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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento urgente del ictus isqumico y hemorrgico

A. Losa Palaciosa y T. Segura Martnb
Servicios de aMedicina Interna y bNeurologa. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El tratamiento del ictus isqumico y hemorrgico en fase aguda busca mantener, en las mejores condiciones posibles, la perfusin y el metabolismo cerebrales para preservar la mayor parte de tejido viable, prevenir y tratar las posibles complicaciones. Para ello nos valemos de unas medidas generales, que se desarrollarn en comn, y de tratamientos especficos tanto para el ictus isqumico como para el hemorrgico, desarrollndose en este caso por separado el tratamiento del hematoma cerebral (HC) y el de la hemorragia subaracnoidea (HSA).

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Medidas teraputicas generales (fig. 1)

Unidad de ictus
La mayora de los pacientes con episodios vasculares cerebrales agudos se benefician del ingreso en una unidad de ictus, lugar donde puedan ser monitorizados adecuadamente.

En caso de vmitos, la SNG se conectar a aspiracin. La ingesta o administracin iv total de lquidos en un da ha de ajustarse para cada paciente, pero debera estar alrededor de los 2.500 ml.

Oxigenacin
Mantener una adecuada oxigenacin. Se vigilar la saturacin de O2 (SaO2) cada 4 a 8 horas mediante pulsioximetra, debiendo mantenerla entre el 95% y el 100%. Si es menor del 95% se solicitar una gasometra en sangre arterial y se administrar oxgeno por gafas nasales a 2-4 l/minuto. Considerar la necesidad de realizar una intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica en casos de insuficiencia respiratoria grave.

Reposo
El paciente debe mantenerse en reposo en cama, con la cabecera incorporada 30 si existe insuficiencia respiratoria, alteracin de la deglucin, deterioro del nivel de conciencia o hipertensin intracraneal. Se realizarn cambios posturales y movilizacin pasiva cada 4 horas.

Estado hemodinmico Nutricin e hidratacin

Se deber mantener la nutricin e hidratacin adecuadas. Se coger una va venosa perifrica, administrando 1.000 ml cada 24 horas de suero salino fisiolgico (SSF); evitar los sueros glucosados durante las primeras 72 horas salvo en pacientes diabticos tratados con insulina. En caso de glucemia superior a 150 mg/dl se administrar insulina por va subcutnea (sc) o intravenosa (iv). Se corregir la deshidratacin y la hiper o hiponatremia si existen. Si se observa disfagia o alteracin de la conciencia, mantener una dieta absoluta las primeras 24 horas; se colocar una sonda nasogstrica (SNG) para administrar la dieta por sonda transcurrido este tiempo. Mantener la funcin cardaca, tratando la insuficiencia cardaca congestiva si existe y descartando el infarto agudo de miocardio, ya que su presencia obligar al traslado del paciente a la Unidad de Cuidados Coronarios.

Control de la presin arterial

Como norma general, no debe tratarse la hipertensin, salvo en los siguientes casos, realizando siempre dos mediciones separadas por 10 minutos: 1. Presencia de presin arterial sistlica (PAS) en accidente cerebrovascular (ACV) isqumico superior a
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ACVA isqumico ACVA hemorrgico

Medidas generales

Reposo en cama Cambios posturales Va con fisiolgico Control funcin cardaca Equilibrio hidroelectroltico Control hiperglucemia Tratar dolor y agitacin Prevencin TVP

Sat O2 < 95%

Control PA

Si T > 37,5

Si crisis

Si edema cerebral o HIC

O2 a 2 lpm Cama a 30 Valorar intubacin ACVA isqumico

Antitrmico

Fenitona Valproato

ACVA hemorrgico

Manitol Salino hipertnico Hiperventilacin Ventriculostoma Craniectoma Craniectoma descomprensiva

PAS > 220 o PAD > 120

PAD > 140

PAS > 185 o PAD > 105

Reducir PA en 6 horas hasta PAS 190 y PAD 110

Labetalol Captopril Enalapril

Nitroprusiato Tratar si: Tromblisis Anticoagulacin Diseccin artica IAM Insuficiencia cardaca

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo teraputico del accidente cerebrovascular agudo (ACVA) isqumico-hemorrgico.

PA: presin arterial; TVP: trombosis venosa profunda; HIC: hipertensin intracraneal; lpm: latidos por minuto; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; IAM: infarto agudo de miocardio.

