FLUIDOTERAPIA: Cristaloides, coloides y Noem Daz Velasco. albmina. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin.

H. U. La Princesa.

INTRODUCCIN
1.Compartimentos de lquidos corporales. 2.Valoracin del volumen intravascular. 3.Restitucin transoperatoria de lquidos.

COMPARTIMENTOS DE LQUIDOS
Agua corporal total: -b: 60 % del peso. -c: 50 % del peso. - RN : 80 % del peso.
INTRACELULAR AGUA CORPORAL TOTAL (%)
SODIO POTASIO BICARBONATO CLORURO CALCIO MAGNESIO FSFORO PROTENA 67 10 140 10 4 <1 50 75 16 25 142 4 28 110 3 2 2 2

EXTRACELULAR INTERSTICIAL INTRAVASCULAR

8 145 4 24 105 3 2 2 7

VALORACIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Exploracin fsica

Signos de hipovolemia:
PRDIDAS DE LQUIDOS (% del peso corporal) SIGNOS Mucosas Consciencia Diuresis Frecuencia cardiaca Tensin arterial 5% Secas Normal Ligeramente q Normal o o Normal 10 % Muy secas Letargia q o > 100 lpm Ligeramente q (con variaciones respiratorias) Presentes 15 % Apergaminadas Deprimida Muy q Muy o, >120 lpm q

Cambios ortstaticos: Ninguno - Frecuencia cardiaca Signos de hipervolemia: Edema, - Tensin arterial

o diuresis, estertores pulmonares, sibilancias, cianosis y secreciones respiratorias rosadas.

Notorios: o > 15 lpm taquicardia, Hg q > 10 mm

VALORACIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Laboratorio

Hipovolemia:
o o o o o o

Acidosis metablica progresiva. Hemotocrito en o. Hipernatremia. Na+ urinario < 20 mEq/l. Densidad urinaria > 1010. Osmolaridad urinaria > 450 mOsm/kg.
 Lneas B de Kerley.  Infiltrados alveolares difusos.

Sobrecarga de volumen: Rx Trax:

PVC. Presin de arteria pulmonar. PICCO: Volumen de sangre intratorcica (ITBI), agua extravascular pulmonar (ELWI), volumen telediastlico (GEDI). Ecocardiografa transesofgica (Doppler). Medidas de perfusin tisular:
o o o o

VALORACIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: Mediciones hemodinmicas

Tonometra gstrica. Fllujometra Doppler para valorar perfusin esplcnica. Medidas de oxgeno transcutneas. Monitores de pH tisular.

RESTITUCIN TRANSOPERATORIA DE LQUIDOS

Requerimientos normales de mantenimiento. Deficiencias preexistentes. Prdidas quirrgicas de lquidos:
o Prdidas o Prdidas

sanguneas. por redistribucin y evaporacin.

REQUERIMIENTOS NORMALES DE MANTENIMIENTO

PESO Primeros 10 kg Siguientes 10 a 20 kg Para cada kg por encima de 20 kg
Resultado x horas de ayuno

VELOCIDAD 4 ml/kg/h 2 ml/kg/h 1 ml/kg/h

1 hora: 50 %. 2 h: 25 %. 3 h: 25 % restante.

DEFICIENCIAS PREEXISTENTES
Multiplicar requerimientos normales de mantenimiento por horas de ayuno
o o o

Deberan reemplazarse antes de la intervencin.

o

+ deficiencias preoperatorias (hemorragia, vmito, diuresis, diarrea preoperatoria o preparacin intestinal) + prdidas ocultas (secuestro por tejidos traumatizados o infectados, ascitis) + incremento de prdidas insensibles (hiperventilacin, fiebre, sudor)

Ensayo clnico randomizado de reemplazo de fludos (2000 ml de cristaloides) en pacientes con preparacin intestinal para ciruga intestinal vs grupo control sin reemplazo: Grupo control p Descenso postural de la TA, menor diuresis y aumento de creatinina.

