FIEBRE AMARILLA

Posible introduccin del virus y del vector principal, el Aedes aegypti en Amrica del Sur mediante los conquistadores espaoles y luego a travs del comercio de esclavos. La fiebre amarilla caus epidemias regularmente hasta principios del siglo XX, incluso en Europa (Lisboa 1723, Mlaga 1741). En la segunda mitad del siglo XIX hubo brotes en Nueva Orlans, Memphis, todo el valle bajo del Mississipi hasta Filadelfia y la costa este de Nueva York.

La enfermedad caus graves dificultades durante la construccin del Canal de Panam (mas de 30,000 muertos) lo que oblig a detener los trabajos en 1899.

Puerto Limn

Un poco de historia..

1881. Carlos Finlay 1900. Walter Reed 1910. William Gorgas

Walter Reed

Vectores y Transmisin

En frica, mosquitos del gnero Aedes. Algunos mosquitos Haemagogus y Sabethes desempean un rol en el nuevo mundo (estas especies son exclusivas de Amrica del Sur).

El perodo extrnseco de incubacin es de ms o menos 7 das en el caso del Aedes aegypti

Algunos vectores potenciales como el mosquito selvtico Aedes africanus residen en las copas de los rboles y son activos sobre todo de noche (cuando los monos duermen en los rboles). El mosquito mantiene el ciclo selvtico mosquito-monomosquito. Sin embargo, cuando los seres humanos ingresan de da en este biotopo, pueden ser picados (efecto de intrusin). Esto explica los casos espordicos de fiebre amarilla contrados en la selva (fiebre amarilla selvtica).

Una vez de regreso al pueblo, puede ser picado por mosquitos que viven principalmente en forma peridomstica (Aedes aegypti). Si la infeccin se transmite de persona a persona por medio de mosquitos peridomsticos, puede adquirir dimensiones epidmicas (fiebre amarilla epidmica o urbana).

Qu pasa en Asia?

Los mosquitos Aedes aegypti y A. albopictus se encuentran tambin en Asia, pero no se han producido casos de fiebre amarilla. La razn de ello es una pregunta sin respuesta. Posiblemente exista una proteccin inmunolgica cruzada parcial entre la fiebre amarilla y el dengue. Tal vez los Aedes aegypti asiticos sean vectores relativamente ineficientes para el virus de fiebre amarilla. Para evitar la importacin de la fiebre amarilla, en muchos pases exentos de fiebre amarilla exigen un certificado de vacuna en caso de estada reciente en un pas endmico.

Fiebre Amarilla como zoonosis

La fiebre amarilla es una zoonosis. Algunos mosquitos pueden infectar a monos en la selva. Se establece as un ciclo mono-mosquito-mono. La viremia no dura mucho en los monos, de 2 a 9 das. Muchas veces, la infeccin en los monos sudamericanos tiene una evolucin fatal, por ejemplo en los monos tit, monos aulladores, monos araa, en los monos ardilla y en menor grado en los monos capuchinos.

epidemiologa

Desde 1983 hasta hoy, en Amrica del Sur se han presentado slo casos espordicos y aislados. En Bolivia en 1996,se produjeron 21 muertos. Irregularmente existen epidemias en frica subsahariana: Etiopa 1960-62 (30,000 a 100,0000 muertos), Senegal 1965 (2,000 a 20,000 casos), Nigeria 1969,1986 y de 1988 a 1990. Ya en el ao 2008 se han registrado casos en Brasil (36), Paraguay (26) y Argentina (5), todos en sus formas selvticas

Clnica

Existe una gran variabilidad de aspectos clnicos y de tasas de mortalidad

Clnica
. Tras incubar entre 3 y 6 das se presenta un cuadro de sndrome gripal no especfico . Conjuntivas rojas, mialgias, nuseas y vmitos . Congestin de la piel facial y cervical (fase roja) con, eventualmente, hemorragias nasales y gingivorragias. Despus de una mejora breve (1 da) se presenta un segundo episodio de fiebre (fiebre bifsica) caracterizado por ictericia leve (fase amarilla Se presenta insuficiencia renal y heptica. No se observa esplenomegalia. El estado general empeora dramticamente, con hipotensin y shock. Se producen hemorragias (piel, mucosas, tero, y rganos internos). Frecuentemente sobresale la hemorragia estomacal. La hematemesis (vmito negro) es un signo de muy mal pronstico. Tambin se produce siempre un importante dao renal (proteinuria, oliguria). No existe una encefalitis verdadera, sin embargo se pueden presentar signos neurolgicos por petequias y hemorragias cerebrales.

