La prctica mdica:

El arte de la Medicina

Problemas de la tecnologa mdica

Sensibilidad Especificidad Valor predictivo Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones Beneficio esperado Costo Interpretacin de resultados Alternativas a considerar

MBE - El mdico y la bibliografa

MBE El rol de la experiencia

La MBE es el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre la atencin de pacientes individuales. La prctica de la medicina basada en la evidencia significa integrar la pericia individual con la mejor evidencia aportada por la investigacin sistemtica. Por pericia individual entendemos la habilidad y el buen juicio que los clnicos individuales adquieren a travs de la experiencia y la prctica..(....) Los buenos doctores usan tanto la pericia clnica como la mejor evidencia disponible, y ninguna de las dos es suficiente por s sola.

1 Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence
based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-72.

Teora Cognitiva

Estudio de las estructuras mentales y de los procesos que intervienen en la adquisicin del conocimiento y en su empleo en situaciones concretas

Procesos cognitivos
en expertos y no expertos (I)
EXPERTO NO EXPERTO

Formulacin de hiptesis Estrategias de solucin de problemas

Pocas hiptesis, Numerosas hiptesis de relevantes para el caso escasa relevancia en estudio Reglas heursticas que Mtodo de ensayo y le permiten reducir error no sistematizado rpidamente el nmero de hiptesis en juego

Procesos cognitivos
en expertos y no expertos (II)
EXPERTO NO EXPERTO

Patrn de razonamiento

Basado en datos

Basado en hiptesis

Base de conocimientos

Conocimientos interrelacionados y organizados jerrquicamente

Poco organizada. Dificultad para el traslado del conocimiento terico a la situacin concreta

Procesos cognitivos
en expertos y no expertos (III)
EXPERTO Errores NO EXPERTO

Por exceso de Por incapacidad para confianza o por saltear discriminar la pasos intermedios informacin relevante de la no relevante Anlisis crtico a la luz Respetan las de su propia conclusiones y experiencia recomendaciones de los trabajos cientficos

Empleo de la evidencia

El constructivismo
Nueva concepcin de la naturaleza y los

mecanismos del proceso de aprendizaje

Construccin de estructuras mentales (modelos cada vez ms complejos de la realidad)

El rol del docente consiste en ayudar al alumno a construir estas estructuras

La psicologa cognoscitiva
Si el organismo contiene en su cabeza un modelo a pequea escala de la realidad externa y de todas sus posibles acciones, ser capaz de probar diversas opciones, decidir cul es la mejor, preparar su reaccin ante situaciones futuras antes de que stas surjan, emplear lo aprendido de experiencias pasadas en situaciones del presente y del futuro y, en toda situacin, reaccionar ante los imponderables que tenga que enfrentar de manera satisfactoria, eficiente y sin riesgos

Kenneth Craik, The Nature of Explanation

Motivacin del presente trabajo

Puede ensearse la experticia? Puede crearse un modelo del pensamiento de un experto? Puede almacenarse la experticia en una computadora? El sistema ETIC

ESTADO ACTUAL DEL DESARROLLO DE SISTEMAS DE AYUDA A LAS DECISIONES EN MEDICINA

Las guas clnicas

Intentan traducir evidencias cientficas en reglas prcticas Su uso incrementa la calidad y reduce los costos de la atencin mdica No han tenido la difusin esperada Mdicos con distinto grado de experticia adoptan diferentes decisiones frente al mismo caso

Su utilidad depende no slo de su contenido sino tambin de su formato

Medical Logic Modules

(Columbia University)

Exploran bases de datos de H C y desencadenan una accin :

Alertas sobre situaciones riesgosas (Hipokalemia y trat. con digoxina) Interpretaciones de los datos (clculo de clearance de creatinina) Seleccin de pacientes para ensayos clnicos (Deteccin de pacientes con niveles anormales de HDL)

PRODIGY
Sevicio Nacional de Salud Reino Unido

Prescripcin para mdicos generalistas

Base de conocimientos:
o250 recomedaciones clnicas (hasta 25 escenarios c/u) o350 fichas de informacin al paciente (Patient Information Leaflets PIL)

Adoptado por los principales proveedores de software clnico

MBTA
Massachusetts General Hospital
Arquitectura para desarrollar sistemas mdicos basados en conocimiento. No tiene una sintaxis propia. Estructura: oMdulos (parte procedural) oObjetos (parte declarativa) oExplicaciones (Metaconocimiento) Ejemplos: oTratamiento de incontinencia urinaria oDeteccin y tratamiento de hipercolesterolemia oSeleccin de pacientes para vacunacin antigripal

EON
Stanford University

Entrada: Datos ingresados por usuario o exploracin de HC electrnicas Funciones: oIdentifica la G C apropiada oUbica al paciente dentro de la G C oCompara la conducta seguida con la aconsejada en la G C oRecomienda conducta a seguir

