Enfermedad de Alzheimer

UPAO - 2022
Objetivos Educacionales

• Generalidades de la Enfermedad de Alzheimer (EA).

• Epidemiología y Fisiopatología de la EA.
• Deterioro Cognitivo Leve
• Criterios Diagnóstico de EA.
• Estudio complementarios - MMSE y otras.
• Diagnósticos Diferenciales en EA.
• Tratamiento de la EA
• Otras demencias
Generalidades
• DEMENCIA: Síndrome clínico adquirido, causado por una disfunción
cerebral reversible o irreversible, caracterizado por deterioro severo
de las funciones cognitivas, frecuentemente asociado con trastorno
psicológicos y de la conducta.
• Enf. Alzheimer: Causa más frecuente de demencia en el adulto 
65 años.
• Descrita por Alois Alzheimer en 1907
• Típicamente afecta primariamente la “memoria reciente”.
Termino obsoleto:
• Las placas neuríticas y los ovillos neurofibrilares son su hallazgos
“DEMENCIA SENIL”.
patológicos característicos.
• No existe tratamiento curativo o modificador de la enfermedad.
Demencia“Demencia”
Compromiso de memoria (afasia,
apraxia, agnosia, disf. ejecutiva)
• Demencia = “Compromiso de la funcionalidad”
Compromiso en funcionalidad
social y ocupacional

62%: Enf. Alzheimer Declinación cognitiva gradual y

17%: Demencia vascular continua
Resto: DCL, DFT, D mixta,
EP, otras
Exclusión de otras enfermedades
Epidemiología - Etiología No
♀, Sd modificables
• 13% de personas > 65 años padecen esta enfermedad
Down,
apoE4
• EA: Causa del 50-70% demencia en adultos > 65 años.
• Riesgo:
• A los 65 años: 3% EA. Historia
• A los 75 años: 12% EA. familiar,
• A los 90 años: 40% EA (Se duplica en las mujeres). raza
• ¿Si mi padre (madre) tiene EA, que riesgo tengo?: RR 2-3.
• Prevalencia en Latinoamérica: 5,5 – 7%. Edad ¡¡
• Formas familiares: 2% – 6%.
• Genotipo ApoE 4/4 confiere un riesgo elevado.
• Factores riesgo modificables: HTA, DM-2, DLP, tabaco, depresión,
baja reserva cognitiva.
 Patología (Estadíos de Braak)
Anatomía Patológica

Corteza entorrinal

Hipocampo

Area mesial del lóbulos

temporal

Corteza temporal, frontal

Corteza frontal

EA Preclínico EA Leve EA Severo

Patología

Placas neuríticas (Proteína Ovillos neurofibrilares

B-amiloidea rodeada de (formados por proteína
terminales nerviosas TAU hiperfosforilada).
degeneradas). Extraneuronal. Intraneuronales.
- El B-amiloide (proteína de 42 aminoácidos) puede estimular a la glía y astrocitos
a secretar citoquinas proinflamatorias (daño neuronal).
- Los ovillos neurofibrilares se asocian a la destrucción de neuronas colinérgicas
subcorticales (déficit de acetilcolintransferasa y de receptores colinérgicos).
- Existen otros mecanismos de daño involucrados en la enfermedad, lo cual hace
difícil una cura:
- Desintegración axonal
- Disfunción y degeneración sináptica
- Respuesta inmune innata
- Neuroinflamación
- Disregulación de la membrana vascular y celular
- Otras patologías coexistentes: TDP-43, sinucloepatías, patología vascular, etc
Genética en Alzheimer
(2 – 3%)
• 1er gen con mutaciones
Proteína Precursora
que produce EA Enfermedad de
Amiloidea (APP) (1987)
hereditaria. Alzheimer en menores
de 60 años

• 2do gen con mutaciones que causa EA de Apolipoproteína E-4 (APOE-4)

Presenilina-1(PS1) inicio temprano. (1993): 1er gen cuya variación
(1992) • Causa más común de EA de inicio incrementa el riesgo de EA
temprano. esporádico.

Presenilina-2(PS-2) • 3er gen hallado que causa EA de

(1993) inicio temprano.
El continuum de la Enfermedad de Alzheimer

Cognitivo
Primeros
Asintomático Conductual
síntomas
Funcional

Desórdenes
Marcadores
específicos de Demencia
biológicos
memoria

EA. preclínica EA. prodrómica Demencia EA

Deterioro Cognitivo Leve (DCL) “EA preclínica”

• Llamado también Ts Neurocognitivo menor.

