Uso de antibiticos en la infeccin odontognica

Microbiologa de la infeccin odontognica Seleccin y utilizacin de antibioterapia en la patologa bucodental.

Javier Muoz Gutirrez Noviembre, 2009

Infeccin odontognica
La infeccin odontognica es el tipo de infeccin ms frecuente en la cavidad oral 50% adultos presentan gingivitis 30% periodontitis Urgencias odontolgicas 25% absceso periapical 11% pericoronaritis 7-14% periodontitis 10% del total de prescripciones de antibiticos en la comunidad Afectacin a rganos vecinos (sinusitis) Relacin con enfermedad cardiovascular, pulmonar, diabetes mellitus y alteraciones de la gestacin

Infeccin odontognica
Etiopatogenia
Primaria Causas dentarias y peridentarias: caries y enfermedad periodontal Secundaria Yatrognicas: procedimientos odontolgicos Traumticas: traumatismos agudos, bruxismo

Infeccin odontognica
Cuadros clnicos
Caries Pulpitis

Absceso periapical Infecciones periodontales Pericoronaritis

Gingivitis Periodontitis

Reversible Irreversible Necrosis pulpar

Infeccin odontognica
PLACA DENTAL
Concepto ampliado a biofilms en todas las superficies orales Comunidad microbiana compleja en una matriz de polmeros de origen bacteriano y salivar

> 700 gneros bacterianas (aunque slo aparecen 100-200 en cada individuo) La placa es, por tanto, rica y diversa, y contiene numerosos microambientes con gran variedad de gradientes en nutrientes, oxgeno, potencial redox y Ph.

La placa dental tambin difiere dependiendo de la localizacin y la edad.

Placa madura comunidad muy compleja y extremadamente dinmica

Caractersticas de la infeccin odontognica

Infeccin polimicrobiana
Aerobios slo Anaerobios slo Aerobios + anaerobios
Fusobacterium nucleatum Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis Porphyromonas endodontalis Peptostreptococcus Actinomyces Eikenella corrodens

6% 50% 44%

Estreptococos grupo viridans

Prieto-Prieto J, Calvo A. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004

Etiologa Bacterias predominantes

Caries
Streptococcus mutans Actinomyces spp Lactobacillus spp Campylobacter rectus Actinomyces spp Prevotella intermedia Streptococcus anginosus Porphyromonas gingivalis Bacteroides forsythus Actinobacillus actinomycentemcomitans Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum Peptostreptococcus micros Prevotella oralis Prevotella melaninogenica Streptococcus anginosus Porphyromonas gingivalis Peptostreptococcus micros Porphyromonas gingivalis Fusobacterium spp

Gingivitis

Periodontitis

Absceso periapical Pericoronaritis

Patgenos implicados. Resistencias antimicrobianas

Produccin de -lactamasas en pacientes con periodontitis
Aumento en los ltimos aos de las resistencias de varias especies de estreptococos del grupo viridans a -lactmicos, macrlidos y clindamicina La prevalencia de resistencia de los estreptococos orales a los macrlidos se ha visto incrementada de forma importante en los ltimos aos

Patgenos implicados. Resistencias antimicrobianas

Estreptococos del grupo viridans: prevalencia de resistencia a penicilina: 10-15%. prevalencia de resistencia a macrlidos: 35-70%. prevalencia de resistencia a clindamicina: 15%.

Eikenella corrodens:
Resistente a metronidazol. Resistente a clindamicina y macrlidos. Resistente a cefalosporinas de 1 y 2 generacin.
Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4 Rodrguez-Avial I et al. Rev Esp Quimioter 2001;14:275-80

Resistencias de Streptococos Grupo Viridans a los macrlidos y lincosamidas

70 60 50 40

%
30 20 10 0 Eritromicina Azitromicina Nios Adultos Clindamicina Sintomticos Miocamicina

Aracil B et al. J Antimicrob Chemother 2001;48:592-4.

Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales

Streptococcus grupo viridans, enterococos
100% 80% 60% 40% 20% 0%
Te tr ac ic lin A a m ox ic A ili m na ox /c la vu M la et n ro ni da zo C lin l da m ic in A a zi tro m ic in a Er itr om ic in a

Resist Ind Sens

Bresc-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales

Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Res is t Ind Sens

ra ci cl in a A m o xi ci lin A m a o x/ cl av ul an M et ro ni d az o C l lin da m ic in a A zi tr om ic in a

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Bresc-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en pericoronaritis y abscesos periapicales

Actinomyces actinomycetemcomitans
Bacilos gram positivos
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Resist Ind Sens

it Er

m ro

na ici

a n ol na na na i lin i ci az ula cl i i ci i ic v m id c m n la ox ra da ro /c ro et li n z it et Am ox T C A M Am

Bresc-Salinas Met al. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006

Porcentaje de cepas resistentes en el perodo 1996-2000 en el Hospital de Bellvitge

Antibitico Penicilina Amoxicilina/cido clavulnico Clindamicina Metronidazol Porphyromonas spp 23 - 38%
0 - 3%

Prevotella spp
49- 59% 0 - 3%

7 - 24% 0 - 2%

12 - 27% 0 - 7%

Liares F, Martn-Herrero JE. Avances Odontoestomatologa 2003.

Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis

100 90 80 70 60

Amox/clavulan Amoxicilina Metronidazol Tetraciclina Clindamicina Azitromicina S I R S I R S I R S I R

50 40 30 20 10 0

Streptococcus mitis

Streptococcus oralis

Streptococcus Streptococcus sanguis spp

Maestre JR, Bascones A, Snchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Amox/clavulan Amoxicilina Metronidazol Tetraciclina Clindamicina

S I R S I R S I R

Prevotella buccae

Prevotella denticola

Prevotella intermedia

Maestre JR, Bascones A, Snchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

Sensibilidad antimicrobiana de aislamientos en periodontitis

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Amox/clavulan Amoxicilina Metronidazol Tetraciclina

S I R S I R

Clindamicina

Fusobacterium nucleatum

Veillonella spp.

Maestre JR, Bascones A, Snchez P et al. Rev Esp Quimioterap 2007

Patgenos implicados. Resistencias

Peptostrep
spp

Prevotella
spp

Porphyromonas
spp

Estrept. orales

Penicilina G

Amoxicilina
Amox/Clav Clindamicina Metronidazol

+
+ + +

+
+ + +

+
+ + +

+
+ + O

Macrlidos
+ O +

>80% de cepas sensibles <30% de cepas sensibles 30-80% de cepas sensibles

Bascones et al. Med Oral 2004;9:363-76.

Actualizacin en Farmacoterapia en Odontologa

Microbiologa de la infeccin odontognica Seleccin y utilizacin de antibioterapia en la patologa bucodental

Antibioterapia en las infecciones odontognicas

Pocos estudios clnicos efectuados para analizar la efectividad del tratamiento antimicrobiano. Ensayos clnicos sobre efectividad de distintos antibiticos de calidad muy pobre. Algunos estudios descriptivos sobre tasas de resistencia de los grmenes de la cavidad oral, principalmente de Streptococcus del grupo viridans. La eleccin del tratamiento antimicrobiano se basa en consensos. Es necesaria ms investigacin en Atencin Primaria.

Tratamiento de la infeccin odontgena

Tratamiento odontolgico/quirrgico Tratamiento sistmico de soporte:
Dolor, inflamacin y fiebre Hidratacin Glucemia Etc.

Tratamiento antibitico sistmico

Tratamiento de la infeccin odontgena

Hay que tratar siempre con antibiticos las infecciones odontgenas?

NO

Uso de antibiticos en infecciones odontognicas Evidencias disponibles

Manejo del absceso apical agudo
Revisin sistemtica (8 ensayos clnicos, 531 pacientes) Efectividad del tratamiento antibitico junto con incisin+drenaje, pulpectoma, extraccin, frente a otro antibitico o a placebo No diferencias significativas entre diferentes antibiticos OR 0.73, 95% CI: 0.32, 1.69 para ausencia de infeccin OR 1.21, 95% CI: 0.59, 2.51 para ausencia de dolor No beneficios del tratamiento antibitico frente a placebo
Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003

Uso de antibiticos en infecciones odontognicas Evidencias disponibles

Tratamiento de la pulpitis irreversible
Revisin sistemtica Colaboracin Cochrane (de 35 ensayos slo se incluy 1, con 40 pacientes) Ensayo bien realizado, pero con poco poder estadstico La administracin de penicilina no reduce significativamente la percepcin del dolor, la percepcin a la percusin o la cantidad de medicacin analgsica Aunque el dolor del absceso apical agudo es el resultado de un proceso infeccioso, la infeccin es localizada y aun en este estadio terminal de la pulpitis irreversible el uso de antibiticos como tratamiento nico o concomitante sigue siendo dudoso.
Keenan JV, Farman AG, Fedorowicz Z, Newton JT. Antibiticos para la pulpitis irreversible (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 1

Uso de antibiticos en infecciones odontognicas Evidencias disponibles Tratamiento de la periodontitis

Revisin sistemtica (25 ensayos, 1392 pacientes) Objetivo: comparar tratamiento mecnico solo o asociado a antibioterapia (espiramicina, amoxicilina+metronidazol, metronidazol) El uso de antibiticos puede mejorar los resultados en la reduccin de la profundidad de los sacos periodontales y en la ganancia del nivel de insercin
Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002

Tratamiento antimicrobiano
No siempre suficiente (necesidad de tratamiento odontolgico/quirrgico) Adaptado a cada paciente y situacin

Generalmente emprico
De amplio espectro como corresponde a la infeccin polimicrobiana y mixta

Dosis y posologa

Cundo est indicado el tratamiento antimicrobiano?

