CARDIOPATIA ISQUEMICA:

Alumno: portal martinez, eduardo

PRE-LECTIO:

Hombre de 62 aos con dolor precordial opresivo de 15 minutos de duracin se presenta cada vez que realiza esfuerzos fsicos o sube escaleras. Tiene diabetes e hipertensin regularmente controladas. ECG: No muestra alteraciones.

ETIOLOGIA:

La Cardiopata Isqumica es debida a ATEROESCLEROSIS (>90%), Estenosis Coronaria, Vasospasmo, Bandas Musculares, Arteritis, Valvulopata Artica (incluyendo Cardiomiopata hipertrfica obstructiva).

FACTORES DE RIESGO CORONARIO NO REVERSIBLES:

EDAD SEXO HISTORIA FAMILIAR

FACTORES DE RIESGO CORONARIO REVERSIBLES:

MENORES:

HOSTILIDAD ESTRES CONTRACEPTIVOS SEDENTARISMO

FACTORES DE RIESGO CORONARIO, controlables:

MAYORES:

TABAQUISMO HIPERLIPIDEMIA DIABETES MELLITUS HIPERTENSION OBESIDAD

Otros factores de riesgo coronario:

Homocistena Fibringeno Resistencia a la Insulina Aumento de PAI-1, leptina, resistina Aumento de Factor de necrosis tumoral alfa Disminucin de adiponectina Aumento de Protena C reactiva (PCR) Aumento de Protena migradora monocitos (MMP)

DOLOR TORACICO CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES:

Historia clnica mal elaborada Dolor muscular Dolor radicular torcico o cervical Anemia

Tirotoxicosis Hiperventilation Gastritis Ulcera pptica Espasmo esofgico

DOLOR TORACICO CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES:

Espasmo coronario Enfermedad de pequeos vasos Embolos coronarios Estenosis artica, CMHO Sndrome X, Angina microvascular

ANGINA

La Angina caracterstica se manifiesta con opresin precordial que mejora con el reposo El dolor inicia en la regin retroesternal y se irradia hacia el trax anterior
EL HALLAZGO MAS IMPORTANTE ES SU RELACION CON EL ESFUERZO.

El dolor de ANGINA DE PECHO va del maxilar al epigastrio:

Dolor en maxilar inferior y piezas dentales Pesantez en brazos, dolor en codos o muecas. Epigastralgia (se confunde con esofagitis) Dolor en hipocondrio derecho

FACTORES PRECIPITANTES DE ANGINA:

Comidas pesadas Temperatura fra Trastornos emocionales Discusiones Programas de TV o cine

DEFINICION DE ANGINA:

La isquemia se desarrolla cuando las demandas de Oxgeno superan el aporte. 1.- Acidosis celular y liberacin de lactato, 2.- DESNIVEL del segmento ST, 3.- Angina de pecho Estos cambios en ausencia de dolor se conocen como ISQUEMIA SILENCIOSA.

VASODILATACION CORONARIA EN RESPUESTA A LA ISQUEMIA:

Probablemente est mediada por ADENOSINA, mensajero ideal de vida media corta. Esta puede ser la responsable del dolor cuando se libera de clulas isqumicas.

ANGINA DE PECHO:
Determinantes del Consumo de Oxgeno:

FRECUENCIA CARDIACA CONTRACTILIDAD TENSION PARIETAL

ANGINA DE PECHO:

TONO CORONARIO: Control Neurognico y Humoral RECEPTORES: Alfa-1, Beta-1, Dopaminrgicos, Muscarnicos

TONO CORONARIO: Endotelio y sustancias Vasoactivas

Vasoconstrictores:

Vasodilatadores:

ENDOTELINA Prostaglandinas F TROMBOXANO A2

Oxido Ntrico Prostaciclina (PGI) Sustancia P PIV Prostaglandinas E

TONO CORONARIO:
Vasoconstrictores:

Vasodilatadores:

Adrenalina Nor-Adrenalina Dosis altas de Dopamina Ergotamina Ergonovina

Relajacin diastlica Adenosina, CO2,H+ Factor Natriurtico Nitratos, Calcio antagonistas, I.ECAs Prazosin, Dobutamina, Isoprenalina

ANGINA DE PECHO, Clasificacin:

ESTABLE DE DECUBITO INESTABLE PRINZMETAL SINDROME X ISQUEMIA SILENCIOSA

ANGINA ESTABLE:

ANGINA inducida por esfuerzo y que cede con el reposo. No se incrementa en frecuencia o severidad, es predecible. Se asocia con DEPRESION del

SEGMENTO ST en el ECG.

