PUERPERIO Y PATOLOGA PUERPERAL

Dr. Carlos Weber Tapia

2 PARTE Interno Diego

PATOLOGA VENOSA EN EL PUERPERIO

Generalidades

Embarazo y puerperio son factores de riesgo de Trombosis Venosa. Incidencia 4-50 veces ms que en mujer no embarazada.

Incidencia absoluta 1/1500 a 2000 embarazos

El riesgo de TV aumenta el doble en operacin cesrea respecto de parto vaginal. Localizacin: 90 % en EEII, venas del territorio pelviano.

Generalidades

El TEP es la primera o segunda causa de muerte (no obsttrica) en el puerperio (15% de las muertes maternas)

90% primeras 2 horas Mortalidad primera semana 3%

Patogenia

El embarazo y el puerperio presentan los 3 componentes de la trada de Virchow:

Estasis Venoso

Injuria Endotelial (parto)

Hipercoagulabilidad

Las trombofilias hereditarias aumentan el riesgo de tromboembolismo

Diagnstico

El diagnstico clnico de TVP y TEP en el embarazo y puerperio es de muy baja sensibilidad y especificidad. 3 variables de utilidad clnica para TVP:

Sntomas en pierna izquierda Circunferencia a 2 cm Sntomas en la primera semana de gestacin

Diagnstico Definitivo: US Doppler EEII Standard: Venografa contrastada. Tambin es til la RNM. Si se sospecha trombosis plvica: TAC Abdomen y Pelvis. RNM y/o US Doppler Pelvis.

Diagnstico

Si sospecha TEP
US Doppler EEII: si es (+), suficiente para diagnstico y tratamiento. US Doppler (-): TAC con contraste, Angiografa con contraste, Cintigrafa Pulmonar y Scanner de ventilacin/perfusin.

Trombosis Venosa Pelviana

Afecta a mujeres con:

Con trabajo de parto prolongado. Mltiples Tactos Vaginales. Endometritis rebelde a tratamiento.

Afecta venas Ilacas y vena Ovrica. Cuadro Clnico: Inicio 1 a 4 da.

Dolor abdominal en cuadrante inferior derecho. Febrcula a intervalos. Escalofros y Taquicardia. Dolor al Tacto Vaginal. Sintomatologa Vesical precoz. Meteorismo (tardo).

Evolucin lenta (hasta 4 semanas). Confirmacin: TAC Pelvis, RNM o US Doppler.

Tratamiento

Puede usarse HBPM, Heparina endovenosa o subcutnea. Dosis: Dalteparin 200 U/Kg/da o 100 U/Kg c/12 h; Enoxaparina 1 mg/Kg c/12 h; heparina ev. bolo de 80 U/Kg, luego infusin 18 U/Kg/hr, ajustar con TTPK. Iniciar Terapia 12 horas despus de cesrea o 6 horas post-parto vaginal. Cambio a TACO. Duracin: 6 meses.

Tromboflebitis Superficial

Evolucin benigna Clnica

Tumefaccin Dolor a la palpacin en el trayecto Eritema + calor local Reposo en cama Calor local AINEs Medias elsticas Dalteparina 100 UI/kg/12 hrs HNF 80UI/kg bolo, seguido 18 UI/Kg/hr Si ocurre en localizaciones de riesgo de extensin al sistema venoso profundo; o si hay riesgo de TVP.

Tratamiento

METRORRAGIA DEL PUERPERIO

Generalidades

Emergencia obsttrica posterior a un parto vaginal o cesrea. Primera causa obsttrica de ingreso a UCI

Primera causa de mortalidad materna en el mundo, < en pases desarrollados (1/100.000 nv vs. 1/1.000)
Incidencia en Chile similar a pases desarrollados 5% de los partos.

Definiciones

Tradicionalmente: Perdida > a 500 mL en las primeras 24 h del post parto vaginal, o > 1000 mL post cesrea.

Actualmente: Sangrado genital excesivo despus del parto asociado a signos y sntomas de hipovolemia e inestabilidad hemodinmica.

Factores de Riesgo

Restos placentarios Falla en el progreso de la segunda etapa del TDP Placenta Acreta Laceraciones Parto Instrumental Recin Nacido GEG Trastornos hipertensivos Induccin del Trabajo de Parto Aceleracin Oxitcica.

Sheiner E. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005;18(3):149.

