ventricular refractaria
12,13,19,24,25
. Debe suministrarse cuando
el paciente con brilacin/taquicardia ventricular no responda a la RCP, desbrilacin o terapia
vasopresora
12,13,19,24,25
(AHA Evidencia A, Recomendacin IIb). Como alternativa se puede usar
lidocana, aunque este frmaco no ha demostrado los mismos resultados en la recuperacin de la
circulacin espontnea que la amiodarona
19,24,25
Tambin se deben evaluar las distintas causas de la parada cardiaca, recordando las posibles cau-
sas reversibles H y T que pueden complicar las maniobras de reanimacin. En el caso de brila-
cin/taquicardia ventricular refractarias, la isquemia coronaria aguda o el infarto de miocardio
debe considerarse como etiologa potencial. En estos casos, estrategias de reperfusin, como la
angiografa y la angioplastia coronaria, durante la RCP o el bypass cardiopulmonar de emergen-
cia han demostrado ser soluciones viables en estudios de casos control y series de casos, aunque
no se ha podido demostrar su efectividad en ensayos clnicos aleatorizados (ECA)
24
.
3. Parada cardiaca debida a disociacin electromecnica y asistolia
En casos de ritmos no susceptibles de cardioversin detectados por el desbrilador externo automtico,
las maniobras de RCP 30 compresiones/2 ventilaciones deben reiniciarse inmediatamente. Hay que co-
menzar con las compresiones torcicas durante 2 minutos antes de volver a comprobar el ritmo cardiaco,
para detectar algn ritmo organizado. Si se contina en asistolia o no se detecta pulso, la RCP se reanuda
de nuevo. Si se detecta pulso, hay que comenzar con los cuidados post-reanimacin
19,24
.
Las guas recomiendan en estas arritmias suministrar adrenalina iv (1 mg) tan pronto como el
paciente tenga una va venosa para incrementar el ujo sanguneo cardiaco y cerebral y permitir
33
una recuperacin de la circulacin espontnea
12,13,19,24
(AHA Evidencia A, Recomendacin IIb).
Se debe continuar administrndola cada 3-5 minutos, es decir, en ciclos alternos de RCP. Si en
algn momento de la reanimacin el ritmo se convierte en una brilacin ventricular, se debe
continuar con el protocolo especco de arritmias susceptible de cardioversin.
En el caso de estas arritmias, no hay suciente evidencia sobre el benecio teraputico de la
administracin de atropina en la supervivencia de los pacientes, aunque se requieren ms estu-
dios
12,19,24,25
La disociacin electromecnica es a menudo causada por situaciones reversibles que deben ser
identicadas para proceder a su tratamiento especco. La supervivencia ante este tipo de parada
cardiaca con asistolia o disociacin electromecnica es improbable si no se identican y tratan
las causas reversibles. El reanimador debe evaluar las distintas causas reversibles H y T para iden-
ticar la etiologa de la parada que est dicultando la reanimacin. Debido a que la disociacin
electromecnica se encuentra asociada a la hipoxia, la colocacin de una va area avanzada es
tericamente ms importante que en el caso de la brilacin/taquicardia ventricular, al ser nece-
sario suministrar una adecuada oxigenacin y ventilacin
19,24
.
Una disociacin electromecnica producida por una prdida severa de volumen o una sepsis se
beneciar de la administracin intravenosa de cristaloides o incluso de una transfusin sangu-
nea si ha habido una importante prdida de sangre. Si se sospecha de un tromboembolismo pul-
monar como causa de la parada cardiaca, se debera considerar aplicar empricamente la terapia
brinoltica (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Ante la sospecha de neumotrax a tensin
como causa de la disociacin electromecnica, la estrategia es la descompresin con aguja. El
empleo de la ecografa puede guiar el manejo de la disociacin electromecnica al proporcionar
informacin relevante sobre volumen ventricular, taponamiento cardiaco, masas tumorales o
cogulos, contractilidad del ventrculo izquierdo y movimiento de la pared cardiaca. Esta tcnica
de imagen es extremadamente til en el diagnstico y tratamiento de las posibles causas rever-
sibles de la parada cardiaca. La integracin de esta tcnica en las medidas de reanimacin vital
avanzada requiere de considerable experiencia para poder obtener imgenes en menos de 10se-
gundos para que las interrupciones de las compresiones torcicas sean mnimas
12,19,24.
La asistolia es comnmente un ritmo terminal que sigue a la brilacin ventricular prolongada
o a la disociacin electromecnica, con un pronstico desfavorable.
Si durante la reanimacin aparecen signos de vida como esfuerzo respiratorio regular, tos, mo-
vimientos voluntarios o apertura de ojos o los parmetros monitorizados como el incremento
de la presin nal expirada de CO
2
o la presin arterial son compatibles con la recuperacin de
la circulacin espontnea, se debe parar la RCP y valorar el ritmo cardiaco. Ante la presencia de
un ritmo cardiaco organizado se debe valorar si hay pulso. Si ste es palpable, se comienzan los
cuidados post-reanimacin, si no se contina con la RCP
12,19,24
.
4. Manejo avanzado de la va area
En las nuevas recomendaciones de las guas de 2010 se hace un menor nfasis en realizar la intuba-
cin traqueal de forma precoz, a no ser que la laringoscopia e intubacin la realice personal experto
sin interrumpir las compresiones torcicas. Puede requerirse una breve pausa en las compresiones
al pasar el tubo entre las cuerdas vocales, pero no debe exceder los 10 segundos. Aunque la intuba-
cin traqueal proporciona la va area ms segura, ningn estudio ha demostrado que incremente
34
la supervivencia tras una parada cardiaca
12,19,24
. Si la colocacin de un dispositivo avanzado de la va
area interrumpe las compresiones cardiacas, los profesionales sanitarios pueden considerar retra-
sar la intubacin hasta que el paciente responda a las maniobras de RCP iniciales y a los intentos
de desbrilacin o recupere la circulacin espontnea
12,13,19,24,25
(AHA Evidencia C, Recomenda-
cinIIb). En ausencia de personal experto para la intubacin traqueal, una alternativa vlida seran
los dispositivos supraglticos, como la mascarilla larngea, Combitube o tubo larngeo, que son ms
sencillos al no necesitar visualizar la glotis para su colocacin
12,13,19,24
.
Se debe proporcionar un alto caudal de oxgeno hasta la recuperacin de la circulacin espon-
tnea y la monitorizacin de la saturacin arterial permite ajustar la concentracin de oxgeno
inspirado. Las guas muestran un creciente nfasis en el uso de la capnografa para conrmar y
monitorizar la colocacin del tubo traqueal, valorar la calidad de la RCP y proporcionar me-
diciones ables de la recuperacin de la circulacin espontnea
12,13,19,24,25
(AHA Evidencia A,
Recomendacin I).
En ocasiones los pacientes que requieren reanimacin presentan obstruccin de la va area. La
valoracin rpida con control de la va area y ventilacin pulmonar es esencial. Sin una adecua-
da oxigenacin puede ser imposible restaurar la circulacin espontnea. No obstante, ante una
vctima de parada cardiaca presenciada fuera del hospital y contando con un desbrilador, las
maniobras de desbrilacin tienen preferencia a las de apertura de la va area
19
.
Las maniobras bsicas de apertura de la va area, comentadas en el apartado de soporte vital
bsico, son extensin de la cabeza, elevacin de la barbilla (maniobra frente-mentn) y traccin
mandibular. La ventilacin de rescate, respiracin boca a boca, debe suministrarse tan pronto
como sea posible en cualquier paciente con una ventilacin inadecuada o inapropiada. Aunque
esta ventilacin es efectiva, la concentracin de oxgeno que proporciona es de un 16%-17% y
debe ser reemplazada cuanto antes por una ventilacin con mayor cantidad de oxgeno
19
.
Los dispositivos utilizados en el manejo de la va area, cnulas orofarngeas y nasofarngeas, son
esenciales para mantener la va permeable, sobre todo cuando la RCP se prolonga. La mascarilla
con bolsa autoinable (Amb) puede conectarse a una mascarilla, tubo endotraqueal u otros
dispositivos alternativos, como una mascarilla larngea o Combitube (tubo combinado esfago-
traqueal). Cuando ventila aire ambiental suministra un 21% de oxgeno, pero la concentracin
de oxgeno puede incrementarse hasta un 85% si se conecta un reservorio y se suministra un
ujo de oxgeno de 10-15 l/min
19,24
. La mascarilla con bolsa autoinable (Amb) se considera
dentro de los dispositivos de reanimacin avanzados por la experiencia que se requiere para su
empleo
24
. En los protocolos y guas espaolas estos dispositivos se engloban dentro del soporte
vital instrumental, un grupo de instrumentaciones no denidas por la gua europea ni por la
americana de la AHA, que va ms all del soporte vital bsico con dispositivos y material para
mejorar la ventilacin y oxigenacin
16
.
El tubo traqueal ha sido considerado el dispositivo ptimo para el manejo de la va area en la
parada cardiaca, aunque se necesita cierta prctica y experiencia debido a las posibles complica-
ciones como la intubacin esofgica inadvertida o errores en la colocacin del tubo
12,13,19,24
. Esto,
junto con la necesidad de interrumpir momentneamente las compresiones torcicas, que deben
ser mnimas para no comprometer la perfusin coronaria y cerebral, ha derivado en la utiliza-
cin de otros dispositivos areos alternativos en la RCP. Dispositivos alternativos a la intubacin
orotraqueal son los dispositivos supraglticos como la mascarilla larngea, el tubo larngeo o el
Combitube (tubo combinado esfago-traqueal). La intubacin con estos dispositivos no requiere
35
visualizar la glotis y por tanto requiere menor experiencia, aparte de no necesitar interrumpir las
compresiones cardiacas
12,13,19,24
. Los estudios que comparan estos dispositivos alternativos con la
intubacin traqueal generalmente estudian el xito en la intubacin y ventilacin, pero no hay
resultados en relacin con la supervivencia dependiendo del mtodo de ventilacin. Se necesitan
ms estudios que evalen estas tcnicas en la parada cardiaca
12,13,19,24,25
. La eleccin de la tcnica
depender de las caractersticas de la parada cardiaca y de la experiencia del reanimador.
