Abdomen agudo

Integrantes: Jorge lvarez Sonia Bassa Pablo Chvez

Introduccin
Todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que su principal sntoma es el dolor repercusin sistmica. Buen diagnstico Historia clnica y examen fsico. A veces unos minutos pueden tener valor crtico.

Consideraciones anatmicas
Cavidad abdominal comprendida entre el diafragma y el estrecho superior de la pelvis. Cavidad abdominal contiene el peritoneo. Entre las hojas parietal y visceral queda la cavidad peritoneal. Funciones sensibilidad y alerta, funcin de trasporte y defensa.

Divisiones del abdomen

CSD: hgado y vescula biliar, cabeza del pncreas, parte del rin derecho. CSI: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola del pncreas.

CID:: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; urter derecho y canal inguinal.

CII:colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin.

Divisin de abdomen en 9 sectores

EG: estmago, duodeno, pncreas, aorta, VCI.
HD: Hgado, VB, ngulo heptico del colon. FD: rin derecho y del colon ascendente.

HI: bazo, cola del pncreas.

FI: parte del rin izquierdo y del colon descendente. FII: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter HG: tero, vejiga, colon sigmoides.

FID: ciego, apndice, ovario y canal inguinal.

RU: porcin inferior del duodeno, ID, VCI.

La mortalidad de los padecimientos digestivos se debe en gran parte a la sepsis de origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforacin de vscera hueca y generalmente por retraso en el diagnstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno.

Clasificacin
Clasificacin de Bockus:
a) Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata. b) Padecimientos abdominales que no requieren ciruga. c) Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.

Grupo A (padecimientos intraabdominales quirrgicos):

1)Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin). 2) Obstruccin intestinal con estrangulacin. 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, etc. 4) Colecistitis aguda complicada.

5) Aneurisma disecante de aorta abdominal. 6) Infarto mesentrico.

7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto. 8) Diverticulitis aguda.

9) Pancreatitis aguda grave.

Grupo B (padecimientos intraabdominales mdicos):

1)Enfermedad acidopptica no complicada.
2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico. 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria).

4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral.

5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual.

Grupo C (padecimientos extraabdominales):

1) Infarto agudo del miocardio. 2) Pericarditis aguda. 3) Congestin pasiva del hgado. 4) Neumona. 5) Cetoacidosis diabtica. 6) Insuficiencia suprarrenal aguda. 7) Hematolgicas: anemia de clulas falciformes.

Consideraciones clnicas
Anamnesis Edad, sexo, caractersticas del dolor, sntomas y signos asociados, antecedentes personales. Dolor La evolucin del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse los analgsicos y antibiticos antes de establecer la conducta a seguir. Localizacin y carcter del dolor. comienzo del dolor tiene importancia diagnostica.

Dolor repentino agudo insoportable

Dolor grave constante de inicio rpido

Dolor gradual constante

Dolor intermitente clico en aumento

Examen fsico:

1. Generales
2. Examen torxico 3. Examen abdominal 4. Palpacin de pulsos perifricos. 5. Examen rectal y ginecolgico.

 Exmenes complementarios

1.

Recuento glbulos blancos y recuento diferencial.

2. Gases arteriales y cido lctico. 3. Amilasa y lipasa. 4. Sedimento de orina. 5. Imaginologa.

6. Laparoscopia diagnostica.

Imaginologa
Radiografa de abdomen simple

 Ecotomografa abdominal

 Tomografa computada del abdomen

ULCERA PERFORADA
Generalmente lcera duodenal.
U. Gstrica:U.Pilorica:U.Duodenal es 3:1:7. Hombre : Mujer es 3:1

 Historia tpica varn que ha sufrido episodios de molestias epigstricas aliviadas con leche o anticidos. Varios das sufriendo una exacerbacin de los sntomas ulcerosos. Muchas veces ocurre tres o cuatro horas despus de una comida copiosa, durante la noche. El dolor es brusco, intenso y con localizacin a mitad del epigastrio. Paciente esta acostado, inmvil y evita los esfuerzos para desplazarse.

 Dolor es tan intenso que el paciente puede sufrir un episodio sincopal al mismo tiempo de la perforacin. Examen al inicio normal y despus se eleva.

taquicardia moderada. respiraciones superficiales. abdomen demuestra hipersensibilidad difusa,abdomen en tabla.

Diagnstico
Cuadro clnico. Examen fsico. Radiografa de abdomen simple (trax si es necesario).

