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TROMBOFILIAS Y EMBARAZO
UNIVERSIDAD LIBRE FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Dr. RICARDO PAREDES

Docente
ISS
HGB
Residente de I ao de Ginecobstetricia Universidad del Sin SEPTIEMBRE de 2008
Dra. Eliana Cordero Doria
DEFINICIN
CONTENIDO
ASPECTOS FISOLGICOS CONGENITAS
ADQUIRIDAS
CONCLUSIONES
Cualquier alteracin
TROMBOFILIA
congnita o adquirida
que promueva o facilite la presentacin de un fenmeno trombotico, el cual generalmente afecta el territorio venoso.
Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319 344
TROMBOFILIA
Fenmenos trombo-emblicos son poco frecuentes pero determinan elevada morbi-mortalidad materna. 0.5-3/1000 embarazos 50-60% puerperio, por reposo
Introduccin
Sin tto, 24% mortalidad.
tendr
TEP
con
15%
Con anticoagulantes, TEP ocurre en 4,5%, con 1% de mortalidad.

TROMBOFILIA
En EEUU constituye la primera causa de mortalidad materna con 15% del total.
El parto por cesrea aumenta 9 veces el riesgo de TEP. De las pacientes con TVP, 20%-50% tendrn una trombofilia.
Introduccin
Espasmo Vascular
HEMOSTASIA
Formacin plaquetas
de
un
tapn
de
Formacin de un sanguneo [15 2 60]
cogulo
Proliferacin de tejido fibroso dentro del cogulo
> 50 sustancias
HEMOSTASIA
PROCOAGULANTES
ANTICOAGULANTES
Tersura superficie endotelial Capa de glucocliz Trombomodulina
Guyton A., Hall J. Tratado de Fisiologa Mdica. Captulo 36 Sangre. 10 Ed, 2001; 509-521
Etapas de la coagulacin
Ruptura vascular Lesin de la sangre
Cascada de Fc Coagulacin CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA
Catalizador Conversin de PROTROMBINA en TROMBINA
Accin enzimtica FIBRINGENO en fibras de FIBRINA
Etapas de la coagulacin
Fc de la coagulacin
*Origen heptico Vitamina K dependiente

I. II. III.
IV.
V. VII. VIII. IX. X. XI. XII. XIII.
Fibringeno Protrombina * Tromboplastina tisular Calcio. Proacelerina Proconvertina * Factor antihemoflico A Factor antihemoflico B, f. de Christmas * Factor de Stuart-Prower * Factor antihemoflico C, de Rosenthal o PTA Factor de Hageman Factor estabilizador de la fibrina
Ruptura vascular
Lesin de la sangre Ciningeno
1-6
TTPA
III
VAS
15
TP

III
Va Extrnseca
15
plaquetas
1-6
Va Intrnseca
> 50 sustancias
HEMOSTASIA
ANTICOAGULANTES
Tersura superficie endotelial Capa de glucocliz Trombomodulina
Factor XII Y Plaquetas
Trombomodulina + Trombina
Protena C +
Va VIIIa
Anticoagulantes
12-20
Antitrombina III
Anticoagulantes
XIIa XIa IXa Xa
Antitrombina III 100 mil veces >
[Mastocitos Basfilos Tejido Conjuntivo perivascular]
Heparina

Embarazo normal
ESTADO HIPERCOAGULABLE
Fibrinogeno y Factores de la Coagulacin aumentados excepto factor XI y XIII que estn disminuidos
En la placenta existe Un aumento del inhibidor De activador de plasminogeno
REDUCCION DE LA ANTICOAGULACION e INHIBICION DE LA FIBRINOLISIS
Embarazo normal
Embarazo normal
TROMBOFILICO PER SE
MAYOR RIESGO DE TROMBOSIS
Embarazo normal
20%-200% Fibringeno II, VII, VIII, X, XII No cambia V, X Mnimo IFT, a2Mg
Cambios
No cambia AT III, Heparina, PC
PS
Cambio aumenta el riesgo de trombosis
Blickstein D. Screening for Thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am 33 (2006) 389395
TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
HEREDITARIAS
Mutacin del factor V de Leiden Mutacin del gen de protrombina. Dficit de antitrombina III [0,5-1%] Dficit de protena C [3%] Dficit de protena S [2%] R a la protena C activada [20%] Hiperhomocisteinemia [10%]
TROMBOFILIA
Clasificacin
Resistencia a Protena C activada
TROMBOFILIA
Ms frecuente de las trombofilias. Mutacin en factor V que impide inactivacin de PC/PS Herencia autosmica dominante 5%-9% en Europeos Muy raro en asiticas y africanas 1.6%-2.2% en hispnicas
Resistencia a Protena C activada
30% riesgo de trombosis durante la vida.
TROMBOFILIA
Heterocigotos 5-10 veces ms riesgo

