El Sndrome de Ehlers Danlos es un desorden del tejido conectivo, clnico y genticamente heterogneo, con una prevalencia de 1 por cada

5000 individuos. Es caracterizado en su mas comn forma por hiperextensibilidad de la piel, hipermobilidad articular, y fragilidad en los tejidos, ejemplifica por la fcil contusin, cicatrices atrficas seguidas por lesiones superficiales, y prematura ruptura de la membrana durante el embarazo. El reconocimiento de anormalidades de las fibras del colgeno ha llevado al concepto de que es un desorden del metabolismo del colgeno. En este se han identificado especficas mutaciones en los genes que codifican los tipos de colgeno I, III y V, as como varios procesos enzimticos. La Villefranche classification, introdujo en 1997, la diferenciacin de 6 principales tipos de Ehlers Danlos (tabla 1), en los que se encuentra: classical, hypermobility, vascular, Kyphoscoliosis, arthrochalasia, y dermatosparaxis; en los cuales se enfatizo las bases moleculares de cada forma.(9)

Tabla 1. La Villefranche Classification del Sindrome de Ehlers Danlos.(9) El EDS clasico (Tipo I/II) es un enfermedad autosomica dominante y es causada por una mutacin de la COL5A1 y COL5A2, afectando el colageno tipo V. Sus sintomas clnicos principales son hiperextensibilidad en la piel, cicatrices atroficas y hipermobilidad articular.(1),(2) El EDS hipermobilidad, es una enfermedad autosomal dominante, en la cual no se tiene certeza de los defectos geneticos o causas moleculares que la hacen padecer.(1),(2) La EDS vascular (tipo IV) es una enfermedad autosomal dominante, caracterizada por la mutacin de COL3A1, gen que codifica la cadena pro-a1(III) del colgeno tipo III. Ya que el colgeno III esta distribuido en la piel, la pared de vasos sanguneos, vsceras, membrana de la placenta, etc, sus sntomas clnicos principales es piel delgada, ruptura arterial o uterina, contusiones y pequea hipermobilidad articular.(1),(2) El EDS Kyphoscoliosis (VI), es una enfermedad autosomal recesiva con un dficit de lisil hidroxilasa, encargada de hidroxilar residuos de lisina. Al hidroxilarse los residuos de lisina se forman residuos de hidroxilisina que formen puentes de hidrogeno que estabilizan la protena y posteriormente son glicosilados. Esta mutacin altera esta metabolismo produciendo un fenotipo clnico caractertico.(1),(2) El EDS Arthrochalasia (VIIa, b) es una enfermedad ocasionada por una mutacin de la del extremo amino-pro-peptido de la cadena pro-a1(I) (tipo A) y pro-a2(I) (tipo B) causada por una delecin en el exon 6 in los genes COL1A1 y COL1A2. Ya que el colgeno I esta distribuido piel, huesos, tendones, vasos sanguneos, musculos, placenta, membrana fetal, etc, sus sintomas clnicos principales son: severa hipermobilidad articular, piel suave, escoliosis y contusiones.(1),(2)

El EDS Dermatosparaxsis (VIIc) es una enfermedad con un defecto en la enzima amino-peptidasa encargada de realiza una incisin de extremo N-propeptido.(2)

