SDRA

Alejandro Crdenas Rivera 07141009 UDES

Mencionado por primera vez en 1967 por Ashbaugh y colaboradores. se describe como dificultad respiratoria aguda y cianosis refractaria a la terapia con oxigeno, disminucin de la distensibilidad pulmonar e infiltrados difusos evidentes en la radiografa de trax.

Criterios diagnsticos
Causa o enfermedad asociada identificable disnea (Habitualmente grave) Hipoxemia (Normalmente refractaria a O2 suplementario; PaO2/FiO2 <200) Infiltrados radiograficos bilaterales (intersticial y alveolar) compatible con edema pulmonar. Reduccion de la distensibilidad del sistema respiratorio Ausencia de evidencia de factores cardiacos como causa principal del edema pulmonar

Comienzo rpido de insuficiencia respiratoria grave, cianosis e hipoxemia arterial intensa. puede avanzar hacia el fracaso de mltiples organos extrapulmonares

SINNIMOS:

Pulmn de shock Dao alveolar difuso Dao alveolar agudo Lesin pulmonar aguda

LA DISNEA PROFUNDA Y TAQUIPNEA ANUNCIAN EL SDRA

Rx

Al inicio normal

Aparece cianosis, hipoxemia e insuficiencia respiratoria; adems de presencia de infiltrados alveolares. La hipoxemia refractaria a la terapia con O2 puede ocasionar acidosis respiratoria Las anomalias funcionales no son homogeneas; ya que existen regiones colapsadas, consolidadas e infiltradas como otras que conservan el compliance.
Conserva la perfusin es zonas poco aereadas lo cual causa desequilibrio V/Q e hipoxemia

INFECCIN
Sepsis Infecciones pulmonares difusas

LESIN FSICA
Traumatismos mecanicos; incluye lesiones ceflicas Confusiones pulmonares Casi ahogamiento

Neumonias por virus, mycoplasma y pneumocystis, tuberculosis miliar. Aspiracin gstrica

Fracturas con embolismo graso

Quemaduras Radicin ionizante
Ms del 50% de los casos tienen relacin con estas causas.

IRRITANTES INHALADOS
Toxicidad por O2
Humo Gases y irritantes sustancias qumicas

PROCESOS HEMATOLGICOS
Transfusiones mltiples Coagulacin intravascular diseminada Pancreatitis Uremia Bypass cardiopulmonar

LESIN QUMICA
Sobredosis de heroina o metadona Acido acetilsalicilico Sobredosis de barbitricos Paraquat

REACCIONES DE HPERSENSIBILIDAD
Frmacos Solventes orgnicos

La principal caracterstica es la hipoxemia refractaria al aumento de Fio2, determinada por diferentes factores, siendo el mas importante el edema pulmonar no cardiognico.

Este proceso es ocasionado por la lesin de la clula endotelial pulmonar secundaria a una exagerada respuesta inflamatoria sistmica mediada por clulas y mediadores qumicos que culmina en dao de la membrana alveolo capilar.

Mediadores Inflamatorios:

Actan como disparador y efector del dao en la membrana alveolo capilar. Dentro de los mediadores qumicos se encuentran citoquinas, prostaglandinas y sustancias vasoactivas, serotonina, bradiquinina.

1. Fase temprana o exudativa: 1 semana Acumulacin de fluidos pulmonares en el intersticio y alvolos en los primeros 3 10 das, microatelectasias, leucoaglutinaciones, formacin de membrana hialina, bloqueo capilar con trombos y plaquetas y un infiltrado inflamatorio agudo.

2. Fase subaguda o proliferativa: 2 3 semana

Hiperplasia de clulas epiteliales tipo II, infiltrado intersticial mononuclear, proliferacin fibroblstica perialveolar, resolucin de la membrana hialina, fibrosis luminar y edema, necrosis del parnquima, endarteritis obliterativa y macrotrombosis.

