ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA INTESTINAL

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Definicin

El trmino enfermedad inflamatoria del intestino se utiliza de manera genrica para referirse a enfermedades inflamatorias de tipo crnico que tienen un curso recurrente y son de etiologa desconocida.

Presentan las siguientes entidades: Colitis ulcerosa. Enfermedad de crohn.

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Qu es la Colitis Ulcerosa?
Definicin:
Es una enfermedad inflamatoria del intestino(EII) de comienzo casi siempre insidioso, que afecta la mucosa del colon y recto, con inflamacin y ulceracin. Evoluciona con perodos de actividad (brotes) e inactividad (remisiones) .
La inflamacin normalmente comienza en el recto y en la porcin inferior del intestino y se propaga hacia arriba por el colon. En raras ocasiones afecta al intestino delgado. Incidencia: 7-10 nuevos casos/100.000 habit/ao Prevalencia: 50-80 casos/100.000 habit/ao Edad: Cualquier edad; mayor incidencia entre 20-40 aos Sexo: Sin variaciones

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Qu es la enfermedad de crohn?
Definicin:
Puede afectar a cualquier zona del tracto digestivo. Suele afectar a varios segmentos del tracto gastrointestinal entre los que se hallan zonas histolgicamente normales. La afeccin del intestino es transmural y el hallazgo ms definitivo es la presencia de granulomas.

Epidemiologa La mxima incidencia de la EII ocurre entre los 15 y los 35 aos y es similar en ambos sexos. Ocurre con ms frecuencia en la raza juda, en los blancos y en las zonas urbanas. Durante los ltimos aos se ha observado un marcado aumento en la incidencia de la EC, de forma que en la actualidad la EC y la CU tienen la misma prevalencia.

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* Suceptibilidad Gentica: Se ha evidenciado variaciones allicas del gen MDR1 con la suceptibilidad a esta enfermedad. * Carga de antgenos bacterianos: No hay MO nico asociado. Se piensa que el causal puede ser parte de la misma microflora intestinal, o un MO patgeno. (Nada claro) * Alteracin de la inmunidad de la mucosa intestinal: Variacin en las subpoblaciones linfocitarias y aumento de las clulas productoras de IgG.

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Etiopatogenia

Clasificacin clnica: 1. Remitente-recidivante 2. Crnica continua. 3. Aguda fulminante.

Sntomas: 1. Rectorragia y/o mucus en las heces 2. Tenesmo fecal 3. Diarreas 4. Dolor abdominal

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Clnica
Colitis Ulcerosa (CU) La forma ms frecuente de presentacin es la diarrea con productos patolgicos (sangre o pus) junto con dolor abdominal (tenesmo si hay proctitis). Curiosamente, si la afectacin es predominantemente rectal puede faltar la diarrea y, en su lugar, haber estreimiento (raro). La mayora de los pacientes sufren reactivaciones en el ao siguiente al primer brote. El 85% tienen afectacin leve o moderada, pero un 15% siguen un curso grave y pueden evolucionar de forma fulminante.

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Enfermedad de Crohn
Las principales manifestaciones clnicas son dolor abdominal (sntoma ms frecuente), diarrea (con o sin sangre) y astenia. Cuando hay afectacin colnica, lo ms frecuente es que exista diarrea y dolor abdominal, siendo la hemorragia mucho menos frecuente que en C.U.

Las manifestaciones extraintestinales son ms frecuentes que en el Crohn de intestino delgado. En la afectacin anorrectal se forman fstulas, fisuras y abscesos perirrectales. En ocasiones, preceden a la clnica de colitis.

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Signos fsicos
E.C Inflamacin aguda o crnica (patrn inflamatorio) Patrn fibroestentico obstructivo Patrn penetrante-fistuloso.
C.U En los leves la exploracin es normal Los graves puede apreciarse distensin abdominal y dolor a la palpacin a lo largo del trayecto del colon Ms graves se detecta fiebre, taquicardia e incluso hipotensin.

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Cuadro diferencial entre su sintomatologa y complicaciones

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Megacolon txico
Es la dilatacin aguda del colon: el colon transverso mide ms de 6-7 cm en la Rx simple de abdomen La intensa inflamacin afecta al tono neuromuscular, llevando a la dilatacin. Se puede desencadenar por inhibidores de la motilidad (opiceos, anticolinrgicos), hipopotasemia o la realizacin de un enema opaco o de una colonoscopia en pleno brote agudo grave. Cursa con dolor abdominal, leo, distensin, signos de peritonismo y afectacin sistmica (fiebre, taquicardia, shock).

Elevada mortalidad por riesgo de perforacin.

Tratamiento:
Nutricin parenteral, dosis altas de corticoides intravenosos y antibiticos. Monitorizacin estrecha clnico- analtico-radiolgica. Si no hay respuesta en 24-48 horas, se hace proctocolectoma total de urgencia ya que la mortalidad puede ser superior al 30%.