Cmo evoluciona?
En casos graves, la mortalidad puede ascender hasta un 50%. La muerte se produce generalmente entre el 7mo y el 10mo da. Si el paciente sobrevive despus de 12 das, se puede esperar una recuperacin completa. El cuadro clnico clsico se observa slo en un 10 a un 20% de los pacientes. La mayora de los pacientes tiene una evolucin clnica mucho ms leve. El cuadro de la fiebre amarilla puede evolucionar en forma ms leve sobre todo en las regiones donde se producen infecciones con arbovirus antignicamente relacionados. Despus de una infeccin existe inmunidad de por vida.

Vmito negro

Diagnstico

Clnico: sndrome gripal con fiebre + ictericia + hemorragias + albuminuria + leucopenia + trombocitopenia; lquido cfalorraqudeo claro; eventualmente epidemia en caso de fiebre amarilla urbana. Deteccin de antgeno: la deteccin de antgeno en suero es positiva slo en los primeros das, para ello se perfeccion un "antigen-capture ELISA". Serologa: positiva desde el 5to da (IgM).

Diagnstico

Aislamiento del virus: en las epidemias, es importante saber de qu tipo de virus se trata. El virus puede ser aislado mediante inoculacin intracerebral en ratones recin nacidos, en cultivo de clulas; son mejores las clulas Veroclulas de rin de mono, lneas celulares de Aedes pseudoscutellaris que muestran un efecto citopatognico claro. Una tcnica especialmente sensible es la de inocular mosquitos machos por va intratorcica (Aedes aegypti o los ms grandes Toxorhynchites sp.) no hematfagos para evitar la transmisin en el laboratorio rastreando el virus mediante inmunofluorescencia. Identificacin del virus: una vez que el virus es aislado, debe ser identificado mediante una serie de tcnicas virolgicas con, entre otros, la utilizacin de lquido asctico de ratones hiperinmunizados o anticuerpos monoclonales, fijacin de complemento, inhibicin de hemoaglutinacin y exmenes de neutralizacin.

Tratamiento

Sintomtico (equilibrio hidroelectroltico, presin arterial, transfusin sangunea). Se debe prevenir la hipoglucemia y la hipotensin. La vitamina K EV probablemente no es eficaz. Puede evitarse una dilatacin del estmago despus de una hemorragia gstrica mediante aspiracin por va nasogstrica. Se puede administrar cimetidina. La insuficiencia renal frecuentemente tiene una etiologa combinada. La insuficiencia pre-renal puede ser corregida mediante la administracin de lquidos. Las consecuencias de la necrosis tubular aguda pueden a veces abordarse mediante una hemodilisis (imposible de realizar en circunstancias rurales). No administrar aspirina. El aislamiento es muy importante. Cuidados mdicos con un mosquitero para evitar la transmisin; insecticidas en el hospital Proteccin individual para el personal mdico: la sangre y los lquidos corporales son muy contagiosos. El personal y los familiares deben ser vacunados.

Prevencin
La vacunacin. El control del vector. El aislamiento de los pacientes en salas libres de mosquitos. . El combate del vector peridomstico tambin debe intentarse fuera de los perodos de epidemias: mejorar las instalaciones sanitarias bsicas, mejorar el abastecimiento de agua, eliminar los lugares de incubacin, limpiar los basureros (agua estancada = lugar de incubacin). Los vectores semi peridomsticos deben ser combatidos con los medios adecuados.

Fumigacin de cabina