Hemorragias digestivas

Catedra de Patologia Quirurgica II

Hemorragia Digestiva alta

 La hemorragia digestiva es la pérdida de sangre hacia la luz del tubo

digestivo, que generalmente se exterioriza por la salida de sangre a través de
la boca (hematemesis) o el ano (melena)
 Se denomina hemorragia digestiva alta a la originada por lesiones que se
ubican en el esófago, el estómago y el duodeno (desde el esfínter esofágico
superior hasta el ángulo de Treitz) o a aquella exteriorizada en ese sector del
tubo digestivo, pero generada por lesiones en otros órganos como el hígado y
las vías biliares (hemobilia), el páncreas (wirsungrragia) o la aorta (fístula
aortoduodenal).
 La mortalidad continúa siendo elevada (5 a 10 %) en las formas graves
 Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son las lesiones
mucosas agudas gastroduodenales
 Las úlceras pépticas duodenales y gástricas
 Los procesos relacionados con la hipertensión portal, que incluyen las várices
esofágicas, la gastropatía hipertensiva. Otras causas menos frecuentes son el
síndrome de MalloryWeiss, el cáncer y el leiomioma gástricos
Diagnosticos- Presentacion

 El interrogatorio y el examen físico de un paciente con una probable

hemorragia digestiva alta abarcan tres aspectos:
 a) el hallazgo de signos y síntomas que hacen suponer sangrado por el tubo
digestivo
 b) la evaluación del volumen de sangre perdida según las manifestaciones
hemodinámicas y respiratorias y el estado mental del paciente
 c) aquellos que orientan a la etiología de la hemorragia digestiva
Diagnostico

 Las manifestaciones clínicas de hemorragia digestiva alta incluyen la

hematemesis, los vómitos en borra de café, la melena y la hematoquecia;
esta última se presenta cuando la pérdida supera los 1000 ml de sangre.
 Las dos primeras son patognomónicas de una hemorragia digestiva alta. Por el
contrario, la melena y la hematoquecia pueden ser manifestaciones de una
hemorragia digestiva baja; en este caso la simple colocación de una sonda
nasogástrica puede orientar al diagnóstico diferencial
 El débito hemático confirma el origen alto, mientras que un débito de bilis
sin contenido sanguíneo no lo descarta ya que la hemorragia puede haber
cesado momentáneamente, lo cual se observa en el 12 % de los casos. En
ocasiones solamente el tacto rectal proporciona evidencias al demostrar
melena.
Diagnostico

 Las manifestaciones clínicas de descompensación hemodinámica por hipovolemia se

traducen en modificaciones de la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la
frecuencia respiratoria, la diuresis y el estado mental del paciente.
 Pueden asociarse mareos, pérdida del conocimiento y sudación fría como
consecuencia del cuadro de hipotensión arterial.
 El interrogatorio y el examen físico deben proporcionar datos que puedan orientar
al diagnóstico etiológico, tales como la ingesta de medicamentos capaces de agredir
la mucosa gastroduodenal (antiinflamatorios no esferoides, corticoides, colchicina),
hábitos enólicos (80 g de alcohol por día durante 5 o más años es un dato que
orienta a la cirrosis hepática de origen alcohólico) o tabáquicos, adicción
endovenosa (por su relación con las hepatitis B y C), etc.
 También se buscarán antecedentes patológicos como la cirrosis hepática, la
insuficiencia renal crónica, las coagulopatías, la terapia anticoagulante. Los
episodios previos de hemorragia digestiva alta, incluido su número y gravedad, y los
tratamientos relacionados con ellos (médicos, endoscópicos, quirúrgicos) deben ser
investigados
Estudio de imagenes

 La endoscopia es fundamental para el diagnóstico del origen

de la hemorragia debido a su elevada especificidad y
sensibilidad: lo hace en el 92-95 % de los casos, si bien este
porcentaje varía según el lapso transcurrido entre el
episodio hemorrágico y la práctica del procedimiento
 Otros estudios. En ocasiones excepcionales es necesario
efectuar otros procedimientos diagnósticos tales como un
centellograma con glóbulos rojos marcados o una
arteriografía
Manejo del cuadro

