Hemorragia uterina disfuncional

Walter Duarte Gineco-obstetricia 7 de septiembre de 2011.

Definicin
Hemorragia menstrual anormal que puede aparecer en las mujeres anovuladoras que NO padecen enfermedades mdicas ni plvicas.

TX:
Corregir anomalas del desarrollo endometrial (anovulacin crnica). Restaurar menstruacin cclica normal.


Los mecanismos de una HUD se deben a estimulacin anormal por las hormonas esteroideas.

HEMORRAGIA MENSTRUAL NORMAL

Fase proliferativa endometrial Estrgenos

Ovulacin
Folculo se rompe

Cuerpo Lteo Progesterona Fase secretora endometrial

Menstruacin
No implantacin Apoptosis del cuerpo lteo E y P disminuyen

Fase folicular

Fase Ltea

 Las variaciones del ciclo son frecuentes en los extremos de la edad reproductiva. Ciclos Anovulatorios mximos en: <20 >40 Los valores bajos y altos de IMC se asocian a mayor duracin del ciclo.

Las variaciones del ciclo son dependientes de la fase folicular. Ltea es constante (13 15 d).

Algunos datos

25 35 aos 60% ciclos dura 25 29 d. 15% de los ciclos en edad reproductiva 28 d. 20% mujeres con ciclos irregulares.

Caractersticas del periodo menstrual NORMAL ANORMAL Duracin 46d <2 >7 d

Volumen
Intervalo

30 ml
24 35 d

> 80 ml

Mx de inicio y cese de menstruacin

PASADO Teora clsica de hipoxia isquemia (INCIO: fenmenos vasculares). ACTUALMENTE
INICIO: Teora de auto-digestin enzimtica en la Capa funcional endometrial. CESE: coagulacin, vasoconstriccin y reepitelizacin (fenmenos vasculares).

INICIO MENSTRUAL
Disminucin de E y P:
Liberacin de enzimas lisosomicas, proteasas, metaloproteinasas, Fosfatasa cida, etc.

Endotelio depsitos de plaquetas, liberacin de prostaglandinas, trombosis, extravasacin, necrosis.

Respuesta inflamatoria en endometrio.

CESE MENSTRUAL
Factor tisular del estroma y el PAI (coagulacin). Plasmina fibrinlisis. Endotelina y prostaglandina Vasoconstriccin de arteriolas espirales. Reepitelizacin (5to da completa; clulas pluripotenciales; capa basal; NO estrgenos).

2 motivos de cese de menstruacin:

1. Cese E y P: desprendimiento endometrial. Esto estimula coagulacin, vasoconstriccin y reepitelizacin. 2. Estimulacin de E y P: remodelacin del endometrio, NO reparacin.

RESPUESTAS DEL ENDOMETRIO A HORMONAS ESTEROIDEAS

Hemorragia por Estrgenos

PRIVACIN SATURACIN

Se da en la fase folicular. Ej: Ooforectoma bilateral.

Estimulacin estrognica sin oposicin. Spotting (manchado), escaso volumen y prolongado. Ej: Anovulacin Crnica.

Hemorragia por Progesterona

PRIVACIN SATURACIN

Endometrio debi prepararse con estrgenos para que se de la hemorragia. Hemorragia autolimitada. Puede retrasarse con dosis altas de Estrgenos. Ej: interrrupcin de un tx con progesterona exgena o un progestgeno sinttico.

Hemorragia intermitente, leve. Ej: minipldoras implantes slo de progesterona.

HEMORRAGIA ANOVULATORIA
Siempre en fase folicular y proliferativa. En mujeres con [ ] elevadas de E. Hiperplasia endometrial frgil hemorragia en reas focales.

Ej: ovario poliquisticos, obesas, adolecentes post menarquia o perimenopausicas.


Mayor densidad de vasos anormales frgiles liberacin de enzimas, reaccin inflamatoria. NO vasoconstriccin pues la prdida es superficial. La reepitelizacin y reparacin cesan la hemorragia.

Irregularidades del ciclo menstrual

OLIGOMENORREA: poco frecuentes (> 35 d), irregular. POLIMENORREA: frecuente (< 21 d), regular. MENORRAGIA: regular, excesiva (> 80 ml), y >5 das. METRORRAGIA: aparicin irregular. MENOMETRORRAGIA : prolongada y excesiva, frecuentes pero irregulares. HIPOMENORREA: regularidad, poca cantidad.

Dx. Diferencial
Dx. De exclusin. Causas de irregularidad menstrual:
Amenaza de Ab, Ab incompleto, EE.

1. Embarazo 2. Neoplasias uterinas benignas: plipos, miomas. 3. Adenomiosis. 4. Neoplasias malignas. 5. Trastornos tiroideos. 6. Coagulopatas (1/3 adolescentes).

Otros
7. Frmacos: Glucocorticoides, tamoxifeno, anti coagulantes. 8. Enfermedades sistmicas graves: Insuf. Renal o heptica. 9. Traumas genitales y cuerpos extraos.

Diagnstico:
Anamnesis menstrual Exploracin fsica (+ ginecolgico). HEMORRAGIA ANOVULATORIA:
Infrecuente, irregular, impredecible, vara cantidad, duracin y carcter. No sntomas premenstruales.

HEMORRAGIA POR LESIN ANATMICA:

Regulares. Excesivos, y prolongados.

Ayudas dx:
Prueba embarazo Hemograma Progesterona en suero (> 3 ng/ml ovulacin). TSH Estudios de coagulacin. PFH o renales (sospecha o antecedente). Biopsia por aspiracin (> 40 aos) ECO transvaginal Sonohisterografa (sol salina) Histeroscopa Mtodo DX; invasivo!!

