Universidad San Sebastin Escuela de Tecnologa MdicaImagenologa Resonancia Nuclear Magnetica

ESTUDIO DEL ABDOMEN POR RESONANCIA MAGNETICA.

Julio Cabrera Francisco Domnguez

HIGADO
La RNM es el mtodo ms preciso de deteccin, diagnostico diferencial y estadificacin de los tumores hepticos benignos y malignos Una exploracin completa de hgado por RNM, incluye imgenes ponderadas en T1, T2, desviacin qumica y con realce de contraste. Tecnicas para imgenes ponderadas en T1: SE (compensacion de movimiento)-IR-EG(cortes multiples) Tecnicas para imgenes ponderadas en T2: SE(compensacion de movimiento)-FSE-RARE Tecnicas de desviacion quimica: Fase opuesta-Tecnicas de supresion Tecnicas con realce de contraste: SE-EG(cortes multiples), (multiplanar) La tcnica optima depende de los detalles de la ejecucin en cada instrumento especifico. Las tres consideraciones mas importantes en la eleccin de las tcnicas de imagen del hgado son el contraste, artefactos de movimiento y la cobertura.

LESIONES FOCALES
La sospecha de un trastorno focal es la principal indicacin para el estudio heptico. Aunque la resolucin espacial de la tomografa computada (TC) es superior, la RNM tiene una resolucin de contraste superior y mayor capacidad para detectar y caracterizar lesiones focales. Imgenes T1 : higado y pancreas tienen mayor intensidad de seal que la mayoria de los otros tejidos no grasos del abdomen. El diagnstico diferencial entre las lesiones focales hepticas se realiza mejor combinando la historia clnica, la intensidad de seal y la, morfologa en las imgenes ponderadas en T2, as tambin en imgenes rpidas obtenidas tras la administracin de gadolinio. Entre las lesiones focales tenemos: -Metastasis hepaticas -Hemangioima cavernoso -Quistes -Carcinoma hepatocelular -Colangiocarcinoma -Infecciones hepaticas

METSTASIS HEPTICAS:
En secuencias ponderadas en T2, los tumores slidos, como las metstasis, muestran una baja intensidad de seal en relacin con los lquidos. La mayora de las metstasis tiene una intensidad de seal similar a la del bazo en secuencias ponderadas en T1 y T2. Las lesiones malignas hepticas estn perfundidas casi completamente por las arterias hepticas, comparado con el hgado, que esta perfundido principalmente por el sistema portal. Entonces, en las imgenes en fase capilar la mayora de los tumores malignos se realzan mas que el parnquima heptico. Este realce precoz de las lesiones malignas es caractersticamente mas pronunciado en la periferia de la lesin, produciendo un realce en anillo, que es un signo importante de malignidad Las imgenes en fase portal ayudan a demostrar el tumor que presenta una intensidad de seal menor que el parnquima heptico. Imgenes obtenidas durante o despus de la fase porta, la periferia del tumor presenta menor intensidad de seal que su centro o que el parnquima heptico adyacente. (lavado perifricolesin metastsica)

Fig..1: Metstasis y quiste. A. Imagen SE 2.500/100 -quiste: isointenso al LCR. borde bien definido -metstasis menos intenso (flecha) borde mal definido B. Imagen SE 400/12

Fig..2:Metstasis tumoral A y B Imagen SE 2500/80 -halo perifrico (flechas) -centro hiperintenso (*)

Fig..3 Espacio extracelular y metstasis (hgado) rosa: hepatocitos rojo: art.. Hepticas prpura: ramas v. Porta verde: conductos biliares

Fig.4 Tumor carcinoide heptico maligno Imgenes en T1 EG con supresin 118/2,3/90 A.Antes del uso de contraste (Gd) B.Fase capilar C.Fase portal D.Fase tarda (SE 600/18 con sup. Grasa) Flechas: Realce perifrico (B) Lavado perifrico (C) C D

HEMANGIOMA CAVERNOSO (HC):

Es la Neoplasia heptica benigna ms comn. La RNM es ms sensible que otros mtodos de imagen y es mas especifica para el diagnostico de HC. Una intensidad cercana a la del LCR, es un criterio simple y practico para el diagnostico de Hemangioma. Los Hemangiomas cavernosos muestran un realce perifrico nodular bien definido despus del bolo de quelato de Gd, pero el resto de la lesin necesita mas tiempo para llenarse. La mayora de los Hemangiomas se rellenan completamente en 5 a 30 min. La hiperintensidad persistente 15 min. despus de la administracin de contraste es tpica de los Hemangiomas. Los Hemangiomas estn bien circunscritos y tienden a ser homogneos, mientras que los cnceres son heterogneos, con mrgenes o anillos mal definidos.

