ARRITMIAS CARDIACAS

UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA ODONTOLOGA EDGAR ERNESTO VILLALOBOS DIAZ

QUE ES UNA ARRITMIA CARDACA?

UNA ARRITMIA CARDIACA ES UNA VARIACIN DEL RITMO NORMAL DEL LATIDO CARDACO, POR TRASTORNOS DEL PROPIO RITMO, DE LA FRECUENCIA O DE LA CONDUCCIN CARDIACA. PUEDE APARECER EN INDIVIDUOS SANOS O CON DIVERSAS PATOLOGAS CARDIOVASCULARES.

Las arritmias cardacas afectan a un porcentaje significativo de la poblacin que solicita tratamiento dental. Los individuos que requieren este tipo de tratamiento pueden presentar diversas formas de arritmias cardacas, algunas de las cuales son de escasa importancia para el paciente o el odontlogo.

Sin embargo, muchas pueden producir sntomas y algunas incluso pueden poner en peligro la vida, entre ellas las arritmias secundarias a la ansiedad (como las asociadas con la asistencia dental).

Las arritmias cardacas pueden aparecer en individuos sanos, en pacientes con diversos tratamientos farmacolgicos y en sujetos con ciertas patologas cardiovasculares u otras enfermedades sistmicas. Las arritmias pueden ser asintomticas e incluso letales.

CAUSAS GENERALES DE ARRITMIAS CARDACAS

Patologa cardiovascular primaria Trastornos pulmonares Trastornos autonmicos Enfermedades sistmicas Efectos secundarios farmacolgicos Desequilibrios electrolticos

ETIOLOGA
El marcapasos fundamental del corazn es el nodo sinoauricular (SA), que es una estructura semilunar de 9 a 15 mm de longitud, localizada en la entrada de la vena cava superior a la aurcula derecha. El nodo SA regula el funcionamiento de las aurculas y origina la onda P del electrocardiograma (ECG).
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Los impulsos generados por el nodo SA producen un ritmo normal de 60 a 100 latidos por minuto. Existen marcapasos secundarios auriculares, auriculoventriculares (AV) y ventriculares de escape.

 El impulso generado por el nodo SA suele conducirse por el orden siguiente: nodo SA nodo AV haz de His ramas del haz red subendocrdiaca de purkinje

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 El trazo de la derecha muestra el conjunto de la actividad cardiaca en cada latido como consecuencia de la despolarizacin del nodo sinusal as como la correspondiente onda ECG registrada en la derivacin II.

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 La actividad elctrica cardiaca se origina en el nodo sinusal. El impulso es transmitido rpidamente a lo largo del atrio derecho hasta alcanzar el nodo aurculoventricular. Esto genera la onda P.

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 rea del msculo ventricular que se despolariza en primer lugar, es el septum interventricular, que lo hace de izquierda a derecha. Esto genera la onda Q.

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 Seguidamente se despolariza la masa muscular de ambos ventrculos, hacindolo desde la superficie endocrdica hacia la epicrdica. Esto genera la onda R.
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 Una pequea masa ventricular es despolarizada tardamente. Esto genera la onda S.

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 Finalmente, la masa muscular se repolariza, lo que genera la onda T.

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 El impulso viaja lentamente a travs del nodo AV, tras lo cual la prxima estructura en despolarizarse es el Haz de His seguida de las dos ramas de la red de Purkinje, hasta que por ltimo lo hace el msculo ventricular.

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FISIOPATOLOGA Y COMPLICACIONES
Las arritmias pueden ser asintomticas y no causar alteraciones hemodinmicas. Sin embargo, algunas pueden afectar al gasto cardiaco por: producir un flujo insuficiente por la disminucin de la frecuencia cardaca Reducir el flujo por un tiempo de llenado diastlico insuficiente, debido a la frecuencia cardaca rpida Disminuir el flujo por alteracin de la activacin AV, con efecto directo sobre la funcin ventricular.

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EXTRASSTOLES AURICULARES
Los impulsos prematuros surgidos en focos ectpicos en cualquier porcin de la aurcula pueden producir extrasstoles auriculares. Son frecuentes en patologas asociadas con disfuncin auricular, como la insuficiencia cardaca congestiva.