 Manejo primario del paciente con una hemorragia digestiva alta: evaluación
de la gravedad y resucitación
 La gravedad de una hemorragia digestiva alta está determinada por
diferentes factores que se pueden clasificar en:
 a) aquellos comunes a toda etiología del sangrado y que incluyen el volumen
de sangre perdida en un período determinado, la reserva funcional del sujeto
relacionada con la edad. y la presencia de patologías concomitantes que
pueden descompensarse con el cuadro de hipovolemia (insuficiencia cardíaca,
coronariopatía, insuficiencia renal crónica, insuficiencia respiratoria, etc.);
 b) aquellos específicos de la lesión causal del sangrado y que incluyen el curso
evolutivo hemorrágico, íntimamente relacionado con el tipo de lesión
sangrante, y el grado de deterioro funcional hepático en los pacientes con
cirrosis.
 La estimación de la pérdida sanguínea se puede lograr mediante:
 1) el débito hemático por la sonda nasogástrica
 2) parámetros clínicos como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la
frecuencia respiratoria, la diuresis y el estado mental del paciente
 3) la respuesta hemodinámica posterior a la infusión de 2 litros de solución
de cristaloides
 De acuerdo con la pérdida del volumen sanguíneo y la necesidad de
reponerla, las hemorragias digestivas altas se han clasificado en leves,
moderadas y graves
 Para evaluar estos parámetros e iniciar la resucitación se indican una serie de
procedimientos que comprenden:
 La colocación de una sonda nasogástrica para evacuar el estómago, confirmar
el sangrado (incluso evaluar la gravedad de la hemorragia) y evitar una
broncoaspiración;
 La colocación de una vía venosa central que permita medir la presión venosa
central en forma continua y una vía venosa periférica para la reposición de
volumen
 La colocación de una sonda vesical para controlar la diuresis horaria
 La obtención de muestras de sangre para analizar hematócrito, hemoglobina,
recuento de plaquetas, tiempo de protrombina, KPTT, fibrinógeno, glucemia,
urea, creatinina, ionograma, gases en sangre y grupo, factor y compatibilidad
sanguínea.
 El hematócrito puede no descender hasta 12 a 36 horas después de iniciada la
hemorragia.
 Cabe precisar que la presión arterial aisladamente no es un buen indicador de
la severidad del shock hipovolémico ya que puede mantenerse en valores
normales a expensas de una gran vasoconstricción, por lo cual la perfusión de
la piel (relleno capilar), el estado mental y la diuresis horaria son más
fidedignos para evaluar la perfusión tisular
 El shock es el estado en el cual la perfusión tisular, y por lo tanto la entrega
tisular de oxígeno (D02), es inadecuada para mantener el metabolismo
celular. La DO2 depende de cuatro factores; el gasto cardíaco, la
concentración y la saturación de hemoglobina y la microcirculación periférica.
 Si la perfusión tisular y la D02 no se corrigen precoz y correctamente, puede
desencadenarse una lesión celular irreversible, por lo cual el diagnóstico
endoscópico y la detención de la hemorragia por el procedimiento que esté
indicado no deben demorarse.
 La transfusión de glóbulos rojos desplasmatizados mejora la D02 al aumentar
la concentración de hemoglobina, pero no aporta factores de coagulación ni
plaquetas y no es inocua. Las complicaciones de la transfusión masiva de
sangre, que se define como una transfusión única de más de 2500 ml o como
el reemplazo de uno o más volúmenes sanguíneos en el transcurso de 24 horas
 1) la coagulopatía dilucional, que se corrige con plasma fresco congelado y
plaquetas cada 5 y 10 unidades de glóbulos rojos desplasmatizados,
respectivamente
 2) la toxicidad por citrato, que provoca hipocalcemia, infrecuente pero que
debe tenerse en cuenta en los pacientes con insuficiencia hepática (revierte
con la administración endovenosa de calcio)

