LAS PSICOSIS

ESQUIZOFRENICAS
Dr. Julio Villanueva

Historia y Definicin Formas de comienzo Epidemiologa Sntomas clnicos tradicionales Sntomas segn modelos actuales Formas clnicas Evolucin temprana Evolucin tardia Pronstico

HISTORIA

Aretaeus (81-135) propone la psicosis unitaria Aquino (1225-1274) y Paracelsus (1493-1541) luchan contra la idea de trastorno mental Heinroth (1773-1843) propone el origen religioso de los T.M. Morel (1809-1873) describe en un adolescente la dementia praecox (teora de la degeneracin - herencia) Greisinger (1817-1869) propone Trastorno Mental como enfermedad cerebral (psicosis unitaria)

HISTORIA

Kraepelin (1919) da un nuevo sistema nosolgico. Diferencia entre psicosis manaco depresiva y demencia precoz. Caracteriza a los sntomas negativos como la anormalidad fundamental Bleuler (1950) da como sntomas fundamentales a los negativos y el resto los llama accesorios. Categoriza el estado de disgregacin. Hace predominar la clnica sobre el PX. Schneider (1959) divide sntomas de primer orden (positivos)y de segundo orden Crow (1975) divide la esquizofrenia en dos tipos poe DX y PX Andreasen (1997) recalca las alteraciones cognitivas de base

HISTORIA

Minkowski (1927) describe el nucleo esencial del autismo como perdida de contacto vital con la realidad. Langfeldt (1939) describe las psicosis esquizofreniformes y establece la distincin entre la esquizofrenia-proceso y esquizofrenia-reaccin. Binswanger (1956) propone un cambio de enfoque de la psicopatologa para considerar la forma de existencia esquizofrnica.

HISTORIA

Stransky (1904) propone la ataxia intrapsquica o falta de coordinacin entre el afecto y el intelecto Weygandt (1907) habla del debilitamiento de la apercepcin que debilitara la motivacin voluntaria Berze (1929) propone la astenia de la actividad psquica Kleist(1950) divide a las psicosis en autctonas y marginales

HISTORIA

Lopez Ibor (1980) refiere que la esquizofrenia designa un grupo de psicosis que presentan caracteristicas psicopatologicas y psicodinamicas comunes. Destaca una forma nuclear, que por su evolucin sera la esquiofrenia procesal de la psicopatologa tradicional. Y otras formas menos graves, marginales: las esquizofrenias agudas, las psicosis esquisofreniformes reactivas, las transitorias, las esquizofrenias seudoneuroticas, y los episodios psicticos en las personalidades bordelines.

HISTORIA

HISTORIA
 1400: ac. En el Ayur veda de la antigua India se descubre una condicin que podra corresponder a la actual esquizofrenia y se recomienda Meditacin y Encantamiento. Durante la edad antigua y hasta el siglo XIX, no ocurre nada sobresaliente.  1856: Morel que fue contemporaneo de Krepelin 1868: introduce el trmino: DEMENCIA PRECOZ. Sander Introduce el trmino PARANOID  1870: Se introduce el trmino: HEBEFRENIA  1896: Krepelin Utiliza de nuevo el trmino de DEMENCIA PRECOZ cuya descripcin tiene vigencia en la actualidad e identifica 3 subgrupos: Paranoide, Catatonico y Hebefrenico.

ESQUIZOFRENIA
DEFINICION
Alteracin que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos un mes de sntomas de fase activa

HISTORIA de la CLINICA VS HISTORIA FARMACOCENTRICA

Social Ideal elirantes d alucinaciones lenguaje desorganizado catatonia Sntomas cognitivos

Sntomas positivos :

Sntomas negativos Ocupacional aplanamiento afectivo alogia avolicin anhedonia

Laboral

Interpersonal

Atencin Memoria Funciones ejecutivas abstraccin Autocuidado

Sntomas Afectivos disforia suicidio desesperanza

FORMAS DE COMIENZO (FORREST Y HAY)

Insidiosa (se desarrolla durante ms de 9 meses). Subaguda (de 3 a 9 meses). Aguda (menos de 3 meses). Aguda instalada sobre una lenta evolucin deteriorante.

FORMAS DE COMIENZO (HENRY EY)

De comienzo lento (ms del 50%). Aguda (30-40% de los casos). Cclica (con varios brotes en los primeros aos). Monosintomticas (con conductas antisociales).

ETAPAS DE LA ESQUIZOFRENIA KLAUS CONRAD (1958)

TREMA:

Comienzo, con tensin, angustia y culpa. Temor inicial.