220 mmHg y/o presin arterial diastlica (PAD) superior a 120 mmHg. 2. Si PAS mayor de 185 mmHg y/o PAD superior a 105 mmHg, en pacientes candidatos a tratamiento tromboltico o a anticoagulacin precoz, o presencia de diseccin artica, infarto agudo de miocardio (IAM) e insuficiencia ventricular izquierda. 3. En ictus hemorrgico, o en casos de ictus isqumicos que hayan recibido tratamientos trombolticos, se recomienda una reduccin de la PA hasta que sea inferior o igual a 185/105 en las primeras 6 horas. 4. Para el tratamiento se emplear labetalol iv (10-20 mg en bolo durante 2 minutos cada 20 a 30 minutos hasta lograr el control), enalapril iv (bolos de 1 mg cada 6 horas, hasta un mximo de 5 a 20 mg al da) o por va oral captopril
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(12,5 mg) o enalapril (5-20 mg al da). El labetalol se evitar si existe fallo cardaco, arritmias, asma o diabetes. 5. En caso de PAD superior a 140 mmHg, se emplear preferentemente nitroprusiato sdico iv (0,5 a 10 g/kg/minuto). En caso de hipotensin hay que descartar la existencia de IAM, embolismo pulmonar, diseccin artica, hemorragia digestiva y sepsis. Se tratar con expansores de volumen como la albmina al 5% y administrando dopamina o norepinefrina si es necesario.

Tratar la hipertermia
Si la temperatura axilar es superior a 37,5 C deben administrarse antitrmicos como el paracetamol (500-1.000 mg

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO URGENTE DEL ICTUS ISQUMICO Y HEMORRGICO

cada 6 horas) o el metamizol (1-2 g en 100 ml de SSF a pasar en 15 minutos cada 8 horas).

trombolticos en las primeras horas, adems de las medidas generales detalladas previamente. Tratamiento antitrombtico Se recomienda no usar ningn antitrombtico hasta conocer si el paciente es candidato a tromblisis. El objetivo terico de los antitrombticos es evitar la progresin de un cogulo o la formacin de microtrombosis en el rea de penumbra isqumica y prevenir la recurrencia de los ictus. Se emplean los siguientes frmacos: 1. cido acetilsaliclico (AAS) oral (300 mg/da) despus de las 6 primeras horas de evolucin, salvo contraindicacin, en tal caso utilizaremos clopidogrel 75 mg/da. 2. La administracin de heparina sdica iv en perfusin continua (300-400 UI/kg/da para mantener el tiempo de tromboplastina [TTP] entre 1,5 y 2 del valor control) no puede recomendarse de manera sistemtica ni con un alto grado de evidencia, pero es habitual utilizarla en pacientes con accidente isqumico transitorio (AIT) in crescendo o ictus progresivo en territorio vertebrobasilar, estenosis crtica de la cartida interna cervical antes de la endarterectoma, diseccin carotdea o vertebral, ictus progresivos por estenosis arterial intracraneal, trombosis venosa cerebral y prevencin de la recurrencia de embolias de origen cardaco. En este ltimo caso, anticoagular slo si el ictus no es muy extenso (superior al 50% del territorio de la arteria coronaria media [ACM]); en pacientes con infartos extensos o clnica neurolgica importante, demorar la anticoagulacin 7-14 das, segn cada caso. Por el momento no se pueden recomendar otros antitrombticos como el abciximab en fase aguda. Tratamiento tromboltico El tratamiento con rtPA iv (0,9 mg/kg) est indicado en pacientes con ictus isqumico de menos de 3 horas de evolucin que renan los criterios de inclusin exigidos (tabla 1). En centros debidamente acreditados puede emplearse tambin la tromblisis intra-arterial (con prourocinasa) en pacientes con oclusin completa de la ACM o de la arteria basilar dentro de las primeras 6 horas de evolucin, en el caso de trombosis de arteria basilar posiblemente esta ventana pueda ampliarse hasta las 48 horas.

Prevencin de la trombosis venosa profunda y del embolismo pulmonar

Se conseguir mediante la compresin intermitente de los miembros inferiores y la movilizacin del paciente en cuanto sea posible o con la administracin sc de heparinas de bajo peso molecular en dosis profilctica. En caso de ictus hemorrgico no se administrar heparina sc de bajo peso molecular, en su lugar se colocarn medias compresivas.