 3) la hiperkalemia por la elevada concentración de potasio en la sangre de
banco (12 mEq/1 luego de 7 días de extraída), observada en pacientes con
insuficiencia renal
 4) la disminución de la liberación periférica de oxígeno por el bajo contenido
de 2,3-difosfoglicerato
 5) la acidosis metabólica debida a la hipotermia y al pH (6,9) de la sangre de
banco,
 6) la hipotermia, que desencadena alteraciones de la coagulación y de la
función plaquetaria, arritmias y acidosis, y que se previene con el
calentamiento previo de todos los fluidos infundidos masivamente.
Hemorragias digestivas bajas

 Son las que se originan en lesiones ubicadas entre el ángulo de Treitz y el ano.
 De acuerdo con su evolución, la hemorragia digestiva baja se divide en aguda
y crónica.
 La forma aguda, según la intensidad del sangrado, puede ser leve cuando no
provoca anemia, moderada cuando produce anemia sin alteraciones
hemodinámicas y grave o masiva cuando la pérdida es de 1500 ml o más en
menos de 24 horas.
 Una característica de la hemorragia digestiva baja, cualquiera que sea su
forma de presentación, es la intermitencia del sangrado.
Etiologia

 PATOLOGIA COLORRECTOANALES
 ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 – 50 %
 ANGIODISPLASIAS 10 - 30 %
 E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 %
 NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 %
 HEMORROIDES/ FISURAS 4 %
 COLITIS INFECCIOSAS < 10 %  COLITIS ISQUEMICA < 10 %
 PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %
Etiologia

 CAUSAS HDB LEVES:

 80% lesiones del Canal Anal:
 50% Hemorroides
 18% Fisuras
 15% Patologia Rectal Colonica:
 6,5% Cáncer
 5% Enfermedad Inflamatoria Intestinal
 CAUSAS DE HDB GRAVES:
 Niños: Fisura anal, Pólipos juveniles, Meckel, Hemorroides
 Jóvenes: Meckel, Enfermedad Inflamatoria Intestinal
 Adultos: Enfermedad Diverticular, Enf. Inflamatoria Intestinal, Pólipos
 >60 años: Angiodisplasias, Pólipos. Cáncer y Colitis Isquémica.
Evaluacion inicial

 La evaluación inicial permitirá determinar la gravedad y evolutividad de la

hemorragia. Para ello se propone una detallada anamnesis seguida del
examen clínico completo Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia
digestiva son:
 1ro) Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la reanimación
hemodinámica.
 2do) Establecer el origen del sangrado
 3ro) Detener la hemorragia activa si es posible
 4to) Tratar el trastorno causal
 5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
Anamnesis

 Especialmente sobre antecedentes de:

 Enfermedades gastrointestinales previas.
 Enfermedades hepáticas con alteraciones de la coagulación.
 Uso de anticoagulantes y antiinflamatorios no esteroides (AINE)
 Se ha encontrado que el sangrado en la enfermedad diverticular asociado a
los AINE es tres veces superior que en los grupos control.
Examen fisico

 El examen físico debe ser rápido y no omitir ninguna maniobra:

 Inspección 
 Palpación 
 Percusión 
 Auscultación 
 TACTO RECTAL. 
 Pulso , Presión arterial , Frecuencia cardíaca , Función
respiratoria ,Humedad y color de la piel y de las conjuntivas , Relleno
capilar , Diuresis
Laboratorio

 Hemograma:
Valora la presencia o no de anemia y en función del hematocrito la gravedad del
cuadro.
 Estudio de coagulación:  Valora la presencia o no de coagulopatía o
hepatopatía.
  Perfil hepático para descartar hepatopatía
Estudios de imagenes

 Paciente estable
 En este caso se puede esperar para preparar el colon en forma adecuada y
realizar una fibrocolonoscopia total, que será diagnóstica si la lesión se
encuentra en el colon y hasta terapéutica dependiendo la causa (ej,
electrofulguración de una angiodisplasia,)
 La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el estudio se realiza
dentro de las primeras 24 hs de la presentación.
Estudios de imagenes

