Tomo 36 Número 6 Diciembre 2002 ISSN 0306-7823
Federación Internacional de Planificación de la Familia
Boletín Médico de IPPF
Contents
Píldoras de anticoncepción de emergencia: ¿Cómo funcionan?
Horacio B Croxatto ....................................................................1
La disminución de la fertilidad relacionada con la edad
Alison Scott .................................................................................2
Essure: un dispositivo nuevo para esterilización femenina
ambulatoria
Edith Weisberg .................................................................................3
Píldoras de anticoncepción de
emergencia: ¿Cómo funcionan?
Horacio B Croxatto
El mecanismo de acción de la Anticoncepción de Emergencia
(AE) se ha convertido en tema de serio debate en varios países.
El punto principal del debate es, si la AE previene el embarazo
interfiriendo con los eventos de la post-fertilización. Este tema
es importante para muchas personas que creen que la vida
comienza cuando la fertilización es completada; así, la
interferencia con los eventos post-fertilización causarían la
pérdida de vida humana.
Las píldoras actuales de AE contienen 0.75 mg de
levonorgestrel (LNG) o 0.5 mg de LNG mas 0.1 mg de
etinilestradiol (régimen de Yuzpe), y deben tomarse dos dosis
con un intervalo de 12 horas. Cuando se toman dentro de las
primeras 72 horas después del coito, se cree que estas píldoras
previenen el 75% de los embarazos que de otra manera hubieran
ocurrido.1, 2 Los esfuerzos por descubrir exactamente como la
AE previene el embarazo, y porqué falla con más frecuencia que
las píldoras anticonceptivas, sólo han tenido éxito parcial.
La ventana de oportunidad para las píldoras de AE
Hay únicamente seis días fértiles en el ciclo menstrual, es decir,
días en los cuales el coito puede resultar en embarazo. Son el día
de la ovulación y los cinco días previos.3 Por lo tanto, en la
mayoría de los casos los espermatozoos tienen que esperar de
uno a cinco días en el tracto genital femenino antes de encontrar
al óvulo. Este intervalo da la oportunidad de interferir con la
migración y la función del esperma y/o con el proceso de
ovulación. Las píldoras de AE podrían prevenir el encuentro de
los espermatozoos con el óvulo; y, aun si los dos gametos se
contactan, la fertilización podría no completarse.
La fertilización en los humanos no es muy eficiente; en
circunstancias ideales, cuando el coito se realiza durante los días
más fértiles, la probabilidad que la fertilización se lleve a cabo
no excede del 50%,4 y es posible que aún mínimas alteraciones
en los procesos previos puedan disminuir mucho más esa
probabilidad. Esta posibilidad ha sido estudiada
experimentalmente en unos cuantos estudios, y las píldoras de
AE sí interfieren con los eventos pre-fertilización.5 Pero ¿qué
sucedería si las píldoras son tomadas muy tarde para prevenir la
fertilización? Surgen dos posibilidades – (a) que la AE no sea
efectiva y que el método falle; (b) que la AE prevenga el
embarazo, y en tal caso actúe después de la fertilización. Cuando
una mujer usa AE, ella no sabe si toma la píldora antes o después
de la ovulación, antes o después de la fertilización. Por razones
éticas y logísticas, no ha sido posible separar grupos de mujeres
que tomen AE después de la fertilización para evaluar su efecto
en el establecimiento del embarazo. Por lo tanto, no hay
evidencia directa, a favor o en contra de la hipótesis que las
píldoras de AE previenen el embarazo por interferencia con
eventos post-fertilización.
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Efectos en la migración y función de los
espermatozoos
La administración de 400 mg de LNG 3–10 horas después del
coito afectó la migración del esperma entre 3 y 9 horas después
del tratamiento. Redujo el número de espermatozoos
recuperados de la cavidad uterina, aumentó el pH del fluido
uterino (lo cual inmovilizó a los espermatozoos), e incrementó la
viscosidad del mucus cervical (lo cual impidió el paso de más
espermatozoos hacia adentro de la cavidad uterina).6 Aunque los
investigadores solamente usaron el 57% de la dosis actual de
LNG, estos resultados son sumamente relevantes a la acción de
LNG usado como un anticonceptivo de emergencia. No hay
estudios similares del régimen de Yuzpe.