Sanders et al. Randomized clinical trial of intravenous fluid replacement during bowel preparation for surgery. Br J Surg 2001; 88: 1363-5.

PRDIDAS QUIRRGICAS
Prdidas sanguneas: o Aspirador. o Gasa empapada = 10 ml. o Compresa empapada = 100 150 ml. Prdidas por redistribucin y evaporacin:
GRADO DE TRAUMATISMO A TEJIDOS REQUERIMIENTO ADICIONAL DE LQUIDOS

Mnimo (Ej: Herniorrafia) Moderado (Ej: Colecistectoma) Intenso (Ej: Reseccin intestinal)

0 2 4

2 ml/kg/h 4 ml/kg/h 10 ml/kg/h

 CON QU HACER LA REPOSICIN DE VOLUMEN ?

EXPANSIN DEL VOLUMEN PLASMTICO

La expansin del volumen plasmtico (PVE) est directamente relacionada con el volumen de distribucin de los fludos infundidos.
Volumen infundido  PVE = -----------------------------Volumen de distribucin

Agua (Glucosado 5%): Se distribuye por todos los compartimentos. Slo el 8% permanece intravascular. Cristaloide isotnico: Se expande por el volumen extracelular. El 25% permanece intravascular.
GLUCOSA SALINO COLOIDES

Volumen intravascular 3,5 l

Volumen intersticial Volumen intracelular 10,5 l 28 l

CRISTALOIDES

CRISTALOIDES
mOsm/l Tonicidad Salino 0,9 % Salino 0,45 % Salino 7,5 % RL Gluc 5% Glucosalino 1/3 Glucosalino 1/5 Plasmalyte o Normasol 308 Iso 154 Hipo 2566 Hiper 278 Iso 253 Hipo 285 Iso 320 Iso 295 Iso 51 31 140 51 31 98 5
mEq/l

Na+ 154 77

mEq/l

Cl-

Ca2+m Glucg Lact mEq/l Eq/l mEq/l /l

K+

Energa
kcal/l

154 77 1283 111 5 2 50 33 40 29 400 132 188

1283 131

CRISTALOIDES
Glucosado 5%: Glucosa es metabolizada rpidamente; el agua se distribuye libremente.
o o o

Servira para tratar una deshidratacin simple (prdida de agua). En restriccin salina. En pacientes graves est alterada la utilizacin de Glucosa, que se acumula creando carga osmtica que puede originar deshidratacin celular, o la produccin de lactato, o la produccin de CO2 y empeoran las lesiones cerebrales isqumicas.

En principio, salino y RL seran intercambiables. Pero recientes estudios sugieren que los fludos con base salina pueden causar acidosis metablica hiperclremica, defectos hemostticos y alteracin de la funcin renal.

CRISTALOIDES
1. ACIDOSIS METABLICA HIPERCLREMICA: (2 hiptesis) Acidosis dilucional: Alto contenido en Cl- de SSF y dilucin del HCO3-. Estudios observacionales comparando infusin de fludos con base salina y fludos balanceados.
o o

Waters, et al. Cause of metabolic acidosis in prolonged surgery. Crit Care Med 1999; 27: 2142-46. Wilkes et al. The effects or balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg 2001; 93: 811-16.

del pH sanguneo normal. Al infundir salino (una solucin hiperclormica), o Cl- ms que Na+, q SID y por tanto el pH.
o o

Hiptesis de Stewart: Diferencia de iones fuertes (SID): (Na++K++Ca2++Mg2+) - (lactato+Cl-) = 40, responsable

Morgan, et al. Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid-base change during in vitro hemodilution. Crit Care Med 2002; 30: 157-60. Kellum. Saline-induced hyperchloremic metabolic acidosis. Crit Care Med 2002; 30: 259-61.