Los moleculares defectos descritos hasta la fecha no son suficientes para explicar la enfermedad en muchos pacientes, incluyendo lo casos de los mas comunes clsico y hipermobilidad tipos de EDS. La bsqueda de genes relacionados con EDS se ha expandido ms all del colgeno y las modificaciones de los genes del colgeno. Un entendimiento de la relacin entre protenas y genes involucrados en EDS y los procesos por los que ellos causan la enfermedad, puede ayudarnos en la investigacin de la normal matriz de colgeno; siendo estos procesos de critica importancia para el desarrollo, la curacin de heridas y el envejecimiento. (9) Hay tres principales mecanismos que producen Ehlers Danlos: Deficiencia en los procesos enzimticos del colgeno, efecto dominante-negativo de la mutante cadena del colgeno, y haploinsuficiencia.(9) La mutacin dominante-negativa en colgeno I, III y V causan diferentes formas de Ehlers Danlos. El clnicamente ms significativo, es la mutacin del COL3A1 causando el EDS vascular. Las cadenas mutantes codificadas por el gen, no son secretadas y son degradas o acumuladas en un alto nivel en compartimientos intracelulares. A pesar de que el colgeno III que codifica el gen COL3A1 es un menor componente del colgeno dermal, la reduccin de este adelgaza la dermis. Aunque es conocido el fenotipo clnico de esta enfermedad, el mecanismo preciso de la enfermedad es desconocido.(9) El tipo IV de EDS es particularmente importante ya que es la forma asociada a un alto riesgo de muerte temprana debido a rotura arterial, gastrointestinal o uterina. La prevalencia de la enfermedad es de 1/100.000 y constituye el 4% del total de casos de Ehlers Danlos. Tiene una tasa de mortalidad del 63% y una mediana de supervivencia en los 48 aos. Su patrn de herencia es autosmico dominante aunque hay una alta tasa de mutacin espontnea (casi la mitad de los casos). Los pacientes suelen presentan un dimorfismo caracterstico, tienen facilidad de sufrir equimosis y la piel traslucida con venas visibles en trax hombros; tambin se puede observar piel papircea (semejante al papel) y cicatrices en codos y rodillas, as como envejecimiento de la piel en manos y pies (acrogeria).(4) En algunos estudios realizados se ha identificado en EDS-IV una mutacin dominantenegativa del gen COL3A1 que codifica la cadena pro-a1(III) del colgeno III, produciendo una alteracin en la estructura primaria del colgeno tipo III. El resultado de estas mutaciones incluyen pequeas y largas deleciones, puntos de mutacin que alteracin el splicing del pre-RNAm y puntos de mutacin que resultan en la sustitucin de residuos glicinas importante en la secuencia esencial del colgeno (Gli-X-Y).(5) En este estudio se describe una familia con la acrogrica enfermedad de Ehlers Danlos tipo IV, que es debido a una rara mutacin del gen COL3A1. Hay una transversion en la posicin +2 del intron 17, resultando en el completo salto del exon 17 y la eliminacin de 33 aminocidos (Gly-184 a Pro-216) del dominio de la triple hlice de la mutante cadena a1(III). Se realizo un cultivo dermal de fibroblastos y el defecto en el Splicing no fue corregido por el crecimiento de los fibroblastos a una baja temperatura (33C) y

ninguna otra variacin de splicing fue identificado a normal (37C) o baja temperatura. La mutante molcula era secretada normalmente, es normalmente estable y normalmente modificada, pero sin embargo, no hubo incorporacin de esta en la matriz extracelular. Realizaron una cuantificacin y llegaron a la conclusin de que ms o menos el 32% del tipo III de colgeno en el medio al que expusieron a los fibroblastos, era mutante. (5) En estudios recientes se examinaron 3 no relacionados japoneses, con individuales diagnsticos clnicos EDS vascular. Se realizo un cultivo de fibroblastos de piel y se amplificaron cadenas de COL3A1 a reverse transcriptase-polimerase chain reaction (RT-PCR). Usando un fragmento de RT-PCR secuenciado directamente, se encontraron 3 mutaciones.(7) Dos de estas mutaciones hacan referencia a dos diferentes sustituciones de bases, dejando como resultado el reemplazo de una glicina (Gly220Try, Gly448Glu) en la repeticiones de la triple hlice (Gly-X-Y)n; y un conocido splicing donor mutation del intron 20 (G+1, IVS20) de COL3A1 (caso 3). En el fragmento de RT-PCR del caso 3, secuenciado directamente, no pudo ser determinado y fue ilegible para el mtodo de secuenciacin. Pero sin embargo, pudo ser ledo por otros mtodos, es decir, secuenciacin basada en PCR clonado del RT-PCR. El alelo mutante de mRNA, tiene 24 nucletidos del intron 20 (IVS20), entre el exon 20 (Ex20) y exon 21 (Ex21), produciendo esta insercin 8 aminocidos, los cuales no tienen glicina. Basado en el anlisis del ADN genmico, la mutacin es una sustitucin de A por G+1 del intron 20 (G+1, IVS20). (7) Se realizan observaciones a un paciente de 43 aos con Ehlers Danlos tipo IV, con agudo infarto al miocardio sin estenosis orgnica de coronaria. La enfermedad era complicada con neumotrax (Acumulacin de aire o gas en la cavidad pleural), enfisema subcutneo y mediastinal y ruptura de la arteria esplnica. Tres de los familiares del paciente sufrieron de Infarto al miocardio (MI) o muerte sbita cardiaca. Un diagnostico del EDS tipo IV es una disminucin de la produccin de tipo III de colgeno en un 86%. El anlisis de la mutacin revela un punto de mutacin en el gen COL3A1, substituyendo una glicina por un aspartato, en la posicin 877 del aminocido. Esta mutacin no ha sido reportada como patognico para Ehlers Danlos tipo IV. Estos resultados sugieren una unin entre la mutacin y el fenotipo con infarto al miocardio familiar.(8) El salto de exon y la mutacin en los genes COLA1 y COL5A2 ha sido reportado como la causa del EDS clsico, probablemente como un efecto dominante-negativo. Sin embargo, dos recientes reportes demostraron que la haploinsuficiencia del COL5A1 parece ser ms comn. Esos estudios muestran que un tercio de un subconjunto de pacientes con EDS clsico que podran ser evaluados (ya que ellos son heterogneos para polimorfismos de COL5A1), no expresan el alelo mutante. El efecto clnico de la haploinsuficiencia en el COL5A1 es sorprendente, dado que el colgeno tipo V es un menor constituyente del colgeno en la piel, tendn y ligamentos, pero el fenotipo clnico reporta una importante funcin del colgeno V en el mantenimiento de la integridad bioqumica de la matriz de colgeno. La importancia de colgeno V es