Fig. 5 Pequeo hemangioma cavernoso A.SE 2500/100 B.SE 400/11 C.EG 102/2,3/90 D.IR 12/2,5/30,TI 500 E.EG 102/2,3/90 con Gd.

QUISTES:
Los quistes hepticos son menos comunes que los Hemangiomas cavernosos y raramente sintomticos. Los quistes se descubren de forma accidental en los estudios de ecografa o TC Los quistes simples tienen tiempos de relajacin T1 y T2 ms largos que los Hemangiomas. La mayora de los quistes son isointensos con el LCR en imgenes ponderadas en T2 y ms intensos que los Hemangiomas cavernosos. Sin embargo, la intensidad de los quistes en las imgenes ponderadas en T1 puede variar si el lquido del quiste contiene protenas, hemorragia o ambas. Estos materiales disminuyen el T1 y por tanto producen hiperintensidad. Con la inyeccin de contraste se pueden diferenciar completamente.

Fig.6 Quiste EG T1 123/2,2/90 Flechas: v. suprahepticas

A Sin contraste

B Fase capilar

C Fase portal

INFECCIONES HEPATICAS:
Los abscesos hepticos pigenos generalmente se asocian con la ciruga reciente, apendicitis, diverticulitis entre otras Los hallazgos caractersticos de RNM con realce de contraste, son lesiones que no se realzan en el centro con una cpsula realzada. La mayor sensibilidad de la RNM para el GD que la de la TC para los medios Yodados sugiere que la RNM dinmica con realce de Gd puede ser una tcnica til para los pacientes en los que no se puede distinguir entre quistes simples y mltiples abscesos con la TC. Echinococcus granulosus es el causante de los quistes hidatdicos. El aspecto clsico es una lesin intraheptica multiqustica encapsulada con vesculas hijas dispuestas en la periferia del quiste mayor. En T1 imgenes de baja intensidad de seal y alta intensidad de seal en imgenes en T2 debido al contenido proteico y restos celulares.

Fig.7 Absceso por Echinococcus granulosus

A ecografa

B SE 300/15

C SE 3000/100

ENFERMEDAD DIFUSA Y VASCULAR:

Entre estas tenemos: -Higado graso -Cirrosis -Transplante hepatico -Trombosis portal -Hepatitis virica

HGADO GRASO:
La grasa se puede acumular en los hepatocitos en los pacientes con diabetes mellitus, obesidad o malnutricin tras la exposicin a etanol u otras toxinas qumicas. El hgado graso puede interferir con la deteccin o exclusin de masas hepticas focales en la TC o ecografa. El diagnostico de grasa focal aumenta mediante el uso de tcnicas de RNM de desviacin qumica y supresion grasa

Fig.. 8 Hgado graso A.SE 500/12. Hipointensidad del ncleo caudado con relacin al resto del hgado. B.EG 87/2,4/90 fase opuesta. Baja intensidad del hgado con respecto al bazo.(n.caudado) C.SE 500/16 sup. Grasa. Isointensidad del hgado y bazo (n. Caudado)

PROTOCOLO DE HGADO
Antena Posicin paciente Synergy - body Decbito supino Cabeza primero Brazos hacia abajo Centro Dispositivos de monitorizacin Va venosa Xifoides Respiratoria En brazo derecho Conexin en Y Contraste Volumen Flujo Suero fisiolgico Quelatos de gadolinio (Gd) 0,1 mmol / Kg 0,2 mmol / Kg segn patologa 2 ml / seg Tras la inyeccin del contraste inyectar el mismo volumen o el doble de suero fisiolgico

LESIONES FOCALES HEPATICAS

1. Localizador mltiple (axial, sagital y coronal) 2. T1-EG en fase y fase opuesta Bandas de presaturacin paralelas craneal y caudal En apnea 3. T2-TSE Axial Bandas de presaturacin paralelas craneal y caudal (opcional banda perpendicular anterior) En apnea 4. STIR Axial En apnea 5. Dinamico post inyeccin i.v. de contraste (Gd) A. T1-EG en fase 2D 3D 3 fases Arterial: disparar a los 15 - 20 segundos de iniciar la inyeccin segn frecuencia cardaca Portal: 1 minuto 30 segundos Equilibrio: 4 minutos Hacer 3D siempre que Lesiones pequeas Si se considera necesario obtener un mapa vascular

