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DEFINICIN: Ausencia de fIujo menstruaI en

una mujer en edad de menstruar.


Prof. Carlos Simn Curso acadmico 2009-2010 7. Rep. Amenorrea 3
En funcin de su significado clnico a las
amenorreas las clasificamos:
.-AMENORREAS FISIOLGICAS
Antes de Ia pubertad
En eI embarazo
En Ia Iactancia
En Ia menopausia
2.-AMENORREAS
PATOLGICAS
En funcin deI momento de
aparicin:
Amenorrea Primaria
Amenorrea Secundaria
En funcin deI escaIn fisioIgico
aIterado
Amenorreas Perifricas (tracto genital)
Amenorreas gonadales
Amenorreas hipofisarias
Amenorreas hipotalmicas
Amenorreas adrenales y/o tiroideas
Prof. Carlos Simn Curso acadmico 2009-2010 7. Rep. Amenorrea 3
Es la ausencia de aparicin de menstruacin en la edad normal de
la pubertad.
Necesario tener en cuenta el crecimiento y el desarrollo o no de los
caracteres sexuales secundarios, sobre todo, el desarrollo
mamario.
Debe comenzarse el estudio de una amenorrea primaria en todas aquellas mujeres
que cumplan los siguientes criterios:
Ausencia de la primera menstruacin a los 14 aos, asociada a la falta de
crecimiento o de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, salvo cuando
existan antecedentes familiares de pubertad retrasada, ya que en un 1-5% de mujeres
la menarquia tiene lugar despus de los 16 aos.
Ausencia de la primera menstruacin a los 16 aos, con independencia de que
presenten un crecimiento y un desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
normales.
ese de la menstruacin una vez establecida.
uando una mujer ha tenido la regla cierto perodo de tiempo y
posteriormente deja de tenerla durante un perodo superior a
tres meses (o al tiempo que resulta de multiplicar por tres la
duracin del ciclo normal de cada mujer), se dice que existe una
amenorrea secundaria, siempre y cuando previamente hayan
sido excluidas las amenorreas fisiolgicas.
ESQUEMA COMPARTIMENTAL DE SPEROFF
CLASIFICACIN OMS
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CMS (1970) A GkANADA (2010)
, Cdor ,anrlque luenLes 13 de CcLubre de 2010
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Grupo de Inters de EndocrinoIoga Reproductiva (GIER)
El origen de la amenorrea es muy diverso. ualquier alteracin en los rganos que
regulan la menstruacin puede conducir a la ausencia de regla.
ompartimento V, constituido por
hipotlamo.
ompartimento , integrado por la vulva,
vagina y tero.
ompartimento , formado por los
ovarios.
ompartimento , que incluye el
sistema hipofisario.
AMENORREA POST-OVRICA
AMENORREA OVRICA
AMENORREA PRE-OVRICA
Prof. Carlos Simon Curso acadxmico 2009-2010 7. Rep. Amenorrea 3
uando no existe el rgano diana (endometrio) o las vas de drenaje de la
sangre menstrual estn obstruidas o no existen, acumulndose la sangre.
.-Sndrome de Asherman
Adherencias o sinequias entre ambas paredes uterinas, produciendo
la obliteracin total o parcial de la cavidad uterina, del orificio cervical
o del conducto cervical.
Son causas de amenorrea secundaria debido a la destruccin del
endometrio, cuyo origen puede ser:
%raumtico. egrado Etiologa ms frecuente del sndrome.
Radioterapia.
%uberculosis genital. Si sta ocurre antes de la pubertad puede
originar amenorrea primaria.
2.-MaIformaciones uterinas: agenesia uterina o cervical.
UTERINA
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.-)ANOMALAS DEL CONDUCTO DE MLLER
Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser (ausencia congnita de vagina). Segunda causa
ms frecuente de amenorrea primaria.
ursa con ausencia o hipoplasia de la cavidad vaginal, tero rudimentario no canalizado o presencia
slo de dos cuernos uterinos, cariotipo femenino normal 46XX, crecimiento, desarrollo y caracteres
sexuales femeninos normales, con funcin ovrica normal.
Diafragma vaginaI o tabique transversaI.
uando son completos, cursan con clnica semejante al himen imperforado.
En la exploracin el himen es permeable, pero no podemos visualizar el cuello del tero con espculo
y en la exploracin bimanual encontramos una vagina corta que termina en un fondo de saco, en el
cual no palpamos el cuello del tero.