APOFANA y ANASTROF:

Cambio de significacin y vivencia autorreferencial respectivamente.

APOCALIPSIS:

Incremento de la fragmentacin, inundacin de esencias (aqu el proceso puede detenerse o progresar hacia la otra fase).

CONSOLIDACION

EPIDEMIOLOGA

Edad: entre 20-40 aos el primer brote Sexo: en ambos por igual; aparece ms tarde en la mujer Estado civil: tasas ms altas entre solteros Clase social: tasas ms elevadas en clases ms bajas Ocupacin: tasas ms elevadas en desempleados Prevalencia: 1% de la poblacin mundial

SINTOMATOLOGIA
Tradicional Segn

clasificaciones internacionales

SINTOMAS PRIMARIOS BLEULER

Trastornos en la estructura del pensamiento Perturbaciones del afecto Ambivalencia Autismo Trastornos en la experiencia subjetiva de s mismo Perturbaciones en la voluntad Perturbaciones en el comportamiento

SNTOMAS ACCESORIOS BLEULER Alucinaciones Ideas delirantes Trastornos de la memoria Trastornos de la imagen corporal Trastornos del lenguaje Sntomas catatnicos Sndromes agudos

SNTOMAS DE PRIMER ORDEN K. SCHNEIDER

Or los propios pensamientos expresados en voz alta Dilogo alucinatorio de interlocutores que se refieren al paciente en tercera persona Voces alucinatorias en forma de comentario continuo Alucinaciones somticas atribuidas a la accin de agentes externos Robo del pensamiento Influenciacin del pensamiento: difusin, transmisin del pensamiento Percepcin delirante

CRITERIOS DX DSM IV
A.

Sntomas caractersticos:

Dos (o ms)de los siguientes sntomas, cada uno de ellos presente durante una porcin de tiempo significativa a lo largo de un mes (o menos en el caso de que hayan sido tratados satisfactoriamente):
    

(1) Ideas delirantes (2) Alucinaciones

(3) Desorganizacin del habla (ej. incoherencia y disociacin notables) (4) Conducta catatnica o marcadamente desorganizada (5) Sntomas negativos (ej. embotamiento afectivo, alogia, o avolicin

CRITERIOS DX DSM IV

B. Deterioro social/ocupacional:
Durante el curso de la alteracin, una o ms reas importantes del funcionamiento, como trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado, estn marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de la alteracin

C. Duracin:
Los signos persisten de manera continua por lo menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de sntomas (o menos si responden a tratamiento) del criterio A, pudiendo incluir periodos de sntomas prodrmicos o residuales. Durante estos periodos los signos del trastorno pueden consistir en slo sntomas negativos o dos o ms sntomas del criterio A presentes de forma atenuada (ej., pensamientos extraos, experiencias de la percepcin inusuales)

CRITERIOS DX DSM IV

D. Exclusin de trastorno del nimo o esquizoafectivo. E. Exclusin de causa orgnica o abuso de sustancia

F. Relacin con trastorno del desarrollo: Si existe historia de autismo u otro trastorno del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia se realizar slo si existen delirios o alucinaciones marcadas durante al menos un mes (o menos si responden a tratamiento)

SNTOMAS POSITIVOS
Alucinaciones Ideas delirantes Desorganizacin de la conducta Desorganizacin del pensamiento Alteracin del pensamiento abstracto

SNTOMAS NEGATIVOS

Alogia Pobreza ideativa Dficit de atencin Anhedonia Prdida volitiva Embotamiento afectivo ( oscilaciones entre una aparente frialdad y una hipersensibilidad afectiva, con respuestas afectiva paradjicas o ambivalentes) Respuesta emocionales reducidas, apata, falta de E. Aislamiento social

SINTOMAS DEPRESIVOS

Son parte de la SQZ, en un cohorte especficamente definido y no un episodio depresivo mayor o trastorno esquizoafectivo

Predicen pobres resultados / recadas y conductas suicidas (suicidios del 8-15% :20 v. mayor que poblacin general)

Podran ser secundarios a sntomas negativos, tratamiento o a trastornos del movimiento por NLP

SINTOMAS COGNITIVOS
    

Disfuncin cognitiva en nios pre-esquizofrnicos Bajos IQ en nios que desarrollarn esquizofrenia (IQ promedio = 85) Bullmore et al., 1997 Los IQ permanecen estables (neurodesarrollo) Trastornos del lenguaje en los nios que llegan a ser psicticos antes de los 14 aos (inicio del habla tardo) Hijos de esquizofrnicos: disfuncin perceptualcognitiva y motora

