Obstruccin de vas altas

Cesar Vera Carrasco

Definicion

Todo proceso obstructivo, intrinseco o extrinseco de nariz, laringe y faringe que compromete la respiracion

Via Aerea Superior

DISNEAS OBSTRUCTIVAS AGUDAS EN EL NIO

Una de las situaciones ms angustiosas. Su sintomatologa se centra en una dificultad asfixiante cuyo pronstico puede ser determinado de manera rpida

Para sobrepasar un obstculo en las vas areas el nio cuenta con varias alternativas: Puede utilizar la tos para expulsar una secrecin obstructiva o un cuerpo extrao Puede adoptar ciertas posturas
Puede aumentar considerablemente las diferencias de presin a travs de un incremento en el trabajo muscular de la caja torcica.

Examen inicial
1. EVIDENCIA DE LA DISNEA. Generalmente es suficiente observar ventilar al nio y escuchar su respiracin para constatar la dificultad. 2. EVIDENCIA DE LA OBSTRUCCION. El nio pone en juego sus msculos respiratorios accesorios.

Importante!!!!
Descartar cualquier otro tipo de anomala ventilatoria: Ejm:
La hipernea de la acidosis o de un compromiso central, El ritmo peridico de Cheyne-Stockes, Las manifestaciones de una histeria.

En ciertos casos, el nio para vencer las dificultades respiratorias adopta una postura particular. Evitemos poner en decbito a un nio que quiere obstinadamente permanecer sentado; esto podra agravarlo. El examen buco-farngeo debe ser cuidadosamente practicado por el peligro de un paro cardaco reflejo.

Si se est en centro asistencial:

3. LARINGOSCOPIA. No se debe practicar sin haber previsto lo necesario para realizar una intubacin traqueal en caso de agravamiento. 4. EXAMEN RADIOLOGICO

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
1. DISNEA LARINGEA. Se caracteriza por los siguientes elementos:
a. Respiracin lenta b. La dificultad respiratoria es de tipo inspiratorio c. Existe cornaje d. La voz es ronca

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
2. OBSTRUCCION BRONQUIAL. Causa los siguientes sntomas:
Trax distendido, en posicin de inspiracin forzada La ventilacin es lenta. La sintomatologa obstructiva se detecta en la espiracin; existen sibilancias

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO
3. LAS DISNEAS POR OBSTRUCCION TRAQUEAL O A NIVEL DE LA CARINA
Se combinan las caractersticas de las anteriores. Se acompaan de tos y con frecuencia de estridor.

4. DISNEA DE ORIGEN FARINGEO.

Los signos de dificultad respiratoria son inspiratorios, la voz es nasal y se acompaa de odinofagia.

EVALUACION DE LA GRAVEDAD
Ciertos sntomas significan la urgencia imperiosa e imponen la hospitalizacin rpida:
a. Disnea de ms de una hora de duracin b. Signos de asfixia: cianosis labial y de las extremidades asociada a taquicardia y sudoracin c. Palidez intensa de los tegumentos d. Ritmo respiratorio irregular e. Trastornos de la conciencia

EVALUACION DE LA GRAVEDAD
Carcter particularmente severo de ciertas etiologas:
a.Epiglotitis aguda b.Edema de la glotis c.Cuerpo extrao

Etiologia
EPIGLOTITIS AGUDA
Secundaria a un absceso de epiglotis causado por Hemophilus influenzae, se observa en los nios de 3 a 10 aos. El primer sntoma es la dificultad para deglutir por dolor, pudindose acompaar de un exceso de saliva en la boca. Poco despus, sobreviene una fiebre elevada (superior a 39 C) para dar paso a una disnea de tipo larngeo constante e intensa.

 INGESTA DE CAUSTICOS.
La ingesta de este tipo de productos puede desencadenar una disnea obstructiva alta. Es obligatorio reestablecer la continuidad de las vas areas.

LARINGITIS SUB-GLOTICA.
No es la disnea obstructiva ms frecuente del nio, pero cuando se presenta lo hace en pacientes de 2 a 5 aos con antecedentes de adenoidismo. El cuadro es progresivo; comienza por una rinofaringitis con febrcula o por una faringitis. La disnea obstructiva aparece posteriormente.