Los pocos datos disponibles indican que, como en otros
mamíferos, la migración de los espermatozoos en la mujer
ocurre en dos fases.7 En la primera fase, unos pocos minutos
después de la inseminación algunos espermatozoos, ayudados
por contracciones propulsivas del tracto genital, llegan a las
trompas de Falopio. En la segunda fase, a lo largo de varios días,
espermatozoos que han sido almacenados en las criptas del
cérvix uterino migran en grupos sucesivos hacia las trompas de
Falopio. Solamente los de la segunda fase tienen la habilidad de
fertilizar. Cuando los espermatozoos alcanzan las trompas de
Falopio, muchos pasan a la cavidad peritoneal. Los
espermatozoos no capacitados, se adhieren al epitelio de las
trompas por pocas horas hasta que están capacitados, entonces se
vuelven muy móviles y reanudan su viaje. Una vez capacitados,
los espermatozoos no permanecen viables por mucho tiempo,
así, para mantener continuamente una población de
espermatozoos capacitados dentro de las trompas hasta el
momento de ovulación, es esencial que cohortes frescas de
espermatozoides se mantengan migrando desde el cérvix. Si la
ovulación ocurre después que una mujer ha tomado LNG, la
interferencia con la migración sostenida de espermatozoos
podría reducir o eliminar la probabilidad de la fertilización.
Efectos del proceso de ovulación
Los conocimientos actuales del proceso de ovulación indican
que, una elevación normal de gonadotropina, actúa sobre los
folículos maduros, y desencadena una serie de respuestas locales
coordinadas que eventualmente llevan a la extrusión del oocito
fertilizable y a la formación del cuerpo lúteo completamente
funcional. Resumiendo estas fases a continuación tenemos:
reanudación y terminación de la primera división meiótica;
expansión del cúmulo oophorus y desprendimiento del complejo
cúmulo-oocito de la pared del folículo; activación de una
cascada colágeno-lítica; luteinización de las células de la
granulosa y tecales; invasión angiogénica de la granulosa; y
ruptura y vaciamiento del folículo. Sólo la elevación de
gonadotropina, la ruptura folicular, y la luteinización funcional
(indicada por progesterona) pueden ser detectadas en estudios
clínicos sin el uso de métodos invasivos. El desarrollo
coordinado de estas respuestas requiere una elevación normal de
gonadotropina y evolución apropiada de las cascadas de
señalización dentro del folículo; y, cuando esto falla, el resultado
puede ser una disfunción ovulatoria 8-13 y daños a la
fertilización.14,15
Muchos grupos de investigadores, usando distintos diseños
experimentales, han explorado la posibilidad que las píldoras de
AE alteren el proceso ovulatorio de la mujer. Todos ellos, sin
excepción, han encontrado instancias en las cuales ninguno de
los índices medidos fue anormal, así como instancias en donde el
pico de la hormona luteinizante estaba parcial o totalmente
suprimido o pospuesto, o la luteinización falló parcial o
totalmente. Los resultados parecen depender del momento de
administración de la AE en relación al ciclo ovárico (ver
referencia 5). Cuando el método de Yuzpe fue administrado en la
fase folicular, hubo una buena correlación entre el desarrollo
folicular al momento del tratamiento (folículo líder de 12–14
mm, 15–17 mm, o ≥ 18 mm de diámetro) y la inhibición de la
ruptura folicular seguida de un aumento de progesterona. La
ovulación fue impedida en 80%, 50%, y 0% de los casos,
respectivamente, y hubo disfunción ovulatoria en otro 25% de
los ciclos tratados.16 Por lo tanto es posible que la falla de la
ovulación y disfunción ovulatoria sean responsables de los
efectos anticonceptivos del 90% de los casos que toman el
régimen de Yuzpe cuando el tamaño del folículo es de
12–17 mm al momento del tratamiento.