METASTASIS. Estudio previo a tratamiento quirrgico o percutaneo

1. Localizador mltiple (axial, sagital y coronal) 2. T1-EG en fase y fase opuesta Bandas de presaturacin paralelas craneal y caudal En apnea 3. T2-TSE Axial Bandas de presaturacin paralelas craneal y caudal (opcional banda perpendicular anterior) En apnea 4. Ferrumxidos (Endorem) en infusin i.v. lenta T2-EG o T2-TSE Axial T1-EG en fase Axial 5. Inyeccin i.v. de contraste (Gd) tras la infusin i.v. de Endorem T1-EG en fase 3D dinamico 3 fases Arterial: disparar a los 15 - 20 segundos de iniciar la inyeccin segn frecuencia cardaca Portal: 1 minuto 30 segundos Equilibrio: 4 minutos

PANCREAS
Las caractersticas de la intensidad de seal del pncreas dependen de la tcnica de RNM usada para obtener la imagen. En las imgenes convencionales ponderadas

en T1 el pncreas es de intensidad de seal intermedia, similar al hgado e hipointensa con relacin a la grasa retroperitoneal circundante. Sin embargo, con supresin de la grasa la Fig. 10: Imagen de Pancreas

intensidad de seal relativa del pncreas aumenta de forma espectacular, de tal forma que se convierte en la estructura de tejido blando ms brillante del abdomen superior y se diferencia claramente de la grasa ms oscura.

en T1. -

En la mayora de los individuos el pncreas normal es

hiperintenso con relacin al hgado en las imgenes FSE ponderadas

En las imgenes ponderadas en densidad protnica y

ponderadas en T2 el pncreas tambin presenta una intensidad de seal similar al hgado o es ligeramente hiperintenso.

La grasa que rodea al pncreas puede ser similar en

intensidad de seal al pncreas en las imgenes convencionales ponderadas en T2 o marcadamente mas alta o ms baja cuando se obtienen imgenes FSE con o sin supresin de grasa.

El pncreas se realza antes que el hgado tras la administracin

intravenosa de bolo de quelatos de Gd. El realce mximo del pncreas se produce poco despus del

pico de realce artico y permanece alto durante la fase portal ms tarda del realce heptico. Aproximadamente 1 min. tras la inyeccin, tanto el pncreas

como el hgado han alcanzado el pico de intensidad de seal y aparecen isointensos. Sobre los 5 primeros minutos la intensidad de seal del

pncreas disminuye de forma ms lenta que la de otros rganos del abdomen superior.

A Al utilizar Medio de contraste el tumor

aparece claramente hipointenso con relacin al pncreas solamente durante los primeros 1 a 2 B min. Tras la inyeccin, cuando el pncreas

presenta un realce mximo entre el tumor y el pncreas y compromete la visibilidad del C tumor. - A medida que esta fuga de contraste contina, el tumor aparece isointenso a Fig.11: Carcinoma de la cabeza pancretica A) Imagen SE ponderada en T1. B) Imagen ponderada en T1 con supresin de grasa. C) Imagen ponderada en T1 c/supr. 10 min. Post-contraste. hiperintenso en las imgenes ponderadas en T1 con saturacin grasa 5 a 10 min. despus de la inyeccin de contraste.

QUISTES PANCRETICOS:
El contenido del quiste generalmente presenta un

T2 largo, pero puede existir un acortamiento del T1 como resultado de hemorragia o de alto contenido proteico. El realce con quelatos de Gd puede mostrar

paredes gruesas y tabiques o francos ndulos de tumor maligno. Sin embargo, puede ser imposible distinguir

mediante imgenes los tumores quisticos de los pseudoquiste pancreticos. Cuando la historia clnica no es concluyente, se A B

requiere la aspiracin biopsia o la ciruga para establecer el diagnostico.