 EDEMA DE LA GLOTIS.
Accidente anafilctico agudo. Rpidamente desarrolla edema en la epiglotis y el vestbulo larngeo que puede conducir a asfixia. Aparece de manera repetitiva; despus de la picadura de insecto (abeja, avispa), inyeccin de penicilina, una urografa intravenosa. El nio aqueja adormecimiento de extremidades y un rash pruriginoso puede aparecer acompaado de edema de la cara y luego se declara una disnea larngea intensa, la cual puede ser mortal en pocos minutos. El tratamiento consiste en la aplicacin por VSC de adrenalina (10 ug/kg). Si hay colapso, el medicamento debe ser administrado por va intravenosa, diluido en 10 ml de solucin acuosa seguido de una inyeccin de hidrocortisona. Si no hay respuesta se hace necesaria la intubacin o la traqueostoma para restablecer la permeabilidad de las vas areas.

 CRUP.
Es una disnea obstructiva de tipo larngeo, precedida de ronquera y despus de afona y tos. El nio presenta palidez y un aspecto txico. El pulso es rpido mientras que la temperatura es poco elevada. Al examen fsico se detecta hepatomegalia y con el uroanlisis se confirma proteinuria. Hay evidencia de una angina pseudo-membranosa, o de una coriza serosanguinolenta con adenopatas cervicales. Es necesario pensar en la difteria, incluso si el enfermo afirma haber sido vacunado. Al confirmar el diagnstico con el frotis de garganta el tratamiento es imperativo.

TUMORES.
Ciertas disneas obstructivas agudas pueden estar relacionadas con un proceso tumoral preferentemente mediastinal.

 ABSCESO RETROFARINGEO.
Da lugar a una disnea obstructiva inspiratoria con disfagia, hipersialorrea y voz apagada. Llama la atencin la postura de la cabeza hacia atrs. Con el baja-lenguas se puede observar abombada la zona posterior de la faringe. Una placa radiolgica de perfil, despus de haber colocado una sonda opaca en el esfago, permite delinear los contornos del absceso. Representa una urgencia medicoquirrgica.

INHALACION DE UN CUERPO EXTRAO.

El nio hace esfuerzos desesperados para respirar, se agita y se toma la garganta con las manos. Presenta tos violenta. En ocasiones puede perder la conciencia. Se debe verificar por va endoscpica, si ha habido inhalacin de un cuerpo extrao.

CRISIS ASMATICA

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS
La hospitalizacin es perentoria en las siguientes circunstancias:
a.Epiglotitis aguda b.Status asmtico c.Toda disnea obstructiva, por inhalacin de un cuerpo extrao

Se debe mantener la calma y disminuir la ansiedad del nio.

PRINCIPIOS TERAPEUTICOS
El concurso de los corticoides es benfico: 0.25 mg/kg de dexametasona por va intramuscular o intravenosa. Se debe establecer y asegurar una va area. La intubacin, en la mayora de las veces es el mtodo ms rpido y simple. Se evaluar la necesidad de un procedimiento endoscpico:
a.Cuando se sospecha un cuerpo extrao b.Ante una disnea obstructiva inexplicable

Cuerpos Extraos en Va Area

 Importante: La obstruccin de la va area puede causar una dificultad respiratoria grave y provocar la muerte Accidente frecuente en el hogar en los nios entre los 6 meses y 3 aos de edad. Prevencin Son elementos frecuentes: man, alfileres, aretes, dijes, semillas, botones, tornillos, plstico (globos), alimentos (trozos de carne).

Como se manifiesta?:
1. Paciente consciente:
Afectado expresa signos de alarma, intenta gritar, se agita, se lleva las manos al cuello, su cara se enrojece, si no puede hablar hace gestos. La respiracin es difcil, se asocia a ronquido o estridor, puede haber tos.

2. Paciente inconsciente
Respiracin difcil

Signos de obstruccin respiratoria

De acuerdo al lugar de obstruccin: En laringe
Obstruccin Completa no habla, no movimientos respiratorios, prdida de conciencia rpida Obstruccin Incompleta tos, sibilancias, agitacin, manos en garganta

En trquea En bronquio

Signos clnicos de obstruccin mecnica completa en orden sucesivo

1. Enrojecimiento y congestin facial, gran esfuerzo respiratorio y taquicardia. 2. Cianosis. 3. Diaforesis. 4. Prdida de la conciencia. 5. Bradicardia, paro cardiaco, muerte.