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EXTRASSTOLES AURICULOVENTRICULARES
Las extrasstoles AV son menos frecuentes que las extrasstoles auriculares o ventriculares. Sus impulsos pueden extenderse hacia las aurculas o los ventrculos. Cuando aparecen, debe sospecharse intoxicacin digitlica.

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EXTRASSTOLES VENTRICULARES
Las extrasstoles ventriculares son la forma ms frecuente de arritmia , con o sin cardiopata. Ms de 6 extrasstoles ventriculares por minuto indican inestabilidad cardaca.

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BRADICARDIA SINUSAL
La bradicardia se define como una frecuencia sinusal inferior a 60 latidos por minuto. Es un hallazgo normal en adultos sanos y atletas entrenados. La bradicardia puede ser secundaria a medicaciones.

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TAQUICARDIA SINUSAL
Se define la taquicardia sinusal como una frecuencia sinusal mayor de 100 latidos por minuto. Generalmente se debe a una respuesta fisiolgica al ejercicio, la ansiedad, el estrs y las emociones. Son causas farmacolgicas de taquicardia sinusal la atropina, la adrenalina, la nicotina y la cafena. Las causas patolgicas son la fiebre, la hipoxia, las infecciones, la anemia y el hipertiroidismo.
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TAQUICARDIA AURICULAR
En la taquicardia auricular, los impulsos ectpicos pueden provocar frecuencias auriculares de 150 a 200 latidos por minuto. Se observa tambin taquicardia auricular en algunos casos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, patologa auricular avanzada, infarto de miocardio agudo, neumona e intoxicaciones farmacolgicas (alcohol, catecolaminas).
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FLTER AURICULAR
Una frecuencia auricular regular muy rpida, de 220 a 360 latidos por minuto, se define como flter auricular.

FIBRILACIN AURICULAR
La fibrilacin auricular se caracteriza por una frecuencia auricular extremadamente rpida, de 400 a 650 latidos por minuto
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TAQUICARDIA VENTRICULAR
La taquicardia ventricular se define como tres o ms latidos ventriculares ectpicos a una frecuencia de 100 latidos por minuto o superior. Esta arritmia afecta casi siempre a corazones enfermos. Raramente se observa en adultos jvenes sanos.

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PARO CARDACO
Las arritmias asociadas con el paro cardaco son la fibrilacin ventricular, la asistolia ventricular y el ritmo agnico. Todas ellas son arritmias letales que requieren tratamiento inmediato para que el paciente sobreviva.

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FIBRILACIN VENTRICULAR
La fibrilacin ventricular se manifiesta por contracciones ventriculares muy rpidas pero ineficaces. Suele tratarse de una arritmia terminal, salvo que se administre tratamiento rpidamente. La fibrilacin ventricular es rara en jvenes sanos.

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ASISTOLIA VENTRICULAR
En la asistolia ventricular se produce una paralizacin del corazn, sin conduccin de impulsos a los ventrculos (el ECG es un a lnea plana) y sin actividad muscular.

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RITMO AGNICO
En el ritmo agnico no existe contraccin ventricular eficaz. A pesar de que se produce conduccin de los impulsos, el ECG muestra complejos muy distorsionados, sin actividad mecnica alguna en los ventrculos.

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TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento de las arritmias cardacas incluye:

1. Medicacin 2. Marcapasos 3. Ciruga o cardioversin

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 Las arritmias asintomticas generalmente no requieren tratamiento. Las arritmias sintomticas se tratan inicialmente, en general, con medicamentos. Las arritmias respondern de modo distinto a las distintas medicaciones segn su tipo y grado de gravedad.
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 Las que no responden a la medicacin sern tratadas con un marcapasos. Si ni la medicacin ni el marcapasos logran controlar la arritmia, puede intentarse la ciruga. La cardioversin est indicada en toda taquiarritmia con compromiso hemodinmico y/o vital. El paro cardaco tambin se trata mediante cardioversin.
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SIGNOS Y SNTOMAS DE ARRITMIAS CARDACAS

SIGNOS Frecuencia cardaca lenta (menor de 60 latidos por minuto) Frecuencia cardaca rpida (mayor de 100 latidos por minuto) Frecuencia cardaca irregular

SNTOMAS Palpitaciones Astenia Mareos Sncope Insuficiencia cardaca congestiva Paro cardaco