Perforacin pilrica: se observa neumoperitoneo bajo hemidiafragma derecho

Tratamiento
Es quirrgico. Ciruga urgente, pero permite estabilizacin previa. Dos vas venosas, sonda foley y SNG. Antibiticos de amplio espectro, cubrir Gram(-) y tambin anaerobios.

 Suturar a punto separado y cubrir con trozo de epipln viable. Lavado de la cavidad peritoneal.
En ulcera duodenal se puede regularizar los bordes o piloroplastia si es necesario. En ulcera prepilrica o gstrica tomar biopsia para descartar neoplasia. Las mortalidades van de 3 a 20%.

 En ulcera duodenal ser la vagotona supraselectiva asociada a la sutura de la ulcera. La vagotomia troncal con piloroplastia (residiva) o antrectomia (Dumping) son de segunda eleccin. Inhibidores de la bomba de protones. Rol patolgico del H. Pylori.

Perforacin pilrica

Diagnostico diferencial
Pancreatitis aguda. Colecistitis aguda. Apendicitis aguda.

Neumona lobar y otros tipos de neumonitis aguda.

Apendicitis Aguda

Jorge lvarez Prez.

 Fue descrita hace 120 aos.

Introduccin

nfasis en su diagnstico oportuno y tratamiento temprano.

En 1735 se realiz la primera apendicectoma. 1894, Mc Burney describe su tcnica para el tratamiento quirrgico de la AA.

La AA causa frecuente de consulta e intervencin quirrgica.

10% de la poblacin occidental.

Introduccin
-Mxima incidencia entre la 2da y 3era dcada de la vida. Sin diferencia por sexo. -El diagnstico un desafo.
-La operacin oportuna, rpida recuperacin del paciente -La operacin tarda significa gran riesgo, complicaciones. -La mortalidad hace 120 aos llegaba al 26%, actualmente es menor a 1%.

 Residuo hipoplsico del ciego.

Anatoma del Apndice

Mide 10-15 cms. de longitud 4-8 mm. dimetro y peritonizado. Abundantes folculos linfoides (ms de 200).

Irrigacin A. Apendicular A Ileoclica A. M. Superior

La funcin del apndice es inmunitaria. (Ig A)

Etiopatogenia.
Factor obstructivo el ms importante. -Contenido de la luz. -Grado de obstruccin. -Secrecin mucosa continua. -Carcter no elstico de la serosa apendicular. La luz apendicular se puede ocluir por:

-Fecalitos (lo ms usual). -Hipertrofia de tejido linfoide. -Cuerpos extraos. -Invasin parasitaria. -Infecciones entricas. -Traumatismos. -Neoplasias.
Factor causal -Compresin externa por bandas -Una alta presin intraluminal en el ciego

Oclusin de la luz apendicular

Falta drenaje por acumulacin de moco. (PIL.)

Estasis intestinal Proliferacin bacteriana. (PIL) Distensin de las paredes (estimula los nervios de dolor visceral sensacin de dolor difuso)

PIL P venosa de las paredes. (Oclucin de capilares y vnulas)

Congestin, Inflamacin.
La mucosa isqumica. (Invacin bacteriana Absorcin de toxinas fiebre, taquicardia y leucocitosis). Infeccin de la serosa del apndice y peritoneo parietal Irritacin peritoneal. (Dolor somtico en el cuadrante ID) Cuando la PIL P arteriolar infartos. Perforacin por la proliferacin bacteriana.

Clasificacin Anatomoclnica.
a. Apendicitis aguda catarral. (Invade principalmente la mucosa). b. Apendicitis aguda. - Difusa. - Flegmonosa. - Ulcerativa. - Gangrenosa. - Perforada.

Clasificacin Clnicopatolgica
a. Apendicitis aguda no obstructiva. - Sin perforacin. - Con perforacin. b. Apendicitis aguda obstructiva. - Sin perforacin. - Con perforacin. c. Apendicitis aguda con obstruccin vascular. - Gangrena apendicular.

Clasificacin Evolutiva
a. Apendicitis aguda sin perforacin.

b. Apendicitis aguda perforada: - Con peritonitis local. - Con abscesos localizados. - Con peritonitis difusa.

Anatoma Patolgica.
El tipo Catarral.
-Congestin, con edema de las paredes. -Turgente, erecto y rojizo. -Brillo de su serosa conservado. -La mucosa congestionada y edematosa, no presenta ulceraciones. -Los ganglios linfticos estn aumentados de tamao -El meso del A suele edematoso y congestionado.