Tratamiento de crisis epilpticas

Aunque no hay indicacin de empleo profilctico de anticomiciales, la existencia de una crisis obliga a instaurar fenitona iv (bolo inicial de 15 mg/kg a pasar en 30-60 minutos, seguido de 100 mg cada 8 horas), monitorizando electrocardiogrficamente por el peligro de arritmias, o bien valproato sdico iv (bolo de 15 mg/kg seguido a los 30 minutos de perfusin continua de 1 mg/ kg/hora). En caso de estatus administrar diazepam (5-10 mg iv) o clonazepam (1 mg iv) y trasladar al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Manejo del edema cerebral

Si se comprueba su existencia por clnica y neuroimagen, debe intentarse reducir el aumento de la presin intracraneal. Para ello se dispone de las siguientes medidas: 1. Elevar 30 la cabecera de la cama. 2. Restriccin ligera de lquidos, evitando la administracin de soluciones hipoosmolares. 3. Diurticos osmticos: manitol al 20% iv (125 ml cada 6 horas) o suero salino hipertnico, al 10%, vigilando la osmolaridad plasmtica. 4. Hiperventilacin. 5. Tcnicas quirrgicas como la ventriculostoma para drenaje del lquido cefalorraqudeo (LCR) y la craniectoma descompresiva.

Ictus hemorrgico
Hemorragia parenquimatosa La mayora de los pacientes con hemorragia parenquimatosa (HP) debern ser controlados en una unidad de ictus donde puedan ser monitorizados adecuadamente. Aparte de las medidas generales detalladas previamente, debemos tener en cuenta las recomendaciones de ciruga. En general se recomienda ciruga en los siguientes casos: 1. Hemorragia cerebelosa mayor de 3 cm, con deterioro neurolgico, compresin de tronco o hidrocefalia. 2. HP asociada a aneurisma, malformacin arteriovenosa (MAV), o angioma cavernoso. 3. En pacientes jvenes con hemorragia lobar de tamao moderado o grande, sin sospecha de angiopata amiloide, que cursa con deterioro neurolgico.
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Tratamientos especficos segn el tipo de ictus

Ictus isqumico
El ictus isqumico es una urgencia neurolgica que requiere una intervencin diagnstica y teraputica inmediata. La isquemia requiere horas en su desarrollo y este tiempo, denominado ventana teraputica, ofrece la posibilidad de prevenir o minimizar el infarto cerebral mediante la aplicacin de medidas como la atencin precoz por neurlogos expertos en unidades o equipos de ictus, o la utilizacin de frmacos

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URGENCIAS (I)
TABLA 1

Tratamiento tromboltico con rtPA

Criterios de inclusin Pacientes con ictus isqumico agudo de menos de 3 horas de evolucin, con edad entre 18 y 80 aos, en los que no concurra alguno de los siguientes criterios de exclusin: Criterios de exclusin para el tratamiento con rt-PA 1. Ictus o traumatismo craneoenceflico en los 3 meses previos 2. Historia de hemorragia intracraneal previa 3. Antecedente de cualquier tipo de lesin establecida en el SNC (neoplasia, aneurisma, MAV) 4. Antecedente de ictus previo de cualquier antigedad si el paciente es diabtico 5. Ditesis hemorrgica conocida 6. Retinopata diabtica hemorrgica 7. Endocarditis bacteriana o pericarditis 8. lcera pptica reciente (menos de 3 meses) o pancreatitis aguda 9. Hepatopata grave 10. Ciruga mayor reciente (menos de 3 meses) 11. Sospecha de hemorragia subaracnoidea 12. Presin arterial sistlica superior a 185 o presin arterial diastlica superior a 110 13. Sntomas menores o en mejora 14. Hemorragia digestiva o gastrointesinal en los ltimos 21 das 15. Puncin arterial en un lugar no accesible a la compresin en los 10 das previos 16. Masaje cardaco externo traumtico en los 10 das previos 17. Parto reciente (inferior a 10 das) 18. Crisis comiciales al inicio del ictus 19. Tratamiento con anticoagulantes orales o con heparina en las 48 horas previas slo si TTPA est elevado 20. Plaquetas por debajo de 100.000 21. Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl 22. Necesidad de medidas agresivas para bajar la tensin arterial Pauta de administracin de rt-PA Se administrarn 0,9 mg/kg, siendo la dosis mxima 90 mg El 10% de la dosis total se administra en bolo durante un minuto
SNC: sistema nervioso central; MAV: malformacin arteriovenosa; TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activado; TA: tensin arterial; sc: subcutneo; iv: intravenoso; TC: tomografa computarizada.

