Ventilación Mecánica

Neonatal
Introducción
• El objetivo de la ventilación mecánica es mantener el
intercambio gaseoso pulmonar cuando esto no es posible de
forma espontánea o con la sola administración de oxígeno
Introducció n
• Dentro de la ventilación mecánica convencional nos
encontramos:
• Ventilación no invasiva (CPAP)
• Ventilación invasiva (implica intubación endotraqueal)
Conceptos Básicos
• Volumen corriente o volumen tidal (VT): es el volumen de gas
movilizado en cada ciclo respiratorio. Normalmente en el neonato:
4-7 ml/kg
• Volumen del espacio muerto (VD): volumen de gas movilizado en
cada ciclo, pero que no realiza intercambio gaseoso (no hay
alvéolos). Suele ser 1/3 del VT.
• Volumen minuto (VM): (VT – VD) x Frecuencia respiratoria (FR). Los
respiradores lo miden como VT x FR. Normalmente 240-360
ml/kg/min
Conceptos Básicos
• Complianza o distensibilidad (CL): elasticidad del pulmón. Cambios
de volumen producidos por cambios de presión. Normalmente 3-6
ml/cmH2O. En un prematuro con síndrome de distrés respiratorio
(SDR) disminuye hasta 0.5-1 ml/cmH2O
• Resistencia del sistema respiratorio (R) : dificultad que encuentra el
gas al pasar por la vía respiratoria. En recién nacidos normales es de
20-40 cmH2O/l/seg. En todo niño intubado, sólo por este hecho
aumenta a 50-80 cmH2O/l/seg.
• Constante de tiempo (KT): tiempo necesario para que la presión
alveolar alcance el 63% de la presión en las vías respiratorias. Tanto
la fase inspiratoria como la espiratoria se han completado cuando
ocurren 3-5 x KT.
• KT = CL x R
Constante de tiempo
• Por lo tanto la constantes de tiempo será mayor cuanto más elástico
sea el pulmón.
• Significa que en una enfermedad de membrana hialina, donde
fundamentalmente lo que está disminuida es la complianza, con
tiempos inspiratorios cortos podré completar el ciclo respiratorio
• Piensa un rato sobre esto. Es importante comprenderlo
Conceptos Básicos
• Constante de tiempo. Ejemplo
• Complianza = 1,5 ml/cmH2O
• Resistencia = 80 cmH2O/l/seg
• KT = 120 ms = 0.12 seg

Ti = 0.12 Ti = 0.36
Objetivos
• Conseguir oxigenación y ventilación adecuadas
• Con el mínimo daño pulmonar
• Sin repercusión hemodinámica
• Sin efectos adversos
• Minimizando el trabajo respiratorio
Indicaciones de
Ventilación Mecánica
• Hipoxemia y/o hipercapnia que persisten tras
administración de oxígeno y desobstrucción de
las vías respiratorias
• Trabajo respiratorio muy aumentado, con riesgo
de fatiga y apnea
• Falta de estímulo central o capacidad muscular
disminuida
Indicaciones de
Ventilación Mecánica
• Apnea
• Hipercapnia grave: acidosis respiratoria con pH <7,20 y
pCO2>65 mmHg
• Hipoxemia grave: PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0,6
(FiO2 > 0,4 en prematuros de menos de 1250 g)
* Estos valores son orientativos y pueden variar entre
distintos centros. Es muy importante observar al recién
nacido y ver su evolución. Un dato aislado no te debe
llevar a tomar una decisión
Reglas de Oro
• Intentar que las medidas sean lo menos agresivas posible
• Mantenerlas el mínimo tiempo necesario
• Conseguir una oxigenación y ventilación adecuadas con los
mínimos efectos secundarios
• No se ha identificado la mejor estrategia ventilatoria para
evitar el daño pulmonar en el recién nacido
Objetivos Gasométricos
• Recién nacido pretérmino
• PaO2 50-60 mmHg
• SatO2 88-92%
• PaCO2 50-55 mmHg. Considerar hipercapnia permisiva
(PaCO2 hasta 65 con pH>7,25) en la fase crónica
• Recién nacido a término
• PaO2 50-70 mmHg
• SatO2 90-95%
• PaCO2 45-55 mmHg
Modos de Ventilación