Dependiendo de cuan cerca esté el pico de la hormona
luteinizante al momento del tratamiento, la LNG inhibe o
pospone la elevación de gonadotropina o la ruptura del folículo,
o interfiere con la formación del cuerpo lúteo, o no tiene efecto
en los índices.17-19 Por lo tanto, claramente, las píldoras de AE
dadas durante la fase folicular tienen la capacidad de interferir
con el proceso ovulatorio, ya sea suprimiendo el pico de
hormona luteinizante, la ruptura folicular, o la luteinización.
Efectos en el endometrio
El único mecanismo de post-fertilización que ha sido investigado,
y sólo indirectamente, es una alteración en la receptividad
endometrial que podría interferir con la implantación. Se
tomaron biopsias endometriales a mujeres que tomaron píldoras
de AE al momento del ciclo en que podría ocurrir la implantación,
y se compararon con biopsias similares tomadas durante ciclos
controles de las mismas mujeres. Fueron excluidos ciclos en los
cuales se pensó que el proceso ovulatorio era anormal o había
sido suprimido, ya que el desarrollo endometrial reflejaría una
función ovárica anormal, mas que efectos directos de las píldoras
de AE. Algunos estudios han encontrado alteraciones en la
morfología endometrial o en la expresión de ciertas moléculas
dependientes de progesterona.20–22
Es discutible si tales cambios tienen algún impacto sobre la
receptividad endometrial. Otros investigadores han encontrado
alteraciones insignificantes o ningunas,18, 19, 23,24 y en el caso del
LNG la evidencia existente no apoya la hipótesis de que altere la
receptividad endometrial o impida la implantación.
Desde el punto de vista fisiológico y farmacológico, es muy
poco probable que la administración de progestágenos sintéticos
como el LNG pueda reducir la receptividad endometrial. Los
progestágenos, naturales o sintéticos, son así llamados por su
habilidad de sostener el embarazo en animales
ovariectomizados. El 25% de falla de la AE y el hecho que
funciona mejor cuando es usada después del coito25 son otras
razones para dudar que este método impida el embarazo por
interferencia con eventos post-fertilización.
Conclusión
Los estudios llevados a cabo hasta ahora no han determinado
plenamente los mecanismos de acción de las píldoras de AE. La
información analizada proporciona evidencia a favor de efectos
pre-fertilización y no ofrece evidencia que las píldoras de AE
impidan el embarazo por interferencia con la implantación de los
huevos fertilizados.
Dr HB Croxatto trabaja en el Instituto Chileno de Medicina
Reproductiva, Santiago de Chile. E-mail: hbcroxat@bio.puc.cl
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La disminución de la fertilidad
relacionada con la edad
Alison Scott
Debido a los recientes embarazos de varias mujeres prominentes
de más de 40 años de edad, ha habido mucho más interés de
parte de los medios sobre cambios en las tasas de fertilidad con
la edad: “¿qué tan tarde se puede esperar antes que sea
Boletín Médico de IPPF Tomo 36 No. 6 Diciembre 2002
demasiado tarde?”. Así, un documento de investigación de
Dunson et al1 atrajo la atención de manera especial. Algunos
periodistas interpretaron los resultados como afirmando que las
mujeres no deberían retrasar el inicio de una familia más allá del
final de los veintes.
Dunson y colaboradores reportaron acerca de 782 parejas
europeas que llevaban registros diarios de la temperatura
corporal de la mujer, de cuando tuvieron relaciones sexuales, y
de la menstruación. Las mujeres fueron divididas en cuatro
grupos etarios, y los datos permitieron hacer estimaciones de la
probabilidad de embarazo en cualquier momento del ciclo. Las
mujeres con edades entre 19-26 años (con parejas de las mismas
edades) tuvieron un 50% de probabilidad de concebir en
cualquier ciclo, si el coito sucedió en el momento más fértil, por
ejemplo: 2 días antes de la ovulación. Para las mujeres entre 27-
34 años 40% y < 30% entre las edades de 35-39 años. La
conclusión de los autores fue que “la probabilidad de embarazo
disminuye con la edad de las mujeres a partir del final de los
veintes”. También hay un factor masculino presente: la fertilidad
del hombre disminuye al final de los treintas.
