CASO CLINICO HOSPITAL UNIVERSITARIO

CARCINOMA EPIDERMOIDE ESTUDIANTES JOHANA ALVAREZ SHIRLEY ORTEGA YORLEY TORRENEGRA CARMEN MAUREN MAIRA RODRIGUEZ

DOCENTE ALBA SALCEDO

CENTRO INCA PROGRAMA AUX DE ENFERMERIA PRACTICAS CLINICAS 18-DICIEMBRE-2010

El carcinoma epidermoide es un tumor muy frecuente que puede verse en cualquier parte del cuerpo, dentro de los rganos que mas se afectan estn: la piel y mucosas. Especialmente en zonas expuestas a los rayos solares en personas de edad avanzada, muy rara vez en piel de apariencia normal.

Han sido mucho los estudios realizados para dilucidar la etiopatogenia de este
tumor con relacin a la luz ultravioleta.

Durante la realizacin de nuestras prcticas clnicas en el ESE Hospital Universitario CARI alta complejidad, tuvimos la oportunidad de conocer al seor Donay Rodrguez quien fue remitido del hospital de Barranquilla por presentar una masa en maxilar derecho de crecimiento progresivo y drenar

secreciones purulentas, posteriormente realizados los estudio pertinentes al

caso fue diagnosticado carcinoma epidermoide bien diferenciado en regin maxilar derecho con comprometimiento de hueso circundantes. Nuestro propsito es brindar apoyo emocional espiritual y todos los conocimientos adquiridos durante nuestra carrera.

Brindar los cuidados integrales que el paciente requiera, logrando as mejorar su estado fsico y emocional, por medio de cuidados de enfermera de acuerdo a los hallazgos presentados por el paciente que permitan ayudar en el proceso de la recuperacin.

Mejorar el estado emocional del paciente y disminuir los nivele de ansiedad. Realizar curaciones en la herida y educar a la familia sobre sus cuidados

para evitar riesgos de infeccin.

Administrar los medicamentos previamente ordenados con el fin de evitar la propagacin del proceso infeccioso. Brindarles al paciente y sus familiares, la educacin necesaria acerca de la patologa, por medio de charlas educativas que permitan lograr un buen manejo de la enfermedad y que contribuyan con la recuperacin. Coordinar actividades de recreacin que ayuden a mejorar el estado de

amino del paciente.

FECHA DE INGRESO: 04 -10 - 2010

DATOS DE IDENTIFICACION NOMBRE APELLIDOS EDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO NATURAL PROCEDENTE RESIDENTE OCUPACION ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL ACOMPAANTE INFORMANTE CREDIVILIDAD DONAYD RODRIGUEZ CARRASCAL 49 AOS 23-02-1961 MASCULINO OCAA (Norte de Santander) UREP SERVICIO DE CIRUJIA BARRANQUILLA MECANICO TERCERO DE PRIMARIA SOLTERO VINO SOLO PACIENTE REGULAR

MOTIVO DE CONSULTA
Tengo una masa en la mandbula ENFERMEDAD ACTUAL. Paciente con cuadro clnico de seis meses de evolucin caracterizado por la aparicin de masa de pequeo tamao en regin mandibular derecho, la cual aumento de tamao hace un mes sin presentar sintomatologa alguna, por lo que consulta en mltiples ocasiones al Hospital General de Barranquilla. Donde se le

manej con lavados quirrgicos sin presentar mejora alguna por lo que remiten a
consulta externa con ciruga maxilofacial quien programa para recepcin parcial de masa ms colgajo.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Patolgicos: Lesin idioptica punta nasal (epidrmica pigmentosa) Quirrgico: Recepcin de tumor benigno de piel en la nariz Lavados quirrgicos (3) septiembre 2010 farmacolgica:

Antibitico terapia mas analgesia, paciente no especifica Hospital Barranquilla.

Toxico alrgico: no refiere Transfusiones: no refiere Ginecolgico: no refiere

Grupo sanguneo: O+ Antecedentes familiares: Ta paterna: cardiopata Hermana: cardiovascular Abuela materna: diabetes

T.A:120/70 mm Hg, F.C: 76x F.R:18x` T: 36C

Cabeza: Normal Cara: Conjuntivas plidas, deformidad en puente y punta nasal mas herida quirrgica en regin maxilar derecha con salida de material serosanguinolento conectado a hemovac

Cuello: Mvil sin adenopatas Trax: Simtrico, pulmones claros, bien ventilados. Abdomen: Normal, blando a la palpacin e indoloro Genitourinario: normales Miembros superiores: Normales, ATI en Miembro superior izquierdo para tratamiento ordenado. Miembros inferiores: Simtricos Impresin Diagnostica: CARCINOMA EPIDERMOIDE BIEN DIFERENCIADO