3. Fase crnica o fibrtica: > 3 semana Fibrosis de la capa colgeno y formacin de microquistes Bronquiectasias Fibrosis de pared e hipertrofia Disfuncin pulmonar

Empeoramiento De La Distensibilidad

Por la rigidez de zonas pulmonares poco aireadas dando volmenes pulmonares bajos

EL EDEMA INTERSTICIAL Y ALVEOLAR COMBINADO CON EL COLAPSO DE LAS VASAREASPEQUEAS Y DE LOS ALVOLOS,ES LA CAUSA DE LA DISMINUCION DE LA COMPLIANCE

El edema intersticial compromete los dos pulmones

La placa radiolgica se ve totalmente blanca

OBJETIVOS DE LA VENTILACIN.
conservar la ventilacin alveolar para cubrir las necesidades metablicas .

evitar el deterioro mecnico de los pulmones al aportar el volumen necesario para mantener las caractersticas elsticas de los pulmones.
mejorar el intercambio gaseoso. revertir la hipoxemia y aliviar la acidosis respiratoria aguda. alterar las relaciones presin-volumen para prevenir y revertir atelectasias. mejorar la compliance.

prevenir injuria.

MEJORAR OXIGENACION

PEEP (presin positiva al final de la espiracin) MANIOBRA DE RECLUTAMIENTO DECUBITO PRONO

La oxigenacin mejora por:

Aumento de la fio2. Aumento de las presiones por la utilizacin de PEEP, que asegura el reclutamiento de nuevos espacios para los intercambios gaseosos. Si se asegura una PEEP mnima, la oxigenacin depende fundamentalmente de la presin media de las vas areas.

Ventilacin mandatoria intermitente y ventilacin con liberacin de presin en va area (IMPRV)

Uso de presin positiva al final de la expiracin (PEEP)

Presin control con inversin de la relacin inspiracinexpiracin (pcCMV-IRV)

Posicin en decbito prono:

Se atribuye el incremento de la oxigenacin por la optimizacin de la relacin V/Q reduciendo la diferencia alvolo arterial de oxigeno, comprobado mediante tomografa En 1994, Pappert report que en pcCMV + posicin prono la relacin V/Q resultaba en un incremento de la oxigenacin con FiO2 y P1 bajas, disminucin Qs/Qt y aumento de perfusin de reas pulmonares con relacin a la relacin V/Q normal.

Esta mejora se explica por una redistribucin del flujo sanguneo desde las reas ms pobremente ventiladas a las ms ventiladas, adems en esta posicin se permite el drenaje de secreciones traqueobronquiales por efecto de la fuerza de gravedad, evitando consolidaciones y sobreinfeccin. Su inconveniencia consiste en que se necesitan camas especiales y la posicin provoca edema facial considerable.

Neumocitos tipo II Funcin : * Disminuye tensin superficial intraalveolar * Rol inmunolgico SDRA * Estructura alterada * Edema pulmonar lesiona : altera funcin

COLAPSO ALVEOLAR- VOLUTRAUMA- ATELECTRAUMA

Anzueto et al. 1994 . Prospectivo. Surfactante sinttico vs. Placebo en nebulizacin 725 c/ SDRA temprano. No diferencias en mortalidad en ambos grupos
Gregory et al. 1997. Prospectivo. Surfactante bovino i/ T en diferentes dosis vs. Placebo. Subgrupo altas dosis: Mejora en la mortalidad y la oxigenacin No se utiliza rutinariamente en SDRA.

Broncodilatador y vasodilatador Inhalado : Optimiza relacin V/Q- Mejora oxigenacin Disminuye PAP Txico asociado a altas FiO2

Delinger et al. 1998. Prospectivo. Diferentes concentraciones vs. placebo. 177 pac c/SDRA. No diferencias respecto a mortalidad, das libres de ARM. Mejora Oxigenacin-- Lunding et al., 1999. Prospectivo. NO Inhalado vs. Tto convencional en pac c/ ALI.No diferencias en mortalidad ( 30-90 das). Aumento de disfuncin renal USO INDIVIDUALIZADO en pac c/ Hipoxemia refractaria

 Antiinflamatorio : Modulador de la resp. Inflamatoria Disminucin de la intensidad lesin Weigelt et al. 1985 Luce et al. 1988 Bernard et al. 1987 Bone et al. 1987 Prospectivos, doble ciego. Altas dosis de metilprednisolona en SDRA tempranos No beneficios y algunos aumento mortalidad

NO SE RECOMIENDA SU USO

 Meduri et al. 1998. Prospectivo. 24 pac SDRA etapa fibroproliferativa, puntuacin Murray >2,5. Altas dosis de metilprednisolona vs. Placebo por 14 das, c/ discontinuacin gradual. Disminucin de mortalidad, estada hospitalaria y UCI Errores de diseo Pequeo No. Pac ACONSEJADO EL USO

GRACIAS