Homocigotos (raro) 100 veces Riesgo de 25-30% TV durante embarazo
Detectado en el 20% de mujeres que tuvieron: bito, pre eclampsia e infartos placentarios
Deficiencia de Anti-trombina III
AT-III adems de inhibir trombina, acta sobre X, IX y VII Herencia autosmica dominante
Tipo I: Disminucin antignica y funcional Tipo II: Menos frecuente, niveles normales pero menor actividad
TROMBOFILIA
Deficiencia de Anti-trombina III
TROMBOFILIA
Riesgo de trombosis: de 60% hasta 250% durante el embarazo. 70%-90% de trombos/mbolos x vida
Aumenta 2 veces el riesgo de aborto 5 veces el riesgo de bito.

Dependiente de Vit K. Autosmico dominante. Se origina en numerosas mutaciones Tipo I: niveles bajos 50% Tipo II: slo actividad baja Riesgo de 3 -10% durante embarazo Riesgo de aborto mnimo y discreto aumento de bito ( 2 veces)
TROMBOFILIA
Deficiencia de Protena C
La trombina activa la protena C promoviendo fibrinolisis e inactivando factores Va y VIII a Resulta en una persistencia del coagulo. 16% riesgo de pre eclampsia 0.3% de la poblacin general 10-30% de riesgo de trombosis en embarazo y de 7 a 19% en el postparto
TROMBOFILIA
Deficiencia de Protena C
Glicoproteina vitamina k
Deficiencia de Protena S
plasmtica
dependiente
de
TROMBOFILIA
Sintetizada en el hgado, clulas de Leidyg, megacariocitos 60% ligada a albmina o transportador Se han descrito varias mutaciones, pero slo en el 50%- 60%. 10-30% de riesgo durante el embarazo
No aumentara riesgo de aborto

Co-factor de la protena C Factor dependiente de vitamina K Se une a la protena C y bloquea la cascada de la coagulacin La total y libre disminuyen en el embarazo 40% Autosmico dominante Prevalencia 0.08% Aumenta pre eclampsia en 16% 50% de riesgo para trombosis en la vida de la no embarazada
TROMBOFILIA
Inhibe el complejo protrombinasa

TROMBOFILIA
Inhibe la conversin del factor X a Xa Tipo I: niveles bajos de S libre y total Tipo II: niveles normales pero es incapaz de realizar su accin de co-factor de protena C Tipo III: disminucin concentraciones de S libre. de las
Aminocido intermediario metabolismo de metionina

Hiperhomocisteinemia
del
TROMBOFILIA
Se exacerba con dficit B6, B12, Ac Flico. Autosmica recesiva Condicin homocigoto: Dao neurolgico. Heterocigoto: Riesgo de trombosis y defectos del tubo neural en el feto y aborto.
TROMBOFILIA
Dao endotelial produccin de tromboxano Favorece la agregacin plaquetaria Antagoniza la accin del xido ntrico Inhibe accin de trombomodulina Activa el factor X
11%-18% de pacientes con RCIU
TROMBOFILIA
Riesgo del 10% de trombosis en la vida 29% de riesgo en embarazo de tvp
20% de pre eclampsia severa
Mutacin del Gen de Protrombina
2-5% de poblacin. 6.5% en Sur de Europa. Aumenta riesgo trombosis en 3-4 veces 4-15% Concentraciones Protrombina mayores de
TROMBOFILIA
Promueve la generacin de trombina Impide la inactivacin del factor V activado por la protena C Riesgo en el embarazo es: 0.5% 4 a 15 % de trombosis en embarazo Diagnstico por anlisis de DNA 10% aumenta complicaciones en embarazo
Mutacin del Gen de Protrombina
TROMBOFILIA
Prevalencia (%) Poblacin general