El cncer oral puede afectar a todos las estructuras de la cavidad oral, el ms frecuente de todos ellos, se llama CARCINOMA EPIDERMOIDE O CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS. El carcinoma epidermoide es una proliferacin maligna de clulas epidrmicas que muestra caractersticas variables de la epidermis supravasal normal. Es el tumor ms frecuente de las zonas de la piel expuestas a los rayos solares, las

personas con mayor incidencia es el sexo masculino con baja probabilidad de

metstasis , no es muy frecuente en mujeres pero el aumento del uso del tabaco y de el alcohol hace que haya aumentado su incidencia.

Suelen aparecer a partir de los 50 a 60 aos de edad y raramente se observa antes de los 30 aos de edad, su

localizacin ms frecuente son suelo de boca, lengua y labios.

Especficamente no se ha encontrado una causa pero existen factores de riesgo que predisponen a su aparicin. Tabaco Oncogenes Quemaduras reiterantes Alcohol Luz solar Virus como el herpes simple y VPH, podran causar cambios de clulas epiteliales Mal higiene crnica

Dolor Leuco placa

Ulceracin o erosin
Eritema Fijacin Adenopata cervical Eritroplasia

Sobre infeccin Filtracin local Malformacin anatmica y esttica Alteracin en la deglucin Metstasis hematogena y linftica

Resonancia magntica Tomografa computarizada Endoscopia Biopsia

Histopatologico

El objetivo del tratamiento es eliminar la infeccin, disminuir el dolor y prevenir complicaciones, para ello se

emplean:
Antibiticos Analgsicos Cirugas Radioterapias Quimioterapias

32943254

CAPRECOM

RODRIGUEZ

CARRASCAL

DONAID

49

QUIRURGICO

605-1

DIA 19 10

MES

HORA 07:00am

SIRVASE FIRMAR LAS NOTAS DE ENFERMERIA En su unidad en posicin de cubito dorsal, despierto consiente, orientado, al examen fsico se observa palidez generalizada, piel pigmentada con ausencia total de ala nasal, herida en regin maxilar inferior derecho cubierta con apsitos sucios de secrecin con drenaje conectado a hemovac eliminando 20cc de secrecin cero sanguinolento, cuello mvil, trax expandible, canalizado en MSD (mano) con ATI para TTO IV. Control de signos vitales anotados y graficados, no recibe desayuno por espera de procedimiento quirrgico. Sucralfato 1gr VO, Dipirona 2gr IV diluida en 100cc de SSN al 09% por enfermera en turno Luz nieto. Elimina espontneo diuresis clara de abundante cantidad Refiere dificultad para realizar deposiciones Se realiza curacin en herida quirrgica en regin maxilar con SSN 0 9% se observa herida con dehiscencia de tejidos y salida de secreciones cero sanguinolentas, se cubre herida con positos limpios y secos por enfermera jefe en turno. Recibe visita de familiar

08:00am

09:00am 09:30am 10:00am

11:00am

DIA

MES

HORA 02:00pm 02:40pm 03:00pm

SIRVASE FIRMAR LAS NOTAS DE ENFERMERIA Por orden medica se trasfunden dos unidades de glbulos rojos por enfermera jefe de turno Termina trasfusin paciente tolera procedimiento Se traslada a ciruga para realizacin de procedimiento quirrgico consiente orientado en silla de rueda en compaa de auxiliar clnico y auxiliar de enfermera con vena canalizada en MSD con abocath # 20 pasando SSN,09% 500cc faltando por pasar 400 CC + consentimiento informado. Ingresa a quirfano #7 en camilla despierto consiente orientado se instalan monitores de signos vitales control de signos anotados Inicia anestesia general por doctora Pea quien suministra propofol 10 Mg IV fentanilo 2Mg IV dormicum 1 Mg IV silocaina 2 MG en entubacion con mascar laringea neumoinflado, se conecta al ventilador mecnico del carro de anestesia por sevorane 2% y oxigeno 2%

03:20pm

03:35pm

DIA

MES

HORA 03:50

SIRVASE FIRMAR LAS NOTAS DE ENFERMERIA Se retira vendaje en regin maxilar inferior y se realiza asepsia y antisepsia y se colocan campos quirrgicos. Inicia acto quirrgico desbridamiento por le doctor Alean maxilofacial ayudante Cristian parra instrumentadora Ruth campo circulante Martha caballero y Juan villareal Termina procedimiento quirrgico sin complicacin, se realiza colocacin de apositos limpios y secos en herida quirrgica Se traslada a sala de recuperacin bajo efectos de anestesia general se traslada a piso en camilla consiente, orientado, con vendajes limpios y secos en herida quirrgica, canalizado en miembro superior derecho pasando SSN 0.9% 500 cc faltando por pasar 200 cc en compaa de auxiliar clnico