El tipo supurado.
-Ulceraciones en la mucosa. -Gran infiltracin leucocitaria de la pared con focos purulentos. -Pueden apreciarse en la superficie externa como puntitos blanquecinos. -La serosa, sin brillo, suele estar cubierta a trechos por depsitos fibrinosos. -La coloracin del rgano puede ser rojo intenso. -La luz ocupada por contenido mucopurulento y fecalitos. -Las venas apendiculares estn dilatadas, a veces trombosadas, y el meso, edematoso. Los linfonodos se muestran infartados. -Supurado cierta cantidad de exudado peritoneal turbio, no ftido.

El tipo gangrenoso.
-Color rojo negruzco, con placas de color gris verdoso. -Estrangulado generalmente. -Distendido en su extremo o en su totalidad. -El meso grueso, infiltrado, puntos de necrosis. -La gangrena esta sumergida en un pus muy ftido.

Diagnstico
Esencialmente clnico. La experiencia del cirujano es el mejor examen. En 1986, Alvarado public el clsico score.

Cuadro Clnico.
50% de los ptes presentan la clsica secuencia visceral-somtica. Fase visceral o prodrmica (1 fase): La clsica secuencia cronolgica de Murphy: Dolor epigstrico, visceral, difuso, persistente y contnuo. Anorexia. Nuseas. Vmitos. Fiebre (elevacin 1 C en ausencia de perforacin).

Cuadro Clnico.
Fase somtica (2 Fase):

Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Migracin del dolor al cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney). Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testculo. Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acenta con el movimiento, la tos, etc. Nuseas y vmitos (ms frec. en nios). Constipacin.

Las variaciones en la posicin anatmica del apndice.

-Apndice en CID Dolor en CID. -Apndice retrocecal Dolor en Flanco. -Apndice plvico Dolor Suprapbico. -Apndice retroileal Dolor testicular.

Signos a Buscar
1.Signo de MacBurney. (Dolor localizado en el punto).
2.S. de Rousing-Meltzer.
muslo con pierna extendida). (palpacin profunda a nivel de FID elevar el

3.S. de Blumberg. (Se palpa el punto de mayor dolor y se descomprime

bruscamente, ser positivo cuando provoca ms dolor que al presionar).

4.S. de Horn. (Dolor en FID por traccin del testculo derecho) 5.S. de Lennander.(Dif. de ms de 1 c entre t axilar y rectal).

6.S. de Rovsing: (Dolor Al desplazar los gases desde el sigmoide hacia la

regin ileocecal en FID.)

7.Signo de Cope. (Dolor en hipogastrio a flexin del muslo derecho y

rotar la cadera hacia adentro)

8.S. de Chutro. (Desviacin del ombligo a la derecha) 9.S. de Holman. (Dolor a la percusin suave sobre zona inflamada) 10.S. de Dieulafoy (hiperestesia cutnea en el tringulo de Sherren). 11.S. de Chapman (Dolor al levantarse con los brazos pegados al
cuerpo).

Exmenes de Diagnstico
Laboratorio.
-Leucocitos: 15.000 por mm3. la probabilidad de un 70%. -Neutrfilos. 0.80/L. Aumentan la probabilidad. - Sedimento Urinario: Piuria microscpica y hematuria de grado variable. (Descartar origen renal)

Exmenes de Diagnostico
Imgenes. Ecografa. -Engrosamiento superior a 6mm. -Prdida de la compresibilidad. -Liquido libre. TAC. -Apndice distendido con pared engrosada. -Absceso pericecal. -Aire libre en FID. -Laparoscopa diagnstica.

Diagnsticos diferenciales
-Digestivos: Pancreatitis Aguda, perforacin Gastroduodenal, Gastritis, Ingesta, Hepatitis, Parasitismo, Tuberculosis intestinal, Crisis ulcerosa, Fiebre tifoidea. -Genitourinarias: Hidronefrosis derecha, Litiasis renal o uretral derecha. -Ginecolgicos: Dolor premenstrual, torsin de un quiste ovrico, embarazo ectpico -Circulatorio: Infarto del miocardio de cara posterior. -Respiratorio: Neumona en base derecha, Pleuritis derecha.

-Nervioso: Neuritis intercostal, Ciatalgias.

-Quirrgicas: Trombosis mesentrica, Cncer de ciego.