Para una mujer, la pregunta de cuándo intentar concebir se ve
afectada tanto por factores sociales como físicos. ¿Qué podemos
aconsejar a una mujer que está preocupada por los efectos de su
edad en su fertilidad, en un embarazo, o en el feto?
Fertilidad
Antes del documento presentado por Dunson, la opinión general
era que la edad tenía poco efecto sobre el embarazo hasta
mediados de los treintas, y para la mayoría de las mujeres el dato
que la disminución de la fertilidad comienza 5-10 años antes no
es todavía motivo de mayor preocupación. Sin embargo, es
importante para aquellas cuya fertilidad ya está en riesgo por
factores como endometriosis o fibromas. Otro grupo que debe
preocuparse son quienes tienen historia familiar de menopausia
temprana, la que parece tener un componente genético;2 la
finalización de la fertilidad espontánea no puede predecirse con
precisión. Desafortunadamente, las técnicas de reproducción
asistida tales como fertilización in vitro asimismo tienden a ser
menos exitosas cuando la mujer envejece. Para mujeres cuyas
edades están a finales de los treintas y al inicio de los cuarentas,
los ovarios responden menos a la hormona folículo estimulante
sintética (usada en técnicas de reproducción asistida), por lo que
talvez no se obtengan óvulos. Pero probablemente sea más
importante el efecto de la edad en el óvulo en sí. Esto se
demuestra con los resultados obtenidos con óvulos donados: las
mujeres de más de 40 años tienen tasas de embarazo mucho más
altas con óvulos de mujeres más jóvenes que con sus propios
óvulos.3 Además, pareciera que se necesitan embriones de mejor
calidad para lograr un embarazo “en un útero en envejecimiento”
comparado con mujeres más jóvenes.4 El uso de óvulos donados
talvez sea una opción para las mujeres infértiles, pero para
algunas parejas surgen difíciles preguntas éticas, morales y de
relación de parejas. Otra opción, ahora intentada con algún éxito,
es que las mujeres jóvenes congelen sus óvulos y los guarden,
para usarlos más adelante en su vida. (No se encontró una
referencia científica para este tipo reciente de embarazo.)
Aborto espontáneo
En total, aproximadamente uno de cada cinco embarazos termina
en aborto espontáneo. La principal causa de aborto espontáneo
son las anormalidades cromosómicas del feto, y el riesgo
aumenta con la edad del oocito. A los 40 años, por ejemplo, el
riesgo de concebir un bebé con trisomía 21 (síndrome de Down)
es de 1:84, comparado con 1:1465 a la edad de veinte.5
Complicaciones del embarazo
Cuando una mujer se embaraza después de los 35 años, tiene
mayor riesgo de tener embarazo ectópico, hipertensión
gestacional, pre-eclampsia, y diabetes gestacional. Una mujer
entre las edades de 35-40 años tiene 2.6 veces más riesgo de
Boletín Médico de IPPF Tomo 36 No. 6 Diciembre 2002
desarrollar diabetes gestacional que una mujer menor de 35 años,
y arriba de los 40 años el riesgo es aún mayor. En mujeres de
más de 35 años aumenta el riesgo de parto vaginal operatorio,
cesárea electiva, y cesárea por emergencia. Una probabilidad
creciente de óbito fetal es atribuida a las anormalidades
cromosómicas fetales y a retraso del crecimiento intrauterino
como también a la pre-eclampsia y diabetes materna.6
Educación
Un libro por Sylvia Ann Hewlett, Baby Hunger,7 afirma que
millares de mujeres profesionales están perdiendo la oportunidad
de tener familia, por retrasar el nacimiento de sus hijos. La falta
de hijos se ha convertido en una “no elección”; estas mujeres se
quejaron, que nadie les había advertido. Pareciera que muchas
mujeres, aún las muy educadas, aún no saben de la disminución
de la fertilidad con la edad, y quizás las escuelas deberían ser las
difusoras de esta información, junto con los consejos sobre
anticoncepción. Pueden tener también fe indebida en la
fertilización in vitro: mujeres de todas las edades tienden a
sobreestimar las tasas de éxito de las técnicas de reproducción
asistida, quizás sobretodo algunas profesionales mayores y
exitosas, acostumbradas a siempre lograr lo que se proponen. En
vista de los riesgos adicionales al embarazo mencionados
previamente, de especial importancia es que las mujeres mayores
presten especial atención a los consejos preconceptuales
generales tales como dejar de fumar, hacer ejercicio, reducir la
ingesta de alcohol, tomar suplementos de ácido fólico, y llevar
regularmente una atención prenatal con opciones de
investigaciones fetales.