evidenciada con la desnaturalizacin del colgeno I y V, que luego de renaturalizarlo a in vitro, se producen fibras pequeas con incremento del contenido de colgeno V. De hecho en el EDS clsico es incrementado el dimetro fibrilar un 25% y la rara composicin fibrilar fue despus llamada colgeno de coliflor(Collagen Cauliflowers); pero el mecanismo por el cual el colgeno V regula el tamao fibrilar es incierto. La cadena a1(V) tiene mas largo NH2-terminal que el normal, del dominio no helical, y la divisin de este dominio elimina el efecto del colgeno V en el dimetro fibrilar. Estudios demostraron que la regin de triple hlice del colgeno V esta dentro de la fibrillas y el amino terminal de la cadena 1(V) se destaca de la superficie fibrilar, ya que el aminocido terminal contiene numerosos residuos de tirosina sulfatada, este dominio lleva una carga negativa que limita el crecimiento una vez un numero crtico de colgeno V es incorporado. Pero esto no es suficientemente claro para explicar la haploinsuficiencia del COL5A1; todava hay un adicional efecto mas importante del colgeno V, hasta ahora desconocido.(9) Un final problema con respecto al EDS clsico es la fraccin de pacientes con mutaciones en los genes COL5A1 o COL5A2, que inicialmente se consideraban las principales responsables de todos o la mayora de EDS clsico, pero que se ha ido restringiendo por subsecuentes descubrimientos que sugieren que el 30-50% de casos clsicos son causados por mutacin del COL5A1 y un pequeo nmero por mutaciones del COL5A2. Estos genes se han ido excluyendo por el anlisis de algunas familias. Recientes clonaciones del gen COL5A3 har posible el anlisis de la mutacin de este gen, pero es improbable que los casos restantes de EDS clsico fuera considerado por la mutacin del COL5A3.(9) El tipo de Ehlers Danlos de hipermobilidad es una enfermedad de la que se tiene poca informacin y hasta el momento no se ha relacionado con el colgeno. Actuales investigaciones en las cuales se relaciona clnica y genticamente con el sndrome de hipermobilidad articular benigna, se ha demostrado que la haploinsuficiencia por la tenascin-X de la matriz extracelular esta asociada con HT-EDS. La tenascin-X esta abundantemente expresada en casi todo el tejido conectivo y un 140kDa fragmentos esta presente en suero. El nivel de tenascin-X en el suero refleja la proporcin de sintesis de tenascin-X en el tejido conectivo. La haploinsuficiencia de tenascin-X, se refleja clnicamente con hipermobilidad articular, artralgia y sobre un 40% de los pacientes con HT-EDS tiene anormalidades en la piel.(10)