CRISTALOIDES
1. ACIDOSIS METABLICA HIPERCLREMICA: Estudio que compara la administracin de salino vs RL: Los pacientes con salino desarrollan acidosis hiperclormica y reciben ms productos sanguneos pero no hay diferencias en duracin de ventilacin mecnica, estancia en cuidados intensivos y hospitalaria ni incidencia de complicaciones (en particular fallo renal).
o

Otro estudio examina la evolucin de la acidosis inducida por salino: sta aparece progresivamente en 2 horas y desaparece a las 12 h de postoperatorio.
o

Waters, et al. Normal saline versus lactated Ringers solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg 2001; 93: 817-22.

Todo parece indicar que la acidosis inducida por salino no parece directamente perjudicial.

Takil, et al. Early postoperative respiratory acidosis after large intravascular volume infusion of lactated ringers solution during major spine surgery. Anesth Analg 2002; 95: 294-98.

CRISTALOIDES
1. EFECTOS HEMOSTTICOS: Parece haberse encontrado una tendencia en pacientes tratados con infusin de salino a sufrir mayores prdidas sanguneas que aqullos con infusin de RL que parece provocar un estado de hipercoagulabilidad.
o

Contrario a ste, otro estudio de pacientes que reciben salino o RL, no encuentra diferencias en cuanto a coagulacin o prdida sangunea, aunque los dos grupos presentan reducciones del fibringeno y la AT-III que desaparecen el 1er da del postoperatorio.
o

Martin, et al. A prospective, randomized comparison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated Ringers solution, 6% hetastarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in saline during major surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 94: 378-84.

Boldt, et al. Are lactated Ringers solution and normal saline solution equal with regard to coagulation? Anesth Analg 2002; 94: 378-84.

CRISTALOIDES
1. FUNCIN RENAL: Observacin en perros que el o srico de Cl- poda reducir el fllujo sanguneo renal y la filtracin glomerular. Estudios en voluntarios que reciban salino vs RL demostraron aumento del tiempo hasta la 1 micccin en el grupo de salino.
o

En un estudio publicado slo como abstract de pacientes para ciruga cardiaca se observ que todos los ndices de funcin renal medidos eran peores en los grupos de fludos con base salina comparados con los fludos balanceados.
o

Williams, et al. The effect of intravenous lactated Ringers solution versus 0,9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers. Anesth Analg 1999; 88: 999-1003.

Pero en un estudio ya comentado no se encontraron diferencias en cuanto a fallo renal ni urea o creatinina postoperatorias.
o

Bennett-Guerrero, et al. Impact of normal saline based versus balanced-salt intravenoous fluid replacement on clinical outcomes: a randomizad blinded clinical trial (abstract). Anesthesiology 2001; 95 (A147).

Waters, et al. Normal saline versus lactated Ringers solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth Analg 2001; 93: 817-22.

CRISTALOIDES
PROBLEMA: Incompatibilidades del RL: Seguras: Productos sanguneos (por unin del Ca2+ con el anticoagulante citrato que puede inactivarse y promover la formacin de cogulos), c aminocaproico, Tiopental, Anfotericina. Probables: Ampicilina, Doxiciclina. Posibles: Noradrenalina, Manitol, Metilprednisolona, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Propanolol, Bretilio, Penicilina, Clindamicina, Vancomicina En pactes diabticos tener en cuenta que la glucemia tiende a elevarse 24 a 48 h despus de la infusin de grandes cantidades de lquidos con lactato, cuando el hgado convierte el lactato en glucosa. Este hecho tambin puede ser relevante en pactes con lesiones neurolgicas

CRISTALOIDES
SALINO HIPERTNICO: Capacidad para expandir con pequeo volumen: Movilizacin osmtica de agua intracelular a intersticio y plasma. Efectos transitorios. Manejo prehospitalario y medicina militar. Dosis: 250 cc de salino 7,5 %. o: Precarga, microcirculacin, flujo esplcnico, coronario y renal, diuresis y natriuresis. o posible de contractilidad. q: Resistencias vasculares, edema celular (includo endotelial), presin intracraneal, activacin de los neutrfilos (inmunomodulacin). Complicaciones: Acidosis hiperclormica, sobrecarga de volumen (en aporte muy rpido), hipernatremia (en dosis masivas), hipertensin transitoria y depresin del seno. Numerosos estudios de eficacia y seguridad: Sin claras diferencias en cuanto a descenso de mortalidad, aunque resultados mejores por subgrupos.
o

Kramer. Hypertonic resuscitation: physiologic mechanisms and recommendations for trauma care. J Trauma 2003; 54: S79-S99.