ANGINA DE DECUBITO:

ANGINA que se presenta en posicin de decbito o durante el descanso. Se atribuye al aumento de la PDFVI en decbito dorsal. El espasmo coronario puede relacionarse con el sueo MOR.

TRATAMIENTO:

Diurticos o Calcio antagonistas.

ANGINA INESTABLE:

ANGINA creciente en frecuencia y severidad (IN CRESCENDO). Puede presentarse en reposo, es impredecible. Puede progresar a INFARTO AL MIOCARDIO.

ANGINA DE PRINZMETAL:

ANGINA que ocurre en reposo con ELEVACION Transitoria del ST. NO es comn. Se asocia a ESPASMO CORONARIO, a menudo ante la presencia de lesiones Ateroesclerticas (A. VARIANTE).

SINDROME X (Angina microvascular):

Angina de pecho estable Prueba de Esfuerzo Positiva Flujo lento/retrgrado en la Coronariografa Reserva coronaria anormal Espasmo microvascular

Otras anormalidades del Sndrome X:

Arterias intramurales anormales Funcin sistlica y diastlica Anormal Isquemia (LACTATO en seno coronario) Trastornos de la conduccin

ISQUEMIA SILENCIOSA:

Alteraciones del ST sin angor Puede documentarse por Holter (ECG) Se han encontrado en el 2.5 % de la poblacin masculina Ocurre en Angina Crnica Estable Es ms comn por las maanas

CASO CLNICO:

El cuadro clnico es sugestivo de ANGINA DE PECHO ESTABLE por la duracin y la forma de presentacin. Tiene factores de riesgo coronario mayores modificables. El ECG no es diagnstico. Requiere la realizacin de Prueba de esfuerzo o Eco-stress.

PRE-LECTIO:

Masculino de 52 aos con dolor opresivo en maxilar inferior, disnea, angustia, palpitaciones y diaforesis. El dolor se present en reposo y al ingresar a urgencias tena 25 minutos de duracin. ECG: Elevacin del segmento ST e inversin de ondas T en derivaciones precordiales V1 a V6.

ANGINA DE PECHO, Diagnstico:

Historia Clnica Prueba de Esfuerzo Eco-stress dobutamina Coronariografa Angioresonancia

TRATAMIENTO DE ANGINA:

Modificacin del estilo de vida Exclusin de factores precipitantes Tratamiento Farmacolgico Ciruga o Angioplasta

Alteracin del Estilo de Vida:

Suspensin del tabaquismo Reduccin de peso Reduccin de actividad fsica Deportes, manejo, viajes en avin con precaucin Evitar trastornos emocionales

Exclusin y Tratamiento de Factores Precipitantes:

Estados hiperdinmicos Diabetes mellitus Hipercolesteronemia Hipertensin Obstruccin al flujo de salida de VI Arritmias Paroxsticas

TRATAMIENTO MEDICO:

Beta Bloqueadores (Bandas musculares) Nitratos (Prinzmetal) Calcio antagonistas (Sndrome X) Diurticos (Angina de Decbito) Anti-hipertensivos (Hipertensin) Estatinas (Dislipidemia)

Clasificacin ATP-III (2004):

LDL-C <70mg/dL LDL-C <100mg/dL 100-129 Pacientes riesgo alto ptimo ptimo alto

130-159
160-189

Limtrofe alto
Alto

>190mg/dL
HDL-C <40 mg/dL HDL-C >60 mg/dL

Muy alto
Bajo Alto

BETA BLOQUEADORES:
CARDIOSELECTIVOS: Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol. HIDROSOLUBLES: Atenolol, Nadolol, Sotalol. MONODOSIS: Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol.