• Período transicional entre el envejecimiento ENFERMEDAD DE ALZHEIMER PRECLÍNICA
cognitivo normal y el diagnóstico de demencia - Propuesta basada en el uso de
temprana. biomarcadores: AB amiloide.

• Presencia de alteraciones cognitivas, sin

afectación de la actividades de vida diaria.
• Etiología: Enf. Alzheimer (estadíos iniciales), enf.
Cerebrovasculares, síndromes psiquiátricos,
enfermedades sistémicas (renales, hepáticas).
• Test Neuropsicológicos útiles: T@m, MOCA.
• Biomarcadores: AB amiloide.
El objetivo del presente estudio fue evaluar el rendimiento del test de alteración de la memoria
(T@M) en individuos con bajo nivel de instrucción para discriminar entre pacientes con
enfermedad de alzhéimer (EA), deterioro cognitivo leve amnésico (DCLa) y sujetos con estado
cognitivo sano (ECS).
La validez discriminativa fue evaluada en una muestra de 81 pacientes con EA; 45, con DCLa y
121 sujetos con ECS

Se encontró que el puntaje promedio del T@M fue de 17,5 (DE=4,7) en EA, 30,5 (DE=2,5) en
DCLa y 41,9 (DE=2,7) en ECS(Estado Cognitivo Sano).
Un punto de corte de 35 puntos tuvo una sensibilidad de 99,2% y una especificidad de 91,1%
para diferenciar DCLa de ECS (ABC=0,956).
Un punto de corte de 26 puntos tuvo una sensibilidad de 100% y una especificidad de 97,5% para
diferenciar EA en estadios iniciales de DCLa (ABC=0,9960).
En conclusión, el T@M tiene un alto rendimiento en la discriminación entre EA en estadios
iniciales, DCLa y ECS. (Tesis para Maestro en Medicina Dr, Nilton Custodio)
Síntomas clínicos en Demencia

Síntomas Cognitivos: Síntomas Conductuales: Síntomas Funcionales:

• Memoria • Agitación/irritabilidad • Funcionamiento social
• Orientación • Ansiedad • AVDs instrumentales
• Lenguaje • Conducta motora • AVDs básicas.
• Atención aberrante
• Cálculo • Apatía/depresión
• Praxia • Delusiones/alucinaciones
• Desinhibición/euforia
• Trastorno del
sueño/apetito

Disminución
de la calidad
de vida para el
paciente y su
familia
FUNCIONALIDAD
FORMAS CLÍNICA DE PRESENTACIÓN:

1) Amnéstica (clásica)

2) Afasia Primaria Progresiva

(variante lingüística: logopénica,
agramática, semántica)

3) Atrofia cortical posterior

(variante visuoespacial)

4) Conductual (variante
disejecutiva)
Plan diagnóstico
• Exámenes sangre (Hma, Vit B12, TSH-T4 libre, P. hepático, HIV, VDRL, Enf.
Lyme).
• Predominantemente clínico:
• Evaluación de status mental (MMSE).
• Test Neuropsicológicos (T@m, ADAs-COG, MOCA, MIS)
• Imágenes (TAC-RMN cerebral): De mayor utilidad para descartar causas
reversibles de demencia, o detección temprana de EA.
• SPECT (HMPAO) y PET (FDG) permiten diferenciar EA, Demencia Vascular y
DFT.
• Estudio de LCR:
• Proteína Tau y Tau fosforilada: ↑↑↑
• B- Amiloide: ↓↓↓
Pruebas Neuropsicológicas (Validadas para Perú)

MMSE (Test de Folstein)

• Evalúa diferentes dominios cognitivos.
• No es útil para detectar DCL RUDAS y TAM demostraron ser mejores
• Sensibilidad y especificidad para detectar DCL vs INECO ó MMSE

MIS (Memory Impairment Screening)

RUDAS es mucho mejor para detectar
• Método muy práctico y abreviado para detectar demencia.
demencia Vs MMSE.
T@m (Test de alteración de memoria)
• Evalúa memoria episódica y semántica. T@m es bastante útil en pacientes
• Permite diferenciar DCL amnésico de EA. “iletrados”
• Sensibilidad: 99% y especificidad del 100% para detectar Demencia

INECO
• Evalúa función ejecutivo, memoria de trabajo, flexibilidad mental
• Útil para evaluar lóbulo frontal (DFT)
MMSE (Validado Perú)

Considerar Demencia:

 27 (más de 7 años instrucción)

 23 (entre 4 -7 años instrucción)

 21 (entre 1 -3 años instrucción)

 18 (analfabetos)
Tratamiento
Los IchE ~ 1-2 puntos menos en el MMSE

Sintomático (modulador de neurotransmisores)

• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IchE) (Donepecilo(1), Rivastigmina(2),
Galantamina) tto EA Leve – Moderado.
• Inhibidores de los receptores NMDA glutamato (Memantina). EA severo.
Psicotrópicos (síntomas secundarios)
• Ansiolíticos Los medicamentos antidemenciales mejoran los
• Neurolépticos síntomas conductuales y funcionales, en menor
proporción los síntomas cognitivos.
• Antiepilépticos
• Antidepresivos
(1,2) También aprobados para EA severo en dosis altas
Diagnósticos Diferenciales

Demencia Vascular (2da causa)

Demencia por Cuerpos de Lewy (2da Ndeg)
Demencia Frontotemporal
Demencia por Hidrocefalia Normotensiva
Demencia asociada a Enf. Parkinson
Enf. Creutzfeldt – Jakob.
Enf. Huntington.
Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
Demencia “reversibles” o Pseudodemencias.
Demencia Vascular (Multiinfarto)

• Es la 2da causa más frecuente de demencia.

• Stroke previo: Factor de riesgo (mandatorio).
• Subtipos de demencia vascular:
• DCL vascular.
• Demencia multiinfarto
• Demencia por infarto estratégico
• Demencia asociado a hemorragia cerebral.
• Enfermedad de Binswanger (leucoencef. Subcortical)
• Demencia mixta (asociada a Enf Alzheimer)
• Puede coexistir con la Enf. Alzheimer.
• Clínica: Pérdida cognitiva + lesiones cerebrovascular + relación temporal lesión-demencia.
• Tto: Prevención de nuevos infartos (antiagregantes).
 Es considerada las “2da
Demencia con Cuerpos de Lewy demencia neurodegenerativa
más frecuente”

• Considerada una alfa-sinucleopatía, cursa con alteraciones de la

atención y funciones ejecutivas tempranamente.
• Características clínicas: Demencia asociada a:
• Fluctuación cognitiva, de la “atención y alerta”.
• Alucinaciones visuales “estructuradas”, recurrentes
• Parkinsonismo.
• Trastorno de la conducta del sueño REM
• Otros síntomas: Sensibilidad a neurolépticos, síncopes o caídas repetitivas, alt.
autonómicas, hipersomnia diurna, apatía.
• Tratamiento: Sintomático (IchE Rivastigmina, donepecilo). “Overlap” con la Enf. Parkinson.
 Sospechar si:
Demencias Reversibles?? - Rápida declinación cognitiva.
- Joven para la edad esperada.
- Fluctuaciones.
• Déficit de Vit B12, B1. - Exposición a tóxicos/fármacos.
- Hallazgos neurológicos no esperados.
• Hipotiroidismo
• Depresión
• Hidrocéfalo normotensivo
• Asociada a colagenopatías.
• Por fármacos (antidepresivos, anticolinérgicos, etc)
• Hematoma subdural, tumor cerebral
• Alcohol
• HIV - Neurosífilis.
Encefalopatía de
Gregory S. Day. Reversible dementia. Continuum,
Wernicke2019.
Demencia por Hidrocefalia Normotensiva
• Descrita por Hakim (Colombiano) en 1965, y Adams
(EEUU). Idiopático en 50%.
• Existe dilatación ventricular sin papiledema ni
aumento de presión del LCR.
• Tríada de Hakim-Adams:
• Trastorno de la marcha (“magnética o apráxica”)
• Incontinencia urinaria.
• Demencia (Olvidos, inatención, apatía)
• TAC: Hallazgos característico: Índice de Evans > 0,3.
• Tratamiento: Shunt (Derivación Ventriculoperitoneal).
Referencia Bibliográfica
• Farreras Rozman. Medicina Interna XVIII edición. Editorial Elsevier. 2016. Capítulo
171. Pag 1381 – 1391.
• Kasper, Fauci, Hauser et al. Harrison´s Principles of Internal Medicine. 20th
Edition. 2019. Capítulo 448. pag 2598 – 2608.
• Allan H. Ropper et al. Adams and Victor Principles of Neurology. 11th Edition.
• Agradecimiento especial: Instituto Peruano de Neurociencias (Dr. Nilton
Custodio).