El resto de la dosis se administra en infusin continua durante una hora No se administrar heparina, cido acetilsaliclico o anticoagulantes orales en las siguientes 24 horas Control de la TA La TA debe ser inferior a 185/110 antes de iniciar la infusin Si la TA es superior a 185/110 administrar uno o dos bolos de 10-20 mg de labetalol iv separados 20 minutos y/o parche de nitroglicerina sc. Si con estas medidas no baja la TA, no debe administrarse tromblisis Se monitorizar la tensin arterial cada 15 minutos durante la infusin y la primera hora tras la misma, cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas y cada hora hasta completar 24 horas Si la TA diastlica es superior a 140 mm/Hg se administrar nitroprusiato sdico iv en infusin de 0,5 a 10 mg/kg/min Si la TA sistlica es superior a 230 mm/hg o la TA diastlica est entre 121-140, se administrar labetalol iv 20 mg en bolo, que se puede repetir cada 10-20 minutos hasta un mximo de 150 mg. Como alternativa, despus del primer bolo se puede administrar labetalol en infusin 1-3 mg/min hasta conseguir respuesta. Si no se consigue, se puede administrar nitroprusiato Si la TA sistlica es de 180-230 o la TA diastlica de 105-120 en dos lecturas separadas por 10 minutos, se seguirn los pasos del punto anterior Tratamiento de la hemorragia intracraneal tras la tromblisis Debe sospecharse cuando aparece deterioro neurolgico, cefalea intensa, vmitos o elevacin aguda de la TA

Ante la sospecha:
Detener la infusin de rt-PA Realizar TC craneal urgente Determinar tiempos de coagulacin, fibringeno, recuento plaquetar y realizar pruebas cruzadas Preparar una posible transfusin de crioprecipitado rico en factor VIII y plaquetas

timas son el vasoespasmo, el resangrado, la hidrocefalia, el edema cerebral y las crisis epilpticas. El tratamiento del vasoespasmo se prolongar durante 3 semanas, iniciando la administracin de manera preventiva de nimodipino 60 mg cada 4 horas, preferiblemente por va oral, aunque puede utilizarse la va iv en casos necesarios. El nimodipino se mantiene en esas dosis durante 14 das, pasando entonces a administrarlo en dosis de 60 mg cada 6 horas durante 7 das ms. La llamada terapia triple H (hipertensin, hipervolemia, hemodilucin) es eficaz para tratar el vasoespasmo cuando ya ha sido tratado quirrgicamente el aneurisma, ya que provoca un mayor riesgo de resangrado. La mejor manera de evitar el resangrado es mediante el tratamiento precoz (en las primeras 72 horas) del aneurisma. La tcnica endovascular, introduciendo en el aneurisma coils de platino para que se trombosen, es de primera eleccin en centros con experiencia.

Si se confirma hemorragia:
Considerar la transfusin de 6-8 unidades de crioprecipitado y 6-8 unidades de plaquetas Solicitar la valoracin por hematologa Solicitar la valoracin por neurociruga para una posible descompresin

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

No se recomienda ciruga en: 1. HP menor a 10 mililitros o con dficit neurolgico mnimo. 2. Glasgow de 3-4 (si la hemorragia es cerebelosa, debe valorarse la ciruga incluso con estas puntuaciones). 3. Hemorragias profundas. Hemorragia subaracnoidea El objetivo ms importante en su tratamiento ser mantener al paciente en situacin estable y prevenir las complicaciones generales y neurolgicas. Las ms frecuentes entre estas l-

Castillo J, Chamorro A, Dvalos A, Dez-Tejedor E, Galbn C, Matas-Guiu J, et al. Atencin multidisciplinar del ictus cerebral agudo. Med Clin (Barc). 2000;114:01-6. Egido JA, Alonso de Leciana M, Martnez Vila E, Dez Tejedor E. Gua para el tratamiento del infarto cerebral agudo. En: Dez Tejedor E, editor. Gua para el diagnstico y tratamiento del ictus de la SEN. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 97-132. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analisis of ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet. 2004; 363:768-74. Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Council on Stroke. Stroke. 2006;37:577-617.

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