La cricotiroidotoma puede salvarle la vida a un paciente en apnea que resulte imposible de ven-
tilar con bolsa y mascarilla o colocacin de un tubo endotraqueal u otro dispositivo de va area.
Esto ocurre en aquellos pacientes con trauma facial generalizado u obstruccin larngea debida a
edema o a un cuerpo extrao. En una emergencia la traqueotoma est contraindicada al requerir
ms tiempo y necesitar un equipo quirrgico y considerable experiencia
12,19,24
.
En relacin con los tiempos ptimos para la colocacin de los dispositivos avanzados de la va a-
rea, no hay evidencia suciente y adecuada, ya que no existen estudios prospectivos que evalen
los tiempos, tipos de dispositivos empleados y resultados obtenidos en la RCP
13,24,25
. Las ventajas
de los dispositivos avanzados de la va area son la eliminacin de las pausas de las compresiones
cardiacas durante la ventilacin, mejora de la ventilacin y oxigenacin, reduccin del riesgo
de aspiracin y habilidad en el registro cuantitativo de la onda de capnografa. Esta tcnica se
emplea para monitorizar la calidad de la RCP, optimizar las compresiones torcicas y detectar la
reanimacin espontnea durante las compresiones o durante la valoracin del ritmo
13,24,25
.
5. Vas de administracin de la medicacin durante la parada cardiaca
En la secuencia de actuaciones ante una vctima de parada cardiaca, la administracin de medi-
cacin permanece en un segundo plano por detrs de las maniobras de RCP de alta calidad y la
desbrilacin
12,13,19,24
. Una vez realizadas stas, los reanimadores procedern al acceso de una va
intravenosa o intrasea, sin interrumpir las compresiones torcicas.
La va intravenosa es la va de administracin considerada ptima; pero si en los primeros 2 mi-
nutos no puede instaurarse, se debe considerar emplear una va intrasea
12,13,19,24
(AHA Eviden-
ciaC, Recomendacin IIa). La va intrasea es un acceso vascular tradicionalmente empleado en
nios, pero tambin es una va segura y efectiva para los adultos (localizacin tibial o humeral),
sobre todo en situaciones de emergencia
12,13,19,24
.
La va perifrica es un acceso ms fcil, rpido y seguro de colocar que una va venosa central.
Slo los reanimadores con experiencia pueden proceder a coger una va venosa central durante
una parada cardiaca con mnima interrupcin de las compresiones torcicas
12,13,24
(AHA Eviden-
cia C, Recomendacin IIb).
La va endotraqueal no es recomendable al ser una va de acceso de distribucin errtica e impre-
decible, por lo que es preferible utilizar la va intravenosa o intrasea
12,13,19,24
.
6. Cuidados post-reanimacin
La restauracin de la circulacin espontnea es slo el primer paso hacia la recuperacin com-
pleta de la parada cardiaca. El complejo proceso siopatolgico que sucede tras la isquemia de la
parada cardiaca y la posterior respuesta de reperfusin en aquellos casos con xito en la reanima-
cin se ha denominado sndrome post-parada cardiaca o post-reanimacin
19
. Las nuevas guas de
2010 enfatizan la importancia de las intervenciones y cuidados del sndrome post-reanimacin
36
tras la parada cardiaca. Cada vez ms estudios y un mayor conocimiento del sndrome revelan
que la atencin post-reanimacin mejora la probabilidad de supervivencia del paciente con bue-
nos resultados neurolgicos
12,19,25,26
. La atencin y los cuidados post-reanimacin son fundamen-
tales para reducir la mortalidad precoz causada por la inestabilidad dinmica y la morbimortali-
dad tarda por el fallo multiorgnico y los daos cerebrales.
El sndrome post-reanimacin comprende la lesin cerebral post-parada cardiaca, la disfuncin
miocrdica post-reanimacin, la respuesta sistmica por isqumica/reperfusin y la persistencia
de la patologa causante de la parada. La gravedad del sndrome depender de la duracin y la
causa de la parada cardiaca. La lesin cerebral post-reanimacin se maniesta como coma, con-
vulsiones, mioclonas, distintos grados de disfuncin neurocognitiva y muerte cerebral. La lesin
cerebral es la causa ms frecuente de fallecimiento entre los pacientes que sobreviven al ingreso
en UCI, en un 68% y un 23% tras parada cardiaca extra e intrahospitalaria, respectivamente.
Esta lesin puede exacerbarse por fallo en la microcirculacin, deterioro en la autorregulacin,
hipercapnia, hiperoxia, ebre, hiperglucemia y convulsiones. La disfuncin miocrdica es co-
mn tras la parada cardiaca, pero se recupera normalmente en 2-3 das. La isquemia/reperfusin
global del organismo que ocurre en la parada cardiaca activa el sistema inmunolgico y de coa-
gulacin, y contribuye al fallo multiorgnico e incrementa el riesgo de infeccin. El sndrome
post-reanimacin tiene muchas caractersticas comunes con la sepsis, incluyendo la deplecin de
volumen intravascular y vasodilatacin
12,26
.
Los objetivos iniciales estratgicos de los cuidados post-reanimacin son:
t Optimizar la funcin cardiopulmonar y la perfusin vital de los rganos.
t Trasladar al paciente con parada cardiaca extrahospitalaria a un centro hospitalario con aten-
cin integral post-reanimacin.
t Trasladar al paciente con parada cardiaca intrahospitalaria a una unidad de cuidados crticos
capaz de proporcionar cuidados integrales post-parada cardiaca.
t Intentar identicar y atender las causas que predispusieron a la parada cardiaca, y prevenir la
recurrencia de una nueva parada.
Los objetivos operativos siguientes una vez alcanzados los anteriores son:
t Control de la temperatura corporal para mejorar la supervivencia y la recuperacin neurolgica.
t Identicar y tratar los sndromes agudos coronarios.
t Optimizar la ventilacin mecnica para minimizar la lesin pulmonar.
t Reducir el riesgo de dao multiorgnico y soporte funcional del rgano si es necesario.
t Valorar objetivamente el pronstico para la recuperacin.
t Proporcionar servicios de rehabilitacin a los supervivientes cuando se necesiten.
Para la atencin post-reanimacin del paciente que ha sufrido una parada cardiaca se deberan im-
plantar programas integrales, estructurados y multidisciplinares de cuidados post-parada cardiaca
(AHA Evidencia B, Recomendacin I). Estos programas deben incluir actuaciones de hipotermia
teraputica, optimizar la hemodinmica y ventilacin, reperfusin coronaria inmediata con inter-
vencin coronaria percutnea, control de glucemia y diagnstico-tratamiento neurolgico
26
.
37
En todo paciente, tras la recuperacin de la circulacin espontnea, se debe asegurar una adecuada
va area y ventilacin. Los pacientes inconscientes normalmente requerirn intubacin traqueal, se-
dacin y ventilacin mecnica. Aunque en la RCP se ha utilizado oxgeno al 100%, la hiperoxia tras
la recuperacin de la circulacin espontnea se debe evitar por los efectos adversos hemodinmicos.
Una vez que el paciente recuperado se ha estabilizado y la saturacin arterial de oxgeno (SaO
2
) se mo-
nitoriza de forma able mediante oximetra y/o gasometra, se ajusta la fraccin inspirada de oxgeno
para mantener una saturacin de oxgeno en sangre entre un 94%-98%
12,13,19,26
(AHA Evidencia C,
Recomendacin I).
La disfuncin miocrdica post-reanimacin produce inestabilidad hemodinmica, que se mani-
esta como hipotensin, bajo gasto cardiaco y arritmias. La monitorizacin electrocardiogrca
y de las constantes vitales debe continuar en la fase post-reanimacin para detectar arritmias
cardiacas recurrentes hasta la estabilizacin completa. Se debe proceder al acceso de una va
intravenosa si durante la RCP no se ha realizado o vericar el funcionamiento de la existente.
En caso de que el paciente est hipotenso (presin sistlica <90 mm Hg), suministrar uidos y
tratamientos vasoactivos como dopamina, norepinefrina o epinefrina. Si estas medidas resultan
insucientes, hay que considerar la insercin de un baln de contrapulsacin artico
12,19,26
. No
existe suciente evidencia a favor o en contra de la administracin rutinaria de uidos intrave-
nosos y tratamientos vasopresores y/o inotrpicos en los pacientes con disfuncin miocrdica
tras una recuperacin de la circulacin espontnea (ILCOR L3, L4), sobre todo porque los
resultados de los estudios incluyen diferentes intervenciones, como la hipotermia teraputica y
la angioplastia coronaria, que no permiten identicar el benecio de estas terapias vasoactivas de
forma aislada
13,25,26
. La concentracin y dosis de estos tratamientos deber valorarse en funcin
de la presin arterial, los resultados cardiacos y la perfusin sistmica
13,19,26
(AHA Evidencia B,
Recomendacin I). Conseguir una presin arterial media 65 mm Hg o una presin arterial
sistlica 90 mm Hg se considera una meta razonable
26
.