-El diagnstico diferencial entre la inflamacin de un divertculo de Meckel y un ataque de apendicitis aguda es imposible de establecerse clnicamente dada la semejanza de ambos cuadros.

Evolucin y pronstico.
La AA es una enfermedad grave.
De no se tratada evoluciona con complicaciones que conducen a la muerte.

Curacin espontnea (catarral).

Complicaciones AA
Perforacin. Peritonitis. Plastrn apendicular. Obstruccin intestinal. Infeccin de la herida quirrgica.

Tratamiento
El Tx es quirrgico. Apendicitis aguda sin perforacin: Apendicectoma inmediata. A. perforada e inflmacin local: ciruga. Preparacin con lquido I.v. Corregir el deseq. Hidroelectroltico, antibiticos sist. Y aspiracin nasogstrica. A. perforada y con peritonitis difusa: ciruga. Preparacin ms prolongado (rara vez ms de 3 horas). A. perforada con absceso periapendicular: Preparar-Signos vitales-Leucocitosis-Tamao de la masa.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO. -Flora bacteriana mixta (aerobios/anaerobios). -Bacteroides fragilis. -Tx. Clindamicina + Aminoglicsido o Metronidazol.

 TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Incisin transversal o de Rocky-Davis. Incisin oblcua o de Mc Burney. Incisin infraumbilical en la lnea media.
incisin paramedial derecha.

 TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:

-Apendicitis aguda simple: Los ptes se recuperan al 3 o 4 da.

-Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos
hasta que haya cedido la sepsis, el leo paraltico, etc.

Accidente Vascular Mesenterico

Trastorno agudo de la circulacin del intestino Frecuencia de 8,8 casos en 1.000 operaciones de urgencia

Fisiopatologa
Necrosis centrfuga de la pared intestinal Activacin de enzimas lisosomales, interleukinas y radicales libres Permeabilidad intestinal aumenta

Cuadro Clnico
Depende del grado y de la extensin de la hipoxia tisular

Sntomas:

Dolor Abdominal Vmitos Diarrea

Hiperactividad Simptica Aumento RHA Deshidratacin Irritacin Peritoneal

Signos:

Etiologa
Embolia Mesentrica
Dolor, Arritmia, embolia en otra regin

Trombosis Mesentrica
Placa de ateroma, Mujeres

Trombosis Venosa
Edema y congestin

Isquemia no-oclusiva
Redistribucin del flujo

Diagnstico
Diagnstico es Clnico Confirmacin:
Exmenes de Laboratorio Angiografa

Radiografa Abdomen Simple

ECO-Doppler y TAC

Manejo Teraputico
Tratamiento Mdico
Va Venosa Central Anitcoagulacin Antibioterapia Correccin Factores Asociados

Tratamiento Quirrgico
Embolia (arteriotomia con embolectoma) Trombosis (revascularizacin) Isquemia no Oclusiva (vasodilatadores) TVM (anticoagulacin)

Enfermedad Diverticular

Divertculo Diverticulosis Enfermedad Diverticular

Diverticulitis

Diverticulitis simple. Diverticulitis complicada:

Peritonitis. Absceso. Fstula vesical, vaginal, intestinal, cutnea. Obstruccin intestinal.

Cuadro Clnico
Sntomas:
Dolor Abdominal Alt. Hbito Intestinal Fiebre Sntomas Urinarios Sensibilidad a Palpacion FID Irritacin Peritoneal Masa Palpable

Signos:

Exmenes
Ex. Laboratorio TAC Ecografa Radiografia Abdomen Simple

X Colonoscopia X Enema Baritado

Clasificacin de Hinchey
I Absceso intramural, intramesentrico, o periclico. II Absceso intraabdominal o pelviano (alejado). III Peritonitis difusa purulenta. IV Peritonitis difusa fecaloidea.

Manejo Teraputico
Tratamiento Mdico ATB (Cefotaxima + Metronidazol ) Hospitalizacin Colonoscopia o EB (>1 mes)

Manejo Teraputico
Criterios Ciruga Electiva
1. Dos o ms ataques de diverticulitis.

2. Ataque de diverticulitis con sntomas obstructivos o urinarios.

3. Ms de dos episodios de diverticulitis aguda severa. 4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crnicos de corticoides.

5. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 aos

Manejo Teraputico
Indicaciones de Ciruga en el primer episodio: - Perforacin del Divertculo - Fstula