Infecciones endodncicas de origen pulpar: No est indicado el tratamiento antiomicrobiano
En inmunodeprimidos o indicacin de profilaxis Rec C Gingivitis: Gingivitis leve: tratamiento local que elimine la placa y desinfecte los surcos gingivales Gingivitis ulcerativa necrosante: antibioterapia sistmica + desbridamiento Rec C

Bascones A, et al. Med Oral 2004

Cundo est indicado el tratamiento antimicrobiano?

Absceso periapical: No beneficios del tratamiento antibitico frente a placebo Rec B

Antibiticos sistmicos + drenaje quirrgico y desbridamiento Rec C

Absceso periodontal: Drenaje y desbridamiento. Antibiticos si hay diseminacin local o sistmica Rec C
Matthews D C et al. Journal of the Canadian Dental Association 2003 Bascones A, et al. Med Oral 2004

Cundo est indicado el tratamiento antimicrobiano?

Periodontitis Desbridamiento, eliminacin del clculo y alisado de la raz (eliminacin de depsitos sub/supragingivales). Irrigacin subgingival gingivales). (desinfeccin de los surcos

Enjuagues de clorhexidina, cepillado bicarbonato sdico y agua oxigenada. El uso de antibiticos puede mejorar los resultados en la reduccin de la profundidad de los sacos periodontales y en la ganancia del nivel de insercin Rec B

Bascones A, et al. Med Oral 2004 Herrera D, et al. Journal of Clinical Periodontology 2002

Cundo est indicado el tratamiento antimicrobiano?

Pericoronaritis Rec C
Desbridamiento, drenaje e irrigacin de la zona (en algunos casos, extraccin de la pieza)

Antibiticos sistmicos para evitar diseminacin

Periimplantitis Rec C

Desbridamiento
Antibiticos sistmicos enjuagues clorhexidina
Bascones A et al. Med Oral 2004

Tratamiento antimicrobiano
Infeccin Periodontitis y gingivitis necrosante Absceso periodontal Absceso periapical Pulpitis aguda Pericoronaritis Periimplantitis Antibitico de eleccin Amoxicilina/c. clavulnico + clorhexidina Metronidazol + clorhexidina Amoxicilina/c. clavulnico Amoxicilina/c. clavulnico Amoxicilina/c. clavulnico Amoxicilina/c. clavulnico Amoxicilina/c. clavulnico Alternativas Clindamicina + clorhexidina Clindamicina Clindamicina Clindamicina Clindamicina Clindamicina

Maestre JR. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:98-101.

Tratamiento antimicrobiano

Duracin del tratamiento antibitico

Dependiente de: Tipo de infeccin. Extensin del proceso. Antibitico elegido. Habitualmente entre 5-10 das o hasta 3-4 das despus de la desaparicin de las manifestaciones clnicas.

Bascones et al. Med Oral 2004;9:363-76.

Profilaxis antibitica frente a la endocarditis infecciosa

Existe asociacin procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa?
Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicilinas para la profilaxis de la endocarditis bacteriana en odontologa.La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Nmero 1 British Society for Antimicrobial Chemotherapy (Gould et al. 2006) American Heart Association (Wilson et al. Circulation 2007)

Prophylaxis against infective endocarditis

Implementing NICE guidance

2008
NICE clinical guideline 64

Profilaxis antibitica frente a la endocarditis infecciosa

No existe una asociacin consistente entre someterse a un procedimiento invasivo, dental o no dental, y el desarrollo de endocarditis infecciosa El cepillado dental diario presenta mayor riesgo de endocarditis infecciosa que un procedimiento odontolgico debido a la exposicin repetitiva a bacteriemias con flora oral La efectividad clnica del tratamiento antibitico no ha sido comprobada La profilaxis antibitica puede ocasionar mayor nmero de muertes por anafilaxia que una estrategia de no profilaxis antibitica, y no es coste-efectiva
NICE clinical guideline 64 National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008 www.nice.org.uk

Profilaxis antibitica frente a la endocarditis infecciosa NICE 2008

No ofrecer profilaxis antibitica contra endocarditis infecciosa: A personas a las que se les va a realizar algn procedimiento dental A personas a las que se les va a realizar algn procedimiento no dental en: Tracto gastrointestinal alto y bajo Tracto genitourinario (procedimientos urollogicos, ginecolgicos y obsttricos) Infecciones respiratorias de vas altas: procedimientos en nariz y garganta, y broncoscopia.

Profilaxis antibitica frente a la endocarditis infecciosa Gua American Heart Association

En pacientes con patologa cardaca de base asociada a alto riesgo de endocarditis infecciosa, la profilaxis de la misma durante procedimientos odontolgicos es razonable, incluso aunque la efectividad de esta prctica sea desconocida (Class IIa, LOE B).
Wilson et al. Circulation 2007 116(15):1736-54