03:55pm

05:00pm

05:10pm

06:20pm

DIA

MES

HORA 06:30pm

SIRVASE FIRMAR LAS NOTAS DE ENFERMERIA Recibo paciente procedente de sala de recuperacin en camilla consiente en compaa de auxiliar clnico y enfermera, con vendajes limpios y secos, vena canalizada en MSD (mano) pasando SSN 0.9% 500cc faltando por pasar 100cc se instala en unidad 605-1 Tramadol 50 Mg IV diluido en 100cc de SSN 0.9% por enfermera jefe en turno

07:00pm

07:00pm

Queda en su unidad consiente orientado con herida quirrgica cubierta vendajes limpios y secos canalizado en MSD con SSN 0.9% faltando por pasar 50cc

Hospitalizar por ciruga maxilofacial

Dieta blanda hiperproteica

ATI MEDICAMENTOS Cefalotina 1gr c/6 h. Dipirona 2.5gr C/8 h. Tramadol 50 mg C/12h. Ranitidina 50 mg C/8h.

Metoclopramida 10 mg C/8h.
CSV y AC

Durante su estada el paciente mantuvo un tratamiento mdico variado desde su ingreso el da 04 de octubre de 2010 hasta el 06

de octubre de 2010 cuando le fue suspendida la alimentacin, para

la realizacin de lavado quirrgico el da 07 de octubre. El seor Donayd Rodrguez fue dado de alta el da 21 de octubre de 2010, con formula medica y recomendaciones a seguir.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

HALLAZGO 1. ANSIEDAD

OBJETIVOS Disminuir los niveles de ansiedad.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Brindar educacin acerca de la patologa al paciente y sus

RESULTADO Se logra disminuir la ansiedad con

familiares con el fin de disminuir charlas y tcnicas

el nervio a lo desconocido.
Favorecer un dialogo constante con el paciente para mantener un ambiente agradable.

de relajacin.

Brindar apoyo emocional.

Emplear tcnicas de relajacin. Administrar medicamentos para la ansiedad si estn ordenado.

HALLAZGO 2. DOLOR

OBJETIVOS Aliviar el dolor

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Valorar la intensidad el dolor, segn escala del 1 al 10. Asegurarse de que el paciente

RESULTADO Durante la estancia hospitalaria se

reciba los cuidados analgsicos

correspondientes.

logra controlar el
dolor con la

Controlar factores ambientales que administracin puedan aumentar las molestias del de los

paciente como la temperatura, el,

ruido, la luz etc. Proporcionar informacin acerca del dolor: causa, tiempo de

analgsicos
ordenados.

duracin y como controlarlo.

favorecer espacios de sueo y descanso

HALLAZGO 3. HERIDA QUIRURGICA EN REGIN FRONTAL

OBJETIVOS Prevenir el riesgo de infeccin

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA Realizar curaciones cada 12 horas. Administracin de antibiticos previamente ordenados.

RESULTADO Pese a los cuidados suministrados, el paciente present

Instruir al paciente acerca de

la importancia de la higiene personal. Vigilar presencia de signos de

infeccin en la
herida.

infeccin, como ardor, rubor y

supuraciones. Utilizar normas de bioseguridad en todos los

procedimientos realizados.

HALLAZGO

OBJETIVOS

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

RESULTADO

4. INFECCIN DE Eliminar LA HERIDA QUIRRGICA microorganis mos de la

Implementar aislamiento previa orden mdica. Administracin de

Desde que se implementaron las medidas de

herida.

antibiticos previamente
ordenados. Utilizar normas de bioseguridad en todos los

aislamiento se
lograron eliminar los microorganismos causantes de la

procedimientos realizados
Realizar 2 curaciones al da. Realizar Control de signos vitales, especialmente de la

infeccin de la herida.

temperatura.

HALLAZGO

OBJETIVOS

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

RESULTADO

5. FALTA DE SUEO Proporcionar espacios de sueo,

Evitar elementos

Nuestra paciente

distractores que impidan logr conciliar el el sueo y la relajacin sueo despus de la

descanso y
comodidad.

del paciente, como el

ruido, la luz excesiva. Administracin de medicamentos previa

administracin de
Amitriptilina tableta.

orden mdica.
Administrar dieta liviana. Realizar ejercicios de relajacin, como

masajes.