GLIF
(Guideline Interchange Format)

Univ. de Columbia, McGill, Stanford y Harvard

Lenguaje de representacin de comocimientos para guas clnicas Su propsito fue crear un formato electrnico comn para permitir el intercambio de guas clnicas

GLIF
(Guideline Interchange Format)

Univ. de Columbia, Stanford y Harvard Objetivos buscados:

oEvitar duplicacin de esfuerzos

oRpida difusin de las G. C. y de sus correcciones y actualizaciones

oEstimular el desarrollo de aplicaciones

oMotivar a los autores de G. C. a ser ms rigurosos para evitar errores y ambigedades

GLIF
(Guideline Interchange Format)

Univ. de Columbia, Stanford y Harvard

Modelo

GLIF
(Guideline Interchange Format)

Univ. de Columbia, Stanford y Harvard

Representacin grfica (DFD) de una gua clnica para vacunacin antigripal

GLIF
(Guideline Interchange Format)

Univ. de Columbia, Stanford y Harvard

GLIF 3
Modelo: se agregaron pasos (iteraciones, eventos, excepciones, estado del paciente) Sintaxis: datos estructurados en lugar de texto Gramtica estructurada (basada en Arden Syntax)

Interfase para operar con distintos vocabularios estandarizados

GEODE - CM
(Guided Entry of Data Elements for Cllinical Management)

Harvard Medical School Entrada: Datos estructurados provenientes de una base de datos clnicos, y datos ingresados por el usuario Salida: recomendaciones extradas de una gua clnica de acuerdo al estado del paciente
oDatos a investigar oAcciones: Pruebas diagnsticas o tratamientos oTransiciones: Estados clnicos a los que el paciente puede pasar, y criterios para el pasaje

Ejemplos:
oEvaluacin de ndulos de mama oRecomendaciones para inmunizacin contra hepatitis

Objetivos
De ndole terica
Avanzar en la comprensin de los procesos cognitivos utilizados por los expertos para la toma de decisiones frente a problemas de la prctica mdica diaria. Desarrollar nuevos mtodos de representacin del conocimiento y su transmisin a travs de recursos tecnolgicos informticos.

Objetivos
De ndole prctica

Disear una tcnica no presencial de capacitacin para la

prctica mdica que sea accesible para gran nmero de

usuarios, sin limitaciones geogrficas y a bajo costo.

METODOLOGIA
Identificacin y anlisis del dominio del sistema
Adquisicin de conocimientos Elaboracin de un modelo conceptual Implementacin

Dominio del sistema:

Intervenciones intravasculares coronarias

Factores a analizar:
Edad, sexo, comorbilidad Estado cardiolgico

Morfologa de las lesiones

Lechos vasculares

Dominio del sistema:

Intervenciones intravasculares coronarias

Progreso de la tcnica
Destreza de los operadores
Catteres Balones Nuevos dispositivos Stents intracoronarios

Drogas antitrombticas

METODOLOGIA
Identificacin y anlisis del dominio del sistema Adquisicin de conocimientos

Elaboracin de un modelo conceptual

Implementacin

Adquisicion de conocimientos
Bibliografa cientfica Entrevistas con expertos

Formacin terica y prctica del autor

Bibliografa
15 primeros aos

Bibliografa
15 primeros aos Gruentzig 1979 Primeros 50 casos Exito 64% NHLBI 1988 oPerodo 1977-81: xito 67% (n=3248) oPerodo 1985-86: xito 88% (n=2094) Ellis 1988 (n=8207) Oclusiones agudas 3,6% - Mortalidad gral 0,16% (4,4% de oclusiones agudas) oSexo femenino oCirculacin colateral oBaln de contrapulsacin ondice de miocardio en riesgo oSobrecarga V I oHipertensin oDiabetes oMltiples vasos

Bibliografa
15 primeros aos Univ. Erasmus 1991 (n=1423) Oclusiones agudas 7,3% oMltiples vasos oAngor inestable oLesin compleja oTrombo

Ellis 1991 (n=8052) Mort. 0,4% - 81% por oclusin aguda oVariables clnicas: Sexo femenino, diabetes, bypass previo, IAM previo oVariables angiogrficas: Score de cierre y de miocardio en riesgo, fraccin de eyeccin <50% y <25%, mltiples vasos oVariables procedurales: Catter de autoperfusin,ciruga de emergencia,DA proximal, CD proximal

Bibliografa
15 primeros aos Hannan 1992 (n=5827) Mortalidad 0,63% - IAM 1,1% - Bypass 1,7% (3,2% eventos) Sexo femenino, inestabilidad hemodinmica, shock, fraccin de eyeccin <50% ERACI 1993 Angioplastia vs. Ciruga (Angiopl. n=63) Exito 91,7% , mort. 1,5%, IAM 6,3%, bypass 1,5%, ACV 1,5%) Califf 1994 Predictores de oclusin aguda oTrombo oLongitud > 10 mm oOrigen de rama oOclusin total oContorno iregular