• Ventilación continua
• Presión positiva continua (CPAP)
• Ventilación sincronizada intermitente
• Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
• Ventilación asistida/controlada (A/C)
• Ventilación con presión de soporte (PSV)
Presión Positiva Continua o CPAP
• Acciones
• Aumenta la capacidad residual funcional evitando el colapso
alveolar
• Mejora el cociente ventilación/perfusión
• Mejora la oxigenación
• Disminuye el trabajo respiratorio
• Estimula los reflejos pulmonares que activan el centro
respiratorio
Presión Positiva Continua o CPAP
• Indicaciones: aunque varía según los protocolos
de cada centro, se aceptan las siguientes
indicaciones:
• Test de Silverman  4
• Necesidad de FiO2 > 0.3
• En los primeros minutos de vida en niños <1500 g para
evitar el colapso alveolar
• Tras extubación en < 1500 g, y/o intubación
prolongada (más de 7 días)
• Apneas recurrentes que no responden al tratamiento
farmacológico
Presión Positiva Continua o CPAP
• Características de uso
• Flujo: 8 l/min.
• Presión: 4-5 cmH2O (según PaO2, retracción esternal, pausas de
apnea).
• FiO2: según necesidades, con gas húmedo y caliente
Ventilació n mecánica invasiva
convencional
• Se define como:
• Soporte respiratorio que requiere intubación endotraqueal
• En el que se administra un volumen de gas mayor que el espacio
muerto fisiológico
• Y la frecuencia respiratoria menor de 150 ciclos/minuto
Presión Positiva Intermitente
• Aunque existen muchos modos de ventilación, los más
importantes, y que es necesario saber, son:
• 1. Ventilación mandatoria intermitente sincronizada (SIMV):
el respirador asiste sincronizadamente un número fijo de
ciclos por minuto seleccionados por el clínico
• 2. Ventilación asistida/controlada (A/C): todos los esfuerzos
inspiratorios del paciente (capaces de “disparar” el trigger)
son asistidos por el respirador. Si el paciente no los tiene se
garantiza un número
• 3. Ventilación con presión de soporte (PSV): ciclada por flujo y
limitada por presión, en la que el inicio y la duración de la fase
inspiratoria están controlados por el paciente. En resumen: es
igual que la A/C pero con tiempo inspiratorio variable
Modos de ventilación

• En este gráfico se ve de una forma visual tres tipos de ventilación mecánica:

• IMV: ventilación mandatoria intermitente (no sincronizada)
• SIMV: ventilación mandatoria intermitente sincronizada
• AC: ventilación asistida controlada
Evidencia
• No existe beneficio significativo de la sincronización,
comparado con la ventilación mecánica convencional en
cuanto a la supervivencia o hemorragia cerebral.
• Beneficios de la sincronización:
• Menor sobredistensión pulmonar
• Menor necesidad de parálisis muscular y sedación
• Mejor intercambio gaseoso
• Permite utilizar presiones más bajas en la vía aérea
• Menor fluctuación en la presión arterial
• Acorta la duración de la ventilación y facilita el destete
Evidencia
• No existe consenso sobre cuál es la modalidad de ventilación
sincronizada más óptima
• En la fase de destete la A/C se ha mostrado más eficaz que la
SIMV, acortando la duración de la ventilación mecánica
• Un metaanálisis reciente ha demostrado una reducción en
muerte y/o displasia broncopulmonar empleando ventilación
por volumen en comparación con ventilación limitada por
presión (Cochrane 2010)
Ajustes prácticos
• Frecuencia respiratoria: 40-60
• Tiempos inspiratorios y espiratorios. Mantener una relación
1:2 a 1:5 según patologías
• PIP: menor PIP necesaria para obtener un volumen corriente
4-6 ml/kg
• PEEP: entre 4 y 6. No mayor de 6, por disminuir el retorno
venoso y aumentar la resistencia vascular pulmonar
• Flujo: entre 6 y 10 litros/minuto
• FiO2: la mínima necesaria para conseguir los objetivos
gasométricos
Un respiro
• Llegados a este punto es necesario pararse a pensar, y ver si se
ha asimilado, correctamente toda la información.
• Una vez que el paciente está intubado es muy importante
observarlo y auscultarlo. Asegurarse de que el aire entra en los
dos pulmones por igual, que el niño está cómodo, que no hay
fugas importantes, y tras haber fijado unos parámetros
iniciales habrá que hacer modificaciones en función de la
mecánica pulmonar y la evolución. Entonces siempre
pensaremos en dos aspectos: oxigenación y ventilación
Oxigenación Y Ventilación
• Las variaciones de la pO2 dependen de la FiO2 y de la MAP
(presión media de la vía aérea)
• MAP = K (PIP – PEEP) x (Ti/Ti + Te) + PEEP
• Por lo tanto, para mejorar la oxigenación solo tengo dos
opciones:
•  FiO2
•  MAP
Oxigenación Y Ventilación
• Índices de oxigenación (IO)
• IO = MAP x FiO2 x 100/PaO2