FAMILIOGRAMA ECOMAPA APGAR PLAN DE VISITAS

Fauricio Carrascal 79 Ao

Lautenia 80 Aos Diabetes

Julio Rodrguez 79 Ao

Francisc a 89 Aos

M Abril 1945

Sabina Carrascal 72 Aos

Rubn Rodrguez 78 Ao

Mnica Rodrgue z 79 Aos

Cardiopata

Jaime Vasquez Herrera 79 Aos

M Abril 1960

Jairo Rodrguez 38 Aos

Mara Rodrgue z 40 Aos

Rubn Rodrguez 42 Aos

Oliverio Rodrguez 44 Aos

Humberto Rodrguez 47 Aos

Donay Rodrguez 49 Aos

Carlos Rodrguez 50 Aos

NUNCA

Le satisface la ayuda que recibe de sus familiares cuando tiene algn problema?

(0)

CASI ALGUNAS CASI SIEMPRE NUNCA (1) VECES (2) SIEMPRE (3) (4)

Le satisface la participacin de su familia en sus cosas o problemas? Le satisface como su familia acepta y apoya sus deseos de emprender nuevas actividades? Le satisface como su familia responde a sus emociones como rabia, tristeza y amor? Le satisface como su familia comparte el tiempo que est con usted y los espacios en casa?

EL RESULTADO FUE: UN PROMEDIO DE 8 LO CUAL INDICA UNA DISFUNCIN FAMILIAR SEVERA PUNTAJE DEL APGAR Menor de 9: Disfuncin familiar severa 10 13: Disfuncin familiar moderada 14 17: Disfuncin familiar leve 18 20: Buena funcin familiar

FECHA 25/10/10

OBJETIVO ACTIVIDAD Establecer cules son Establecer las rutas las condiciones de de acceso a la vida de nuestra vivienda de nuestro paciente, su entorno paciente. familiar y las rutas de Conocer la vivienda y acceso a la vivienda las personas que del paciente. conforman el ncleo familiar. Verificamos si existan factores de riesgo que puedan alterar el proceso de recuperacin de la paciente.

EVALUACIN Pudimos darnos cuenta que el acceso es fcil a la vivienda. Comprobamos que la vivienda cuenta con los servicios bsicos. Notamos que existen factores de riesgo que pueden alterar el proceso recuperatorio del paciente.

FECHA 01/11/10

OBJETIVO Brindar apoyo emocional al paciente, realizar cuidado de la herida quirrgica

ACTIVIDAD Realizar curaciones y analizar el progreso de la herida. Compartir con el paciente historias de mensajes que irradien esperanza Ejemplo personas que se sanan

Realizar actividades La herida se recreativas teniendo en observa limpia y cuenta sus gustos presenta mejora.

EVALUACIN Mediante las actividades realizadas pudimos notar por parte del paciente gestos de amabilidad, alegra y agradecimiento por la atencin prestada.

FECHA

OBJETIVO

ACTIVIDAD

EVALUACIN

20/11/10

Brindar educacin al paciente y sus familiares.

Se realizan charlas educativas sobre la patologa y los cuidados que se deben tener con relacin a la herida quirrgica para prevenir complicaciones

Se observa disposicin positiva del paciente y su familia en cuanto a la receptividad del mensaje y en los cuidados que han de tener con el paciente.

Al finalizar este trabajo pudimos concluir que el carcinoma epidermoide es un tumor poco comn. A pesar de todos los cuidados de enfermera no se pudo obtener una recuperacin total de la herida debido a factores como la higiene crnica, y que el tumor a avanzado cada da mas, pero nos sentimos satisfechas de la buena labor que hemos realizado como auxiliares de enfermera pusimos todos los conocimientos adquiridos en nuestro paciente Donay Rodriguez Carrascal el cual muestra un cambio positivo en su estado de nimo y se encuentra muy agradecido por la atencin prestada.

Al finalizar este trabajo pudimos concluir que el carcinoma epidermoide es un tumor poco comn. A pesar de todos los cuidados de enfermera no se pudo obtener una recuperacin total de la herida debido a factores como la higiene crnica, y que el tumor a avanzado cada da mas, pero nos sentimos satisfechas de la buena labor que hemos realizado como auxiliares de enfermera pusimos todos los conocimientos adquiridos en nuestro paciente Donay Rodriguez Carrascal el cual muestra un cambio positivo en su estado de nimo y se encuentra muy agradecido por la atencin prestada.

http://members.fortunecity.es/flista/Cancer/carcinoma.htm
WWW.INTERMEDICINA.COM http://es.wikipedia.org Fuente informativa a travs de Historia clnica, paciente, familiares del mismo, Mdicos y cirujanos de la ESE CARI, Alta complejidad, Luz Nieto.