EVALUACIN CLNICA Y TERAPETICA DE LOS NDULOS TIROIDEOS

Guillerma Pardo Romero Jess M. Pando Pinto Servicio O.R.L.

I. INTRODUCCIN
NDULO TIROIDEO SOLITARIO . Tumoracin palpable y diferenciada del resto de la glndula tiroides

. Incidencia del 4-8% de la poblacin adulta . 3-4 veces ms frecuente en mujeres . Generalmente lesiones benignas . 3-6%

incidencia de malignidad
SECUENCIA DIAGNSTICA TRATAMIENTO QUIRRGICO?

II. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

I. LESIONES TIROIDEAS LESIN BENIGNA A. Adenoma VS - Folicular - Papilar CARCINOMA - Teratoma B. Quiste C. Carcinoma - Diferenciado (papilar o folicular) II. NO TIROIDEAS - Medular . Laringocele - Anaplsico . Adenopata - Linfoma . Aneurisma - Sarcoma Metstasis D. Tiroiditis de Hashimoto E. Tiroiditis subaguda F. Adenoma de paratiroides G. Quiste del conducto tirogloso

SECUENCIA DIAGNSTICA

III. HISTORIA CLNICA

. Circunstancias del descubrimiento

. Tiempo de evolucin y variaciones de tamao .

Antecedentes

Personales . Irradiacin . Patologa tiroidea (tiroiditis de Hashimoto) B. Familiares (Ca. Medular) C. Geogrficos (dficit de yodo)
. Signos y sntomas acompaantes . Hipertiroidismo/hipotiroidismo . Ca. medular de tiroides (MENIIa hiperparatiroidismo, feocromocitoma/ MENIIb hbito marfanoide, neuromas intestinales mltiples y feocromocitoma)

A.

. Sntomas asociados al ndulo: dolor, molestias a la deglucin, disfona

SIGNOS DE ALARMA EN LA ANAMNESIS!!

- Edad menor de 20 aos o mayor de 60

- Gnero masculino - Crecimiento rpido del tumor - Historia de irradiacin externa del cuello - Cambios recientes en el habla, la deglucin o molestias respiratorias - Historia familiar de cncer de tiroides o neoplasia endocrina mltiple (MENII)

IV. EXPLORACIN FSICA

1. PALPACIN CERVICAL . Nmero (nico/BMN) . Localizacin . Tamao . Contorno . Consistencia . Relacin estructuras vecinas . Sensibilidad . Signos inflamatorios . Adenopatas asociadas 2. LARINGOSCOPIA . Sistemtico . Parlisis de cuerda

SIGNOS DE ALARMA EN LA EXPLORACIN!!!!

. Ndulo nico . Mayor de 4 cms . Consistencia firme . Contornos irregulares . Fijacin a estructuras adyacentes . Ganglios linfticos regionales agrandados . Disfona

V. EXMENES DE LABORATORIO
HORMONAS TIROIDEAS Y TSH . Normales . Alteradas TIROGLOBULINA 2. ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS 3. CALCITONINA 3. . Sospecha de carcinoma medular . Elevacin no especfica (tumores hepticos, pulmonares) . MENFeocromocitoma: excrecin urinaria de A y NA II Hiperparatiroidismo: PTH, metabolismo fsforo/calcio 4.MUTACIN PROTOONCOGN RET . Ausente: descarta carcinoma medular . Presente: Tiroidectoma profilctica/mediciones peridicas de calcitonina No descarta malignidad

V. EXMENES RADIOLGICOS

1. RADIOGRAFA SIMPLE
. Prolongacin intratorcica

. Compresin y
desplazamiento traqueal . Calcificaciones

2. ECOGRAFA

. Examen morfolgico simple y poco costoso . Gran sensibilidad/Especificidad casi nula . 35% de sujetos normales presentan ndulos