SINTOMAS COGNITIVOS


Los sujetos pre-esquizofrenicos muestran anormalidades posturales distnicas de la mano antes de los 2 aos y difieren de sus hermanos en el comportamiento motor, ( Cannon, 1999) ( Walker, 2004) social y cognitivo

 

El trastorno cognitivo tiene un considerable efecto en el desempeo psicosocial del individuo El funcionamiento motor, la perseveracin, la memoria y la atencin son los mejores predictores de la capacidad para vivir independiente Goldberg & Gold, 1995

FORMAS CLNICAS

FORMAS CLNICAS: BLEULER

Catatnica Paranoide Hebefrnica Simple Formas transicionales: tipo manacodepresivas (herencia mixta)

CIE-10
Paranoide Hebefrnica Catatnica Indiferenciada Residual Simple Depresin Post-esquizofrnica

DSM-IV
Paranoide Desorganizada Catatnica Indiferenciada Residual

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Inicio tardo (30-40 aos) Personalidad previa: paranoide (sobrevalorado, suspicaz, autorreferente y desafiante) Menor defecto y deterioro Trast. del contenido del pensamiento: delirios sistematizados, persecutorios, verosmiles. Mecanismo: interpretativo y alucinatorio Formas eufricas y de angustia paranoide

ESQUIZOFRENIA HEBEFRNICA

Inicio precoz Deteriorante Comportamiento pueril, extravagante e insulso Se afecta la voluntad y el afecto Ideas delirantes mal sistematizadas Desorganizacin del pensamiento y la conducta Distimias

ESQUIZOFRENIA CATATNICA

Ideas delirantes Alucinaciones Hipobulia-Abulia Hipoafectividad-Aplanamiento Forma Inhibida: bradicinesia-inactividad-apatamutismo hasta el estupor Forma Agitada: hipercinesia-hiperactividad improductiva-crisis de furor

ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA
Evolucin crnica Sntomas mixtos o poco claros Curso lento y progresivo

ESQUIZOFRENIA RESIDUAL

Cuadro clnico de la fase crnica Escasos episodios agudos sin repercusin afectiva Ideas delirantes sin sistematizacin ni afecto Trastornos sensoperceptivos que no condicionan la conducta Abulia, aplanamiento afectivo, deterioro cognitivo

ESQUIZOFRENIA SIMPLE
Raramente con exacerbaciones agudas Inicio insidioso desde la adolescencia Afecta la voluntad y el afecto; conservacin relativa del intelecto Restriccin social Vagabundo

ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD

Salud o q Severidad signos y sntomas Premrbido Prodrmico Inicio Evolucin Cronicidad/Residual

Neurodesarrollo anormal

Desregulacin Neuroqumica 20 30 Aos

Neurodegeneracin ?

Embarazo/nacimiento

Pubertad

40

50

Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.

ESTADO PRODRMICO DE ESQUIZOFRENIA

Temprano
Afecto

Tardo
Conducta

depresivo Aislamiento social Funcionamiento subnormal Motivacin disminuida Alteracin del sueo Ansiedad Desconfianza Menor concentracin

bizarra Abandono de la higiene Afecto inapropiado Discurso vago Discurso sobrevalorado Discurso circunstancial Pensamiento mgico Percepciones inusuales

ESTADO PRODRMICO DE ESQUIZOFRENIA

Tres perodos

Entre nacimiento y 8 aos se expresa solo por precursores motores (Walker, 1994)(Rosso, 2000) Entre la infancia y la adolescencia mas evidentes las alteraciones de la sociabilidad con trastormos del rendimiento cognitivo (Dworkin, 1993) ( Hans, 1999) Durante la pubertad perturbaciones en la organizacin del pensamiento y mas tarde aparicion de sintomas psicticos positivos ( Arbelle, 1997)

Marchant N, Monchablon A. Tratado de psiquiatria. AAP. 2005

ETAPA PRODRMICA Y DETECCIN TEMPRANA

El diagnstico en etapa prodrmica conlleva el aspecto tico del sobrediagnstico con el riesgo de estigmatizar. Sin embargo los riesgos son mnimos si el diagnstico esta correctamente sustentado en la clnica, y las ventajas de evitar el deterioro posterior son significativamente superiores a la posibilidad de error.

PACIENTE EN PRIMER EPISODIO

Sintomatologa florida Generalmente hay prodromos de duracin variable Segn DSM si es menor de seis meses debe ser diagnosticada como psicosis reactiva breve o trastorno esquizofreniforme El grado de respuesta teraputica es mayor y ms rpida Requieren menos dosis de antipsicticos. Son ms sensibles a reacciones de extrapiramidalismo.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEL PRIMER EPISODIO

Remisin completa: 73% Remisin parcial: Sin remisin: 16% 11%

Lieberman, 98

ESQUIZOFRENIA: ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD

Salud o q Severidad signos y sntomas Premrbido Prodrmico Inicio Evolucin Cronicidad/Residual

Neurodesarrollo anormal

Desregulacin Neuroqumica 20 30 Aos

Neurodegeneracin ?