Agenesia vaginaI o ausencia congnita de vagina.
Es una malformacin excepcional de forma aislada, y suele acompaarse de otras malformaciones
del tero.
VAGINAL
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2.-)Sndrome de feminizacin testicuIar o insensibiIidad a andrgenos. Sndrome de
Morris (compIeta)
Representa la tercera causa de amenorrea primaria.
Es una enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma X materno
ursa con un conducto vaginal ciego menos profundo de lo normal, labios menores poco
desarrollados, ausencia de tero y cariotipo 46XY. as gnadas son testculos histolgicamente
bien formados.
3.-)Himen imperforado
Poco frecuente, que generalmente se acompaa con caracteres sexuales secundarios
normales. a descamacin menstrual queda retenida:
1. Hematocolpos
2. Hematometra
3. hematosalpinge
VAGINAL
Abordaje de Ia amenorrea
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cMdico de Familia. entro de Salud Alamedilla. Salamanca
MEANSMO AUSA: ya sea por inexistencia de
las gnadas, ausencia de elementos germinales,
escasa dotacin germinal o por defectos
bioqumicos que impiden su funcin normal.
Disgenesias gonadaIes
parciaIes
(mosaicismos).
.) FALLO OVRICO:
DISGENESIAS GONADALES
Representan la causa ms frecuente de amenorrea primaria.
Se originan por prdida de folculos ovricos durante la
embriognesis o en los primeros aos prepuberales, dando lugar
a unos ovarios con estroma y aspecto de bandas fibrosas.
Dentro de stas podemos distinguir:
Sndrome de Turner. Es la causa
ms frecuente de amenorrea
primaria, presentndose en un 0,4
por 1.000 nias.
Sndrome de Swyer o
disgenesia gondica XY.
Abordaje de Ia amenorrea
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2.-Sndrome de insensibiIidad ovrica. En los
ovarios existen folculos primordiales
oforitis autoinmune: 30-50% de las causas de
fallo ovrico prematuro
Se detectan autoanticuerpos antiovricos y se
asocian con frecuencia a otras enfermedades
autoinmunes.
Sndrome de resistencia ovrica a las
gonadotrofinas. (sndrome de Savage)
folculos son insensibles a las gonadotrofinas por
defecto de los receptores intrafoliculares para la FSH
o a la existencia de anticuerpos contra la FSH.
.) FALLO OVRICO:
FALLO OVRICO PREMATURO
uadro clnico caracterizado por amenorrea secundaria, hipoestronismo (niveles de 17 b estradiol <
50 pg/ml) con hipergonadotropinemia en mujeres de menos de 35-40 aos. Asociado a un sndrome
climatrico completo o parcial o incluso sin ste.
.-Menopausia precoz verdadera. los ovarios no
presentan folculos ni primordiales ni en diferentes
estadios madurativos.
Pueden producirla las siguientes causas:
-Destruccin foIicuIar iatrognica
astracin quirrgica.
Radioterapia ovrica.
Quimioterapia..
Virales. Parotiditis, rubola o Coxsackie.
Abordaje de Ia amenorrea
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2.) POR EXCESO DE FUNCIN:
Son cuadros que generalmente cursan con una amenorrea que sucede a un perodo ms o menos largo
de alteraciones del ciclo menstrual (sobre todo oligomenorrea, ciclos largos, sndrome premenstrual y
dismenorrea) asociada frecuentemente a un aumento de andrgenos (incluyendo aumento del vello,
acn y seborrea).
.-Sndrome de Stein-LeventhaI
(ovario poIiqustico)
2.-Tumores de ovario productores de
andrgenos. Androblastoma.
Origina un cuadro de amenorrea y
virilizacin de instauracin ms rpida,
produciendo concentraciones de
andrgenos muy elevadas.
Abordaje de Ia amenorrea
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MECANISMO: Ausencia de gonadotropinas,
por:
Falta del aparato celular gonadotropo por
destruccin, compresin, hemorragias,
infarto o ausencia congnita.
Falta de llegada de seales hipotalmicas
del Gn-Rh por seccin del tallo hipofisiario
por accidente, ciruga.
ORGNICAS
. Defectos ceIuIares y anatmicos
TUMORES HIPOFISARIOS
os tumores benignos de la hipfisis constituyen la causa ms frecuente de amenorrea
hipofisaria; los malignos son excepcionales.
os tumores hipofisarios pueden aparecer en cualquier edad y, por tanto, originar
amenorreas primarias y secundarias.