 Arteriografia
 Consiste en la introducción de un catéter por vía femoral hasta la aorta,
desde donde se cateterizan y contrastan sucesivamente las arterias
mesentéricas superior e inferior
 La eficacia del método se pone de manifiesto cuando el ritmo de pérdida es
de 1,0 a 3,0 ml/min; sin embargo, el carácter intermitente del sangrado
digestivo bajo provoca que en algunas oportunidades la arteriografía sea
negativa
 Permite:  Ubicar topográficamente el lugar del sangrado;  Diagnosticar el
proceso patológico susceptible de sangrar;  Controlar la hemostasia del
proceso sangrante en forma transitoria o definitiva.  Inyección de
Vasopresina (controla sangrado en 90% pero con recurrencia de 25-50%) 
Embolización transcateter (mejores resultados, alto riesgo de isquemia
intestinal)
ESTUDIO DE COLON CON ENEMA CON
DOBLE CONTRASTE
  Sólo está indicado cuando la hemorragia se halla detenida en
los períodos interhemorrágicos.
  No debe practicarse en la hemorragia digestiva baja
moderada o masiva ya que no certifica la causa del sangrado y
constituye un obstáculo para realizar posteriormente una
angiografía o el estudio radioisotópico.
 ¿Efecto Homeostático? (por presión y esclerosis vascular por
bario)
 Si con estas pruebas no se detecta el origen de la hemorragia, la intervención
quirúrgica no debe demorarse El tratamiento se llevará a cabo teniendo en
cuenta los antecedentes, la historia clínica y la edad del paciente.
 la colectomía total en: 1) pacientes con inestabilidad hemodinámica y en los
cuales no se hubiera realizado un exámen diagnóstico preoperatorio
completo;
 2) cuando como resultado de los estudios se individualizara más de un sitio de
sangrado colónico;
 3) en caso de recurrencia de la hemorragia.
 Enfermedad diverticular
 Se denomina divertículo a la protrusión sacular de la pared del tubo digestivo y órganos
huecos en general.
 Fisiopatogenia:  Aumento de la presión intraluminal.  Debilidad de la pared a través de
la cual se herniaría la mucosa.  Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean
áreas de debilidad en dicha pared, a través de las cuales pueden herniarse porciones de
la mucosa y submucosa colónicas (cubiertas de serosa).  Hábitos dietéticos basados en
una alimentación con muy bajos residuos por carencia de fibras naturales y la ingestión
prevaleciente de hidratos de carbono
 Estos divertículos están constituidos sólo por la mucosa y la submucosa,
recubiertos por serosa donde ésta existe.
 Localización Frecuente: Colon Izquierdo
 Sitio de Sangrado: Colon Derecho
 DISTRIBUCIÓN
  Compromiso Sigmoideo ----------------------------------------- 95%
  Solo Sigmoideo --------------------------------------------------------- 65%
  Todo el Colon ------------------------------------------------------------- 7%
  Próximo al sigmoides ------------------------------------------------ 4% (pero
manteniendo el sigmoides normal)
Presentacion

 Puede manifestarse de las siguientes maneras:

 Asintomática
 Inflamación (diverticulitis aguda).
 Perforación.
 Obstrucción.
 Fístulas.
 Hemorragias.
Presentacion
 Forma Asintomática:
 El tratamiento de esta forma clínica estará orientado a la prescripción de un
régimen dietético apropiado, que produzca abundante cantidad de residuos,
con el objeto de prevenir las complicaciones de la enfermedad
DIVERTICULITIS AGUDA

 Se desarrolla por la macroperforación o microperforación de un divertículo.

 En el examen físico se constata, a la palpación, dolor franco e intenso
localizado en la fosa ilíaca izquierda (apendicitis aguda de la izquierda).
 Existe cierto grado de defensa y contractura abdominal sobre esta región.
 Acompañado de signos de infección como fiebre, taquicardia, decaimiento,
leucocitosis con neutrofilia
 En otras ocasiones, a este nivel se puede palpar una masa dolorosa
(plastrón).
 No debe omitirse el tacto rectal que demostrará hiperalgesia o un discreto
abombamiento en el fondo de saco de Douglas.
 La diverticulitis NO COMPLICADA (75%) se define como el engrosamiento de la
pared intestinal menor de 3 mm y la inflamación de la grasa alrededor del
colon.
 La diverticulitis aguda COMPLICADA (25%)se define como el engrosamiento de
la pared abdominal mayor de 3 mm, con flegmón o pequeños abscesos, que se
puede acompañar de perforaciones o aire subdiafragmático
Estudios complementarios