La causa ms frecuente de parada cardiaca es la enfermedad cardiovascular y coronaria. Es funda-
mental, tan pronto como sea posible, la realizacin de un ECG de 12 derivaciones para evaluar
la presencia de infarto de miocardio con elevacin aguda de ST
12,13,19,26
(AHA Evidencia B, Re-
comendacin I). Debido a la alta incidencia de isquemia coronaria aguda, y que el dolor torcico
y/o la elevacin del ST son malos predictores de oclusin coronaria en estos pacientes, la realiza-
cin de una angiografa coronaria e intervencin coronaria percutnea (ICP) es fundamental en
todo paciente con sospecha de enfermedad arterial coronaria
12,13,19,26
.
La lesin cerebral junto con la inestabilidad cardiovascular son los mayores determinantes de la
supervivencia tras una parada cardiaca. La hipotermia teraputica es la nica intervencin que
ha demostrado mejora en la recuperacin neurolgica y debe ser empleada en todo paciente co-
matoso que sea incapaz de seguir rdenes verbales tras la recuperacin post-reanimacin
12,19,25,26
.
La hipotermia inducida es neuroprotectora y mejora los resultados despus de un perodo de
hipoxia-isquemia cerebral global al reducir el metabolismo cerebral, el consumo de oxgeno
(se reduce el 6% por cada grado centgrado de disminucin de temperatura
19
) y la respuesta
inamatoria asociada con el sndrome post-parada cardiaca. Todo paciente adulto comatoso con
recuperacin de la circulacin espontnea tras una parada cardiaca extrahospitalaria por bri-
lacin ventricular debe ser sometido a hipotermia teraputica de 32-34
o
C durante 12-24ho-
ras
12,13,19,25,26
(ILCOR 1, 2; AHA Evidencia B, Recomendacin I). Tambin se debe considerar
la hipotermia inducida en aquellos pacientes comatosos con circulacin espontnea que hayan
38
sufrido una parada cardiaca extrahospitalaria con una arritmia no susceptible de desbrilacin
o hayan sufrido parada cardiaca intrahospitalaria (ILCOR 1, 2; AHA Evidencia B, Recomen-
dacin IIb). Estudios con animales indican que aplicar una rpida hipotermia inducida tras la
recuperacin de la circulacin obtiene mejores resultados
12,19,26
. De los numerosos mtodos para
inducir la hipotermia no hay ninguno que haya demostrado ser el ptimo, aunque para el inicio
rpido de la hipotermia la infusin de uidos iv a 4
o
C o las compresas fras se consideran m-
todos seguros y sencillos que debern combinarse con otros mtodos en el mantenimiento de la
hipotermia que permitan la monitorizacin y el feedback de la temperatura
12,19,25,26
. El recalenta-
miento debe realizarse de forma progresiva y lentamente, no hay una velocidad considerada p-
tima, pero el consenso general es incrementar la temperatura 0,25-0,5
o
C/por hora, atendiendo
a los efectos siolgicos de la hipotermia
12,19
.
El pronstico neurolgico es difcil de determinar durante las primeras 72 horas, incluso para
los pacientes a los que no se les aplique la hipotermia teraputica, ya que en stos el tiempo
para poder determinar el pronstico es ms largo. Se requieren pruebas que puedan predecir el
pronstico neurolgico de los pacientes tras la recuperacin de la circulacin espontnea con
una alta abilidad y especicidad, y una tasa de falsos positivos cercana a cero. A pesar de los
numerosos estudios sobre el tema, no hay signos clnicos neurolgicos, marcadores bioqumi-
cos, estudios electrosiolgicos o de imagen que sirvan de manera able de forma individual
para predecir el pronstico de los pacientes comatosos en las primeras 24 horas tras la parada
cardiaca. Se hace por tanto necesario realizar una evaluacin neurolgica completa y la con-
sulta a los expertos para poder realizar una toma de decisiones en cuanto a la atencin mdica
que deben recibir y los lmites de la misma
12,19,25,26
.
Alrededor del 20% al 50% de los supervivientes de una parada cardiaca extrahospitalaria que
se encuentran comatosos a su llegada al hospital pueden tener buenos resultados neurolgicos
al ao
26
. As que es muy importante llevar al paciente a una unidad de cuidados crticos donde
reciba una atencin experta y una evaluacin neurolgica y pronstica pertinente en los tiempos
adecuados. La atencin de estos pacientes debe dirigirse a tratar las causas que precipitaron la
parada cardiaca tras la recuperacin de la circulacin espontnea. La evaluacin sistemtica de
las causas H y T determinarn las pruebas bioqumicas, toxicolgicas, pulmonares y neurolgicas
que se deben realizar. Las maniobras de RCP avanzadas deben ser realizadas por un equipo mul-
tidisciplinar de profesionales con formacin y experiencia que cuenten con los medios adecuados
para poder suministrar la mejor atencin sanitaria y conseguir unos mejores resultados en la
recuperacin post-reanimacin de estos pacientes y en su supervivencia.
39
Discusin
La nalidad de las pautas, recomendaciones, protocolos y guas de reanimacin cardiopulmonar
es proporcionar una serie de actuaciones, maniobras, tcnicas y tratamientos que incrementen
las posibilidades de una reanimacin efectiva ante una parada cardiorrespiratoria. La evidencia
cientca que sustenta estas pautas y recomendaciones constituye una de las piedras angulares
en la reanimacin cardiopulmonar para identicar aquellos factores que presentan un mayor
impacto potencial en la supervivencia, en un cuadro que constituye una prioridad sanitaria.
La revisin de la bibliografa muestra la existencia de numerosas guas y documentos tcnicos
publicados por diferentes organismos internacionales a nales de 2010, fecha en la que se publica
el documento de Consenso Internacional de Estudios de Resucitacin Cardiopulmonar y Cuidados
Cardiovasculares de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento. Este documento consenso
del ILCOR actualiza cada cinco aos, mediante un proceso de revisin sistemtica exhaustivo y
riguroso, la evidencia cientca disponible sobre los nuevos avances cientcos en reanimacin
cardiopulmonar. Sobre la base de dicha evidencia, un grupo de expertos multidisciplinar elabora
las recomendaciones, indicaciones y pautas de actuacin que avalan las diferentes actuaciones,
tcnicas y maniobras ms efectivas y seguras en RCP.
Todos los documentos y guas de RCP publicados en 2010 emplean la misma evidencia cientca,
ya que sus respectivas instituciones y organismos han participado en el proceso de revisin siste-
mtica empleado en la elaboracin de la gua ILCOR, aunque el sistema de clasicacin empleado
vara. As, el ILCOR presenta cinco categoras numricas en tres reas segn sean estudios de inter-
vencin, diagnstico o pronstico, mientras que la ARC presenta seis niveles de evidencia y la AHA
emplea nicamente tres niveles de evidencia, aunque en este caso presentan una correspondencia
con los utilizados por el ILCOR, facilitando las comparaciones
8,13,15
.
A pesar de que las diferentes guas se sustentan en la misma evidencia, cada una ha realizado una
adaptacin a su contexto nacional y/o regional, mediante la elaboracin de recomendaciones y cri-
terios de actuacin clnicos en donde se diferencian las diversas guas dependiendo del sistema de
recomendaciones empleado y la valoracin de la calidad de la evidencia. Existen ciertas cuestiones
e intervenciones en RCP en las que no hay ensayos clnicos randomizados, bien porque no se reali-
zan tantos estudios para todas las preguntas que hay o porque no es tico realizarlos, por lo que las
recomendaciones se basan en otro tipo de estudios con menos fortaleza y calidad de la evidencia,
que muestran resultados intermedios, no randomizados o estudios observacionales retrospectivos,
aunque son actuaciones recomendadas. Por ello, para la elaboracin de las recomendaciones e in-
dicaciones clnicas, se tiene en cuenta no slo la calidad de la evidencia, sino tambin la valoracin
del benecio-riesgo de la intervencin junto con otros aspectos, como la utilidad, la eciencia, la
experiencia clnica y el entorno sanitario concreto donde se van a implantar
13,15
.
Una de las novedades ms importantes de las nuevas guas de reanimacin cardiopulmonar pu-
blicadas en octubre de 2010 es el cambio de la secuencia de reanimacin cardiopulmonar bsica
de A-B-C a C-A-B. El inicio de las compresiones torcicas se convierte en una prioridad
que precede a la comprobacin de la va area y a la ventilacin. Muchas de las vctimas que
sufren un paro cardiaco fuera del hospital no reciben ninguna maniobra de RCP por parte de
los transentes o testigos. Aunque puede haber numerosas razones que lo expliquen, una de ellas
pudiera ser la dicultad de la secuencia A-B-C, que comienza con las maniobras ms difciles,
como son la comprobacin de la va area y la respiracin, dejando para el nal las compresio-
40
nes torcicas que constituyen un elemento fundamental de la RCP. El cambio de la secuencia a
C-A-B intenta facilitar que ms transentes sin experiencia se conviertan en reanimadores al
aplicar las maniobras de RCP.
As, todas las vctimas de una parada cardiaca deben recibir compresiones torcicas (AHA Evi-
dencia B, Recomendacin I); y si el reanimador tambin estuviera capacitado para realizar las
maniobras de ventilacin debe de proporcionar compresiones y ventilaciones con una frecuencia
de 30:2 (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa)
18
. Aunque ambas intervenciones presentan el
mismo grado de evidencia, la recomendacin de la AHA sobre las compresiones torcicas presen-
ta una mayor valoracin riesgo-benecio que proporcionar compresin y ventilacin juntas. De
hecho, en la secuencia de RCP 30 compresiones/2 ventilaciones se recomienda comenzar con las
compresiones
3,8,18
(AHA Evidencia C, Recomendacin IIb). Comenzar la RCP con las compre-
siones cardiacas antes que con las ventilaciones en un estudio observacional recort la demora
en administrar la primera compresin, maniobra prioritaria en adultos con parada de etiologa
cardiaca, donde lo fundamental es restaurar el gasto cardiaco
3,8,18
.