Dx por imgenes se reserva para:

1. Ciclos menstruales regulares normales pero cada vez mayor hemorragia. 2. Hemorragia intermenstrual sin lesin vaginal. 3. Hemorragia anormal a pesar de ovulacin. 4. Fracaso del tx emprico.

Tx de la hemorragia anovuladora
Restaurar los mx normales: desarrollo normal y desprendimiento de endometrio. PROGESTGENOS pilar fundamental. 1. Tx con progestgenos 2. Tx con ACOs 3. Tx con estrogenos 4. Dilatacin y legrado

Tx con Progestgenos
M/A anti estrgenos potentes. Estimulan 17-B- hidroxiesteroide deshidrogenasa y sulfotransferasa. (estriol estrona). Inhiben el receptor de los estrgenos. Suprimen oncogenes (protector). Hemorragia por privacin de P: Acetato de Medroxi P 5 10mg c/da por 2 semanas.

 Tx cclico con Progestgenos puros funciona en ANOVULACIN COMPLETA. Pero hay que dar ACOs combinados en pacientes que an pueden ovular pero no desean embarazarse.

Tx con ACOs
En hemorragia intensa. Duracin: 5 7 das; 2 veces al da; an cuando la hemorragia cese de 24 48 hrs. Se deben dar dosis ms altas de progestgenos: 20 mg de acetato de medroxi P 5 mg de noretindrona al da. Probabilidad de hemorragia intensa 2 4 das de interrumpido el tx. Tomar 1 comprimido/da. Tx de mantenimiento: IDEAL: ACOs combinados Otra opcin: DEPO 150 mg c/3 meses.

Tx con Estrgenos
Manchado vaginal intermitente. Niveles bajos de E, pero constantes (sin oposicin de P). Endometrio delgado. EMPEZAR CON E, y luego ya se puede dar Progestgenos.

Regmenes seguir luego P

GRAVE: tx intrahospitalario
25 mg E equinos conjugados IV c/4 hrs hasta que reduzca hemorragia o 24 hrs.

MODERADA:
1.25 mg E conjugados 2 mg Estradiol micronizado c/4 6 hrs por 24 hrs. Los prximos 7 das dar 1 dosis al da.

LEVE:
1.25 mg de E conjugados 2 mg Estradiol micronizado, 1 dosis al da por 7 10 das.

Historia clsica
Pte con ACOs orales a largo plazo, un flujo menstrual disminuido o ausente durante la semana sin comprimidos y episodios de hemorragia por saturacin en otras ocasiones.

E y riesgo de Tromboembolia
Ms de 1 en 24 hrs dosis altas de E.

DILATACIN Y LEGRADO
Mtodo de urgencia. Ptes inestables hemodinamicamente. Lquidos, dilatacin y legrado.

Hiperplasia y Neoplasias endometriales

CLASIFICACIN:
Simples o complejas Atipia o sin atipia

Lesiones sin atipia endometrio proliferante. Uso de legrado o tx progestgeno (acetato o noretindrona). Lesiones con atipia anomala no retrocede. 20% en adenocarcinoma. Resistente al legrado o uso de P. (Usar megestrol 3 6 meses, biopsia). embarazarse!!!

Hemorragia anormal de otras etiologas:

Traumas Cuerpos extraos Retencin placentaria Ca endometrial

DX. DIFERENCIAL de mujeres ovuladoras y anovuladoras que fracasan con la hormonoterapia endometritis crnica, leiomiomas, plipos, adenomiosis, trastornos hemorrgicos.

ENDOMETRITIS CRNICA
Rara vez es una causa directa. Clulas inflamatorias: proteasas fragilidad en epitelio, microerosiones hemorragia. Ej: Uso de DIU (reaccin de cuerpo extrao).

LEIOMIOMAS UTERINOS
Frecuentes. La mayora no causa HA. Hacer ECO transvaginal MX de hemorragia: miomas sub mucosos o intramurales estiran endometrio, compresionan, trauma y friccin. Inflamacin local, ulceracin y hemorragia. TX: ACOs, AINES, agonistas de la GnRH, miomectoma

POLIPOS ENDOMETRIALES

ADENOMIOSIS

La hemorragia es por fragilidad vascular, inflamacin crnica y erosiones superficiales.

Plipos pednculados: necrosis isqumica por torsin.

La patogenia de la hemorragia se desconoce. Sin embargo el 80% asociados a leiomiomas o adenomiomas.

Trastornos hemorrgicos
Enfermedad de Von Willebrand + en mujeres. Se utiliza la desmopresina (anlogo de arginina vasopresina) para tratarlo.

AINES

TRATAMIENTO

AINES
Inhiben la sntesis de prostaglandina. Disminuyen la hemorragia menstrual. Reducen la hemorragia en torno a 20 40% Tratamiento de 1 lnea en mujeres ovuladoras con hemorragia menstrual intensa y sin enfermedad demostrables. 3 5 das.

ACOs
Usar en mujeres ovuladoras. En menorragia inexplicable, los ACOs disminuirn la hemorragia en 40%.

DIU con levonorgestrel

Dispositivo dura 10 aos. Disminuye en 75% la hemorragia. Tx superior a los AINES. Uso en mujeres ovuladoras, con hemorragia menstrual intensa.

Agonistas de la GnRH
Alivio a corto plazo de un problema hemorrgico. Se usa como complemento pre operatorio en cirugas conservadoras (miomectoma, ablacin o histerectoma). Normaliza la hb y disminuye trasfusin. Disminuye tamao de miomas Se usa en HA que aparece luego de trasplante de rganos. Costosa! E/A: deplecin sea, sofocos.

ABLACIN ENDOMETRIAL
Es otra opcin cada vez ms popular cuando tx mdicos se rechazan o fracasan.