Pueden interferir en la funcin ovrica por tres mecanismos:
1.-ompresin del sistema vascular porta-hipofisiario
2.-Destruccin del tejido hipofisiario normal
3.-Aumento de la secrecin de hormonas por el tumor que interfiere en la funcin gonadal.
Tumores no secretantes Tumores secretantes: adenomas
Abordaje de Ia amenorrea
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ADENOMAS SECRETANTES
Adenomas de prolactina. Son los tumores que con ms frecuencia producen
amenorrea.Se supone que las concentraciones altas de prolactina inhiben la secrecin
pulstil de la GnRH, probablemente por un incremento de los opiceos endgenos, y esta
inhibicin conduce a la amenorrea.
Adenomas somatotrficos.Productores de Gh originando gigantismo y acromegalia
Adenomas corticotrficos. Productores de A%H originando enfermedad de ushing.
Adenomas tireotrficos. Productores de %SH causantes de hipotiroidismo (muy raro).
Adenoma gonadotrfico. Productor de gonadotrofinas (muy raro).
Abordaje de Ia amenorrea
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SNDROME DE SILLA TURCA VACA
SILLA VACA PRIMARIA
Es una alteracin congnita de la silla turca que queda incompletamente cerrada, de forma que
el espacio subaracnoideo penetra en el hueco hipofisario y la hipfisis queda aplanada y
separada del hipotlamo
SILLA VACA SECUNDARIA
Puede producirse por un infarto de un adenoma hipofisario previo, aunque tambin puede
deberse a radioterapia o ciruga.
as determinaciones hormonales muestran un hipopituitarismo parcial o completo.
ORGNICAS
Defectos ceIuIares y anatmicos
Abordaje de Ia amenorrea
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Sndrome de Sheehan
Panhipopituitarismo. Es una insuficiencia hipofisaria global consecuencia
habitualmente de una isquemia o infarto, denominndose sndrome de
Sheehan si se produce despus de una hemorragia importante tras un parto.
%ambin puede ser causado de forma iatrgena por ciruga o radioterapia.
dficit de todas las hormonas secretadas por la adenohipfisis.
ORGNICAS
Defectos vascuIares
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FisioIgica: Embarazo, sueo, ejercicio, estrs, estimulacin
mamaria.
Iatrgena: frmacos con propiedades antidopaminrgicas
(metoclopramida, sulpiride), alfametildopa, verapamilo, estrgenos,
opiceos, ranitidina
Secundaria a patologa hipotalmica-hipofisaria.
Secundaria a hipotiroidismo, insuficiencia renal crnica, cirrosis,
SOP
RefIeja: hiperestimulacin del arco reflejo mama-hipfisis (ciruga
costal, VHZ)
&NCIONALES
HIPERPROLACTINEMIA
os mecanismos por los cuales da lugar a alteraciones del ciclo menstrual son:
1.-Disfuncin hipotlamo-hipofiso-gonadal
2.-nhibicin de produccin estrognica mediada por FSH.
3.-Regulacin del desarrollo de receptores de H en el cuerpo lteo con alteracin de la fase ltea
por disminucin de la progesterona.
4.-Diminucin de SHBG que condiciona un incremento de esteroides libres (estrgenos y
andrgenos)
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El mecanismo de produccin se interpreta como una prdida de la
secrecin pulstil de GnRH por debajo de los valores normales.
ORGNICAS
. Dficit congnitos reIacionados con Ia GnRH
Sndrome de KaIIman
Atrofia de la corteza olfatoria e infantilismo sexual donde, probablemente, est
tambin afectada la zona hipotalmica productora de GnRH. Se caracteriza por
anosmia, amenorrea primaria y falta de desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios.
as tasas de gonadotrofinas estn descendidas.
Alteraciones de la sntesis de GnRH o en la activacin del receptor
--FA%A DE MADURAON DE MSMO: pubertad tarda idioptica.
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ORGNICAS
2. Lesiones maIformativas deI rea hipotaImica
~ Sndrome de LawrenceMoonBieId
esin congnita grave localizada en el mesencfalo que se caracteriza por infantilismo
sexual, obesidad, dficit mental, retinitis pigmentaria, polidactilia e hipertricosis.
3. Lesiones destructivas deI rea hipotaImica secundarias a una Iesin que
afecta a Ia zona deI ncIeo arcuato o sus vas eferentes y aIteran Ia secrecin
puIsatiI de GnRH.