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FRMACOS ANTIARRTMICOS
Muchos frmacos antiarrtmicos presentan un ndice txico/teraputico muy estrecho; por tanto, la dosificacin para un paciente dado debe ser individualizada. La determinacin de los niveles plasmticos del frmaco suele ser parte importante del tratamiento.
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En el control de las arritmias se emplean los siguientes frmacos:

Digoxina Quinidina Procanaimida Sotalol Propranolol Disopiramida Lidocana Verapamilo Warfarina
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DIGOXINA
La digoxina mejora la eficacia mecnica del miocardio al enlentecer la conduccin en el nodo AV, prolongando el perodo refractario en el nodo AV y disminuyndolo en el tejido auricular. Estos efectos son tiles en el tratamiento de taquicardias supraventriculares, flter auricular y fibrilacin auricular. La digoxina y la digital se usan tambin como antiarrtmicos. La dosis ptima de digoxina vara de un paciente a otro. No obstante, la mayora de los mdicos prescriben entre 0,125 y 0,50 mg/da. Se ha comprobado que son eficaces incluso concentraciones sricas tan bajas como 0,4 ng/ml; por tanto, la determinacin de la concentracin de digoxina debe emplearse fundamentalmente para evitar la toxicidad. Las concentraciones de 2,0 ng/ml o inferiores suelen tolerarse bien. Los efectos secundarios ms frecuentes de la digital son arritmias cardacas, alteraciones de la conduccin y trastornos digestivos. La hipopotasemia, la hipomagnesemia y/o la insuficiencia renal aumentan en gran medida el riesgo de toxicidad.
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QUINIDINA
La quinidina deprime el automatismo en localizaciones anmalas o ectpicas. Tambin eleva el umbral de excitabilidad de la aurcula y el ventrculo, frena la conduccin (excepto en el nodo AV, donde la aumenta) y prolonga el perodo refractario. Suele ser eficaz en el tratamiento de diversas arritmias supraventriculares y ventriculares, entre ellas las extrasstoles auriculares y ventriculares, el flter auricular y la fibrilacin auricular. Los pacientes suelen recibir tratamiento con digital antes de comenzar con la quinidina. La quinidina no suele emplearse en pacientes con bloqueo AV de segundo grado o completo, ni con insuficiencia cardaca congestiva. Los efectos adversos de la quinidina son diarrea, nuseas, vmitos, tinnitus, hipoacusia, vrtigo y trombocitopenia; ocasionalmente puede precipitar una taquicardia o fibrilacin ventricular.
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PROCAINAMIDA Las indicaciones de la procainamida son las mismas que las de la quinidina, salvo que la procainamida es ms eficaz en el tratamiento de arritmias ventriculares que auriculares. Los efectos txicos son nuseas, vmitos, raramente diarrea y, en alrededor del 20 al 25% de los pacientes, un sndrome similar al lupus eritematoso sistmico que respeta el encfalo y el rin.
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SOTALOL
El sotalol es un beta-bloqueante no selectivo que alarga el potencial de accin en las fibras miocrdicas, sin modificar la conduccin, y que se emplea en el tratamiento de las extrasstoles ventriculares (ESV) y otras arritmias ventriculares. El sotalol parece tolerarse mejor que los bloqueantes de los canales de sodio y produce los efectos secundarios habituales de los betabloqueantes, como astenia, bradicardia y disnea. Puede presentar efectos aditivos con otros frmacos que prolonguen el intervalo QT, como la terfenadina o el astemizol.
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PROPANOLOL
El propranolol es un beta-bloqueante no selectivo que enlentece la conduccin y prolonga el perodo refractario en el nodo AV; por tanto, es til en diversas arritmias supraventriculares. Su efecto es mediado, tambin, por el bloqueo de la accin estimuladora beta-adrenrgica de las catecolaminas sobre el corazn. El propranolol se usa, junto con la digoxina, para frenar la respuesta ventricular en pacientes con fibrilacion auricular. Tambin se emplea en arritmias asociadas con hipertiroidismo, ejercicio y prolapso de la vlvula mitral. El propranolol puede provocar hipotensin severa en algunos pacientes y causar vasoconstriccin pulmonar en pacientes con asma o patologa pulmonar obstructiva. Debe evitarse la suspensin brusca del frmaco en pacientes con cardiopata isqumica, como angina e infarto de miocardio, ya que puede desencadenar arritmias severas.
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DISOPIRAMIDA
Las acciones de la disopiramida son similares a las de la quinidina; sin embargo, se han observado efectos secundarios anticolinrgicos llamativos, como boca seca, visin borrosa, estreimiento y tenesmo urinario. Debe usarse con precaucin en pacientes con hipertrofia prosttica o insuficiencia cardaca congestiva, as como en ancianos con isquemia miocrdica significativa. La disopiramida est contraindicada en los pacientes con glaucoma.