Fig. 12: Cistoadenoma biliar A) y B) son imgenes axiales ponderadas en T1 y T2

PANCREATITIS:
Debido a las potentes enzimas digestivas que pueden

liberarse del pncreas, la inflamacin aguda del pncreas es una enfermedad potencialmente devastadora, el sello de la pancreatitis aguda es la hiperamilasemia. biliar. En la pancreatitis grave, aparecen reas focales de Las causas mas comunes de pancreatitis aguda son la

pancreatitis por consumo excesivo de alcohol y por litiasis

valores T1y T2 aumentados en el seno del mismo pncreas.

En casos avanzados de pancreatitis crnica se pueden

distinguir todos los hallazgos en las imgenes convencionales, con disminucin del grosor del parnquima, tiempos T1 prolongados, marcada dilatacin de los conductos y a veces vacos de seal focales debidos a calcificaciones parenquimatosas.

A Fig.13: Pancreatitis aguda

A) Imagen FSE con respiracin suspendida (3500/102 ET 16). B) Imagen FSE (4000/102 ET 8). C) Imagen ponderada en T1 con supresin de grasa (600/11)

VIA BILIAR
sencillo. El concepto fundamental de la CPRM es

El lquido del conducto biliar y pancretico es

inmvil y tiene largos tiempos T2 (reas de alta intensidad de seal de frente a los rganos parenquimatosos slidos y el flujo sanguneo con un T2 ms corto o un desfase rpido). Fig 14: Imagen de Hgado,Va Biliar y Pncreas

Los conductos biliares intrahepticos normales

no son visibles en las secuencias de pulso de RNM convencionales diseadas para evaluar el hgado.

La vescula biliar se visualiza en la cisura interlobar

utilizando secuencias de pulso ponderadas tanto en T1 como en T2. Las ponderadas en T2 con esperas de eco largo

muestran la bilis de la vescula biliar habitualmente con una intensidad de seal alta similar a otros lquidos, tales como el contenido gstrico o el LCR. En las secuencias ponderadas en T1, el aspecto de la

bilis varia dependiendo de la funcin de la vescula biliar y de la concentracin de la bilis.

La litiasis biliar aparece frecuentemente en la RNM habitual como un

vaco de seal rodeado por la bilis de alta intensidad cuando se obtienen imgenes ponderadas en T2. Aunque la mayora de las litiasis biliares aparecen como un vaco de seal

in vivo, en la imagen ponderada en T1 in Vitro clasifica la litiasis como oscura (35%), anular (40%), laminada (14%), brillante de forma homognea (5%) o tenue de forma homognea (7%) basado en la estructura de la seccin transversal.

B
Fig.15: Enfermedad de Caroli A) Imagen axial ponderada en T1 (SE 300/12) B) Imagen axial ponderada en T2 (SE 200/80)

PROTOCOLOS DE VA BILIAR Y PNCREAS.

Antena Posicin paciente Synergy - body Decbito supino Cabeza primero Brazos hacia arriba Xifoides Respiratoria 6 horas antes En brazo derecho Conexin en Y Quelatos de gadolinio (Gd) 0,1 mmol / Kg 0,2 mmol / Kg segn patologa 2 ml / seg Tras la inyeccin del contraste inyectar el mismo volumen o el doble de suero fisiolgico

Centro Dispositivos de monitorizacin Ayuno Va venosa Contraste Volumen Flujo Suero fisiolgico

SOSPECHA DE LITIASIS EN VA BILIAR

1. Localizador mltiple (axial, sagital y coronal) 2. T2-SSh (HASTE) Coronal Grosor de corte de 3 - 5 mm En apnea 3. T2-SSh (HASTE) Axial Grosor de corte de 3 mm En apnea 4. T2-TSE Volumen de corte 20 a 50 mm Obtener varios cortes (al menos 4) coronales y coronales oblicuos Centrar sobre el plano axial en el que se vea el coldoco 5. T1-EG en fase Axial Bandas de presaturacin paralelas craneal y caudal En apnea

BAZO

El bazo es un rgano inmunolgico nico con

un gran contenido sanguneo fraccionado y tiempos de relajacin T1 y T2 relativamente largos. La imagen del bazo se ha mejorado bastante Fig.16: Imagen de Bazo

con el desarrollo de tcnicas de supresin del movimiento.

En las imgenes rpidas ponderadas en T1 el

bazo normal se realza de forma heterognea, durante los primeros 30 a 60 seg tras la administracin en bolo de quelato de Gd.