Embarazo/nacimiento

Pubertad

40

50

Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry. 2001;50(11):884-897.

EFECTOS
 Escasas posibilidades de trabajo  Rechazo por la sociedad que se suma a la tendencia a aislarse por la propia enfermedad.  Discriminacin a la familia  Discriminacin a los profesionales de la salud que los asisten.  Menos opciones y recursos para su propio tratamiento.

EVOLUCIN
Brotes Inicio

ms temprano: peor pronstico 28% tiene evolucin favorable Fundamental: diagnstico y tratamiento del primer brote

PRONSTICO
Mal pronstico Formas hebefrnica y catatnica; sint. negativos Inicio temprano Bajo caudal intelectual previo Falta de estimulacin sociofamiliar Tto. inadecuado Episodios depresivos Mejor Pronstico Forma Paranoide Sntomas Positivos Menor nmero de brotes Contencin del ncleo socio-familiar Menor nmero de internaciones Tto. con atpicos

CAUSAS DE LA DURACIN DE LA PSICOSIS NO TRATADAS

Negacin de la enfermedad por parte del paciente y la familia. Retraccin y aislamiento de los amigos y parientes. Visin paranide ante de los tratamientos de la salud mental. Sintomatologa negativa con perdida de la motivacin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Trastorno delirante crnico 2. Trastorno bipolar 3. Trastornos de personalidad 4. Psicosis por drogas

EVOLUCION

Fase prodrmica Primer episodio

2 aos 1 ao 2 AOS (15-35%)

Recadas 5 AOS (30-60%) Deterioro 2 5 Aos

ENFOQUE TERAPEUTICO Paricipacin Sociofamiliar

Psicofrmacos

Psicoterapia

Sntomas Positivos Sntomas Negativos Sntomas Cognositivos Sintomas Afectivos Prevencin de recadas Disfuncin Social - Ocupacional

ANTIPSICTICOS TIPCOS

Accin Farmacolgica Accin Sedante M Clorpromazina Tioridazina Flufenazina Trifluoperazina Efectos Vegetativos Levomepromazina Reserpina Clotiapina Propericiazina Haloperidol Pipotiazina Sulpiride

Accin antipsicotica

Hipercinesia

ANTIPSICTICOS TIPICOS EFECTOS INDESEABLES Boca seca Visin borrosa Estreimiento Sedacin Hipotensin Ortosttica Aumento de peso Amenorrea Galactorrea Disfuncin Sexual Dficit de memoria Disfuncin Sexual Dficit de memoria Amenorrea Galactorrea Disfuncin Sexual Dficit de memoria Sindrome extrapriramidal Parkinsonismo Discinecia tarda

ANTIPSICTICOS ATIPICOS
ANTICOLI FARMACO Clozapina Olanzapina
5-20 + 0 +/++ +

DOSIS
300-900

SEDACIN
+++

HO
+++

EPS
0

NERGICOS
+++

Risperidona Quetiapina Sertindole Ziprasidona

... + + 1 1 1-6 150-600 + + 0 0 0 0 + +

+ 200-600 +

+ 0

0 0

1 +-

Amisulprida

ANTIPSICTICOS ATIPICOS
ANTICOLI FARMACO Clozapina Olanzapina
5-20 + 0 +/++ +

DOSIS
300-900

SEDACIN
+++

HO
+++

EPS
0

NERGICOS
+++

Risperidona Quetiapina Sertindole Ziprasidona

... + + 1 1 1-6 150-600 + + 0 0 0 0 + +

+ 200-600 +

+ 0

0 0

1 +-

Amisulprida

OTROS TRATAMIENTOS
TEC Psico-ciruga Carbonato de Litio Antidepresivos Benzodiazepinas Carbamazepina, propanolol Naloxona

TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
PRINCIPIOS GENERALES

Enfatiza r la solucin prctica de problemas concretos en situaciones cotidianas Comprometer al paciente en tareas factibles. Especificar los objetivos del tratamiento Incluir la insercin social sin stres. Estimular una adecuada relacin de alianza teraputica . Continuar tratamiento durante un perodo prolongado. Centrar el trabajo en disminuir los factores de Stres en el medio ambiente y en mejorar los problemas de funcionamiento personal.