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LIDOCANA La lidocana se emplea fundamentalmente en el tratamiento urgente de los pacientes con arritmias ventriculares graves. Es eficaz para suprimir impulsos de reentrada ventricular y apenas acta sobre los tejidos auriculares. Sus efectos secundarios son mareo, parestesias, confusin, temblor muscular y convulsiones.
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VERAPAMILO El verapamilo es un antiarrtmico que acta interfiriendo el paso de calcio a travs de los denominados canales lentos. Es el frmaco de eleccin en las taquicardias paroxsticas de la unin AV. El verapamilo no se emplea junto con propranolol, disopiramida o quinidina. Puede producir bloqueo cardaco en pacientes con alteraciones subyacentes en el nodo AV.
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WARFARINA La warfarina sdica es un frmaco complementario que se emplea en los pacientes con arritmias cardacas para prevenir las trombosis. Interfiere con los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (Il, VII, IX, X). Es especialmente til en pacientes con fibrilacin auricular.
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MARCAPASOS
Un sistema de marcapasos consiste en un generador que produce un impulso elctrico que es transmitido por un cable a un electrodo situado en contacto con el tejido endocrdico o miocrdico. Existen diversos sistemas de marcapasos. Por ejemplo, pueden estimularse la aurcula y/o el ventrculo; los cables pueden ser transvenosos o mediastnicos; existen generadores de impulsos a demanda, asincrnicos o programables; y pueden colocarse electrodos activos o pasivos. Los marcapasos son tiles en el tratamiento de diversas alteraciones del sistema de conduccin: bradicardia sinusal sintomtica, bloqueo AV sintomtico y taquiarritmias refractarias al tratamiento farmacolgico.
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 El sistema de marcapasos ms empleado actualmente es el marcapasos ventricular a demanda con un generador de litio y cables transvenosos. Este marcapasos posee un circuito sensor que puede detectar el latido natural del paciente y evitar la descarga de impulsos competitivos. Adems, existen marcapasos bicamerales capaces de percibir y estimular ambas aurculas y ambos ventrculos. Las unidades ms modernas contienen circuitos de programacin, memoria y telemetra.
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 Se ha desarrollado un cdigo de clasificacin de los distintos marcapasos. El cdigo muestra qu cmara es estimulada, qu cmara es percibida y el tipo de respuesta. Tambin indica las funciones programables (p. ej., modificacin de la frecuencia) y el sistema empleado segn las taquiarritmias detectadas, en los marcapasos ms complejos. El marcapasos ms utilizado actualmente es el de cdigo VVI, lo cual significa que estimula el ventrculo, lo percibe y es inhibido por la propia actividad ventricular del paciente.

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 Para detectar el movimiento del paciente se emplea un cristal piezoelctrico unido a la superficie interna del generador de impulsos. El aumento de actividad produce un aumento de la frecuencia del marcapasos. Los marcapasos pueden producir algunos efectos secundarios. La infeccin en la zona del generador y la trombosis de los cables o electrodos son raras, pero pueden darse. Si se pierde el aislamiento del cable o se rota el generador, puede estimularse el msculo esqueltico. En raros casos se producen quemaduras miocrdicas. Algunos pacientes se deprimen y se han descrito intentos de suicidio.
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 Las interferencias electromagnticas de seales elctricas no cardacas pueden alterar temporalmente el funcionamiento de un marcapasos. Esto se debe a que remedan la frecuencia de los latidos espontneos, con inhibicin inadecuada del marcapasos. Son ejemplos de ellos la transmisin a partir de aparatos de televisin, radio y radar de alta energa, o soldadura por arco. Otras seales elctricas pueden producir el paso del marcapasos a un modo de transmisin de frecuencia fija.
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 Se ha reforzado la proteccin interna de los nuevos generadores para minimizar los efectos adversos de las interferencias electromagnticas. Estas unidades estn protegidas actualmente de los efectos adversos de las seales de los hornos microondas. No obstante, todava pueden surgir problemas, especialmente con los marcapasos bicamerales.
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FUENTES DE INTERFERENCIA ELECTROMAGNTICA CON EL FUNCIONAMIENTO DE LOS MARCAPASOS