Deficiencia AT Deficiencia PC 0.02 0.2-0.3
TROMBOFILIA HEREDITARIA
Trombosis venosa
0.5-1.0 3.0
Riesgo relativo de trombosis 25-50 10-15
Deficiencia PS
FV Leiden PT G20210A
?
2-15 1.0
3.0
20-50 7-8 8 3.0
TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
ADQUIRIDAS
TROMBOFILIA
Inmovilizacin prolongada Trauma y ciruga Edad avanzada Cncer Desordenes mieloproliferativos Embarazo y puerperio Uso de anticoncepcin y TRH Sndrome de antifosfolipidos
Clasificacin
Primario o Secundario a Enf del Mesnquima (LES.) 1-2% de la poblacin. Criterios >: Aborto rec, bito, trombosis. Criterios <: RCIU, PES, TIA, corea, VDRL (+) Exs: Ac Anticardiolipinas, AC lpico. Aumenta 9 veces el riesgo de trombosis.
TROMBOFILIA
Sndrome Antifosfolpidos
TROMBOFILIA
Se diagnostica con :
Anticoagulante lpico (+) Ac. Anticardiolipina IgG en concentracin media a alta (>1520U) Trombosis o perdida gestacional recurrente.
TROMBOFILIA
Anticoagulante lpico: anticuerpo monoclonal que reacciona con el factor 3 de los fosfolipidos de membrana, activando la cascada de coagulacin Prolonga las pruebas dependientes de fosfolipidos: aPTT y titulacin del veneno viperino de Russel.
TROMBOFILIA
Son transitorios por lo cual se recomienda pruebas en 2 ocasiones con intervalos de 12 semanas.
TE sitios poco comunes: portal, mesentrica, esplnica, subclavia. (sospechar) Perdida fetal recurrente y la muerte fetal a las 10 semanas o mas se relacionan con la patologa.
TROMBOFILIA
Se relaciona con bloqueo cardiaco congnito, RCIU y pre eclampsia grave temprana.
Riesgo incrementado de trombosis arterial y venosa en el embarazo de 5 a 22%

Trombosis recurrente 70%
DIAGNSTICO
FACTORES DE RIESGO
TVP edad joven. Historia familiar (madre/padre) TVP. Embolismo pulmonar. Abruptio placentae. RCIU ( severo). Preeclampsia severa. Abortos recurrentes Muerte fetal intrauterina. Historia familiar trombofilia. Obesidad. Edad > 35 a. Sntomas sospechosos Sndrome fosfolpidos.
anti-
COMIT BRITNICO
Mujeres embarazadas con trombofilias heredadas pueden ser divididas en 3 categoras de riesgo para TEV
RIESGO ALTO
Antecedentes de Trombosis venosa idioptica. TVP durante la gestacin TVP con uso de Anticonceptivos orales Protena C heterocigota Defectos combinados. Factor V de Leiden homocigoto. Protrombina 20210 A homocigota. Vlvulas cardiacas artificiales. Deben recibir dosis teraputicas de heparina de bajo peso molecular durante el embarazo y mantenerse al menos 6 semanas postparto.
Bowles L., Cohen H; Best Practice & Research Clinical Obstet & Gynecol, Vol. 17, N3, pp 471 489, 2003
Guas de Hematologa
COMIT BRITNICO
RIESGO INTERMEDIO Protena S heterocigota. Factor V de Leiden heterocigoto + antecedente familiar. Protrombina 20210A heterocigota + antecedente familiar. Deben tratarse con heparina de bajo peso molecular profilctica a dosis fija durante el embarazo y al menos 6 semanas posparto.
Guas de Hematologa
COMIT BRITNICO
RIESGO BAJO Historia familiar pero no personal de TEV asociado a deficiencia de protena S heterocigoto o mutacin FVL o G20210A del gen de protrombina.
Guas de Hematologa
Historia de TEV en asociacin a factores de riesgo transitorios (intervencin quirrgica o traumatismo) sin factores de riesgos genticos adicionales.
Debe darse heparina de bajo peso molecular profilctica a dosis fija durante 6 semanas posparto.
PARACLNICOS
Deben estudiarse las pacientes con antecedentes de trombosis, especialmente de territorios inhabituales antecedentes familiares
Aborto Recurrente
bito fetal con RCIU severo o PES
Antitrombina III antignica y funcional
PARACLNICOS
Protena S Total y libre. Protena C antignica y funcional.
Resistencia PCA.
Mutacin Gen Protrombina
PARACLNICOS
Anticardiolipinas - Anticoagulante lpico Homocistena Considerar... Heparina disminuye niveles AT-III Cumarnicos disminuyen PC y PS Embarazo disminuye PS en 40%60%
Concentracin de actividad del Ag de protena C Ag de la protena S (libre y total) Cifras de homocistena en ayuno o la mutacin de MTHFR. Actividad del Ag de AT III Mutacin de protrombina G20210A o el factor V de Leiden Ac. Anti-cardiolipina IgG e IgM y anticoagulante lpico
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Mutacin factor V. Identificar la mutacin a travs de la (PCR) Hiperhomocisteinemia. [ayuno] o Identificacin de la mutacin de MTHFR por PCR. Mutacin de protrombina 20210 A se identifica por PCR.
TRATAMIENTO
Anticoagulantes: piedra angular.
TRATAMIENTO
Heparina no atraviesa la placenta: anticoagulante ideal.

