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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la disfagia

M. J. Devesa Medina
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El trmino disfagia significa dificultad para la deglucin. Se trata de un trastorno frecuente de importantes consecuencias en los casos ms graves, ya que se puede llegar a situaciones de deshidratacin, desnutricin, complicaciones pulmonares por aspiracin e incluso muerte. La deglucin es un proceso complejo en el que participan mltiples estructuras como el sistema nervioso central, huesos de cabeza y cuello y ms de 40 pares de msculos. Comprende tres fases: oral, farngea y esofgica; la disfagia puede producirse por alteracin en cualquiera de ellas. Es esta complejidad la que hace necesaria en ocasiones la participacin de mltiples especialistas en el protocolo diagnstico de la disfagia: internista, gastroenterlogo, neurlogo, otorrinolaringlogo, radilogo, etc... Inicialmente es fundamental diferenciar la disfagia del globo histrico o globo farngeo: sensacin no dolorosa de nudo u ocupacin en la garganta, de etiologa desconocida y sin tratamiento especfico, en la que no existe dao en el transporte del bolo alimentario, hacindose ms aparente entre las comidas (incluso se alivia comiendo).

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Historia clnica
Ante todo paciente que consulta por disfagia surgen una serie de interrogantes fundamentales: se trata de una disfagia orofarngea (alta) o esofgica (baja)?; se sospecha una lesin estructural o un trastorno funcional?; existe alguna enfermedad subyacente causante de la disfagia o relacionada con ella? Para responder a estas preguntas es esencial la realizacin de una historia clnica exhaustiva, insistiendo en algunos datos clave.

Sntomas asociados
La existencia de sntomas asociados como dificultad para el inicio de la deglucin, regurgitacin nasal, tos o carraspera durante la ingesta, disfona o disartria se observa en la disfagia orofarngea; en la esofgica, estos sntomas suelen estar ausentes y puede haber, en cambio, clnica de reflujo gastroesofgico.

Consistencia del alimento Localizacin

La localizacin de los sntomas puede ayudar a diferenciar una disfagia orofarngea de la esofgica. Teniendo en cuenta que existe tendencia general a identificar el nivel de la obstruccin al nivel de la lesin o por encima de ella, ante un paciente que refiera la sensacin disfgica por debajo del hueco supraesternal sospecharemos alteracin esofgica; sin embargo, la localizacin cervical del sntoma tiene escasa especificidad y per se no ayuda a diferenciar causas farngeas de causas esofgicas1.
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La consistencia del alimento que provoca las molestias tiene, en general, escaso valor para el diagnstico diferencial entre ambos tipos de disfagia: en la orofarngea, la dificultad para deglutir lquidos es mayor que para los slidos, mientras que en la esofgica la disfagia es igual o mayor para slidos que para lquidos. Sin embargo, este dato puede ser til para diferenciar lesiones estructurales de problemas funcionales: ante un paciente con disfagia similar para slidos y lquidos sospecharemos un trastorno funcional; por el contrario, las alteraciones orgnicas comienzan tpicamente con disfagia para slidos que, conforme progresa la lesin y obstruye el tubo digestivo, termina siendo ms tarde tambin para lquidos.
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Historia clnica Exploracin fsica

Dificultad para el inicio de la deglucin Tos o carraspera durante la deglucin Regurgitacin nasal Disfona o disartria

Disfagia orofarngea

Sospecha alteracin estructural

Sospecha alteracin funcional

Valorar riesgo de aspiracin

Divertculo farngeo Membrana cervical Osteofito cervical Tumor orofarngeo

Espasmo cricofarngeo Enfermedad neurolgica Miopata

Videofluoroscopia Esofagograma baritado Nasoendoscopia Manometra esofgica

Biopsia

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la disfagia orofarngea.

endocrinolgico o enfermedades del tejido conectivo que podran ser causantes de disfagia.

Duracin y evolucin
La duracin y constancia de los sntomas es importante: una disfagia de instauracin brusca asociada a sntomas neurolgicos apunta a un accidente cerebrovascular agudo como causa del trastorno. La presencia de disfagia progresiva y de corta duracin orienta a la existencia de enfermedad neoplsica de base, sobre todo si hay importante prdida de peso asociada.

Frmacos
Ser importante tambin investigar si el paciente toma medicamentos potencialmente custicos para el esfago (antiinflamatorios no esteroideos, doxiciclina, alendronato sdico, etc.) que pudieran producir lceras y estenosis esofgicas.