ECOGRAFA CERVICAL TIROIDES NORMAL

2. ECOGRAFA
NDULOS TIROIDEOS . Distorsionan arquitectura normal . Menor densidad . Halo perifrico . No diferencia entre benignos y malignos CLASIFICACIN . Slidos . Lquidos . Mixtos IMGENES SOSPECHOSAS . Lesiones malignas hipoecognicas . Microcalcificaciones ms frecuentes en lesiones malignas (95,2%E, 59,3%S y 83% exactitud diag.) . Calcificaciones en <40a: sospecha . Adenopatas con sombra redondeada

2. ECOGRAFA
QUISTE COLOIDE

CA. PAPILAR

2. ECOGRAFA
CA. CLS HURTHLE

CA. ANAPLSICO

LINFOMA

3. GAMMAGRAFA
I 123, I 131, Tc 99m, Tc sentamibi, Tl 201 y Ga 67

CAPTACIN DEL ISTOPO Y DISTRIBUCIN DEL MISMO

DULOS CALIENTES

GAMMAGRAFA NORMAL

. 0,5% malignos

NDULOS FRIOS

. 10-35% malignos . 12,5% nuestra serie

MOFUNCIONANTES

3. GAMMAGRAFA

OS CALIENTES

NDULOS FRIOS

4. TAC Y RMN
CA. ANAPLSICO

TAC CA. MEDULAR

CA FOLICULAR EN BMN

RMN MTTS GANGLIONARES

AS HISTOLGICAS

PAAF

PAAF
RESULTADOS
. Ca papilar, medular y anaplsico . Ca folicular (50% no diferencia) . Linfomas (FN10%) . Quistes tiroideos (3-15% malignos)

ENIGNIDAD OSPECHOSA ALIGNIDAD TERPRETABLE

RES DIAGNSTICOS

rrores de tcnica N) pej <1cm o >4cm Falsos negativos:2-15% Falsos positivos: 0-2% NUESTRA CASUISTICA Sensibilidad 86,28% Especificidad 91,2%

es de interpretacin de Hashimoto (FP y FN)

foliculares y adenomas de Hurthle como ca. Papilar

A POR ECOGRAFA

NDICACIONES

. Ndulo pequeo, pc obeso muy corpulento o musculoso . Palpacin inconstante . Tamao < 1cm ocalizacin posterior . Primera biopsia no diagnstica . Incidentalomas en pc de riesgo . Pequeas adenopatas

N TERAPETICA

NDULO TIROIDEO

FACTORES DE RIESGO

NO RIESGO

E LABORATORIO
Tiroideas y TSH

2. ECOGRAFA

3. GAMMAGRAFA

ESPECTANTE. VALORACIN ANUAL B

4. PAAF

D
M

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LOS NDULOS TIROIDEOS

AF: MALIGNIDAD

CTOMA TOTAL

ENAS GANGLIONARES

SPECHOSA/DUDOSA
COMPLETAR TIROIDECTOMA TOTAL

EMITIROIDECTOMA CON INTRAOPERATORIA

. PUEDE EVITAR UNA CIRUGA INNECESARIAMENTE EXTENSA EN ADENOMAS NO DIAGNOSTICADOS POR PAAF . DIAGNSTICO DE CERTEZA 90-95% . ALTA ESPECIFICIDAD . SENSIBILIDAD MS BAJA, (MICROCANCERES) FN 20% . CA FOLICULAR: FALSOS NEGATIVOS 5-16% . LIMITACIONES:

dificultad de interpretacin en tiempo limitado

iar a tiroidectoma total?

. Mejor control postoperatorio (niveles de tiroglobulina) .

Mejor control de recidivas locales

agrafas posteriores de rastreo . Incidencia de tumores en la 2 hemitiroidectoma 30-60% 40% en nuestras estadsticas

on los microcnceres?