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Perforacin. Es la complicacin ms grave. Es ms frecuente en la C.U. (tanto en el megacolon txico como en las formas graves sin megacolon) que en la EC (por fibrosis y engrosamiento de la pared). Malignizacin. Mayor incidencia de carcinoma colorrectal que en la poblacin general. Ms frecuente en C.U. que en E.C (en sta, puede aparecer carcinoma colorrectal en las afectaciones colnicas y carcinoma de intestino delgado en segmentos ileales aislados por la ciruga o por fstulas enteroentricas). El cncer de colon de la EII se diferencia del carcinoma de la poblacin normal por tener una distribucin ms uniforme por todo el colon y por ser ms frecuentemente multicntrico. Los factores de riesgo son enfermedad extensa (pancolitis), de larga evolucin (mayor de 10 aos) o ausencia de remisiones con tratamiento. Se debe hacer colonoscopia peridica (anual o bianual) en pacientes con CU de ms de 10 aos de evolucin para descartar displasia y cncer.

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Manifestaciones extraintestinales:

Osteoarticulares, la ms frecuente artritis perifrica Dermatolgicas Orales(piodermatitis vegetante,estomatitis aftosa) Oculares (uvetis anterior, la episcleritis y la conjuntivitis) Renales (nefrolitiasis) Hepticas(colangitis esclerosante primaria ) Sistmicas (amiloidosis, complicaciones tromboemblicas).

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Diagnstico
El diagnstico se alcanza por la suma de criterios clnicos, radiolgicos, endoscpicos y anatomopatolgicos (aunque no todos tienen que estar presentes). Para el diagnstico se utiliza principalmente la colonoscopia con toma de biopsias y el trnsito intestinal baritado.

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Diagnostico por imagenologia

A. Enema opaco en colitis ulcerosa, mostrando la imagen tpica en "botones de camisa"

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C.U Aparecen las ulceraciones, al principio son pequeas, superficiales y uniformes. En fases ms avanzadas las lceras se hacen extensas y profundas , llegando hasta la muscularis , y adoptan en ocasiones una disposicin en "botn de camisa".

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B. Enema opaco en la enfermedad de Crohn con afectacin ileal, mostrando la imagen en "empedrado".

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E.C
Es frecuente la disminucin del

calibre de la luz intestinal, con una mucosa de superficie irregular, lo que a nivel de la ltima asa ileal da lugar al "signo de la cuerda"

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Diferencias endoscpicas (macroscpicas) entre C.U y E.C

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Diferencias anatomopatologicas entre C.U y E.C

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Tratamiento medico
Aminosalicilatos: sulfasalazina (muchos efectos secundarios), mesalazina (o mesalamina), olsalazina. Actan en leon terminal y sobre todo a nivel colnico. Presentacin: oral, enemas, espuma o supositorios (segn la extensin y localizacin de la enfermedad). Indicados en brotes agudos de CU y EC y como tratamiento de mantenimiento.

Corticoides: prednisona, metilprednisolona, budesonida, etc. Intravenosos, orales o tpicos (para localizaciones distales). Ms potentes que los aminosalicilatos para controlar el brote, aunque con muchos efectos secundarios.
Antibiticos: metronidazol y ciprofloxacino. Indicados en casos de afectacin colnica y en fstulas perianales. Inmunosupresores: ciclosporina, azatioprina (y su metabolito heptico 6mercaptopurina) y metotrexate (ste muy poco utilizado).

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Tratamiento quirrgico.
Indicaciones quirrgicas par colitis ulcerosa. Hemorragia masiva o incesante. Megacolon toxico con signos de perforacin inminente o perforacin franca. Colitis ulcerosa aguda fulminante rebelde a esteroides. Obstruccin colonica. Sospecha o demostracin de adenocarcinoma sobrepuesto a la colitis ulcerosa.

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Las opciones quirurgicas son cuatro las que pueden considerar los pacientes:

Proctocolectoma total e ileostoma. Proctocolectoma total e ileostomia continente de Kock. Colectoma e ileorrectostoma. Proctocolectoma restauradora.

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TRATAMIENTO DE LA E. DE CROHN FISTULOSA PERIANAL

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TRATAMIENTO EN LA ENFERMEDAD FISTULOSA PERIANAL COMPLEJA

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Conclusiones
Colitis ulcerosa. De acuerdo a su extension de divide en: Proctitis Proctosigmoidistis Colitis izquierda. Pancolitis. La proctitis y la proctosigmoiditis son de buen pronostico en un 90 %, herrogia rectal persistente en un 15%, progesan pancolitis en un 10 a 15%, y el 75% tienen curacion completa. Los seudopolipos son muy frecuentes en la colitis ulcerosa. Las ulceraciones que son tipicamente superficiale se puede: Profundizarse en toda la pared colonica. Parlisis peristaltica. Distension del colon y perforacion total del colon. En todo estudio endoscopico se debe biopsiar la mucosa colonica. De gran importanci es el estudio colonoscopico anual o bianual sobre todo en colitis por mas de 10 aos.