La reanimacin convencional combinando compresiones torcicas con ventilaciones es el mto-
do ms efectivo, aunque hay estudios observacionales (ILCOR D2, D3) que equiparan la efec-
tividad de la RCP convencional con la RCP con-slo-compresiones-torcicas
3,8,12,18
. Cualquier
recomendacin en relacin con el tipo de RCP debe basarse en la experiencia y la formacin del
reanimador, as como en las caractersticas del paciente en parada cardiaca. Una de las noveda-
des de las guas de 2010 es aconsejar con nfasis a los reanimadores no entrenados realizar RCP
con-slo-compresiones-torcicas de alta calidad en los primeros minutos de una parada cardiaca
sin asxia, antes que no hacer nada. Orientado a este n, los teleoperadores de los servicios de
emergencias deben estar formados para guiar telefnicamente a los reanimadores sin experiencia
en la RCP con-slo-compresiones-torcicas (AHA Evidencia B, Recomendacin I)
3,8,12,18
.
Dada la importancia de las compresiones torcicas, se hace especial nfasis en aplicar RCP de
alta calidad. Por RCP de alta calidad se entiende compresiones torcicas proporcionadas con una
frecuencia de al menos 100 compresiones/minuto, con un profundidad de 5 cm, que permita
la recuperacin completa del volumen torcico y reduzca al mximo las interrupciones (AHA
Evidencia B, Recomendacin IIa)
3,8,12,13,18
. Se necesitan ms estudios que evalen distintos aspec-
tos, como la evidencia sobre el benecio de aplicar una frecuencia de ms de 100 compresiones/
minuto o cul es el nmero mnimo de compresiones torcicas que se deben dar para mantener
la supervivencia.
La recuperacin del volumen torcico es otro de los aspectos fundamentales de las compresiones
de alta calidad, donde no existe suciente evidencia sobre el mejor mtodo para conseguir una
relajacin completa del trax. Para la monitorizacin de la calidad de las compresiones torcicas
se recomienda emplear los dispositivos electrnicos que proporcionan un feedback de las ma-
niobras RCP
3,8,13,18
(AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Tambin existen dispositivos de
compresin mecnicos, como el Autopulse, bomba de asistencia cardiaca, o el robot LUCAS,
dispositivo de compresin mecnico, que realizan las compresiones torcicas con la frecuencia y
la profundidad recomendable; este ltimo incorpora una ventosa para la descompresin activa.
Aparte de facilitar las compresiones torcicas de forma adecuada, evitan el desgaste del reanima-
dor en RCP prolongadas y se pueden utilizar a la vez que se est realizando la desbrilacin, as
como en los traslados en las asistencias extrahospitalarias y en el hospital en los pacientes que
tengan que someterse a alguna intervencin coronaria o escner
3
. Actualmente se esperan con
41
inters los resultados de dos importantes estudios randomizados multicntricos en curso que
comparan los dispositivos Autopulse y LUCAS, pero tambin se necesitan estudios que com-
paren ambos sistemas con la compresin manual
3
.
Se ha observado que limitar la frecuencia y la duracin de las interrupciones en las compre-
siones torcicas mejora signicativamente los resultados clnicos en los pacientes con parada
cardiaca. As, todas las interrupciones en las compresiones torcicas para comprobar el pulso,
analizar el ritmo cardiaco u otras actividades en el curso de la RCP se deben reducir, sobre todo
en el perodo inmediato antes y despus de la descarga de desbrilacin
3,8,18
(AHA Evidencia B,
Recomendacin IIa). As, la comprobacin del pulso, tanto durante las maniobras de reanima-
cin como en el reconocimiento inicial de la parada cardiaca, disminuye su importancia. Es una
maniobra que se est relegando por parte del personal sanitario y, si se realiza, se limita a menos
de 10 segundos; en el caso de reanimadores sin experiencia no se aconseja por la dicultad de la
maniobra
3,8,12,13,18
(AHA Evidencia C, Recomendacin IIa), que puede comprometer la reanima-
cin y la recuperacin de la circulacin espontnea.
Las nuevas guas de 2010 mantienen la recomendacin de proporcionar a los adultos y nios
vctimas de una parada cardiaca fuera del hospital una frecuencia de 30 compresiones cada
2 ventilaciones, considerada como la mejor relacin perfusin/ventilacin en el caso de un nico
reanimador
3,8,12,13,18
(AHA Evidencia B, Recomendacin IIa). Esta recomendacin, instaurada en
el ao 2005, se basa en series de casos publicados y en el consenso de los expertos, por lo que
son necesarios futuros estudios para determinar si esta frecuencia compresin/ventilacin tiene
impacto en la supervivencia y en los resultados neurolgicos, algo que todava no se ha podido
demostrar
3,8,18
. Tambin queda pendiente determinar si la frecuencia compresin/ventilacin
vara en funcin de la edad o de la etiologa de la parada cardiaca
8
.
Las guas de reanimacin de 2010 enfatizan la activacin del sistema de emergencias lo ms
rpidamente posible y el comienzo cuanto antes de las maniobras de RCP con las compresiones
torcicas ante cualquier vctima adulta que no responda
3,8,12,13,18
. El algoritmo bsico de RCP
se simplica y se suprime la comprobacin de ver, or y sentir la respiracin como reconoci-
miento de la parada cardiaca, aunque se diferencia segn el grado de formacin del reanimador.
As, el reanimador no entrenado, ante la falta de respuesta de la vctima, debe poner en marcha
el sistema de emergencia, mientras que el profesional sanitario debe tambin comprobar simul-
tneamente la no respuesta y la existencia de ventilacin adecuada, no demorndose ms de
10segundos, para proceder a activar el sistema de emergencia. No obstante, hay algunas guas,
en concreto las europeas
3,12,16
y la australiana
13
, que siguen manteniendo la comprobacin bsica
de ver, or y sentir y las maniobras de apertura de la va area en la secuencia de RCP, indepen-
dientemente de la formacin del reanimador, determinando tambin el lmite de 10 segundos
para no demorar el comienzo de las maniobras de RCP. Estas ltimas guas presentan una nica
secuencia de actuaciones, igual para todos los reanimadores, que puede facilitar el aprendizaje
de unas maniobras fuertemente arraigadas, aunque las maniobras de RCP deben realizarse en
funcin de la experiencia del reanimador para conseguir una mayor efectividad.
En cuanto al reconocimiento de la parada cardiaca, se enfatiza la importancia de la respiracin
agnica (gasping), que debe diferenciarse de la respiracin normal. El profesional sanitario
o reanimador entrenado debe reconocer esta respiracin para poner en marcha el sistema de
emergencias
3,12,13,18
(AHA Evidencia C, Recomendacin I). En cambio, el reanimador sin ex-
periencia debe ser guiado por los teleoperadores de los servicios de emergencias para reconocer
42
este tipo de respiracin agnica y seguir las indicaciones de las maniobras de RCP comenzan-
do con las compresiones cardiacas
3,12,13,18
. La evaluacin del pulso carotdeo, o cualquier otro
pulso, es un mtodo impreciso para conrmar la presencia de circulacin y antiguamente se
empleaba en el reconocimiento de la parada cardiaca. Dada la dicultad que entraa deter-
minar el pulso, puede representar una prdida de tiempo en momentos crticos, por lo que es
una maniobra que se desaconseja practicar a los reanimadores legos, mientras que los profesio-
nales sanitarios que realicen esta comprobacin no deben emplear ms de 10 segundos antes
de comenzar con las compresiones cardiacas
3,8,12,13,18
La desbrilacin precoz es vital para la supervivencia tras sufrir una parada cardiaca y constituye
un elemento clave de la cadena de reanimacin. Es el tratamiento de eleccin para la brilacin/
taquicardia ventricular y es una de las pocas intervenciones que ha demostrado mejorar los re-
sultados de la parada cardiaca (AHA Evidencia A, Recomendacin I), por lo que se recomienda
la disponibilidad de los DEA en lugares pblicos y su utilizacin por cualquier reanimador sin
necesidad de experiencia previa
12,13,20-22
.
Los cambios ms importantes de las guas de RCP en 2010 para los desbriladores externos se
deben a la integracin de la desbrilacin en la cadena de RCP. Se recomienda con gran nfasis
minimizar las pausas en las compresiones torcicas, con demoras pre y posdescarga mnimas, de
menos de 5 segundos, sin olvidar guardar las precauciones de seguridad pertinentes, y continuar
con las compresiones mientras se carga el desbrilador hasta el mismo momento de la descar-
ga
20-22
. Para disminuir los tiempos se aconseja a los profesionales sanitarios realizar prcticas para
coordinar las maniobras de RCP con la administracin de las descargas (AHA Evidencia C,
Recomendacin IIa).
Ante una parada cardiaca fuera del hospital, se recomienda al personal de los servicios de emer-
gencias comenzar las maniobras de reanimacin con las compresiones torcicas, sin especicar un
perodo rutinario para las mismas, hasta que el desbrilador est listo para la descarga
12,20-22
(AHA
Evidencia B, Recomendacin I). Se contina con la recomendacin de las guas anteriores de su-
ministrar una nica descarga con reanudacin inmediata de las compresiones torcicas (AHA
Evidencia B, Recomendacin IIa), sin demoras para vericar el pulso o el ritmo cardiaco
20-22
.