Despus de 60 seg. el bazo presenta un aumento

de la intensidad de la seal uniforme y es isointenso con el hgado, manteniendo mas del doble de la intensidad de seal de base precontraste durante al menos 5 min. volviendo gradualmente al nivel basal.
Fig. 17: Realce esplnico normal Imagen FMP-SPGR (77/2,6/80) inmediatamente despues de la inyeccin en bolo de 0,1 mmol/kg de quelato de Gd.

DETECCIN DE ALTERACIONES ESPLNICAS:

La RNM no realzada no es sensible para detectar alteraciones esplnicas. Los tiempos de relajacin son muy prolongados (mas que de los del hgado),

dificultades aadidas comprenden el tamao y forma variable del bazo y los efectos de movimiento y de ruido en las imgenes del cuadrante superior izquierdo. Algunos factores, incluyendo la necrosis, que prolonga de forma focal el T2 y la

hemorragia, que acorta el T1, facilitan la deteccin de alteraciones esplnicas.

Se recomienda la administracin i.v. de quelatos de Gd para aumentar la sensibilidad

de la RNM para detectar trastornos esplnicos.

METSTASIS:
Para detectar metstasis esplnicas se emplean medios de contraste de Deberan usarse quelatos de Gd en la imagen dinmica, debido que las metstasis que son inicialmente hipointensas pueden volverse isointensas a los 2 min. de la administracin del bolo.

quelato de Gd.

A B C Fig.18: Deteccin de metstasis esplnicas realzadas con Gd. (0,6 T) A) y B) Imagenes axiales ponderadas en T1 y T2 que no muestran alteracin esplnica. C) al utilizar Medio de contraste en una imagen ponderada en T2 se muestra mltiples metstasis.

RIN

La capacidad multiplanar y angiografa han hecho

que la RNM sea un mtodo til para evaluar riones. Las secuencias rpidas reducen los artefactos de

movimiento que se pueden originar en estas zonas.El Gd permite valorar la perfusin parenquimatosa y la funcin de excrecin renal.

Fig.19: Imagen de rin.

Las principales indicaciones de la RNM renal son: La evaluacin y caracterizacin de las masas renales Acumulaciones de liquido La estatificacin fiable del cncer renal,

La evaluacin semicuantitativa de la funcin renal utilizando

estudios dinmicos con realce de contraste La evaluacin de los vasos renales utilizando angiografa con

resonancia magntica. Puede utilizarse como una modalidad de imagen alternativa a

la TC en aquellos pacientes alrgicos al yodo o en pacientes con un estudio de TC inconcluso.

Las diferencias en el contenido de agua entre la

corteza y la medula proporcionan un buen contraste. La corteza renal tiene menor contenido de

agua, un tiempo de relajacin T1 mas corto y por tanto mayor intensidad de seal en las imgenes ponderadas en T1. Fig.19: Imagen de rin. La medula aparece como regiones triangulares centrales de baja intensidad de seal.

La grasa del seno renal se identifica en el hilio del

rin y presenta una intensidad de seal alta en la imgenes ponderadas tanto en T1 como en T2. La pelvis renal y los clices, si estn distendidos,

aparecen delineados por la intensidad de seal baja de la orina con valores de T1 largo. - Las arterias y las venas renales se objetivan mejor en las imgenes de eco de gradiente. Fig.19: Imagen de rin.

QUISTES:
La RNM desempea un pequeo papel en la evaluacin

de las masas qusticas que no pueden ser categorizadas con confianza como quistes renales simples con TC o ecografa. Las caractersticas en RNM de un quiste renal varan

dependiendo de la composicin del liquido dentro del quiste y de la secuencia de pulso usada. Los quistes simples presentan una intensidad de seal

homognea en las imgenes ponderadas en T1 y una intensidad de seal alta en las imgenes ponderadas en T2.

Los quistes se pueden definir mejor tras la administracin de medios de

contraste orogrficos como el Gd. Las imgenes ponderadas en T1 con supresin de grasa realzadas con

contraste y las imgenes de eco de gradiente con respiracin suspendidas proporcionan mayor sensibilidad que la TC en la deteccin de las lesiones qusticas.