Tratamiento: en < 1 ao
Coloque al beb boca abajo sobre su antebrazo, inclnelo. De 5 golpes en espalda, entre omplatos con palma de mano (1). Voltee al beb boca arriba sobre antebrazo Aplique 5 compresiones en pecho con 2 dedos en el centro de esternn (2). Mire la boca buscando el C.E. No introduzca dedos.

Tratamiento: en < 1 ao
Ventile nuevamente viendo expansin del trax. Si sigue obstruido repita maniobras. Si trax se eleva observar si bebe expulsa objeto por sus propios medios. Si no hay pulso inicie masaje, contine la desobstruccin, dando respiracin boca a boca.

Fluxograma de Obstruccin de Va Area < 1 ao

Anmelo a toser Si

Puede toser?Puede respirar?Puede gritar? No

Active el servicio de emergencia

Maniobras de desobstruccin 5 golpes en la espalda entre omplatos 5 compresiones en centro de esternn No Pierde la conciencia ? Si

Inicie masaje cardiaco contine ventilando hasta que llegue servicio medico de emergencia

Abra la va area
Contine ventilando hasta recuperar ventilacin espontnea Intente ventilacin boca a boca Si Consigue ventilar? No Extraccin manual de C.E. No Persiste obstruccin? Si

No Si Tiene pulso?

Persiste obstruccin?

Si No

Contine ventilando hasta recuperar ventilacin espontnea

Contine ventilando hasta recuperar ventilacin espontnea

Maniobras de desobstruccin 5 golpes en la espalda entre omplatos 5 compresiones en centro de esternn

Tratamiento: en >1 ao y adultos

Vctima consciente: Determine si la vctima es capaz de hablar o toser. Maniobra de Heimlich o apretn abdominal hasta que la vctima expulse el C.E. o pierda la conciencia (colocarse detrs de la vctima, coloque sus brazos alrededor de la vctima, presione el puo sobre el abdomen con apretones rpidos hacia arriba y atrs)

Tratamiento en >1 ao y adultos

Si la vctima est inconsciente o pierde la conciencia: Verifique si hay C.E.(barrido digital) Intente respiracin artificial (2 respiraciones, reposicione la cabeza trate de nuevo) Si va area est obstruida realice maniobra de compresin abdominal con paciente en decbito dorsal. De no haber xito repita de nuevo (barrido digital, respiraciones artificiales, compresiones abdominales).

Fluxograma de Obstruccin de Va Area >1 ao

Anmelo a toser Si Puede toser?Puede respirar?Puede gritar? No Active el servicio de emergencia Maniobras de desobstruccin Series de 10 compresiones Inicie masaje cardiaco contine ventilando hasta que llegue servicio medico de emergencia

No

Pierde la conciencia ? Si

Abra la va area
Contine ventilando hasta recuperar ventilacin espontnea Intente ventilacin boca a boca Si Consigue ventilar? No Extraccin manual de C.E. No Persiste obstruccin? Si

Si

No Tiene pulso?

Contine ventilando hasta recuperar ventilacin espontnea

Si Persiste obstruccin? No Contine ventilando hasta recuperar ventila cin espontnea

Maniobras de desobstruccin Series de 10 compresiones

Cuerpo Extrao en Va Digestiva

Incluyen objetos tragados por nios o adultos con alteraciones mentales o ebrios. Por lo general no son peligrosos (evacuados por las heces). 90% tienen trnsito espontneo. 10% intervencin mdica. Ciruga en <1%.

Consideraciones importantes:
1. Tipo de cuerpo extrao: monedas, carne, bateras de disco, juguetes, lpices, prtesis dentales, etc. 2. Localizacin en tracto gastrointestinal: presencia o no de alteraciones. 3. Presencia de sntomas.

Lineamientos para C.E. que requieren extraccin endoscpica

1. Monedas en esfago >24 horas. 2. Monedas que no pasan del estmago despus de 4 semanas. 3. Bateras de disco alojadas en esfago, 4. Bateras de disco en estmago >48 horas. 5. C.E. elongados >2 cm de ancho >5cm de largo (3 cm en infantes). 6. Objetos con dimetro mayor de 2.5 cm 7. Navajas de rasurar, mondadientes, alfileres rectos largos, huesos de pollo o pescado.