COLOIDES

COLOIDES
PM GELAFUNDINA (Gelatina succinilada) HEMOC (Con puente de urea) RHEOMACRODEX (Dextrano 40) MACRODEX (Dextrano 70) VOLUVEN (Tetrast) EXPAFUSIN (Pentast) HESTERIL (Pentast) ELOHES (Hexast) HEXTEND (Hetast) 30000 35000 GRADO DE SUST Na+ 154 145 Cl125 145 5 6 K+ Ca2+ Mg2+ Gluc

40000 70000 130000 70000 200000 200000 670000 0.4 (6 h) 0.5 (2-3 h) 0.5 (6 h) 0.6 (12 h) 0.7

154 154 154 154 154 154 143

154 154 154 154 154 154 124 3 5 0.9 99

COLOIDES
GELATINAS: Polipptidos procedentes de la degradacin del colgeno animal. Tamao molecular pequeo. Eliminadas rpidamente por filtracin glomerular. Poder expansor slo 2-4 horas. No se deben superar los 20 ml/kg/d. Efectos 2arios:
o o o o

Reacciones alrgicas: Los coloides con mayor incidencia. Alt funcin renal. Alt coagulacin: Menor que otros coloides. Riesgo de transmisin de infecciones por priones como la encefalopata espongiforme, por obtenerse de huesos bovinos (vrtebras includas).

COLOIDES
DEXTRANOS: Polisacridos obtenidos de la sucrosa por hidrlisis cida por la enzima Dextransucrasa de la bacteria Leuconostoc mesenteroides. Rheomacrodex: Mayor n de molculas, mayor poder expansor. Molculas ms pequeas, de eliminacin ms rpida, ef expansor ms breve. Mejora de la microcirculacin. Profilaxis de tromboembolismo. No se deben superar los 20 ml/kg/d. Efectos 2arios:
o o o

Alt hemostasia dosis-dependiente: Ef fibrinoltico, empeora la agregabilidad plaquetaria y q complejo FVIII/FvW. Alt funcin renal. Reacciones alrgicas: Existe Hapteno dextrano monovalente de 1000 Da para administrar previamente y reducir la incidencia de alergias.

COLOIDES
ALMIDONES: Proceden de la amilopectina del almidn de maz. Amilopectina=Cadenas de Gluc (similar a glucgeno). Hidrolizadas por amilasa plasmtica. Para prolongar efecto: Sustitucin de radicales -OH de C2, C3 y C6 de las molculas de Gluc por radicales hidroxietilo. A mayor grado de sustitucin, mayor resistencia a degradacin y efecto ms prolongado. Ef farmacodinmicos dependen tamb de PM y concentracin. No se deben superar los 20 ml/kg/d y durante 3 d consecutivos. El nuevo VOLUVEN hasta 50 ml/kg/d.

COLOIDES
ALMIDONES:
o

Efectos 2arios:

o o o o

Tr coagulacin: Alt unin FVIII/FvW y alt adhesibilidad plaquetaria. Ms con los de efecto acumulativo. Posible respuesta idiosincrsica. Alt funcin renal: Sobre todo, con alto y medio PM. Reacciones alrgicas: Los coloides con menor incidencia. Depsito en piel y prurito con uso prolongado. Macroamilasemia por unin de amilasa a almidn, impidiendo su eliminacin urinaria. Determinacin de amilasa plasmtica elevada (3-5 das).

COLOIDES
QU COLOIDE:
Una revisin en la Cochrane concluy que no hay evidencias de que un coloide sea ms efectivo o seguro que otro.
o

Bunn et al. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD001319.

