PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la neumona adquirida en la comunidad

J.A. Nuevo Gonzlez, C. Lpez Gonzlez-Cobosa, B. Lpez-Muiz Ballesteros y M. Jimnez Lucena
Servicio de Urgencias y aServicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Una vez establecido el diagnstico y asignado un grupo de riesgo, hemos de determinar el rgimen antibitico que corresponda y el lugar de tratamiento. A pesar de los intentos de modificacin y homogeneizacin por parte de las sociedades cientficas, el juicio clnico del mdico de Urgencias siempre est por encima de cualquiera de estas escalas. As, un paciente joven sin comorbilidad estara asignado al grupo I de la escala de Fine, pero si presenta vmitos, una importante afectacin del estado general y se encuentra en una situacin social inestable, es el mdico quien decidir su ingreso hospitalario para su correcto inicio del tratamiento.

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Pauta antibitica emprica

Para mayor sencillez se establecen tres grandes grupos teraputicos:

(1 g cada 8 h). La duracin total del tratamiento ser de 1014 das (tabla 1).

Lugar de tratamiento
En cuanto al lugar de tratamiento, debemos considerar la disponibilidad de cada centro. Las Unidades de Corta Es-

No necesitan ingreso
En este caso el tratamiento ser telitromicina (800 mg al da), o levofloxacino (500 mg al da), o amoxicilina-clavulnico (2.000/125 mg cada 12 h) ms azitromicina (500 mg al da). Todas estas pautas se administran por va oral durante 7 das, excepto azitromicina que ser durante 3 das.

TABLA 1

Dosis y va de administracin de antibiticos para neumona adquirida en la comunidad

Antibitico Amikacina Amoxicilina-clavulnico Amoxicilina-clavulnico Amoxicilina-clavulnico Azitromicina Cefepime Cefixima Cefotaxima Ceftriaxona Ciprofloxacino Ciprofloxacino Clindamicina Va de administracin Intravenosa Oral Oral Intravenosa Oral/intravenosa Intravenosa Oral Intravenosa Intravenosa Oral Intravenosa Intravenosa Intravenosa Intravenosa Oral Intravenosa Intravenosa Oral Intravenosa Oral Dosis 15 mg/kg/24 h 875/125 mg/8 h 2.000/125 mg/12 h 1.000-2.000/200 mg/8 h 500 mg/24 h 2 g/12 h 400-800 mg/24 h 1-2 g/8 h 1-2 g/24 h 500-750 mg/12 h 400 mg/12 h 600 mg/8 h 1 g/24 h 1 g/8 h 500 mg/24 h 500 mg/12-24 h 1 g/8 h 400 mg/24 h 4-0,5 g/6-8 h 800 mg/24 h

Ingreso convencional
En esta situacin se administrar ceftriaxona (1-2 g cada 24 h) o amoxicilina-clavulnico (1-2 g cada 8 h) ms azitromicina (500 mg al da). Otra opcin es la monoterapia con levofloxacino (500 mg al da). Estas pautas han de administrarse por va intravenosa. El tiempo total de tratamiento ser de 10-14 das.

Ingreso en unidades de cuidados crticos

Podra aplicarse la pauta anterior de ingreso convencional, reforzando a dosis mximas los antibiticos utilizados (ceftriaxona 2 g, amoxicilina clavulnico 2 g, levofloxacino 500 mg cada 12 h). En aquellos pacientes con alta sospecha de infeccin por Pseudomonas se incluir cefepime (2 g cada 12 h), o piperacilina-tazobactam (4 g cada 6-8 h), o meropenem
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Ertapenem Imipenem Levofloxacino Levofloxacino Meropenem Moxifloxacino Piperacilina-tazobactam Telitromicina

Fiebre, tos productiva, dolor pleurtico

Hemograma, bioqumica, GAB Radiografa de trax Hemocultivos x 2 Antgenos urinario Legionella-neumococo

Estratificacin de riesgo

Grupos I-II

Grupo III

Grupos IV-V Inestabilidad hemodinmica Insuficiencia respiratoria grave

Afectacin severa Intolerancia oral Fragilidad socio-familiar Alteracin comorbilidad