Las recomendaciones en las maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzadas, dirigidas a
los profesionales sanitarios, abundan en enfatizar la importancia, anteriormente comentada, de
proporcionar una RCP de alta calidad, con compresiones torcicas de adecuada frecuencia y
profundidad, permitiendo la relajacin del trax, minimizando las interrupciones y evitando
una excesiva ventilacin (AHA Evidencia B, Recomendacin IIa)
3,8,12,13,18
. Todas las dems in-
tervenciones y maniobras de soporte vital avanzado deben organizarse de manera que se reali-
cen en torno a perodos ininterrumpidos de RCP. Se recomienda monitorizar parmetros sio-
lgicos y mecnicos para optimizar la calidad de la RCP. Una novedad de las guas de 2010es
aconsejar la utilizacin de la capnografa para conrmar y monitorizar la colocacin del tubo
endotraqueal, aparte de para valorar la calidad de la RCP y proporcionar informacin precoz de
la recuperacin de la circulacin espontnea
12,13,19,24,25
(AHA Evidencia A, Recomendacin I).
La desbrilacin en los primeros minutos en caso de brilacin/taquicardia ventricular, junto
con las compresiones torcicas de alta calidad, constituyen las dos nicas intervenciones que han
demostrado contribuir a un incremento de la supervivencia en los pacientes con parada cardiaca.
Tanto en el caso de las maniobras de reanimacin avanzada como en la bsica, se retira la reco-
mendacin de suministrar un perodo jo de RCP de 2-3 minutos antes de la desbrilacin, con
43
una nica descarga seguida de la reanudacin inmediata de las compresiones torcicas. Tambin
se desaconseja el golpe precordial como maniobra en las paradas cardiacas con asistolia
8,12,19,24
.
La estrategia de suministrar tres descargas consecutivas debe valorarse en el caso de brilacin/
taquicardia ventricular durante una cateterizacin cardiaca o en el postoperatorio inmediato en
pacientes de ciruga cardiaca
12,20
.
La mayora de las recomendaciones de ventilacin en la RCP no se han modicado sustancialmen-
te en las guas de 2010 respecto de las establecidas en 2005. El mayor cambio, ya mencionado, ha
sido que las maniobras de ventilacin y comprobacin de la va area se supeditan a las compre-
siones torcicas, que son la prioridad. No obstante, se aconseja que todo reanimador entrenado
capacitado realice tambin las maniobras de ventilacin, 30 compresiones/2 ventilaciones, pero de
forma rpida y eciente, para evitar demoras e interrupciones en las compresiones torcicas
3,8,12,13,18
.
En la reanimacin avanzada, las guas de 2010, hacen menos nfasis en realizar la intubacin
traqueal de forma precoz, que puede retrasarse hasta que el paciente responda a las maniobras
iniciales
12,19,24,25
(AHA evidencia C, Recomendacin IIb). Esta recomendacin se fundamenta en
la evidencia de que, aunque la intubacin traqueal proporciona la va area ms segura, no ha de-
mostrado que esta maniobra incremente la supervivencia tras una parada cardiaca
12,19,24
. As que
se intenta minimizar las interrupciones torcicas de la intubacin, la pausa para introducir el tubo
entre las cuerdas vocales no debe exceder los 10 segundos. La maniobra de intubacin debe ser
realizada por un profesional con experiencia, aunque tambin existen otra serie de dispositivos
alternativos, como los dispositivos supraglticos, que son ms sencillos y no necesitan interrumpir
las compresiones torcicas. No obstante, se necesitan ms estudios que evalen estas tcnicas, no
slo en los resultados de intubacin y ventilacin, sino tambin en la supervivencia. Tambin es
necesario que futuros estudios concreten la evidencia sobre la secuencia de tiempos ptimos en los
que realizar las maniobras de ventilacin
24,25
.
En las nuevas recomendaciones de 2010, se desaconseja el empleo de la va endotraqueal, por ser
una va de acceso de distribucin errtica e impredecible, siendo de eleccin la va intravenosa o
intrasea (AHA Evidencia C, Recomendacin IIa)
12,13,19,24
.
En relacin con la medicacin, las guas europeas recomiendan la administracin de adrenalina
1 mg iv en aquellos pacientes con brilacin/taquicardia ventricular (AHA Evidencia A, Reco-
mendacin IIb) despus de la tercera descarga, continuando su administracin cada 3-5minu-
tos
12,19
. Por el contrario, las guas americanas y australianas mantienen su administracin tras la
segunda y antes de la tercera descarga
13,24
, como en las recomendaciones de 2005. La amiodaro-
na, 300 mg iv, tambin se suministra despus de tres ciclos de descargas sin xito ante arritmias
refractarias (AHA Evidencia A, Recomendacin IIb). Parece que el cambio en los tiempos es para
ser ms ecientes en la desbrilacin y minimizar las pausas en las compresiones torcicas, pero
se requieren nuevos ensayos que determinen la secuencia de tiempos ptima para la administra-
cin de la medicacin y sus resultados a largo plazo, puesto que a da de hoy no existe suciente
evidencia de que los frmacos vasopresores incrementen la supervivencia y los resultados neuro-
lgicos
25
.
En el caso de ritmos no susceptibles de cardioversin, la desbrilacin electromecnica y la asistolia,
ya no se recomienda la atropina de uso rutinario (AHA Evidencia B, Recomendacin IIb), puesto
que no existe suciente evidencia de los benecios de este frmaco en la supervivencia
12,19,24,25
.
Las nuevas guas de reanimacin dan una mayor importancia a la atencin y a los cuidados del
sndrome post-reanimacin, que en algunos casos se incluye como una quinta etapa en la ca-
44
dena de supervivencia, e incluso la gua de la AHA y del ARC dedican un captulo especco al
tema
13,26
. Se recomienda la implantacin de programas integrales, estructurados y multidiscipli-
nares de cuidados post-reanimacin (AHA Evidencia B, Recomendacin I)
12,13,19,25,26
. Se recono-
ce el potencial dao que puede causar la hiperoxia, que se debe evitar tras la recuperacin de la
circulacin espontnea, manteniendo una saturacin de oxgeno en sangre del 94%-98% (AHA
Evidencia C, Recomendacin I) y monitorizando la saturacin arterial de oxgeno mediante
oximetra y/o gasometra
12,13,19,26
. La hipotermia teraputica, nica intervencin que ha demos-
trado mejora en la recuperacin neurolgica, se recomienda en todo paciente comatoso que haya
sufrido una parada cardiaca asociada inicialmente a brilacin/taquicardia ventricular
12,13,19,25,26

(AHA Evidencia B, Recomendacin I). No obstante, tambin se aconseja en aquellas paradas
cardiacas asociadas a ritmos no susceptibles de cardioversin, aunque se necesitan ms estudios
que sustenten esta evidencia
12,19,26
(AHA Evidencia B, Recomendacin IIb). Los predictores del
pronstico neurolgico utilizados (signos clnicos, marcadores bioqumicos, estudios electro-
siolgicos y de imagen) no son sucientemente ables de manera individual, por lo que actual-
mente para determinar el pronstico neurolgico se debe realizar una evaluacin neurolgica
completa, siendo necesarios futuros estudios para abordar este tema
12,19,25,26
.
La formacin y la docencia son parte fundamental de la implantacin de las nuevas reco-
mendaciones de reanimacin cardiopulmonar y constituyen un captulo importante de las
guas de 2010. Las actividades de formacin deben ir dirigidas tanto al pblico general
sin experiencia como a los profesionales sanitarios y equipos de emergencias. As, se debe
mejorar la formacin de los reanimadores sin experiencia mediante cursos reglados sobre
las maniobras bsicas de RCP. Idealmente todos los ciudadanos deberan recibir formacin
prctica sobre RCP pero, con un tiempo de aprendizaje limitado, la reanimacin con-slo-
compresiones-torcicas es ms apropiada para reanimadores no capacitados en RCP conven-
cional
27,28
(AHA Evidencia B, Recomendacin I), mientras que en el caso de profesionales
sanitarios se les debe ayudar a superar las barreras y miedos para proporcionar la RCP
convencional. El uso del DEA no debe estar limitado nicamente a personas que sepan
utilizarlo si se quiere disminuir los tiempos de la desbrilacin en las personas que han su-
frido una parada cardiaca y mejorar las cifras de supervivencia. Los servicios de emergencias
y los teleoperadores deben contar con formacin especca para ayudar al reanimador sin
experiencia a identicar una parada cardiaca y para apoyarle proporcionndole las instruc-
ciones necesarias para realizar las maniobras de reanimacin bsicas
3,8,12,18
(AHA Evidencia
B, Recomendacin I). En el caso de los profesionales sanitarios se debe adaptar la formacin
y educacin continuada a las necesidades individuales y al papel que cada uno juegue dentro
de la respuesta del sistema sanitario ante una parada cardiaca, junto con la coordinacin en
equipo de las maniobras y tiempos de actuacin. Se hace especial nfasis en la importancia
de la actualizacin y la evaluacin de los conocimientos adquiridos, aunque los tiempos y
mtodos de reevaluacin no estn sucientemente denidos
27,28
.
Algunas de las limitaciones de esta revisin exhaustiva sobre las maniobras, tcnicas y recomen-
daciones de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar se deben a la metodologa empleada.
En la revisin bibliogrca realizada no se han incluido estudios primarios, aunque la inclusin
de las nuevas guas elaboradas en octubre de 2010 garantiza contar con una revisin sistemtica
actualizada en la que se incluyen estudios primarios y se revisan ms de 400 preguntas de inves-
tigacin sobre cuestiones recientes de RCP. No obstante, en el caso de algn aspecto especco o
maniobra concreta donde existiera debate o controversia, se han realizado bsquedas especcas
45
en las que tambin se consideraron estudios primarios como en el caso de los DEA. Dado que las
nuevas guas de RCP se publicaron en octubre de 2010, la bsqueda bibliogrca se ha actuali-
zado posteriormente para incorporar alguna gua de organismos internacionales y nacionales que
fue adaptada y publicada con posterioridad a esa fecha. As, se han incluido de forma posterior
la gua del Australian Resuscitation Council
13
(abril de 2011) y tambin los documentos publi-
cados por el Consejo Espaol de Resucitacin Cardiopulmonar, que constituyen la traduccin
ocial del resumen ejecutivo del Consejo Europeo de RCP para su aplicacin en nuestro mbito
sanitario (marzo de 2011)
11
.