Causas
Del post parto Inmediato Inercia Uterina (80%) Desgarro del canal de Parto Restos ovulares Rotura Uterina

Causas
Tarda del Puerperio > 24 hrs. Entre 6 y 10 dia Causa: subinvolucin uterina , restos placentarios, endometritis.

Inercia Uterina

Falla en la contraccin/retraccion del miometrio. Clinica: Hemorragia - ausencia de dolor que precede al desprendimiento - tero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rpidamente se relaja.

Hasta una hemorragia rpida y severa y shock hipovolmico.

Desgarro del canal de parto

Clnica: Sangrado mayor del esperado tero Retrado P. Coagulacin normales Lesin en canal de parto

Perine: 2.5% de las hemorragias PP.

I: Cel. Subcutaneo/ profundidad 2 cm. Grado II: Musculatura perineal/ prof. > 3 cm Grado III: incluye esfinter anal. Grado IV: incluye mucosa conducto anorrectal.
Grado

Desgarro del canal de parto

Vulva: Desde erosiones hasta compromiso profundo. Parte del anillo himenal.se asocia a los anteriores Vagina: Propagacin de Episiotomia o desgarro del perine. Mas frecuente en tercio inferior. Cuello: Mas frecuentes en comisura izquierda. Se tratan si sangran o > 2 cm.

Restos Ovulares

El desprendimiento completo de la placenta permite la retraccin continua del tero. Sospechar si persiste hemorragia en ausencia de laceraciones o atona evidente. Realizar evolucin prolija de la placenta. Explorar tero y extraer restos mediante revisin instrumental + Oxitocina.

Rotura Uterina

1 de cada 1000-1500 partos y Mas comn en cesarizadas anteriores. Otros Factores de Riesgo: TDP prolongado, exceso uso oxitocina, m. Kristeller, parto en podlica, distocias de presentacin. Puede originar un shock asociado a prdida sangunea externa mnima.

Dolor sbito e intenso Hipotensin Hemorragia Partes fetales palpables con facilidad
alteracin LCF

Manejo General

ABC Oxgeno

2 vas venosas de 16 G
Fluidos: cristaloides 2-3 L, coloides, hemoderivados segn condicin hemodinmica y exmenes de vuelta.

Drogas Vasoactivas: de ser necesario. Manejo anestesilogo.

Monitoreo signos vitales Sondaje vesical Exmenes: hemograma, plaquetas, pruebas de coagulacin incluyendo fibringeno.

Manejo Especifico: Inercia Uterina

Masaje Fondo tero Primera medida a realizar.

Uterotnicos til en la mayora de los casos. Previene Recidiva

Oxitocina (Syntocinon)

10 UI IM 5 UI EV 20 40 UI en 250 mL SF a 500 1000 mL/hora 200 100 (600) mcg va oral, sublingual o rectal 0,2 mg IM

Anlogo prostaglandinas (Misoprostol)

Metilergometrina (Methergin)

Limpieza Uterina

Inercia Uterina
Si las medidas previas no son efectivas

Tamponamiento (salvataje)

Compresin bimanual
Con baln (Bakri, Sengstaken, Foley) Packing: Gasas unidas con empapado (povidona, alcohol, trombina)

Cirugia: no debe ser retrasada si las

medidas precedentes no revierten la atona uterina

Baln de Bakri

Manejo Quirurgico

Manejo Especifico
Desgarro del Canal de Parto Restos Ovulares
En general: Sutura por planos con material reabsorbible. Comenzar por encima del vrtice. Cuello: Sutura con exteriorizacin de comisuras a nivel de la vulva.

Revisin de placenta despus del alumbramiento. Si falta parte de placenta: Explorar tero y extraccin instrumental de restos.

Manejo Especifico

Rotura Uterina

Si es anteparto: Cesrea Urgencia Reparacin Quirrgica. Histerectoma si: gran extensin, compromiso Vesical o parametrial, hemorragia incoercible o inest. Hemodinmica. Si es asintomtica y deshisciencia < 4 cm: retractores uterinos y ATB.

Las 4 T

Coagulopatas
Primarios
PTI Hemofilia Enf. De von Willebrand

Adquiridos
HELLP CID Sepsis Dilucional

Coagulopatas

Iniciar con 4 U PFC

1 U por cada 5 de GR

Trombocitopenia dilucional (1,5 a 2 veces el volumen ha sido reemplazado) Mantener plaquetas > 50 mil (80 mil si requiere ciruga) No mejora? Crioprecipitado