Mecanismo de accin: Unin con AT III; el complejo resultante tiene una actividad potente e inhibidora contra los factores IIa (trombina), IXa y Xa.
Contraindicaciones: Hemorragia activa. Ulcera pptica activa Trombocitopenia. Alergia a la heparina. Lesiones autonmicas del S.N.C HTA no controlada. Ditesis hemorrgica Endocarditis bacteriana subaguda y pericarditis.
TRATAMIENTO
Heparina no fraccionada
TRATAMIENTO
Efectos adversos: Trombocitopenia: 5- 30%: dosis completa. Osteoporosis: 1- 5%: > 6 meses. Aumento de las aminotransferasas.
Su efecto se mide con el TPT.
TRATAMIENTO
Dosis teraputica. 25,000-30,000 U/ da. La dosis se ajusta para mantener el TPTa por valores 2 veces por encima de lo normal.
Dosis profilctica: 5,000 U SC C/12 horas.

Heparinas de Bajo Peso Molecular
TRATAMIENTO
Fragmentos de heparina NF que se obtienen por despolimerizacin qumica o enzimtica.
Unida a la AT III inhiben de manera selectiva el factor Xa y tienen un efecto mnimo en el factor IIa.
Ofrecen 92% de biodisponibilidad en comparacin con las no fraccionadas
TRATAMIENTO
Tienen una mayor vida media: 4 horas cuando se administra IV o SC mientras que la no fraccionada 1 IV 3 horas cuando se administra SC.
Su efecto se mide concentracin de anti Xa.
con
la
DESVENTAJA: la HBPM es de mayor costo que la no fraccionada.

TRATAMIENTO
DSIS TERAPEUTICA Enoxaparina: 2mg/kg/da Dalteparina: 100U/kg C/12 horas.
DSIS PROFILACTICA Enoxaparina: 1mg/Kg/da Dalteparina: 2500U C/12 horas o 5000U diarias.
Tto a largo plazo en la TVP. Atraviesa la barrera placentaria. Antagonista de la Vit K Inhibe la produccin de los factores II, VII, IX, X y la protena C y S El efecto se mide con el TP y se expresa con el INR: 2.5-3.0 Se clasifica como categora D y no se recomienda su uso en el primer trimestre
TRATAMIENTO
Warfarina
TRATAMIENTO
Riesgo teratgeno: Sind. De warfarina fetal: Hipoplasia nasal, epfisis punteada, Insuficiencia respiratoria neonatal, BPN, defectos oculares, hipoplasia de extremidades, retraso del desarrollo, convulsiones, escoliosis, sordera, cardiopata congnita y muerte.
Warfarina
Periodo critico: gestacin.
6-9
semana
de
Sndrome de Warfarina Fetal Hipoplasia nasal epfisis punteada Insuficiencia respiratoria neonatal BPN, defectos oculares hipoplasia de extremidades retraso del desarrollo convulsiones Escoliosis sordera cardiopata congnita muerte.
TRATAMIENTO
Warfarina
Periodo critico: 6-9 semana de gestacin.