La evidencia empleada en las numerosas guas, a pesar de estar basadas en el mismo cuerpo de
evidencia, se diferencia segn el sistema de clasicacin empleado, que no siempre tiene una
fcil correspondencia. Para la elaboracin de este documento se ha empleado la clasicacin
de la evidencia de la AHA, que resulta ms sencillo y claro al utilizar tres niveles de evidencia y
cuatro grados de recomendacin, que integran tanto la evidencia cientca como el benecio, la
ecacia y la utilidad de las intervenciones evaluadas
15
. Tambin en algunos casos se ha utilizado
el sistema de revisin de la evidencia del ILCOR, ms exhaustivo al emplear cinco categoras en
las reas de intervencin, diagnstico y pronstico, que se puede correlacionar con el americano,
facilitando la comparacin
8
.
Otra limitacin existente en esta revisin es la inclusin de las maniobras de RCP slo en adul-
tos, debido a la especicidad de las maniobras de soporte vital en nios, lactantes y recin naci-
dos, aunque algunas son comunes a las de los adultos. Es el caso de la recomendacin de emplear
el DEA en nios de 1 a 8 aos si no se encuentra disponible un desbrilador externo con sistema
peditrico atenuador de la energa, ajustando siempre la dosis de la descarga.
La seleccin de las distintas maniobras de reanimacin cardiopulmonar abarca tanto las bsicas
como las avanzadas, empleadas tanto en el mbito extrahospitalario que engloba los servicios
de emergencias (SUMMA 112 y SAMUR-Proteccin civil) y atencin primaria como en el m-
bito intrahospitalario, donde se encuentran los profesionales especializados de cuidados crticos
y reanimacin, amn de otras especialidades que participan en la atencin de estos pacientes.
Cabe resaltar que los cuerpos y servicios de emergencias de nuestro sistema sanitario estn
formados por profesionales sanitarios, mdicos y enfermeros, no siendo frecuente la partici-
pacin de personal paramdico como en otros pases. No obstante, actualmente existe una
nueva formacin profesional especca reglada de Tcnicos de Emergencias Sanitarias, nuevos
profesionales que en breve se incorporarn en este mbito sanitario. Esta particularidad ha
inuido en la adaptacin de las recomendaciones de RCP en nuestro entorno. En concreto, el
manejo avanzado de la va area, que otros pases se recomienda realizar en mbito hospitala-
rio, en nuestro contexto lo proporcionan los servicios de emergencias que utilizan dispositivos
avanzados, como cnulas oro y nasofarngeas, y aplican la mascarilla con bolsa autoinable
(Amb). Todas estas actuaciones se engloban dentro del apartado de maniobras de soporte
vital instrumental, especco de nuestras guas y protocolos
16,17
, mientras que en las guas in-
ternacionales revisadas se incluyen dentro de las maniobras de RCP avanzada.
Las maniobras y pautas de actuacin de la reanimacin cardiopulmonar bsica incluidas abar-
can todos los procedimientos esenciales de la RCP necesarios para realizar una valoracin y
una rpida actuacin ante una parada cardiaca, cuadro clnico potencialmente reversible que
constituye una prioridad sanitaria. Estas maniobras de RCP bsicas son de aplicacin universal
independientemente de la experiencia del reanimador o del contexto de aplicacin extra o in-
46
trahospitalario. El reto de la puesta en marcha de estas maniobras de RCP bsicas y de su posible
impacto, reejado en resultados de recuperacin y supervivencia, es la adaptacin de las reco-
mendaciones al nivel de experiencia del reanimador, ya sea profano, tenga conocimientos o sea
profesional sanitario. Aunque la secuencia de actuacin de la RCP bsica sea siempre la misma,
las maniobras y recomendaciones se adecuarn a la experiencia del reanimador para garantizar la
efectividad y el xito de la reanimacin, y as se especica en algunas de las guas
9
. De esta forma,
se intenta facilitar que los reanimadores sin experiencia apliquen las maniobras de RCP bsicas,
adecuando las recomendaciones a la experiencia del reanimador, ya que es preferible que se pro-
porcione reanimacin con-slo-compresiones-torcicas a no realizar ninguna maniobra. En el
caso de reanimadores con experiencia o profesionales sanitarios, se anima no slo a suministrar
slo-compresiones-torcicas, sino a realizar la RCP convencional alternando compresiones con
ventilaciones, venciendo los miedos y las barreras existentes.
La eleccin del DEA como nico dispositivo elctrico incluido en esta revisin se debe al hecho
de que la desbrilacin constituye una de las pocas intervenciones que ha demostrado un impac-
to en la supervivencia del paciente con parada cardiaca. Este tipo de desbriladores externos, que
actualmente tambin proporcionan indicaciones sobre la correcta realizacin de las compresio-
nes, puede ser utilizado sin necesidad de entrenamiento previo y de forma segura. La integracin
de la desbrilacin como parte de la cadena de supervivencia se consigue con la disponibilidad
en espacios pblicos de este tipo de dispositivos. Tambin adquiere su importancia en los centros
hospitalarios, en aquellas reas ambulatorias o donde no se tenga acceso a un carro de parada de
forma inmediata.
Las maniobras de reanimacin cardiopulmonar avanzadas incluidas en nuestra revisin son
aquellas maniobras y pautas de actuacin dirigidas a los profesionales sanitarios especializados
para ser aplicadas en el contexto sanitario hospitalario. Dada la amplia variedad y complejidad
de las maniobras de RCP avanzadas, se han descrito de forma general las comunes a toda pa-
rada cardiaca independientemente de la etiologa de la misma. Aunque es fundamental para la
correcta atencin de la parada cardiaca conocer el tipo de arritmias asociadas y su etiologa, en
esta revisin no se ha profundizado en las actuaciones ante cada tipo de etiologa, mbito que
corresponde a una gua de prctica clnica.
En esta revisin se ha evaluado la evidencia disponible sobre efectividad y seguridad para las
principales maniobras, tcnicas y pautas de actuacin de la reanimacin cardiopulmonar en
adultos, no siendo objeto de evaluacin el procedimiento para su aplicacin.
47
Conclusiones
La revisin exhaustiva de la evidencia cientca disponible nos ha permitido identicar las maniobras,
tcnicas, pautas y recomendaciones de actuacin en la reanimacin cardiopulmonar en adultos, en base
a la revisin de diferentes guas y documentos de consenso de organismos internacionales y nacionales.
Las intervenciones, con suciente evidencia cientca, que contribuyen a un incremento de la
supervivencia tras una parada cardiaca y constituyen la base del soporte vital, tanto bsico como
avanzado, son la RCP inmediata con compresiones torcicas de alta calidad y sin interrupcio-
nes, y la desbrilacin precoz en casos de brilacin ventricular de corta duracin.
Los principales cambios de las guas de RCP publicadas en 2010 van encaminados a enfatizar la im-
portancia de ambas intervenciones: RCP de alta calidad y desbrilacin precoz. Esto queda reejado
con un cambio sustancial en la nueva secuencia de reanimacin C-A-B, donde el inicio de las
compresiones torcicas se convierte en una prioridad que precede a la comprobacin de la va area
y a la ventilacin. Las dems actuaciones recomendadas, como el manejo avanzado de la va area,
el acceso vascular y la administracin de frmacos, no han conseguido demostrar una mejora en los
resultados de la supervivencia, por lo que son necesarios ms estudios.
Las guas y documentos de consenso resaltan tambin la importancia de los cuidados post-reanima-
cin, que se constituyen en un quinto eslabn en la cadena de supervivencia. La formacin es un
elemento clave para la implantacin de las nuevas recomendaciones. Las actividades de formacin
deben adaptarse a las necesidades tanto del pblico general sin experiencia como a los profesionales
sanitarios, con coordinacin del trabajo en equipo y formacin especca actualizada peridicamente.
En la siguiente tabla se resume la evidencia y el grado de recomendacin para las intervenciones
principales en RCP, seleccionadas entre las que presentan mayor nivel de evidencia. En el ane-
xo4 se muestra de forma ampliada la evidencia y las recomendaciones de todas las maniobras e
intervenciones evaluadas.