BETA BLOQUEADORES:

Cronotropismo, Inotropismo, Batmotropismo, Dromotropismo (-) Efecto estabilizador de membrana Actividad simpaticomimtica intrnseca (Pindolol) Reduccin de agregacin plaquetaria

BETA BLOQUEADORES:

DOSIS BAJAS: Insuficiencia renal, Senilidad HIDROSOLUBLES: Dao heptico EMBARAZO: Efecto benfico similar a metildopa o hidralazina.

NITRATOS:
REDUCCION DEL CONSUMO DE OXIGENO MIOCARDICO Reduccin de pre y post-carga Reduccin del espasmo coronario Redistribucin del flujo coronario Pueden producir taquicardia refleja

NITRATOS:
Sublingual (Dinitrato de Isorbide 5 mg) Parches (Dinitrato de Isorbide 5 mg) Oral (Mononitrato, dinitrato) Intravenoso (Dinitrato de Isosorbide) Aerosol (Dinitrato de Isorbide)

CALCIOANTAGONISTAS:

EFECTO INOTROPICO NEGATIVO RELAJACION DE MUSCULO LISO: Sistmico, Coronario, Cerebral EFECTO SOBRE LA CONDUCCION DEL NODO AV

CALCIOANTAGONISTAS:

DIHIDROPIRIDINICOS BENZOTIAZEPINICOS FENILALQUILAMINAS

Indicaciones de los Calcioantagonistas:

Estados de bajo gasto cardiaco, falla ventricular izquierda limtrofe Angina de Prinzmetal Bloqueo AV de grado mayor Enfermedad vascular perifrica severa Broncoespasmo Fenmeno de Raynaud

Tx. Resistencia a la Insulina:

BIGUANIDAS: Metformin TIAZOLADINEDIONAS: Rosiglitazona FIBRATOS: Beza, Eto, Feno, Ciprofibrato ESTATINAS: Pravastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina Inh. absorcin intestinal: Ezetimiba Combinaciones: Ezetimiba/Simvastatina

ANGINA INESTABLE Evento Isqumico Agudo:

Angina de inicio reciente Angina creciente en frecuencia y severidad Angina que ocurre en reposo o durante el sueo Angina que no mejora con Nitroglicerina Angina con depresin del ST

Tratamiento de Angina Inestable:

ETAPA 1: 1.- TRIPLE TERAPIA: Nitratos, Calcioantagonistas, beta bloqueadores 2.- NITRATOS: sublinguales, IV 3.- ASA, CLOPIDOGREL, TIROFIBAN 4.- HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR

Tratamiento Angor Inestable:

ETAPA 2: Dinitrato de ISOSORBIDE IV (2-10 mg/hora) Inhibidores de glicoprotena IIb/IIIa HBPM

Tratamiento de Angor Inestable:

ETAPA 3: ANGIOPLASTIA CORONARIA REVASCULARIZACION CORONARIA TRATAMIENTO MEDICO

Tratamiento de Angor Inestable:

ETAPA 3:
Coronariograf a

ANGIOPLASTIA

Revascularizacin Coronaria

FARMACOS: Calcio A ntagonistas, N to , B lo u a o s itra s -B q e d re

CASO CLNICO:

Dolor en reposo, duracin y sntomas asociados sugieren ANGINA INESTABLE. Los hallazgos electrocardiogrficos son diagnsticos de lesin e isquemia subepicrdica anterior, territorio probable de la arteria coronaria descendente anterior. Requiere de intervencionismo: angiografa coronaria, posiblemente angioplasta con stent.

CONCLUSIONES:

La Cardiopata Isqumica es resultado de mltiples factores de riesgo: DM, HAS, Dislipidemia, Tabaquismo, Obesidad, etc. El cuadro clnico vara desde la isquemia silenciosa hasta la muerte sbita. Se requiere un diagnstico oportuno y un tratamiento individualizado.

Bibliografa:

Swanton, Cardiology pocket book. Harrison, Internal Medicine, Ed. 15a Vargas, Tratado Cardiologa, Ed. 1a, 2005