Existe la hiptesis de que aqullos con PM ms alto mejoran la perfusin esplcnica: Estudio comparando Elohes (200 kDa) vs Gelafundina (30 kDa) demuestra que en el grupo con Elohes es mejor la oxigenacin esplcnica y que al da siguiente requieren menos coloides y tiene menor inflamacin sistmica (menor protena c reactiva).
o

Ritto et al. Splanchnic oxygenation in patients undergoing abdominl aortic aneurysm repair and volume expansion with eloHAES. Cardiovasc Surg 2002; 10: 128-33.

COLOIDES
QU COLOIDE:
Aunque tambin existe la sospecha de que aqullos con PM ms alto podran reducir la coagulacin e incrementar el sangrado.
o

Actualmente el coloide que se considera ms seguro es el Voluven:

o

Baldassarre S, et al. Coagulopathy induced by hydroxyethyl starch. Anesth Analg 1997; 84: 451453.

Afecta menos a la coagulacin.

Puede ser usado de forma segura sin sufrir acumulacin en pactes con disfuncin renal. Mayor margen de dosis (hasta 50 ml/kg/da).

 Boldt J, et al. Effects of a new modified, balanced hydroxyethyl starch preparation (Hextend) on measures of coagulation. Br J Anaesth 2002; 89: 722-728.

 Jungheinrich C, et al. The pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0,4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment. Anesth Analg 2002; 95: 544-551.

CRISTALOIDES VS COLOIDES
Gran controversia. 2 meta-anlisis (muy criticados) no pudieron demostrar diferencias en cuanto a mortalidad entre el uso de coloides y cristaloides:
o o

Pero estudios comparativos de morbilidad demuestran que el grupo que recibe coloides requiere menos fludos que el grupo de RL y que presenta menos frecuencia de naseas y vmitos, dolor severo, edema periorbitario y visin doble (complicaciones atribubles a edema intersticial), y que recupera la funcin intestinal ms rpido.
o

Schierhout et al. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in criitically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ 1998; 316: 961-64. Choi et al. Crystalloids vs colloids in fluid esuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999; 27: 200-10.

Moretti et al. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg 2003; 96: 611-17.

CRISTALOIDES VS COLOIDES
Se requiere 3 veces ms volumen de cristaloides que de coloides y puede ser necesario un periodo de infusin ms largo. Coloides: Ms caros (aunque se requiere menor volumen). Pero recientes estudios apuntan hacia su capacidad para modular la respuesta inflamatoria de monocitos y clulas endoteliales y disminuir la expresin de molculas de adhesin para prevenir o corregir el leak capilar. Cristaloides como primera lnea en pacientes hemodinmicamente estables; y los coloides sern administrados adems de, ms que en lugar de. En pacientes hemodinmicamente comprometidos pueden ser preferibles los coloides.

CONCLUSIONES
No hay evidencias claras del beneficio relativo entre coloides y cristaloides o entre los diferentes tipos de cada uno. Probablemente el tipo de fludo es menos importante que la cantidad. As que, lo ms importante es una dosificacin correcta. Parece que resultan mejores los fludos de composicin balanceada.

ALBMINA
Albmina srica humana: Protena de 69 kDa purificada a partir de plasma humano y tratada con calor. Al 5 % y al 20%. El efecto onctico dura 12-16 h. Ventajas con respecto a otros coloides:
o o o o o

Desventajas:
o o

Limitaciones en dosis menos restrictivas. Menor riesgo de alteracin de la coagulacin. Ausencia de prurito por depsito en la piel. Reducida incidencia de reacciones anafilcticas. Algunas propiedades antiinflamatorias y antioxidantes.

Alto coste. Riesgo de transmisin de infecciones por priones como la encefalopata espongiforme.

ALBMINA
Estado de la cuestin: tems cronolgicos
o

1998: Meta-anlisis que encuentra o de mortalidad en pactes con hipovolemia, hipoalbuminemia y quemados. Muy criticado por criterios de seleccin y metodologa.