Tumores deI SNC: Glioma, raniofaringioma, Astrocitoma
Procesos infecciosos: %uberculosis, Meningitis, Sarcoidosis
Lesiones directas aI hipotIamo (traumatismos)
Radiaciones: SN, cara, nasofaringe
--Enfermedades vascuIares. Aneurismas, malformaciones arteriovenosas, seccin del
tallo hipofisario, etc.
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&NCIONAL
ausas ms frecuentes de amenorrea secundaria por alteracin
en la secrecin de Gn-RH por bloqueo sobre el ncleo arcuato.
1. Amenorrea hipotalmica asociada a alteraciones del peso
2. Amenorrea hipotalmica por ejercicio fsico
3. Anorexia nerviosa
4. Psicgenas o de estrs
5. Amenorrea pospldora
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AdeIgazamientos
a hiptesis del peso crtico sostiene que el
comienzo de la regulacin de la funcin
menstrual requiere el mantenimiento del peso
por encima de un nivel determinado , el
porcentaje crtico de tejido adiposo para
mantener unos ciclos regulares a partir de los
16 aos de edad es del 22%.
os regmenes pobres en grasas influyen
sobre el metabolismo del estradiol al inducir
la formacin de catecolestrgenos menos
activos que intervienen en la patogenia de la
disovulacin.
Adelgazamientos en el contexto de
enfermedad de base. Estados de
desnutricin secundarios a patologas
graves.
. Amenorrea hipotaImica asociada a aIteraciones deI peso
Obesidad
a amenorrea en la obesidad se origina
habitualmente por anovulacin y slo en
algunos casos es una amenorrea
hipogonadotrfica, cuando existen factores
psquicos asociados.
os trastornos menstruales secundarios a la
sobrecarga ponderal se acompaan
frecuentemente de hirsutismo, que se explica
por un aumento de la concentracin de
testosterona libre circulante.
Abordaje de Ia amenorrea
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Se observa cada vez con ms frecuencia, habitualmente aparece al
cabo de 3-6 meses despus de que la paciente haya comenzado un
programa intenso de ejercicio fsico.
ualquier tipo de actividad fsica intensa puede producir amenorrea,
pero las principales afectadas son las bailarinas y las atletas.
No solo el peso o la grasa corporal son los factores productores de
amenorrea.
El estrs crnico y el gasto energtico juegan un rol importante por
la participacin de opioides endgenos en la regulacin del ciclo.
a liberacin de endorfinas acta sobre el ncleo arcuato
inhibiendo la secrecin de Gn-RH y aumentando los niveles de
prolactina por supresin dopaminrgica hipotalmica. Y as existe
una disminucin en la amplitud y frecuencia de los pulsos de
gonadotrofinas generadas por una alteracin den la secrecin de
Gn-RH.
Adems tiene alterado el eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, con
aumento de los niveles de cortisol plasmtico y de A%H.
Se observa incremento de la melatonina.
2. Amenorrea hipotaImica por ejercicio fsico
Existe una disminucin de la secrecin de
Gn-RH provocada por un aumento de beta-
endorfinas que modulan la secrecin de Gn-
RH por activacin de neuronas opiodrgicas
y dopaminrgicas.
Existe hipersecrecin de cortisol,
aumentado por un incremento de los pulsos
del factor liberador de corticotropina (RF)
hipotalmico, el cual inhibe la liberacin de
Gn-RH.
3. Psicgenas o de estrs
Representa la situacin extrema de la amenorrea hipotalmica.
Son tres aspectos interrelacionados:
. Factores psicgenos
2. Desnutricin
3. AIteraciones neuroendocrinas y metabIicas:
Marcada disminucin de gonadotrofinas
Por una disminucin de la frecuencia de pulso de la H por
menor liberacin pulstil de la Gn-RH hipotalmica.
El cese de la funcin menstrual puede considerarse como un
mecanismo protector del organismo en presencia de un dficit
nutricional.
Secrecin de estradiol esta disminuida , con una desviacin
del metabolismo del estradiol con aumentos de
catecolestrgenos.
4. Anorexia nerviosa
os anticonceptivos hormonales
producen una accin inhibidora sobre
el hipotlamo con la disminucin de
produccin de gonadotrofinas y se
puede tardar cierto tiempo en
recuperar la funcin normal despus
de la supresin.
. Amenorrea pos pIdora
Abordaje de Ia amenorrea
M.A. Gmez Marcosa, M.. Orobn Martnezb y . Garca Ortizc
cMdico de Familia. entro de Salud Alamedilla. Salamanca