Aparato de televisin Transmisor de radio Transmisor de radar Soldadura de arco Horno microondas Unidad de diatermia Unidad de bistur elctrico Motor de barco o automvil Cualquier motor elctrico Cavitrn Analizador de pulpa electrnico
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 Algunos pacientes con fibrilacin ventricular o taquicardias ventriculares inestables son candidatos a que se les implante un desfibrilador-cardioversor implantable automtico (DCIA). El DCIA es un sistema diagnstico-teraputico autosuficiente que monitoriza el corazn y, cuando detecta una fibrilacin o taquicardia ventricular, suministra un choque elctrico corrector para restaurar el ritmo normal. En 1996 existan ms de 100.000 pacientes en el mundo portadores de DCIA. El DCIA tiene una fiabilidad del 99% en la deteccin de fibrilacin ventricular y del 98% en la deteccin de taquicardias ventriculares. Su eficacia de conversin es excelente. Normalmente una descarga de 25 julios (J) convierte la arritmia. La American Heart Association (ARA) no recomienda profilaxis antibitica en pacientes con marcapasos o DCIA.
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COMPONENTES DE UN MARCAPASOS
Generador: a demanda, asincrnico Cables: transvenoso, transmediastnico Electrodo: activo, pasivo

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CARDIOVERSIN
Es un mtodo para devolver los latidos rpidos del corazn de nuevo a la normalidad y se utiliza en personas que tengan problemas del ritmo cardaco (arritmias), los cuales pueden hacer que el corazn palpite demasiado rpido.

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CARDIOVERSIN ELCTRICA
La cardioversin elctrica utiliza un dispositivo que se puede colocar dentro (interno) o por fuera (externo) del cuerpo. La cardioversin externa a menudo se realiza durante una situacin de emergencia, utilizando un dispositivo denominado desfibrilador. Cuando las paletas del desfibrilador se colocan en el pecho, se aplica una descarga al corazn, la cual hace que la frecuencia cardaca retorne a un ritmo normal.
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CARDIOVERSIN FARMACOLGICA
La cardioversin se puede llevar a cabo utilizando medicamentos que se toman por va oral o se administran a travs de una va intravenosa. Una cardioversin exitosa puede tomar desde algunos minutos hasta das. Si la cardioversin farmacolgica se hace en el hospital, la frecuencia cardaca se revisar regularmente. Aunque es poco comn, la cardioversin con el uso de medicamentos se puede hacer por fuera del hospital, pero requiere de un seguimiento minucioso por parte de un cardilogo. Al igual que sucede con la cardioversin elctrica, se pueden administrar anticoagulantes para evitar que los cogulos viajen al corazn.
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TRATAMIENTO DENTAL
CONSIDERACIONES MDICAS El estrs asociado con el tratamiento dental o la administracin de una cantidad excesiva de adrenalina pueden producir arritmias cardacas potencialmente letales en pacientes susceptibles. Los pacientes con una arritmia previa son de riesgo en odontologa. Adems, existe el riesgo de que los pacientes desarrollen una arritmia en la consulta del odontlogo si no son identificados y no se toman medidas para minimizar las situ abones estresantes que puedan desencadenada.
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 Otros pacientes pueden sufrir arritmias controladas con frmacos o con un marcapasos, pero requerirn una vigilancia especial al recibir tratamiento dental. La clave del tratamiento dental de los pacientes propensos a desarrollar arritmias cardacas y de aquellos con arritmias previas es la identificacin y la prevencin. No obstante, incluso en las mejores circunstancias un paciente puede desarrollar una arritmia que requiera tratamiento Inmediato.
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PREVENCIN DE COMPLICACIONES MDICAS