El cuadro no es del todo sombrío. Existen ventajas para los
niños con padres de edad madura. Estos niños tienden a
desempeñarse bien en la escuela,8,9 se benefician en otras formas
de la estabilidad y sabiduría acumulada por los padres. Así la
desventaja biológica puede convertirse en última instancia en
una ventaja social.
La Doctora Alison Scott es especialista en ginecología
comunitaria, Decano de Planificación Familiar y Servicios para
la Mujer, Edimburgo, Escocia, Reino Unido. E-mail:
ascott@doctors.org
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Essure: un dispositivo nuevo para
esterilización femenina ambulatoria
Edith Weisberg
La esterilización femenina es una opción popular para la
anticoncepción en la mayoría de países. Alrededor de 190
millones de parejas en el mundo han optado por la esterilización
–3–
femenina.1 La esterilización generalmente se efectúa con un
laparoscopio o por una minilap, según el momento (posparto o
de intervalo), la disponibilidad de cirujanos con las habilidades
necesarias, o los recursos locales. En los países occidentales la
mayoría de los procedimientos se efectúan bajo anestesia
general, mientras que en muchos países en desarrollo el método
más utilizado es una minilap con anestesia local. Sin embargo, a
pesar del desarrollo de técnicas menos invasivas, los riesgos, las
tasas de morbilidad, y el tiempo de recuperación siguen siendo
mayores comparadas con la vasectomía.
Ha habido mucho interés por encontrar un método no
quirúrgico para bloquear las trompas de Falopio, logrado a través
de la inserción de químicos o dispositivos a través del cérvix
bajo anestesia local. Muchos agentes químicos han sido
probados en animales y humanos, incluyendo compuestos a base
de fenol, quinacrina, tapones de silicón, y metilcianoacrilato.
Ninguno de ellos ha resultado satisfactorio. Los tapones de
silicón han tenido una tasa de expulsión de 3.6–6.3% a los tres
meses.2 La quinacrina fue moderadamente efectiva3 pero es una
sustancia tóxica que ya no se fabrica.
Essure
El dispositivo Essure consta de una espiral central y fibras PET
rodeadas por una espiral externa expansible y súper elástica de
Nitinol. El dispositivo mide 4 cm de longitud con un diámetro de
0.8 mm el cual aumenta a 1.5–2 mm cuando la espiral externa se
expande. Al expandirse la espiral externa ancla el dispositivo a
las trompas de Falopio, y las fibras PET de poliéster dacrón
provocan una reacción tisular y fijación a largo plazo. El
dispositivo es acoplado a un alambre insertador e introducido en
la porción proximal de las trompas de Falopio por medio de un
catéter utilizando un histeroscopio. El alambre insertador es
entonces retirado, dejando el dispositivo en su lugar con la
espiral externa abarcando la unión útero-tubárica para estimular
el anclaje y 5–10 mm dentro de la cavidad uterina. Luego el
procedimiento es repetido del otro lado.