Manifestaciones extradigestivas
La clnica intermitente suele ser consecuencia de trastornos motores, membranas o anillos esofgicos. La existencia de sntomas acompaantes a otros niveles (ataxia, temblor, diplopa, debilidad muscular, etc.) ayuda al diagnstico de enfermedades subyacentes de tipo neurolgico, muscular,
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Exploracin fsica
La exploracin fsica, adems de informar sobre el estado nutricional del paciente, puede revelar signos neurolgicos, musculoesquelticos, cutneos o endocrinometablicos im56

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Historia clnica Exploracin fsica

Dificultad para el paso del alimento a nivel retroesternal Ni tos ni atragantamiento Con/sin sntomas de RGE

Disfagia esofgica

Estenosis pptica Esofagitis pptica Anillo Schatzki Esofagitis infecciosa Tumor esofgico Compresin extrnseca

Disfagia orgnica (slidos > lquidos)

Disfagia funcional (lquidos slidos)

Acalasia Espasmo esofgico difuso Trastorno motor inespecfico Esclerodermia

Endoscopia

Lesin mucosa

Lesin submucosa

Compresin extrnseca

Normal

Biopsia

Ecoendoscopia TAC trax

Rx trax/TAC

Esofagograma

Compresin extrnseca

Sospecha trastorno motor

Normal

Lesin mucosa

Manometra pHmetra

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnstico de la disfagia de origen esofgico.

etc.), musculares (miastenia gravis, polimiositis, etc.) o estructurales (membranas cervicales, divertculo farngeo, osteofitos cervicales, etc.). En el estudio de este tipo de disfagia (fig. 1), el esofagograma baritado permite la deteccin de lesiones orgnicas; sin embargo, ste ha sido sustituido por la videofluoroscopia o videorradiologa, tcnica que graba en vdeo una serie de degluciones de material de contraste de diferentes volmenes y consistencias. Adems de detectar lesiones estructurales, la videofluoroscopia proporciona informacin funcional del proceso de la deglucin y permite evaluar el riesgo de aspiracin en estos pacientes. La nasoendoscopia es un mtodo ptico para identificar lesiones estructurales y mucosas en cavidad oral, nasofaringe, faringe y laringe, permitiendo adems la toma de biopsia; es la primera exploracin a realizar ante la sospecha de proceso neoformativo a este nivel. La manometra esofgica sirve para cuantificar la fuerza de la contraccin farngea, evaluar la reMedicine 2004; 9(1): 37-40

RGE: reflujo gastroesofgico; Rx: radiografa; TAC: tomografa axial computarizada.

portantes a la hora de enfocar el diagnstico etiolgico. La exploracin de cabeza y cuello sirve para detectar la presencia de erosiones del esmalte dental, glositis, ulceraciones orales, masas cervicales, adenopatas, bocio, etc.

Pruebas complementarias
La realizacin de exploraciones complementarias vendr determinada por la naturaleza de la disfagia (orofarngea o esofgica).

Disfagia orofarngea
La disfagia orofarngea puede ser consecuencia de enfermedades neurolgicas (Parkinson, esclerosis mltiple, tumores
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

lajacin del esfnter esofgico superior y estudiar la coordinacin entre estos dos eventos2.

Disfagia de origen esofgico

En el estudio de la disfagia de origen esofgico, la radiografa de trax puede aportar datos importantes: la presencia de masas mediastnicas o cardiomegalia que produzcan compresin extrnseca esofgica, o la existencia de un nivel hidroareo en esfago dilatado en el caso de acalasia avanzada. Tras una adecuada historia clnica y exploracin fsica, estableceremos el diagnstico de sospecha de trastorno orgnico o funcional (fig. 2). El esofagograma baritado permite descartar compresiones extrnsecas y lesiones orgnicas de la mucosa esofgica: anillos o membranas esofgicos, carcinomas o estenosis ppticas (til para valorar el calibre y la longitud de stas)3. Proporciona adems informacin sobre la presencia de reflujo gastroesofgico y sobre el peristaltismo esofgico, mostrando en ocasiones signos radiolgicos sugerentes de trastorno motor esofgico (por ejemplo, esfago en sacacorchos en el espasmo esofgico difuso)4. La endoscopia es la prueba de eleccin ante la sospecha de lesin mucosa esofgica, benigna o maligna; adems de visualizar estas lesiones permite la toma de muestras para cultivo, citologa y estudio histolgico, necesarias para el diagnstico de esofagitis infecciosas y neoplasias. Ante el hallazgo endoscpico de tumoracin submucosa esofgica, ser precisa la realizacin de una ecoendoscopia superior o tomografa axial computariza-

da (TAC) de trax para completar el estudio. La manometra esofgica ser necesaria en todos aquellos pacientes con disfagia en los que no se han detectado alteraciones estructurales esofgicas en la endoscopia, o en caso de sospecha de trastorno motor esofgico (acalasia, espasmo esofgico difuso, etc.). La enfermedad por reflujo gastroesofgico puede causar disfagia por la produccin de una esofagitis o una estenosis pptica o a travs de la induccin de trastorno motor inespecfico secundario al reflujo. La pHmetra esofgica, mtodo de eleccin para el diagnstico del reflujo gastroesofgico, puede ser por tanto necesaria para el estudio de pacientes con trastorno motor esofgico.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Wilson Leslie P, Carding PN,Br Med JJA. Investigation and management of chronic dysphagia. 2003;326:433-6. 2. Cook IJ, AGA technical review on management oropharingealKahrilas PJ.Gastroenterology 1999;116:455-78. of dysphagia. 3. Spechler review of patients dysphagiaSJ. AGAbytechnicaldisorderson treatment esophagus. with caused benign of the distal
4. Esfandyari T, Potter JW, Vaezi MF. Dysphagia: a cost analysis diagnostic approach. Am J Gastroenterol 2002;97(11):2733-7. of the Gastroenterology 1999;117:233-54.

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