Bibliografa
Guas clnicas ACC/AHA

Bibliografa
Guas clnicas ACC/AHA - 1988
xito : Reduccin de la estenosis = > 20% y estenosis residual < 50% Probabilidad de xito: oClase A = > 85% oClase B 60 a 85% oClase C < 60% Predictores de riesgo: oEdad avanzada oSexo femenino oIAM previo oCiruga previa oMala funcin ventricular

Bibliografa
Guas clnicas ACC/AHA - 1988 Clasificacin de las lesiones segn su morfologa
Longitud Excentricidad Tortuosidad Angulacin Contorno Calcificacin Oclusin total Ostial Bifurcacin Trombo Puente venoso CLASE A Discreta (< 10 mm) No No No (< 45) Regular Escasa o ausente No No No No CLASE B CLASE C Tubular (10 20 Difusa (> 20 mm) mm) S Moderada Severa Moderada (45 Severa (< 90) 90) Irregular Moderada o severa Reciente (<3 meses) Antigua (> 3 meses) S S (2 balones) S (riesgosa) Probable Presente Antiguo - friable

Bibliografa
Guas clnicas ACC/AHA - 1993
Probabilidad de xito 90% Nuevos predictores de riesgo: oAngina inestable oInsuficiencia renal oEnf. de mltiples vasos oLesin de tronco o equivalente oArea de miocardio en riesgo oNacimiento de circ. colateral distal a la lesin Reestenosis sin cambios (30 a 40%)

Bibliografa
Guas clnicas ACC/AHA - 2001 Procedimientos intravasculares coronarios xito: Estenosis residual < 20% y flujo TIMI III Probabilidad de xito 96 a 99% IAM con onda Q 1 a 3% Ciruga de urgencia 0,2 a 3% Mortalidad hospitalaria 0,5 a 1,4%

Bibliografa
Impacto del uso de stents

Bibliografa
Impacto del uso de stents Herrmann 1992 Stents en oclusiones agudas oxito inicial 93% oxito a 30 das 78,1% (trombosis) oReestenosis 23%

Estudio BENESTENT 1994 Vasos > 3 mm y/o longitud de la lesin => 15 mm oReestenosis 22% vs 32% (p = 0,009) oPunto final clnico 20% vs 30% (p = 0,002) oComplic. vasc.y hemorr. 13,5% vs 3,12% (p < 0,001)

Bibliografa
Impacto del uso de stents Estudio STRESS 1994 Incluye angor inestable oxito clnico 96,1% vs 89,6% (p=0,011) oReestenosis 31,6% vs 42,1% (p=0,046%) oReintervencin 10,6% vs 15,4% (NS)

Klein 1998 Reevaluacin clasif. morfolgica de AHA/ACC xito global 91,9% oTipo A 96,3% oTipo B 95,2% oTipo C 88,2%

Bibliografa
Impacto del uso de stents

Rankin 1999 Stents en Canad (1994 vs 1997) oUso de stents 14,2% vs 58,7% (p<0,001) oEventos a 1 ao 28,8% vs 22,8% (p<0,001) Mayo Clinic 2002 perodo 1988-92 vs 1994-97 oOclusin aguda 4% vs 7% (p<0,0001) oMuerte intrahospitalaria Odds Ratio = 0,91 (p=0,0002) oEventos graves Odds Ratio = 0,93 (p=0,0001)

Bibliografa
Mtodos de estimacin del monto de miocardio en riesgo

Bibliografa
Mtodos de estimacin del monto de miocardio en riesgo

Califf 1985 Duke University: 6 segmentos (DA, 1a Diagonal, 1a Septal, Cx, Marginal Obtusa, DP) Indice APPROACH Alberta Provincial Program for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease)

Entrevistas con expertos

1. Anlisis de casos de archivo 2. Descripcin libre del experto de su metodologa de trabajo 3. Cuestionarios y preguntas puntuales

METODOLOGIA
Identificacin y anlisis del dominio del sistema Adquisicin de conocimientos

Elaboracin de un modelo conceptual

Implementacin

Sistema
ETIC
Diagrama de clases

Sistema ETIC
Diagrama de actividades

Salidas del sistema

XITO: Resultado inmediato: estenosis menor del 20% con flujo TIMI III RIESGO: Expectativa de eventos graves durante o inmediatamente despus de la intervencin (muerte, IAM, ACV, nueva intervencin o ciruga de urgencia, complic.vasculares, nefropata por medio de contraste) BENEFICIO: Estimacin de la disminucin del monto de miocardio viable amenazado que se producira en caso de tener xito la hiptesis de tratamiento

METODOLOGIA
Identificacin y anlisis del dominio del sistema Adquisicin de conocimientos

Elaboracin de un modelo conceptual

Implementacin