NOMA DE TIROIDES

ma de dimetro < 10 mm
. Estos tumores son un hallazgo comn en autopsias y en tiroides extirpados por otras patologas (3-36%) . Se ha calculado una incidencia en la poblacin general de entre el 5-10%, pero slo 1,2% de los ocultos evolucionarn a tumor visible

onstico excelente sea cual sea su tipo histolgico

NOMA DE TIROIDES

. Hasta el momento el mejor indicador pronstico parece ser la presencia de metstasis en el momento del diagnstico.

os factores pronstico: . Edad . Sexo . Tamao . Afectacin de la cpsula tiroidea . Afectacin vascular . Crecimiento de tipo infiltrativo . Multifocalidad . Tiroiditis existente

OPCIONES A SEGUIR TRAS HEMITIROIDECTOMA

MICROPAPILAR (<10mm, nico, sin adenopatas ni factores de riesgo y teniendo seguridad que otro hemitiroides est sano ecogrficamente): NO AMPLIAR

R (varios focos):AMPLIAR MICROPAPILAR (factores de riesgo como extensin extraglandular, invasin capsular): AMPLIAR, Y DISECCIN GANGLIONAR (segn cadenas linfticas afectadas)

ADENOPATAS O METSTASIS A DISTANCIA: tiroidectoma de entrada y tto metstasis

INDICACIONES DE CIRUGA EN PATOLOGA TIROIDEA BENIGNA

NODULAR NO TXICO

lumen o tamao . Grados III y IV

Grado I: Bocio palpable Grado II: Palpable y visible

TIROIDECTOMA TOTAL

truccin mecnica . Cervical . Traqueal . Esofgica . Venosa . Mediastnica . Retroesternal . Intratorcica

Grado IV: Monstruoso

eraciones estticas

ULTINODULAR TXICO
Bocio que provoca hipertiroidismo con uno o ms ndulos hiperfuncionantes

NES DE TRATAMIENTO . Antitiroideos/betabloqueantes? Remisin poco frecuente

MIENTO DEFINITIVO
. Radioyodo (dosis grandes/varias sesiones) . Ciruga TIROIDECTOMA TOTAL

DE GRAVES-BASEDOW

ES DE TRATAMIENTO TIROIDECTOMA TOTAL

betabloqueantes (12-18 meses) Remisin 30-40% ento definitivo: radioyodo

ACIONES QUIRRGICAS

venes con bocios voluminosos . Pacientes del sexo femenino que deseen quedar embarazadas pronto . Decisin del paciente ntes alrgicos a antitiroideos . Ciruga electiva en el 2 trimestre del embarazo . Factores sociales

TIROIDEO PRETXICO
Ndulo autonmo respecto TSH An no hiperfuncionante Funcin tiroidea N o hipert. subclnico

S DE TRATAMIENTO . Ciruga . Menores de 65 aos . Adenomas > 3 cms

HEMITIROIDECTOMA

. Radioyodo . Mayores de 65 aos . Adenomas > 3 cms

omas < 3cm control

A TIROIDEO TXICO

Ndulo autnomo, hipercaptador que provoca hipertiroidismo

ES DE TRATAMIENTO

queantes (difcil remisin espontnea)

IENTO DEFINITIVO HEMITIROIDECTOMA

do (pacientes > 65 aos) . Ciruga

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA DE TIROIDES

NES NERVIOSAS

. Larngeo superior (0-25%) . Recurrente

. 0,4-3,9% transitoria . 0-3,6% definitiva

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA DE TIROIDES

INDICACIONES DE TTO CON CALCIO . Nivel de calcio corregio 7,2-8 mg/dl (sntomas) . Nivel calcio corregido < 7,2 mg/dl (an sin sntomas) A. Paciente en dieta absoluta . 9-12 ampollas gluconato clcico en infusin contnua diluidas en 1500 cc S. glucosalino 63 ml/h B. Paciente con dieta enteral . 9-12 ampollas gluconato clcico en infusin contina diluidas en 1500 cc S. glucosalino 63 ml/h . 2-4 comprimidos de gluconato clcico/8h y calcitriol 0,5 microgramos/12 horas

LAS PARATIROIDES

paratiroidismo

0-15% transitoria 1-8% definitiva