Después de su colocación hay una reacción tisular benigna
localizada, que con el tiempo produce una obstrucción completa
de la trompa. La respuesta es confinada al área que contiene las
fibras PET, las cuales se incorporan completamente a las
trompas de Falopio. La reacción tisular consiste en un flujo
inicial de células inflamatorias y células gigantes como respuesta
a la presencia del cuerpo extraño, seguida por crecimiento de
tejido fibroso y fibras de músculo liso a través de la espiral
externa ampliada, y por la formación de vasos sanguíneos,
resultando así la obstrucción completa de la trompa. En la parte
distal del dispositivo donde no hay fibras de PET, la arquitectura
de las trompas es normal; la trompa queda libre por encima del
dispositivo. La obstrucción es completa a los tres meses de
inserción. Las mujeres necesitan utilizar otros métodos
alternativos de anticoncepción durante los primeros tres meses.
Inicialmente se hacía un histerosalpingograma a los tres meses
para verificar la obstrucción de la trompa, pero la experiencia
que se tiene con el dispositivo indica que esto no es necesario.
Ventajas
Las principales ventajas del Essure son que la inserción es un
procedimiento ambulatorio, se hace con anestesia local, (bloqueo
cervical) o con tranquilizantes endovenosos de corta duración, y
no requiere una incisión quirúrgica. Aunque cerca de dos
terceras partes de las mujeres sienten algún dolor durante el
procedimiento la mayoría reportan esto como igual o menos de
lo que esperaban; la tolerancia al dolor es buena a excelente en la
mayoría de las mujeres. El tiempo de recuperación es corto y las
mujeres pueden regresar a sus actividades normales el día de la
inserción o al día siguiente.
Desventajas
La principal desventaja del método es que la inserción requiere
considerables habilidades con el histeroscopio, y se necesita
IMPRESO EN INGLATERRA POR STEPHEN AUSTIN AND SONS LTD., HERTFORD. S
DISPOSITIVO ESSURE
capacitación cuidadosa. El dispositivo es caro, lo que aunado a
las habilidades necesarias podría hacerlo inadecuado para
muchos programas de planificación familiar. La obstrucción de
las trompas con Essure no es reversible. Además, los
dispositivos no siempre pueden ponerse bilateralmente, debido a
espasmos o anormalidades de la trompa. En la única publicación
con datos, Kerin et al4 reportaron que se logró la colocación
bilateral en el 85% de los casos – esto puede mejorar a medida
que los insertadores ganen experiencia. Si la colocación no es
satisfactoria, el dispositivo podría ser expulsado hacia el útero.
Dado que este es un dispositivo nuevo, aun no hay
información sobre el efecto que puede tener la porción del
dispositivo que protruye hacia la cavidad uterina si es necesaria
una ablación endometrial o si la mujer cambia de parecer
respecto a otro embarazo y se embaraza por fertilización in vitro.
Aunque es metálico, Essure no afecta el funcionamiento de las
máquinas de resonancia magnética.
Conclusión
Essure es la primera técnica de esterilización femenina que es
comparable con la vasectomía con respecto a invasividad,
tiempo de recuperación, y morbilidad. Al igual que con la
vasectomía, se necesitan otros métodos de anticoncepción en los
primeros tres meses, para permitir que se desarrolle la
obstrucción completa de las trompas.
Las principales ventajas de Essure son que no requiere
incisión quirúrgica, puede ser insertado bajo anestesia local, o
con un tranquilizante de corta duración, y tiene una recuperación
rápida. La mayoría de las mujeres pueden reanudar sus
actividades normales pocas horas después de la inserción.
Hay varios factores en contra de su utilización a gran escala.
La colocación del dispositivo requiere un histeroscopista
experimentado y cuidadoso con capacitación especializada.
Además el dispositivo es caro.
Dr Edith Weisberg es directora de investigación de Sydney
Centre of Reproductive Health, Family Planning NSW, 328
Liverpool Road, Ashfield, NSW 2131, Australia. E-mail:
edithw@fpahealth.org.au
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