1999: Ensayo en 18 pactes con shock sptico, comparando distribucin de salino vs albmina. Expanden por igual el volumen intersticial pero la albmina aumenta el volumen plasmtico de forma ms efectiva. 1999: Albmina en pactes cirrticos con peritonitis bacteriana espontnea p Imptte efecto beneficioso sobre supervivencia y fallo renal agudo.
 Ernest D, et al. Distribution of normal saline and 5% albumin infusions in septic patients. Crit Care Med 1999; 27: 46-50.

 Cocharene injuries group: Human albumin administration in critically ill patients: Systematic review or randomized controlled trials. BMJ 1998; 317: 235-40.

 Sort P, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: 403-409.

ALBMINA
Estado de la cuestin: tems cronolgicos
o

2001: Meta-anlisis que sugiere q de la mortalidad al incluir slo ensayos clnicos de alta calidad metodolgica.
 Wilkes et al. Patient survival after human albumin administration: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 135: 149-164.

2002: Albmina + furosemida mejora el balance de lquidos, la oxigenacin y las variables hemodinmicas en pactes con hipoproteinemia y lesin pulmonar aguda.
 Martin GS, et al. Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2002; 30: 2175-2182.

2003: Meta-anlisis que sugiere que la albmina es beneficiosa en pactes crticos con hipoalbuminemia.

 Vincent et al. Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for intervention? A metaanalysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg 2003; 237: 319-334.

ALBMINA
Estado de la cuestin: tems cronolgicos
o

2004: Estudio SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation): Ensayo clnico randomizado con casi 7000 pactes hipovolmicos que demuestra que no hay diferencias en mortalidad entre el grupo de albmina y el de salino, aunque en el subgrupo de pactes con sepsis severa la albmina podra tener algn beneficio.
 SAFE study investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 29: 227-234.

2004: Meta-anlisis que afirma que la albmina reduce la morbilidad en pactes crticos (analiza complicaciones).

 Vincent JL, et al. Morbidity in hospitalized patients receiving human albumin: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Crit Care Med 2004; 32: 2029-2038.

ALBMINA
Estado de la cuestin: tems cronolgicos
o

2005: Ensayo (40 pactes) de albmina + furosemida en pactes hipoproteinmicos con lesin pulmonar aguda p Mejora oxigenacin con mayor balance negativo y mejor estabilidad hemodinmica.
 Martin GS, et al. A randomized, controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med 2005; 33: 1681-1687.

2006: Ensayo (50 pactes) comparando albmina y Voluven en ancianos sometidos a ciruga abdominal mayor, sin encontrar diferencias significativas salvo en respuesta inflamatoria (ms favorable para el Voluven).

 Boldt J, et al. The value of an Albumin-based intravascular volume replacement strategy in elderly patients undergoing major abdominal surgery.

ALBMINA
Estado de la cuestin: tems cronolgicos
o

2006: Estudio piloto con 100 pactes con hipoalbuminemia (<30 g/l) que reciben albmina al 20%, mejoran la disfuncin orgnica medida por la escala SOFA.
 Dubois MJ, et al. Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients: A prospective, randomized, controlled, pilot study. Crit Care Med 2006; 34: 2536-2540.

2006: Derivado del estudio SAFE, se compara el nivel de albmina srica basal y no parece haber diferencias.

 SAFE study investigators. Effect of baseline serum albumin concentration on outcome of resuscitation with albumin or saline in patients in intensive care units: analysis of data from the saline versus albumin fluid evaluation (SAFE) study. BMJ 2006; 333: 1044-1049.

ALBMINA: Conclusiones
No existe suficiente evidencia disponible para su utilizacin indiscriminada como terapia de volumen en pacientes crticos, pero podra ser recomendable en algunos grupos de poblacin (hipoalbuminmicos, lesin pulmonar aguda cirrticos ). Faltan estudios comparndola con otro coloide de perfil seguro como es el Voluven. No hay que olvidar su alto coste econmico.