48
Tabla 2: Evidencia y grado de recomendacin de las principales intervenciones y maniobras en
reanimacin cardiopulmonar
Tipo de
intervencin
Intervencin Evidencia
Recomen-
dacin
Compresiones
torcicas
Todos los pacientes en parada cardiaca deben recibir compresiones
torcicas
B I
Se recomienda a los reanimadores no entrenados realizar RCP
con-slo-compresiones-torcicas
B I
Proporcionar compresiones torcicas de alta calidad: frecuencia de
al menos 100 compresiones/minuto, 5 cm de profundidad, permitir
recuperar volumen y reducir al mximo las interrupciones
B IIa
Se deben reducir las interrupciones en las compresiones torcicas
tanto en nmero como en duracin
B IIa
La monitorizacin de las compresiones mediante dispositivos
de feedback electrnicos mejora la calidad de la reanimacin
B IIa
Desbrilacin La desbrilacin precoz con DEA constituye el tratamiento
de eleccin en casos de brilacin ventricular de corta duracin
A I
En caso de brilacin/taquicardia ventricular, comenzar
con las compresiones torcicas, sin especicar tiempo jo,
hasta que el DEA est listo para suministrar la descarga
B I
Se recomienda la ubicacin de DEA en lugares pblicos con
accesibilidad inmediata y su uso por los cuerpos de seguridad
y servicios de emergencias para incrementar la supervivencia
B I
Suministrar una nica descarga con reanudacin inmediata
de las compresiones, sin demoras para vericar el pulso
B IIa
Ventilacin Se recomienda utilizar la capnografa para conrmar y monitorizar
la colocacin del tubo traqueal y valorar la calidad de la RCP
A I
Se recomienda a todo reanimador entrenado proporcionar una
RCP con una frecuencia de 30 compresiones/2 ventilaciones
B IIa
En adultos, se considera adecuado insuar un volumen corriente
de 500-600 ml
B IIa
Se puede retrasar la intubacin traqueal hasta que el paciente responda
a las maniobras de RCP iniciales y a los intentos de desbrilacin
C IIb
Medicacin Durante la RCP avanzada se recomienda administrar un frmaco
vasopresor (adrenalina 1 mg iv) y posteriormente cada 3-5 minutos
A IIb
Suministrar una nica dosis de amiodarona 300 mg iv ante brilacin
ventricular refractaria despus de tres ciclos de RCP/descargas
A IIb
No se recomienda la atropina de uso rutinario ante parada
con ritmos cardiacos no susceptibles de cardioversin
B IIb
Cuidados
post-
reanimacin
Se recomienda la implantacin de programas integrales,
estructurados y multidisciplinares de cuidados post-reanimacin
B I
La hipotermia teraputica se recomienda a todo paciente adulto
comatoso tras parada cardiaca con brilacin ventricular
B I
Tambin se debe considerar en caso de paradas cardiacas asociadas
a ritmos no susceptibles de cardioversin
B IIb
49
Anexos
Anexo 1: Niveles de evidencia cientca y grados de recomendacin
Niveles de evidencia del ILCOR
Estudios de evaluacin
de las intervenciones
de pruebas pronsticas
de pruebas diagnsticas
Nivel de
recomendacin
AHA
LOE 1: Ensayos controlados
aleatorios (ECA) o
metaanlisis de los ECA
LOE P1: Estudios de
cohortes prospectivos
(o metaanlisis de estudios
de cohorte), o validacinde
reglas de decisin clnica
(RDC)
LOE D1: Validacin de los
test en estudios de cohortes
(o metaanlisis de validacin
en cohortes), o validacin
de reglas de decisin clnica
(RDC)
A
LOE 2: Estudios con
controles concurrentes
sin asignacin al azar
(por ejemplo, pseudo
aleatorios)
LOE P2: Seguimiento
de grupos control sin
tratamiento en los ECA (o
metaanlisis de estudios de
seguimiento) o derivacin
de una RDC
LOE D2: Estudio
exploratorio de cohortes (o
metaanlisis de estudios de
seguimiento), o derivacin
de una RDC
B
LOE 3: Estudios que
utilizan un grupo de control
retrospectivo
LOE P3: Estudios de
cohortes retrospectivos
LOE D3: Estudio de casos
y controles de pruebas
diagnsticas
B
LOE 4: Estudios sin un
grupo control (por ejemplo,
series de casos)
LOE P4: Series de casos LOE D4: Estudio de
rendimiento diagnstico
(sin estndar de referencia)
C
LOE 5: Estudios no
relacionados directamente
con los pacientes y/o
la poblacin especca
(diferentes pacientes/
poblacin, modelos animales,
modelos mecnicos, etc.)
LOE P5: Estudios no
con los pacientes y/o
la poblacin especca
LOE D5: Estudios no
con los paciente y/o
poblacin especca
C
50
Niveles de evidencia de la AHA
Magnitud del efecto del tratamiento/intervencin
Clase I
Benecio >>> Riesgo
Intervencin/
Tratamiento DEBE
realizarse
o administrarse
Clase IIa
Benecio >> Riesgo
Se necesitan estudios
adicionales
centrados en
objetivos concretos
ES RAZONABLE
realizar la interven-
cin o administrar el
tratamiento
Clase IIb
Benecio Riesgo
Se necesitan estudios
y datos adicionales
con objetivos ms
amplios
Intervencin/
Tratamiento
PODRA
CONSIDERARSE
Clase III
Riesgo Benecio
Intervencin/
Tratamiento NO
DEBE ser realizado
o administrado AL
NO SER TILES
O PODER SER
PERJUDICIALES
E
s
t
i
m
a
c
i
n

d
e

l
a

p
r
e
c
i
s
i
n

d
e
l

e
f
e
c
t
o
NIVEL A
Mltiples grupos de
poblacin evaluados
Resultados derivados
de ECA mltiples o
metaanlisis
Recomendacin de
que la intervencin
o el tratamiento es
til/efectivo
Recomendacin
a favor de que la
intervencin o el
tratamiento puede
ser til/efectivo
Utilidad/ecacia de
la recomendacin no
bien establecida
Recomendacin de
que la intervencin
o el tratamiento no
es til/efectivo y
puede ser perjudicial
Suciente evidencia
de ECA mltiples o
metaanlisis
Alguna contradic-
cin en la evidencia
de ECA mltiples o
metaanlisis
Grandes
contradicciones
en la evidencia de
ECA mltiples o
metaanlisis
Suciente evidencia
de ECA mltiples o
metaanlisis
NIVEL B
Limitados grupos de
poblacin evaluados
Resultados derivados
de ECA individuales
o estudios no
randomizados
Recomendacin de
que la intervencin
o el tratamiento es
til/efectivo
Recomendacin
a favor de que la
intervencin o el
tratamiento puede
ser til/efectivo
Utilidad/ecacia de
la recomendacin no
bien establecida
Recomendacin de
que la intervencin
o el tratamiento no
es til/efectivo y
Evidencia de
ECA individuales
o estudios no
randomizados
Alguna contradic-
cin en la evidencia
de ECA individuales
o estudios no rando-
mizados
Grandes contradic-
ciones en la eviden-
cia de ECA indivi-
duales o estudios no
randomizados
Evidencia de
ECA individuales
o estudios no
randomizados
NIVEL C
Grupos de
poblacin evaluada
muy limitados
Slo opinin
consenso de
expertos, estudios de
casos o estndar de
cuidados
Recomendacin de
que la intervencin
o el tratamiento es
til/efectivo
Recomendacin
a favor de que la
intervencin o el
tratamiento puede
ser til/efectivo
Utilidad/ecacia de
la recomendacin no
bien establecida
Recomendacin de
que la intervencin
o el tratamiento no
es til/efectivo y
Slo juicio de los
casos o estndar de
cuidados
Contradicciones
en el juicio de los
casos o estndar de
cuidados
Contradicciones
en el juicio de los
casos o estndar de
cuidados
Slo juicio de los
casos o estndar de
cuidados
Frases sugeridas
para elaborar la
recomendaciones
Debera
Es recomendable
Est indicado
Es til/efectivo/
benecioso
Es razonable
Puede ser til/
efectivo/benecioso
Probablemente est
recomendado o
indicado
Puede considerarse
Podra ser razonable
Su utilidad y efecti-
vidad es desconoci-
da, incierta o no est
bien establecida
No est recomendado
No est indicado
No debera
No es til, efectivo o
benecioso
Podra ser perjudicial
* Una recomendacin con nivel de evidencia B o C no implica que sea una recomendacin dbil. Algunas de
las intervenciones en RCP no se sustentan en ensayos clnicos randomizados, aunque existe un amplio consenso
clnico en la utilidad y la efectividad de las mismas.
51
Anexo 2: Algoritmos de RCP bsica
Algoritmo 1: RCP bsica simplicada
No responde
No respira o
respira agnicamente
Activar el sistema
de emergencias
Llamada al 112
Conseguir un
desbrilador
C
o
m
p
r
e
s
i
o
n
e
s

f
u
e
r
t
e
s

y

r
p
i
d
a
s
Comenzar
con la RCP
Valorar ritmo
Descarga
si procede
Repetir cada 2 minutos
Modicado de la Gua AHA 2010.
52
Algoritmo 2: RCP bsica para profesionales sanitarios
Modicado de la Gua AHA 2010.
RCP de alta calidad
lrecuencia 6100/min
Prolundidad 65 cm
Permilir recuperacion complela
de lorax
Minimizar las inlerrupciones
Lvilar excesiva venlilacion
Suministrar 1 descarga
Reiniciar inmediatamente RCP
duranle 2 minulos
Reiniciar inmediatamente RCP
duranle 2 minulos
Lvaluar el rilmo cada 2 minulos
Conlinuar hasla que el personal
de emergencias llegue o hasla
que la viclima comience a
desperlar
No responde
No respira o respira de
forma entrecortada
Activar el sistema de emergencias
Llamada al 112
Conseguir un desbrilador / DEA
Desbrilador disponible listo
Comenzar ciclos RCP
30 compresiones/2 ventilaciones
Evaluar el pulso en
menos de 10 segundos
Valorar ritmo cardiaco
Ritmo susceptible de
descarga?
Proporcionar
1 respiracin cada
5-6 segundos
Reevaluar el pulso cada
2 minutos
Con
pulso
Descarga
no indicada
Descarga
indicada
Sin pulso
53
Anexo 3: Algoritmo de RCP avanzada
Modicado de la gua ERC 2010.