IO
• SDR leve < 10
• SDR moderado > 10 < 25
• SDR grave > 25
pCO2
• Índices ventilatorios
• IV = MAP x FR
Oxigenació n y ventilació n

• Esta foto es para que no nos olvidemos de que quien se encarga

de transportar el oxígeno son los glóbulos rojos. Por eso es
importante una visión integral: no tiene mucho sentido
aumentar mucho los parámetros ventilatorios si el niño está
anémico.
• Y además es necesario que el glóbulo rojo llegue a los órganos,
por lo que siempre habrá que ver cuál es el estado
hemodinámico. Una presión media de la vía aérea muy alta
disminuye el retorno venoso.
• Es preciso realizar ajustes de los parámetros respiratorios muy
pendientes del estado clínico del niño
Oxigenación Y Ventilación
• Recordar la estrecha correlación pulmonar y
circulatoria
•  MAP   Retorno venoso
•  pCO2  Vasoconstricción pulmonar, vasodilatación
cerebral
•  pO2  Vasodilatación pulmonar
• El mejor signo de una correcta ventilación es la
buena expansión torácica bilateral
Retirada del respirador
• Tener en cuenta:
• Desarrollo madurativo del pulmón
• Enfermedad pulmonar de base
• Existencia de complicaciones:
• Infección
• Edema de la vía aérea superior
• Atelectasia
• Ductus arterioso persistente
• Shock
• Control central de la respiración
• Por ello iniciaremos el destete cuando:
• El neonato esté clínicamente estable
• Las necesidades de ventilación mecánica van disminuyendo
• El intercambio de gas adecuado
• El esfuerzo respiratorio espontáneo es eficiente
Retirada del Respirador
• Disminuir inicialmente los parámetros
potencialmente más perjudiciales
• Ningún parámetro aislado discrimina de forma
consistente el éxito o el fracaso en la extubación
de un recién nacido.
• Se ha observado que la relación de respiraciones
espontáneas/mecánicas de 1:2 tiene un valor
predictivo positivo del 86% del éxito de la
extubación.
Complicaciones de la
Ventiloterapia

• Enclavamiento del tubo traqueal en el bronquio principal

derecho
• Escape aéreo
• Bronconeumonía
• Enfermedad pulmonar crónica
Complicaciones de la
Ventiloterapia

Neumotórax
Complicaciones de la
Ventiloterapia

Neumonía Displasia
broncopulmonar
Cuidados de Enfermería
• Aspiración endotraqueal: no se debe hacer de
rutina, sino según las necesidades. Se
recomienda antes de administrar surfactante, y
evitarse en las 2 horas siguientes. En general no
se recomienda introducir suero salino para las
aspiraciones
• Humidificación
• Analgesia/sedación: no se debe hacer de rutina,
sino según necesidades. Se puede emplear:
• Fentanilo: bolo 1-2 g/kg. Perfusión 1-2 g/kg/h
• Midazolam: bolo 0.2 mg/kg. Perfusión 0.06-0.1
mg/kg/h