No

Ingreso Amx-clv + azitromicina VI Levofloxacino IV Ceftriaxona + azitromicina IV Alta Telitromicina VO Levofloxacino VO Amx-clv + azitromicina VO Observacin 24 h Unidad corta estancia Hospitalizacin a domicilio Hospital de da Resistencia asistida (si ancianos residentes) Ceftriaxona + azitromicina iv Levofloxacino iv (antibiticos de una dosis/24 h)

UCIM Ventilacin no invasiva (si disponible)

Ingreso UCI IOT + aminas Ceftriaxona + azitromicina Levofloxacino Piperacilina-tazobactam Meropenem

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo-teraputico y criterios de alta/hospitalizacin de la neumona en urgencias.

Amx-clv: amoxicilina-clavulnico; GAB: gasometra arterial basal; IOT: intubacin orotraqueal; IV: intravenosa; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; UCIM: Unidad de Cuidados Intermedios; VO: va oral.

tancia, la hospitalizacin a domicilio y los hospitales de da permiten el inicio del tratamiento intravenoso y el control evolutivo en las primeras 48-72 h, tiempo en el que es posible objetivar la desaparicin de la fiebre y la mejora de los sntomas. En estas unidades suele ser recomendable el uso de antibiticos de una dosis diaria para facilitar la dinmica de stas. De la misma manera, aquellos ancianos remitidos desde residencias, pueden ser tratados con un antibitico intravenoso al da en dichos centros si stos estn asistidos mdicamente durante las 24 h. En cuanto al paciente con criterios de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos, debe valorarse tambin la posibilidad de las Unidades de Cuidados Intermedios en aquellos centros donde se disponga de ellas. En algunos estudios ya se

empiezan a recoger buenos resultados acerca de su eficacia. En estas unidades se establecer la indicacin de ventilacin no invasiva, pudiendo evitar as la intubacin. Esto contribuye a disminuir los costes y evitar la patologa asociada a ventilacin invasiva.

Tratamiento oral y alta hospitalaria

En los pacientes ingresados el tratamiento intravenoso se cambiar a la va oral cuando sta est disponible, no exista fiebre al menos durante 24 h y se consiga estabilidad clnica. Actualmente, el arsenal teraputico disponible ofrece importantes garantas en cuanto a la biodisponibilidad del antibiMedicine. 2007;9(90):5824-5826

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URGENCIAS (IV)

tico, por lo que puede realizarse el tratamiento oral de manera eficaz. La mayora de los autores estiman este momento como el indicado para proceder al alta hospitalaria y comenzar el seguimiento en el mbito de Atencin Primaria. Es importante que las patologas coexistentes hayan sido tambin estabilizadas, puesto que pudieron ser el motivo de ingreso en algunos pacientes de los grupos II y III de la clasificacin de Fine. La mayora de los infiltrados radiolgicos no desaparecen hasta pasadas 3-4 semanas, por lo que no se recomienda realizar una radiografa antes de ese plazo salvo empeoramiento. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico, teraputico y criterios de alta/hospitalizacin de la neumona en Urgencias.

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Antro C, Merico F, Urbino R, Gai V. Non-invasive ventilation as a firstline treatment for acute respiratory failure: real life experience in the emergency department. Emerg Med J. 2005;22(11):772-7. El Solh AA, Ramadan FH. Overview of respiratory failure in older adults. J Intensive Care Med. 2006;21(6):345-51. Garpestad E, Brennan J, Hill NS. Noninvasive ventilation for critical care. Chest. 2007;132(2):711-20. Gonzlez Barcala FJ, Pose Reino A, Paz Esquete JJ, de la Fuente Cid R, Masa Vzquez LA, lvarez Caldern P, et al. Hospital at home for acute respiratory patients. Eur J Intern Med. 2006; 17(6):402-7. Marrie TJ, Huang JQ. Admission is not always necessary for patients with community-acquired pneumonia in risk classes IV and V diagnosed in the emergency room. Can Respir J. 2007;14(4):212-6.

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Medicine. 2007;9(90):5824-5826