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La colitis ulcerosa tiene gran predisposicin de desarrollar adenocarcinoma colonico: Pancolitis un 13% a los 15 aos, en un 23% a los 20 aos y en un 42% cuando la enfermedad a durado por mas de 25 aos. Cuando afecta a los nios es caracterstico que sufran retardo en el crecimiento y en el desarrollo. Enfermedad de crohn. Se reconocieron 4 tipos individuales de la enfermedad: oAfeccion ileocolica: enfermedad de la parte distal del leon y de hemicolon derecho 41%. oAfeccion del intestina delgado sin enfermedd del intestino grueso 29%. oAfeccion del intestino grueso sin enfermedad del intestino delgado 27%. oAfeccion anorrectal sin enfermedd inicial proximal de los intestinos gruesos y delgados 3%. Sintomas de presentacion mas frecuentes son: oDolor abdominal 55%. oHemorragia rectal 46%. oDesnutricion 22%. Las ulceraciones se acumulan de preferencia en el colon ascendente. Las cambios de la mucosa mas temprano es a nivel del recto.

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En la E.C vamos a encontrar: oEngrosamiento y fibrosis de la submucosa. oFormacion de nodulos en la mucosa. oFisuras o ulceras profundas entre los nodulos y lesiones localizadas zonal o segmentaria. oEn la enfermedad de crohn hay seudopolipos, los cuales son voluminosos e irregulares. El granuloma y la fistula con ulceraciones se considera como riterio diagnostico. Otra carcteristica es el engrosamiento de la submucosa que llega afectr tosa la pared. Ulceras superficiales discrets 84%. Pared del intestino engrosada 70%. Lesiones diseminadas en placas 89%. Estenosis de la luz 72%. Inflamacion transmural 78%. Presencia de granuloma 74%. Las hemorroides en cresta de gallo son diagnosticas, se caracterizan por presentar aspecto carnoso y bordes precisos, lo que las diferencia de las hemorroides ordinarias.

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SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

Concepto y epidemiologa
Es una enfermedad del tubo digestivo sin lesiones estructurales en el mismo que cursa con dolor abdominal y alteraciones en el ritmo intestinal. Es la enfermedad del aparato intestinal ms frecuente.
Prevalencia: 5-20% de la poblacin general. Suele afectar a adultos, y en especial a las mujeres. Antiguamente llamado colon irritable, pero la alteracin funcional no se limita al colon.

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Etiopatogenia
Desconocida. Se sugiere una combinacin de alteraciones en la motilidad intestinal, hipersensibilidad visceral y factores psicolgicos ("percepcin anormal de fenmenos fisiolgicos normales").

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Clnica

Alteracin del ritmo intestinal (lo ms frecuente). Estreimiento, diarrea o ambos alternando. Con el estreimiento, expulsan heces caprinas y se asocia con tenesmo. Con la diarrea es frecuente la expulsin de moco. No deben existir sntomas de alarma (sndrome constitucional, rectorragia, malabsorcin). Dolor abdominal o "molestias abdominales" mal definidos, de localizacin e intensidad variables. Suele ser tipo clico y no despierta por la noche. Se alivia con la expulsin de gases y heces. Flatulencia y distensin abdominal. Dispepsia, nuseas o vmitos. Todos estos sntomas se agravan con el estrs. La exploracin fsica es normal, al igual que los datos de laboratorio, las pruebas de imagen y la colonoscopia.

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Diagnstico
Al ser un trastorno funcional (no orgnico), el diagnstico es de exclusin, tras haber descartado otras patologas. No obstante, dada su prevalencia y para evitar numerosas exploraciones, se han creado unos criterios para facilitar el diagnstico.

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Exploraciones complementarias a realizar

- A todos los pacientes: analtica, coprocultivo, parsitos en heces, hormonas tiroideas. - Mayores de 40 aos: colonoscopia (cribaje cncer colorrectal). - Diarrea: investigar dficit de lactasa. - Dispepsia: gastroscopia. - Dolor en hemiabdomen superior: ecografa abdominal.

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Tratamiento
- Buena relacin mdico-enfermo: lo primordial. - Tratamiento diettico: dieta rica en fibra, evitar alimentos que le produzcan sntomas. - Frmacos: Espasmolticos: anticolinrgicos (mebeverina), bromuro de octilonio, bromuro de pinaverio. Laxantes osmticos (aumentan volumen fecal). Antidiarreicos si precisan (loperamida, difenoxilato). Antidepresivos tricclicos a dosis bajas (amitriptilina): disminuyen la sensibilidad visceral. Ansiolticos (benzodiacepinas). En investigacin: agonistas receptores kappa opiceos (fedotocina), y antagonistas de receptores 5-HT4 (serotoninrgicos, como el alosetrn).

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Bibliografa: Schwartz: octava edicin. Amir: tercera edicin. Texto de ciruga : Dr. Alberto Daccach y Dr. Jos Barberan Torres.