TRATAMIENTO PSICOSOCIAL MODALIDADES TERAPEUTICAS

Psicoterapia Individual Terapia familiar Terapia del medio ambiente Terapia de grupo :
Educacin

social Educacin Laboral

OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO
DR. JULIO VILLANUEVA NGELES

Otros Trastornos Psicticos

1. TRANSTORNO PSICTICO BREVE. 2. TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME. 3. TRANSTORNO ESQUIZOAFECTIVO. 4.TRANSTORNO DELIRANTE. 5. TRANSTORNO PSICTICO COMPARTIDO (folie a deux).

1. TRANSTORNO PSICTICO BREVE

Caractersticas: Hay una manifestacin psictica que dura al menos un da pero menos de un mes. Frecuencia: En pacientes con lmites e histrinicos. trastornos

1. TRANSTORNO PSICTICO BREVE

Diferencias con la Esquizofrenia: Duracin de los sntomas es menor. Aparecen luego de una exposicin a un estresante psicosocial. Paciente era relativamente normal. No antecedentes familiares.

1. TRANSTORNO PSICTICO BREVE

Tratamiento Ingreso hospitalario breve. Psicofrmacos Benzodiacepina. Pronstico 50 80% se recuperan. 20% Diagnstico Esquizofrenia.

2. TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME Caractersticas 2 ms sntomas psicticos que duran al menos 1 mes pero menos de 6 meses. Diferencias con Esquizofrenia La duracin es menor. Normal en el periodo premrbido. Los sntomas aparecen en forma ms brusca.

2. TRANSTORNO ESQUIZOFRENIFORME Tratamiento Frmacos Antipsicticos. Psicoterapia. Pronstico El 33% se recupera de forma completa. El 66% evoluciona a tratamiento Esquizoafectivo o Esquizofrenia.

3. TRANSTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Caractersticas Cumple los criterios para: Esquizofrenia y trastorno del nimo. Afectacin crnica del nivel de actividad entre episodios. Diferencia con la Esquizofrenia Se cumplen los criterios para mana o depresin, as como para esquizofrenia.

3. TRANSTORNO ESQUIZOAFECTIVO
Tratamiento Hospitalizacin. Frmacos antidepresivos, antimaniacos y terapia Electroconvulsivante. Pronstico Mejor que para la Esquizofrenia, peor para el trastorno del nimo.

4. Trastornos Delirantes
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

que puedan darse en la vida real como ser perseguido, envenenado, contagiado, amado a distancia, tener una enfermedad o ser engaado por la pareja) con evolucin mnima de un mes. Nunca ha cumplido el criterio A para esquizofrenia, es decir, ninguna de las siguientes est presente por ms de unas pocas horas: alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatnico o severamente desorganizado; o sntomas negativos, por ejemplo: aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Nota: alucinaciones tctiles y olfatorias no se excluyen si estn relacionadas con el tema delirante

Ideas delirantes no extraas (por ejemplo en torno a situaciones

4. Trastornos Delirantes
CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TRASTORNO DELIRANTE DSM-IV

C.

Aparte de las ideas delirantes de sus ramificaciones, el funcionamiento no est marcadamente alterado y la conducta no es manifiestamente extraa S durante la alteracin delirante ha aparecido un sndrome maniaco o depresivo mayor, la duracin de estos episodios ha sido breve si se compara con la duracin total de la alteracin delirante. No debido el efecto directo de una sustancia, por ejemplo: drogas de abuso, medicaciones, o una etiologa mdica general.

D.

E.

4. Trastornos Delirantes
PARANOIA ESTADO PARANOIDE Lgica de las desilusiones Poca extravagancia No hay pseudopercepciones Carga afectiva ms intensa No hay desorganizacin de la personalidad Leve trastorno de la relacin con la realidad. Personalidad premorbida paranoide Parcialmente lgica de las desilusiones Poca extravagancia Hay pseudopercepciones Ira, clera, resentimiento. Desorganizacin mnima. Moderado. Paranoide Esquizoide o Normal ESQUIZOFRENIA PARANOIDE Ilgico, incoherente fragmentada. Gran extravagancia. Hay pseudopercepciones. Apata Desorganizacin total Grave Esquizoide

5. FOLIE A
Caractersticas

DEUX

Desarrollo sintomtico psicticos en una persona que mantiene una estrecha relacin con otra persona que ya present sntomas psicticos similares (Inductor). Los sntomas psicticos aparecen tras exponerse al inductor.

5. FOLIE A DEUX Tratamiento Separar al paciente de la influencia del Inductor asistencia social. Pronstico 40% se resuelve.