Fisiopatologa:
Esfago: Ms frecuente
Se aloja en estrecheses fisiolgicas
Msculo cricofaringeo (70%) Arco artico (15%) Bronquio tronco izquierdo (15%) Esfago distal

Se acompaa de odinofagia, disfagia, obstruccin completa, enfisema subcutneo, babeo, reflujo de alimentos, tos y estridor, sensacin de cuerpo extrao

Fisiopatologa:
Estmago:
Cuerpos Extraos con dimetro >2 cm y longitud > 5 cm. Vmito por obstruccin pilrica, dolor, fiebre, sangrado, distensin abdominal.

Intestino delgado y colon:

Mayora en duodeno, pero casi todos progresan distalmente. Reflejo mural de retiro Vlvula ileocecal estrechez fisiolgica. Pueden existir complicaciones si hay malformaciones (Ejm Divertculo de Meckel)

Diagnstico:
Sospecha o Historia clnica de C.E. Examen clnico, incluir laringoscopia si es alto (hipofaringe). Rx simple de cuello, trax, abdomen.
Imagen de doble sombra (pilas planas)

Rx contrastada con bario.

Contraindicada en sospecha de perforacin y obstruccin esofgica.

Tratamiento:
10 20 % de casos requieren alguna intervencin mdica. Mtodo de la Sonda de Foley: en caso de objetos romos en esfago proximal. Endoscopa digestiva : de acuerdo al tipo de C.E.
Monedas Bateras planas (xido de Hg, Ag, Mn, litio) Bolo de Carne Drogas (cocana) C.E. Puntiagudos

Historia de ingestin Rx AP y lateral de trax Esofgica Extraccin endoscpica Gstrica Extraccin endoscpica Colon

Laparotoma exploratoria Intestino delgado

Sin movimiento Rx abdomen a las 24 hrs. Rx abdomen a los 5 das Sin movimiento

Gstrica

Continuar bsqueda en heces

Movimiento lento

Extraccin endoscpica

Colon o intestino delgado Cisaprida Citrato de Mg. Pasa en las heces

Rx abdomen a los 5 das No pasa

Algoritmo: aspiracin o ingesta de cuerpo extrao

1. Manifestaciones clnicas: paso sbito de salud a enfermedad, secundarias a irritacin de la mucosa y luz afectando va area o digestiva.

Iniciales
Posteriores

SOFOCACION ARCADAS TOS - AHOGOS Va Digestiva Vmitos Disfagia Sialorrea Odinofagia Va Area Carraspera Tos irritativa Disnea Tiraje Cianosis Atelectasia Va Area Laringe Trquea Bronquio

Disfona Estridor Chasquido Sibilancias Hemoptisis Enfisema

2.

Riesgo de Asfixia

Localizacin alta Alto Riesgo

Va Digestiva Cabalgando entre Hipofaringe y Laringe Regin cricofaringea Esfago Intestino

Localizacin baja Bajo Riesgo

3. Estudio

INTERNAMIENTO
Va Digestiva Rx de Cuerpo Extrao: Base de crneo a pelvis Cuello (frente y lateral) Va Area Cuello (frente y lateral) Trax (en insp y exp) Radioscopia

Prequirrgico: EKG, Riesgo, Hto, Perfil de coagulacin

4. Conducta

A- Alta mdica B- Control ambulatorio C- Endoscopia de urgencia, puede requerir maniobras de expulsin del C.E., intubacin, traqueostoma o colocacin de un trocar grueso en la trquea. D- Endoscopia de urgencia, las maniobras de expulsin del C.E. pueden hacerlo enclavar en la subglotis. E- Endoscopia programada F- Endoscopia programada previa suspensin de aporte oral G- Control ambulatorio, frente a objetos punzantes o largos, mantener hospitalizacin

Va Digestiva A- Lo vomita C- Cabalga entre hipofaringe y laringe F- Regin cricofaringea F- En esfago G- En intestino

Va Area B- Lo tose C- Laringe D- Traquea E- Bronquio

Estos pacientes requieren transporte cuidadoso con O2, movilizacin mnima y elementos para superar EMG

Prevencin
Cmo evitar que ocurran
accidentes por aspiracin o ingesta de cuerpo extrao:
1) Cortar los alimentos 2) Masticar lentamente

3) Evitar rer o conversar durante la

masticacin o la deglucin

Prevencin
4) Evitar que los nios corran o jueguen mientras estn comiendo 5) Evitar que los objetos pequeos estn al alcance de los nios 6) No dar manes, choclo, trozos de banana, durazno, lechuga, etc. a nios muy pequeos.

Muchas Gracias