TRATAMIENTO
Trabajo de parto y parto o cesrea electiva en pacientes heparinizadas con dosis teraputicas durante el embarazo.
Cambiar a heparina no fraccionada a las 38 semanas. No se recomienda la anticoagulacin durante el parto. Cesrea electiva suspender heparina IV 4 horas antes. Iniciar 8 12h despus del parto con warfarina o HBPM 18- 24 horas pos cesrea No utilizar anestesia epidural ni raqudea en pacientes que no hayan suspendido la HBPM 24 horas previas.
Warfarina Cruza la placenta Si Si (6-12 ss) Feto: HIC Madre: parto 1 v/d oral Fetotxico Riesgo hemorrgico Dosis
HNF No No Mnimo 2 - 3 v/d parenteral
HBPM No No Mnimo 1 2 v/d fija parenteral
TRATAMIENTO
Monitoreo
Efectos adversos Osteoporosis Trombocitopenia Prdida cabello
Si
No No Si
Si (PTTa)
Si Si Si
No
Bajo Mnimo No
Secretada leche
No
No
No

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TROMBOFILIAS Y EMBARAZO

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Dr. RICARDO PAREDES

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Dra. Eliana Cordero Doria

ASPECTOS FISOLGICOS CONGENITAS

Sin tto, 24% mortalidad.

Con anticoagulantes, TEP ocurre en 4,5%, con 1% de mortalidad.

Formacin de un sanguneo [15 2 60]

Proliferacin de tejido fibroso dentro del cogulo

Tersura superficie endotelial Capa de glucocliz Trombomodulina

Ruptura vascular Lesin de la sangre

Cascada de Fc Coagulacin CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA

Catalizador Conversin de PROTROMBINA en TROMBINA

Accin enzimtica FIBRINGENO en fibras de FIBRINA

*Origen heptico Vitamina K dependiente

Cascada de Fc Coagulacin CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA

Cascada de Fc Coagulacin CONJUNTO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA

Catalizador Conversin de PROTROMBINA en TROMBINA

Tersura superficie endotelial Capa de glucocliz Trombomodulina

Factor XII Y Plaquetas

Catalizador Conversin de PROTROMBINA en TROMBINA

Accin enzimtica FIBRINGENO en fibras de FIBRINA

XIIa XIa IXa Xa

Antitrombina III 100 mil veces >

[Mastocitos Basfilos Tejido Conjuntivo perivascular]

Catalizador Conversin de PROTROMBINA en TROMBINA

Accin enzimtica FIBRINGENO en fibras de FIBRINA

En la placenta existe Un aumento del inhibidor De activador de plasminogeno

REDUCCION DE LA ANTICOAGULACION e INHIBICION DE LA FIBRINOLISIS

MAYOR RIESGO DE TROMBOSIS

No cambia AT III, Heparina, PC

Resistencia a Protena C activada

Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319 344

Resistencia a Protena C activada

30% riesgo de trombosis durante la vida.

Heterocigotos 5-10 veces ms riesgo

Deficiencia de Anti-trombina III

Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319 344

Deficiencia de Anti-trombina III

Aumenta 2 veces el riesgo de aborto 5 veces el riesgo de bito.

No aumentara riesgo de aborto

Inhibe el complejo protrombinasa

Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319 344

Aminocido intermediario metabolismo de metionina

Riesgo del 10% de trombosis en la vida 29% de riesgo en embarazo de tvp

20% de pre eclampsia severa

Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319 344

Mutacin del Gen de Protrombina

Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319 344

Mutacin del Gen de Protrombina

Prevalencia (%) Poblacin general

Riesgo relativo de trombosis 25-50 10-15

Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319 344

Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319 344

Riesgo incrementado de trombosis arterial y venosa en el embarazo de 5 a 22%

Antitrombina III antignica y funcional

Protena S Total y libre. Protena C antignica y funcional.

Anticoagulantes: piedra angular.

Heparina no atraviesa la placenta: anticoagulante ideal.

Su efecto se mide con el TPT.

Doyle.N.,Thromboembolic disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 319 344

Dosis profilctica: 5,000 U SC C/12 horas.

Heparinas de Bajo Peso Molecular