Lo ms importante es identificar a los pacientes con arritmias preexistentes y con tendencia a desarrollarlas. El odontlogo debe conocer los antecedentes mdicos y valorar las constantes vitales (pulso [frecuencia y ritmo], presin arterial, frecuencia respiratoria) en todo paciente que solicite tratamiento dental. Los pacientes con antecedentes de palpitaciones, mareos, angina, disnea y/o sncopes pueden sufrir arritmias cardacas y deben ser estudiados por un mdico antes de recibir el tratamiento dental. Los pacientes con ritmo cardaco irregular, con o sin sntomas, deben ser remitidos para valoracin mdica. Los ancianos con frecuencia cardaca regular pero que vara con la respiracin tambin deben ser sometidos a estudios para descartar posibles arritmias sinusales y enfermedad del seno.
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 Los pacientes con antecedentes de cardiopatas significativas, enfermedades tiroideas o enfermedad pulmonar crnica deben ser enviados a estudio mdico y valoracin de su situacin actual y del riesgo a desarrollar arritmias cardacas. Adems, los pacientes con medicacin antiarrtmica o con marcapasos deben ser identificados, a partir de la historia clnica, y remitidos al mdico, de nuevo, para establecer su estado actual. Varios estudios recientes han descrito el uso de una unidad de ECG de 3 derivaciones, ViTel III, para descartar arritmias en pacientes de odontologa.
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 El sistema consiste en una unidad de ECG porttil (ViTel III) que emplea las derivaciones I, II Y III (las derivaciones estndar de los miembros del electrocardiograma de 12 derivaciones). La colocacin de los electrodos es la habitual, en antebrazo derecho, antebrazo izquierdo y pierna derecha o izquierda. El uso de estas tres localizaciones permite realizar la prueba sin que el paciente se desvista. El ViTel III puede registrar 60 segundos de ECG de un solo canal o 60 segundos de ECG de triple canal (con tres intervalos de 20 segundos); cada uno de ellos proporciona un vector (ngulo) diferente para visualizar el funcionamiento elctrico del corazn. La monitorizacin con ECG de tres derivaciones se ha usado durante varios aos y, al compararla con el sistema estndar de 12 derivaciones, su fiabilidad es superior al 90%.
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 Antes de realizarse el ECG, se pide al paciente que complete un cuestionario cardiolgico (CC). Una o ms respuestas positivas se interpretan como un aumento del riesgo de arritmia. Una vez realizado el ECG, se transmite telefnicamente a un servicio de procesamiento localizado en la central de control de EquiMed en Plymouth, Minnesota. El ECG transmitido es interpretado por un tcnico sanitario especializado en la valoracin de registros cardacos y con posibilidad de consultar a un cardilogo. La lectura de la tira de ECG incluye datos numricos sobre frecuencia cardaca, frecuencia del pulso, anchura del QRS, intervalo QT y la clasificacin de cualquier arritmia observada segn su origen o naturaleza.
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Las interpretaciones de las arritmias se pueden agrupar en tres clasificaciones:

La columna I recoge las que se consideran leves y que no necesitan seguimiento, a no ser que el enfermo se halle sintomtico. La columna 1I recoge las que pueden ser graves y requieren ms estudios. La columna III recoge las graves y potencialmente letales. Esta informacin se comunica al odontlogo remitente, seguida de un informe escrito que se guardar junto a la historia dental del paciente.

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 En un estudio con ms de 10.000 pacientes, en torno al 4% presentaban arritmias de tipo II o III. Se trata de una cifra bastante alta, lo que hace aconsejable la deteccin selectiva en la consulta del odontlogo. Los pacientes dentales parecen receptivos a esta actividad. Las arritmias fueron ms frecuentes en pacientes con CC positivo, mayores de 60 aos y varones. Los pacientes en los que se hallaron arritmias significativas fueron remitidos para estudio mdico. El odontlogo puede prevenir muchas urgencias mdicas relacionadas con arritmias si es consciente de cules son los pacientes de alto riesgo y toma las precauciones oportunas durante el tratamiento dental.
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Estas precauciones son:

l. Reducir la ansiedad del paciente. Cualquier incremento del tono simptico puede precipitar una arritmia. Puede emplearse premedicacin con 5 mg de diazepam la noche anterior y 5 mg antes de la cita. Puede administrarse xido nitroso inhalado. Lo ms importante es el trato abierto y sincero del paciente, explicando lo que se va a hacer.