 Radiografía de tórax/ Radiografía abdominal – habitualmente no se observan

hallazgos específicos de la ED, pero se puede ver un neumoperitoneo en 11%
de los pacientes con diverticulitis aguda.
 Los hallazgos tomográficos con contraste VO más comúnmente observados en
la diverticulitis aguda incluyen:
 1. engrosamiento de la pared intestinal
 2. grasa mesentérica en franjas
 3. abscesos asociados
  Endoscopía - procto sigmoidoscopía / sigmoidoscopía flexible.  El uso de
endoscopía con la insuflación inherente de aire está relativamente
contraindicado en agudo porque aumenta las posibilidades de perforación.
 El absceso pericólico se presenta como un cuadro doloroso en la fosa ilíaca
izquierda y una masa palpable dolorosa, blanda a la exploración abdominal;
puede acompañarse de signos de suboclusión u oclusión intestinal.
 DX: Ecográfico
 Tratamiento
 Internacion
 Reposo Gástrico
 S N G si signos de Distensión abdominal
 Antibióticos durante 7 a 14 días ( A moxicilina / Acido clavulánico /
Trimetroprimsulfametoxazol , o Quinolona + Metronidazol durante 7 a 10 días)
EV
  Es importante cubrir contra E. coli y Bacteroides fragilis ( cobertura contra
gramnegativos y anaerobios )
  Luego de iniciar el tratamiento , se espera mejoría en 4 8-7 2 h o r a s .
  Si mejora en 48 horas , comenzar con una dieta baja en residuos en el
período agudo.
  Pueden pasar se los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece
afebril durante 24-4 8 horas + / - disminuyendo el recuento de Glóbulos
Blancos
  Si no se observan mejorías en 4 8-72 horas , buscar una colección intra
abdominal .
Otras causas

 Hemangiomas
 Son lesiones vasculares de origen congénito
 Su localización en el colon es poco frecuente, pero cuando ocurren, comprometen
al recto en el 50 % de los casos
 Capilares - Cavernosos – Mixtos ( Mas frecuentes )
 Presentación clínica. La edad de comienzo así como la frecuencia y la magnitud del
sangrado dependen de la cantidad, tamaño y ubicación de las lesiones. La mayoría
de los enfermos consultan por hemorragia a temprana edad.
 El hemangioma capilar se caracteriza por una pérdida lenta y persistente que
provoca anemia.
 El hemangioma cavernoso, por el contrario, da lugar a una hemorragia moderada o
masiva, cuya intensidad aumenta después de cada episodio
 Malformaciones arteriovenosas
 Estas lesiones benignas no tumorales son las más frecuentes de las
malformaciones vasculares.
 Tipo I: Adquiridas y ubicadas en el colon derecho, se observan en pacientes
mayores de 60 años
 Tipo II: De origen congénito, son similares a la tclangiectasia hemorrágica
hereditaria, pero sin sus manifestaciones sistémicas. Afectan a pacientes
jóvenes, con una edad promedio de 32 años
 Tipo III: Comprenden todas aquellas lesiones que se observan en el síndrome
de Osler-Rendu-Weber, enfermedad que se transmite con carácter autosómico
dominante. Compromete especialmente al íleon terminal y al colon derecho
 Angiodisplasias
 Son malformaciones adquiridas, se observan en ancianos y aparecen como
resultado de cambios degenerativos producidos en la pared de los vasos. Su
hallazgo es frecuente en pacientes totalmente asintomático
 El colon derecho resulta el más frecuentemente afectado
 El examen histológico de las lesiones demuestra vasos dilatados y tortuosos,
de paredes adelgazadas, habitualmente cubiertas por endotelio y en
ocasiones por músculo liso
 Várices colorrectales Son siempre secundarias a hipertensión portal, y cuando
se encuentran en la región anorrectal, suelen ser confundidas con
hemorroides.
 Su origen se debe a la trombosis localizada de la vena mesentérica inferior,
que provoca una dilatación de las colaterales venosas retroperitoneales y de
las venas que rodean el colon y el recto