A Fig.20: Quiste simple

B A) Imagen SE ponderada en T1 B) Imagen ponderada en T2 C) Imagen con realce de Gd

El diagnostico de hidronefrosis se hace fcilmente

utilizando la RNM de los sistemas colectores dilatados tanto en la proyeccin axial como coronal, preferiblemente en las imgenes ponderadas en T1. En la obstruccin aguda, tras la administracin de Gd, la

corteza renal muestra realce similar al que aparece en el rin normal, pero el realce medular es mayor y sostenido. En la obstruccin crnica, el realce cortical es menor que en

el rin normal y la fase es prolongada.

Fig.22: Hidronefrosis Imagen axial SE ponderada en T1

En relacin a hemorragias, su aspecto depende del momento del estudio. Los hematomas renales o perirrenales agudos son isointensos con la corteza renal o

presentan intensidad mixta en las imgenes ponderadas en T1 y presentan una intensidad de seal relativa mayor en las imgenes ponderadas en T2. La hemorragia subcapsular se diferencia bien del parnquima y aparece rodeada por la cpsula renal.

B Fig.23: Hematoma renal y perirrenal izq. A) Imagen ponderada en T1. B) Imagen ponderada en T1 con supresin de grasa.

GLAND. SUPRARRENALES
La TAC es el estudio de imagen preferido en alteraciones suprarrenales debido a su bajo coste, mayor disponibilidad y mayor resolucin espacial La resonancia magntica se recomienda para la caracterizacin de las masas suprarrenales accidental, la planificacin preoperatoria del carcinoma suprarrenal y la visualizacin de los pacientes con reaccin previa a contrastes yodados, mala funcin renal o artefactos debido a grapas quirrgicas. Las tcnicas mas empleadas son SE, supresin de la grasa y desviacin qumica. ADENOMAS: Utilizando tcnicas SE, presentan una intensidad de seal similar al hgado en las imgenes ponderadas en T1 y T2. Las metstasis y los carcinomas suprarrenales tpicamente son hiperintensos en relacin al hgado en imgenes en T2. La intensidad de seal de los Adenomas son variables, debido a necrosis, hemorragias y calcificaciones con lo cual la diferenciacin de las lesiones suprarrenales benignas de las malignas se dificulta.

Fig..24: Adenoma suprarrenal atpico. A. SE 275/14 B. SE 2350/120.

Pequeo adenoma derecho (flecha)

METSTASIS
Las suprarrenales constituyen un lugar frecuente de enfermedad metastsica, siendo el cuarto rgano mas comnmente afectado despus de los pulmones, el hgado y el hueso. La mayora de las lesiones metastsicas son hipertensas en relacionan al hgado en imgenes en T2.

Fig.25: Metstasis de carcinoma de pulmn A. GRE 150/5/90 lesin suprarrenal izquierda (flecha) A B. GRE 150/7/90

P O O O OD R NYG A D RTCL E I O LN. S P ARNLS UR R E AE

A te a n n P s i p c n o ic n a ie te

Cn e tro D p sitiv s d is o o e m n riz c n o ito a i V vns a e o a Cn s o tra te V lu e o mn F jo lu S e fisio g o u ro l ic

S n rg ye y bd oy Dc b s p o e ito u in Cb z p e a e a rimro Ba o h c a a r z s a ia rrib X id s ifo e R s ira ria e p to E b z d re h n ra o e c o C n x ne Y o e i n Q e to d g d lin ( u la s e a o io G) d 0 ,1 m o / ml K 0 g ,2 mo/ ml 2 m/ s g l e T s la in e c nd l c n s ra y c i e o tra te oe d b d s e f l ic l o le e u ro isio g o

K s g np to g g e a lo a in e ta e m ov lu e y c r l ism o mn

CARACTERIZACIN DE LESIONES RENALES FOCALES

1. Localizador mltiple (axial, sagital y coronal) 2. T1-EG en fase y fase opuesta Bandas de presaturacin paralelas craneal y caudal En apnea 3. T2-TSE Axial (sin o con supresin de grasa) Bandas de presaturacin paralelas craneal y caudal (opcional banda perpendicular anterior) En apnea 4. Inyeccin i.v. de contraste Gd (0,2 mmol / Kg)) T1-EG en fase 3D dinamico Si se ha visto masa renal Para hacer reconstruccin vascular prequirrgica y estadificacin En plano coronal Incluir desde la cpula hepatica hasta el borde inferior de los riones 3 fases: Arterial: 20 segundos;Parenquimatosa: 1 minuto 30 segundos Excretora: 4-5 minutos