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2. Evitar al mximo las situaciones estresantes. Hay que prevenir o reducir al mnimo la exacerbacin de una cardiopata aterosclertica, una cardiopata isqumica o una insuficiencia cardaca congestiva, que podra desencadenar arritmias significativas.
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3. Evitar el exceso de agentes vasoconstrictores. Al mismo tiempo, sin embargo, est indicado el uso de una concentracin adecuada de vasoconstrictores en el anestsico local. La necesidad de lograr una anestesia local profunda y hemostasia compensa el pequesimo riesgo de estos agentes a bajas dosis (p. ej., adrenalina al 1: 100.000).
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4. Evitar la anestesia general. Los pacientes susceptibles de desarrollar arritmias cardacas significativas no deben recibir anestesia general en la consulta dental.
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5. Tener precaucin al emplear equipos elctricos. En la consulta mdica de los pacientes con marcapasos debe establecerse el riesgo de interferencia electromagntica entre ste y el equipo elctrico empleado en odontologa. Los pacientes con un generador nuevo, bien recubierto, presentan un bajo riesgo. Sin embargo, los pacientes con mala cobertura pueden presentar riesgo de complicaciones por interferencias electromagnticas. Los analizadores de pulpa, las sillas dentales motorizadas, los instrumentos manuales de correa y los escarificadores ultrasnicos pueden alterar el funcionamiento del marcapasos en pacientes con el generador mal protegido. Las unidades de electrociruga pueden suponer un riesgo en todos los pacientes con marcapasos y su uso en estos sujetos est contraindicado.

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6. Considerar el tipo de trastorno. Los pacientes con cardiopata subyacente deben ser tratados segn lo precise la naturaleza del problema cardaco (p. ej., los susceptibles de endocarditis).

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7. Reducir al mnimo los antibiticos profilcticos. Aunque los pacientes con marcapasos son potencialmente susceptibles de sufrir endocarditis infecciosa, la incidencia es muy baja; por tanto, en general no est indicada la profilaxis antibitica y la American Heart Association no la recomienda. No obstante, es un tema que puede discutirse con el mdico del paciente.
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 En los raros casos en que se produzca una arritmia cardaca potencialmente letal durante el tratamiento dental, el odontlogo y el personal deben estar preparados para actuar de inmediato

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CONSIDERACIONES DEL PLAN DE TRATAMIENTO

Una vez identificados los pacientes que pueden padecer arritmias cardacas y tomadas las medidas descritas, se puede realizar prcticamente cualquier tcnica dental. Las intervenciones dentales complicadas deben dividirse en varias sesiones para no estresar en exceso al paciente. Algunos mdicos recomiendan antibiticos profilcticos para proteger a todos los pacientes con marcapasos de infecciones secundarias a bacteriemias dentales transitorias. En general, sin embargo, apenas hay datos que apoyen la necesidad de antibioterapia profilctica en estos casos. 82

 Los pacientes con fibrilacin auricular se hallan con frecuencia en tratamiento con warfarina sdica para prevenir la trombosis auricular. En estos pacientes puede realizarse ciruga menor si el tiempo de protrombina es una o dos veces el normal (INR < 3,0), aunque debe valorarse cada caso antes de llevar a cabo intervenciones que causen hemorragia. Esto supone una consulta mdica, una posible modificacin de la dosis de warfarina sdica por el mdico y una determinacin del tiempo de protrombina para comprobar que la anticoagulacin se halla dentro de lmites aceptables.
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 El odontlogo y el personal deben estar preparados para enfrentarse a una arritmia cardaca potencialmente letal en cualquier momento y con cualquier paciente.

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COMPLICACIONES ORALES
Las nicas complicaciones orales significativas observadas en los pacientes con arritmia son las debidas a los efectos secundarios de la medicacin empleada para controlarla. La procainamida puede producir agranulocitosis secundaria a toxicidad farmacolgica sobre la mdula sea.
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 La agranulocitosis puede condicionar lceras mucosas orales. En los pacientes en tratamiento con procainamida que desarrollan lceras orales debe descartarse una posible supresin de la mdula sea. Se ha descrito tambin un sndrome seudolpico atribuido a la procainamida en algunos pacientes. La quinidina puede producir una reaccin similar, causando lceras orales, La disopiramida, debido a sus efectos anticolinrgicos, puede producir xerostoma. Si la xerostoma es severa debe consultarse al mdico por si pudiera emplearse otro antiarrtmico en vez de ste.
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 El propranolol puede producir supresin de la mdula sea, causando agranulocitosis y/o trombopenia. En estos pacientes pueden encontrarse lceras orales y/o petequias.

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