Tratamiento inmediato
post-parada cardiaca
Usar abordaje A8CDL
Oxigenacion y venlilacion
conlroladas
LCC de !2 derivaciones
Tralar causa precipilanle
Conlrol lemperalura/
hipolermia lerapeulica
Durante la RCP
Proporcionar PCP de alla calidad
Planilcar inlervenciones anles de inlerrumpir PCP
Adminislrar oxigeno
Considerar via aerea avanzada y capnogralia
Compresiones loracicas conlinuas lras asegurar
via aerea
Acceso vascular (inlravenoso, inlraoseo)
Adminislrar adrenalina cada 3-5 minulos
Corregir causas reversibles
Causas reversibles
Hipoxia
Hipovolemia
Hipo/hipercalemia/melabolica
Hipolermia
Trombosis coronaria o pulmonar
Taponamienlo cardiaco
Toxicos
Neumolorax a lension
No responde
No respira o respira de forma entrecortada
Comenzar ciclos RCP 30:2
Conectar un desbrilador/monitor
Minimizar las interrupciones
Descarga indicada
(lV/TV sin pulso)
Recuperacin de la
circulacin espontnea
Descarga no indicada
(ALSP/Asislolia)
Llamar equipo de
reanimacin
Reiniciar inmediatamente
RCP durante 2 minutos
1 descarga
Evaluar
ritmo cardiaco
Reiniciar inmediatamente
RCP durante 2 minutos
54
Anexo 4: Intervenciones y maniobras en reanimacin cardiopulmonar.
Niveles de evidencia y grado de recomendacin
Tipo de
intervencin
Recomen-
dacin
Compresiones
torcicas
Todos los pacientes en parada cardiaca deben recibir compresiones
torcicas
B I
Se recomienda a los reanimadores no entrenados realizar RCP con-
slo-compresiones-torcicas
B I
Proporcionar compresiones torcicas de alta calidad: frecuencia
de al menos 100 compresiones/minuto, 5 cm de profundidad,
permitir recuperar volumen y reducir al mximo las interrupciones
de las compresiones torcicas
B IIa
La colocacin de las manos para las compresiones torcicas debe
realizarse en mitad del pecho, en la parte inferior del esternn, una sobre
la otra en paralelo
B IIa
Despus de cada compresin torcica, el trax debe recuperar su
volumen para permitir el llenado venoso de nuevo
B IIa
Se deben reducir las interrupciones en las compresiones torcicas
tanto en nmero como en duracin
B IIa
Los reanimadores no entrenados deben continuar con las
compresiones torcicas hasta la llegada del DEA, hasta que la
vctima abra los ojos o hasta que el personal de emergencias se haga
cargo de la RCP
B IIa
La monitorizacin de las compresiones mediante dispositivos de
feedback electrnicos mejora la calidad de la reanimacin
B IIa
Se aconseja cambiar el reanimador que realiza las compresiones
torcicas cada 2 minutos o cada 5 ciclos de 30:2 compresiones/
ventilaciones para mantener la calidad de las mismas
B IIa
Para la identicacin de la parada cardiaca y durante las maniobras
de RCP, se desaconseja comprobar el pulso a los reanimadores no
entrenados. En caso de profesionales sanitarios, se
recomienda no demorar la deteccin del pulso ms de 10 segundos
para comenzar/reanudar las compresiones cardiacas
C IIa
En caso de personal sanitario, las interrupciones se deben reducir
al mnimo, salvo si se tiene que emplear el desbrilador o hay que
realizar una intubacin traqueal, en la que las pausas debern ser
de menos de 10 segundos
C IIa
Se recomienda comenzar la RCP con la compresin torcica
seguida de la ventilacin
C IIb
Se recomienda el empleo del mismo tiempo para las compresiones
torcicas que para las relajaciones
C IIb
55
Tipo de
intervencin
Recomen-
dacin
Desbrilacin La desbrilacin precoz con DEA constituye
el tratamiento de eleccin en casos de brilacin ventricular de
corta duracin
A I
En caso de brilacin/taquicardia ventricular, comenzar con las
compresiones torcicas, sin especicar tiempo jo, hasta que el
DEA est listo para suministrar la descarga
B I
Se recomienda la RCP y el uso del DEA por los cuerpos de
seguridad y servicios de emergencias para incrementar las tasas de
supervivencia en la parada cardiaca
B I
Ubicacin de DEA en lugares pblicos de gran auencia con
accesibilidad inmediata en caso de parada cardiaca
B I
Suministrar una nica descarga con reanudacin inmediata de las
compresiones, sin demoras para vericar el pulso
B IIa
Se aconseja realizar formacin y entrenamiento para el uso de DEA,
con mantenimiento del equipo y coordinacin con los servicios de
emergencias
B IIa
En ausencia de desbriladores bifsicos, la utilizacin de DEA
monofsicos es aceptable
B IIb
El golpe precordial se puede emplear como maniobra ante una
taquiarritmia ventricular inestable monitorizada cuando el
desbrilador no est todava disponible
B IIb
En caso de dos o ms reanimadores, se aconseja que, mientras uno
comienza con las compresiones torcicas, el segundo active el sistema
de emergencias y consiga un desbrilador externo automtico
C IIa
Los profesionales sanitarios deben realizar prcticas para coordinar
la RCP con la desbrilacin, reduciendo las pausas pre y
posdescarga
C IIa
En todos los lugares pblicos que cuenten con un DEA, el
reanimador deber utilizar el desbrilador tan pronto como est
disponible
C IIa
La implantacin de DEA en los hospitales debe facilitar la
desbrilacin inmediata en menos de 3 minutos en reas
ambulatorias y plantas no monitorizadas
C IIb
Apertura de la
va area
Los reanimadores entrenados y los profesionales sanitarios deben
realizar la maniobra frente-mentn para abrir la va area de una
vctima sin traumatismo craneoenceflico
B IIa
En caso de vctimas con sospecha de dao espinal, se aconseja
jar manualmente el cuello y abrir la va area mediante traccin
mandibular
No se recomienda realizar esta maniobra a personal profano
C IIb
56
Tipo de
intervencin
Recomen-
dacin
Ventilacin Se recomienda utilizar la capnografa para conrmar y monitorizar
la colocacin del tubo traqueal, valorar la calidad de la RCP
y proporcionar mediciones ables de la recuperacin de la
circulacin espontnea
A I
Se recomienda a todo reanimador entrenado proporcionar una
RCP con una frecuencia de 30 compresiones/2 ventilaciones
B IIa
En adultos, se considera adecuado insuar un volumen corriente
de 500-600 ml
B IIa
En caso de obstruccin de la va area por atragantamiento,
se recomienda por sencillez realizar primero las compresiones
abdominales seguidas de las torcicas hasta la resolucin del episodio
B IIb
Una excesiva ventilacin es innecesaria y puede causar distensin
gstrica y complicaciones
B III
Realizar una insuacin por segundo C IIa
Suministrar suciente volumen para que se eleve el trax C IIa
Tras la colocacin del soporte instrumental areo, en RCP con dos
reanimadores, suministrar una ventilacin cada 6-8 segundos
(8-10 ventilaciones/minuto)
C IIb
La ventilacin boca-nariz es una alternativa efectiva y segura
cuando no se pueda practicar el boca a boca
C IIa
Se puede retrasar la intubacin traqueal hasta que el paciente
responda a las maniobras de RCP iniciales y a los intentos de
desbrilacin
C IIb
En la respiracin boca a boca se aconseja realizar una insuacin
de un segundo, inspirar normalmente, y suministrar una segunda
insuacin de un segundo
C IIb
Vas de admi-
nistracin
La va de administracin considerada ptima es la intravenosa,
pero como alternativa se puede emplear la va intrasea
C IIa
Se recomienda que slo los profesionales experimentados realicen
las maniobras de acceso venoso central durante una parada
cardiaca, con mnima interrupcin de las compresiones
C IIa
Medicacin Para incrementar el ujo del miocardio durante la RCP avanzada,
se recomienda administrar un frmaco vasopresor (adrenalina 1
mg iv) y continuar administrndolo cada 3-5 minutos
A IIb
Suministrar una nica dosis de amiodarona 300 mg iv ante
brilacin/taquicardia ventricular refractaria despus de tres ciclos
de RCP/descargas
A IIb
Como alternativa a la amiodarona se puede emplear lidocana,
aunque no ha demostrado los mismos resultados
B IIb
57
Tipo de
intervencin
Recomen-
dacin
Medicacin
(cont.)
No se recomienda la atropina de uso rutinario ante parada con
ritmos cardiacos no susceptibles de cardioversin
B IIb
Si existe una sospecha de tromboembolismo pulmonar como causa
de la parada cardiaca, se debe suministrar brinolticos de forma
inmediata
B IIa
La tromblisis no debe emplearse de forma rutinaria ante una
parada cardiaca, debe valorarse individualmente
B III
Cuidados
post-
reanimacin
Se recomienda la implantacin de programas integrales,
estructurados y multidisciplinares de cuidados post-reanimacin
B I
La hipotermia teraputica se recomienda a todo paciente adulto
comatoso con recuperacin de la circulacin tras parada cardiaca
con brilacin ventricular
B I
En caso de paradas cardiacas asociadas a ritmos no susceptibles de
cardioversin tambin se debe considerar la hipotermia teraputica
B IIb
La administracin de uidos iv y tratamientos vasoactivos deben
valorarse en funcin de la presin arterial, los resultados cardiacos
y la perfusin sistmica
B I
Se debe mantener una saturacin de oxgeno en sangre (SaO
2
)
mayor de un 94%, monitorizndola mediante oximetra y/o
gasometra
C I
Servicios de
emergencias
Los teleoperadores deben estar entrenados para obtener
informacin sobre el nivel de conciencia y el tipo de respiracin
para mejorar el diagnstico de parada cardiaca y activar el
protocolo de emergencia
B I
Los teleoperadores de los servicios de emergencias deben
proporcionar indicaciones telefnicas sobre RCP con-slo-
compresiones-torcicas a los reanimadores no entrenados
B I
Ante una vctima inconsciente y con respiracin agnica (gasping)
o ausente, asumir que est en parada cardiaca y activar el protocolo
de emergencia
C I
Formacin
y educacin
continuada
Los programas de formacin en reanimacin deben ensear RCP
con-slo-compresiones torcicas como alternativa a la reanimacin
convencional a todos aquellos reanimadores no capacitados para la
RCP convencional
B I
59
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