SNDROMES CORONARIOS.

Dra Yudy Miluska Roldan Concha Hospital Naiconal Hipolito Unanue

Sndromes Coronarios.

Antecedentes. Fisiopatogenia. Angina de pecho. Conclusiones.

Antecedentes.

Herrick en 1912 sugiere que el trombo coronario post mortem est relacionado con la causa de muerte del paciente. De Wood demostr angiogrficamente que ms del 85% de los pacientes con infarto tienen un trombo coronario.

Sndrome Coronario.

Estadsticas:
A pesar de los adelantos logrados en los ltimos 30 aos, la cardiopata isqumica sigue siendo uno de los principales problemas de salud en el mundo. La mortalidad ha disminuido cerca del 30% en los ltimos 10 aos. Gravamen aproximado de 60 millones de dlares al ao.

ESTADISTICAS A NIVEL MUNDIAL

Cada ao:
Ms

de 4 millones de pacientes son admitidos por angina inestable o infarto agudo del miocardio. hospitalizaciones por AI

1millon Ms

de 900 mil pacientes son sometidos a angioplastia con o sin Stent.

La Cardiopatia

57,700,000 Norteamaricanos tienen uno o mas tipos de Enfermedad. Cardiovascular. 50,000,000 HTA 12,200,000 Enfermedad Coronaria

7,200,000 IM 6,300,000 Angina Pectoris

4,600,000 ICC 41.2% de todas las Muertes en US Desde 1900 es la 1 Causa de Muerte en US > 2,600 mueren cada dia ( 1 muerte c/ 33 segundos)

Source: Phase I, National Health and Nutrition Examination Survey III - (NHANES III), 198891, CDC/NCHS and the American Heart Association. 2 Source: National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), 198894, CDC/NCHS and the American Heart Association. 3 Source: National Health and Nutrition Examination Survey II (NHANES II), 197680, CDC/NCHS and the American.

Cardiopatia Isquemica en el Peru....????

PRINCIPALES GRUPOS DE CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL NFORMADA PERU - AO: 2000

En el Per

PRINCIPALES GRUPOS DE CAUSAS DE MORTALIDAD INFORMADA EN ADULTOS DE 65 AOS Y MAS PERU - AO: 2000
TOTAL
N %

OR D EN

CAUSAS DE MUERTE (CIE X)

MASCULINO
N %

FEMENINO
N %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TUMORES (NEOPLASIAS) MALIGNOS (C00 - C97) INFLUENZA (GRIPE) Y NEUMONIA (J10 - J18) OTRAS FORMAS DE ENFERMEDAD DEL CORAZON (I30 - I52) ENFERMEDADES ISQUEMICAS DEL CORAZON (I20 - I25) ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES (I60 - I69) INSUFICIENCIA RENAL (N17 - N19) ENFERMEDADES DEL HIGADO (K70 - K77) ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS (I10 - I15) OTRAS ENFERMEDADES BACTERIANAS (A30 - A49) DIABETES MELLITUS (E10 - E14) LAS DEMAS CAUSAS

8,116 6,207 3,360 2,703 2,682 1,906 1,486 1,448 1,242 1,203

19.2 14.7 8.0 6.4 6.3 4.5 3.5 3.4 2.9 2.8

4,150 3,074 1,462 1,459 1,243 935 952 653 593 540

9.8 7.3 3.5 3.5 2.9 2.2 2.3 1.5 1.4 1.3

3,966 3,133 1,898 1,244 1,439 971 534 795 649 663

9.4 7.4 4.5 2.9 3.4 2.3 1.3 1.9 1.5 1.6

11,901

28.2

6,277

14.9

5,624

13.3

Antecedentes

Tratamiento conservador, mortalidad 30%. Unidad de cuidados coronarios: 15%. Era de reperfusin: 6-7% Tratamiento intervencionista ????.

Enfermedad Vascular: Un proceso progresivo y generalizado

Angina inestable SICA IM EVC/ATI isqumico Isquemia critica en piernas Muerte cardiovascular

Ateroesclerosis

Trombosis

Angina estable Claudicacin Intermitente

Atherosclerosis: the proceso patolgico Ateroesclerosis: El Pathologic Process

Atherosclerotic Placa Plaque ateroesclertica

Plaque Placa/ Fissure/ Fisura/ Cracking/ Fractura/ Rupture Ruptura

Thrombus Formacin Formation de trombo

Thrombus Trombo Incorporated incorporado into ateroma en elAtheroma

Embolism Embolismo

Placa Stabilized Plaque estabilizada

Oclusin Occlusion
Acute Agudo EventoEvent

Chronic Ischemia Isquemia Crnica

ISQUEMIA MIOCARDICA.

Espectro de presentacin.

Isquemia silenciosa. Angina inducida por ejercicio. Angina inestable. Infarto agudo del miocardio.

SINDROME CORONARIO.

DEFINICIN.

Se define como el espectro de condiciones Clnicas, que van desde la angina inestable hasta IAM con o sin Elevacin del ST

Angina de esfuerzo..

La isquemia miocrdica se manifiesta por dolor precordial.

Asociado a esfuerzo Opresivo Irradiado cuello, brazos Sntomas agregados Desaparece en reposo Duracin <30min.

Equivalente anginoso.

Dolor precordial postprandial Dolor en maxilar inferior (dental) Sensacin de atadura codos y muecas Sensacin de Indigestin o disfagia Dolor difuso opresivo en trax posterior.

A B C D E F G H I

Descend. posterior (de CD) Arco artico Art. pulmonar Art. descendente anterior (DA) Art. circunfleja (Cx) 1 diagonal (de DA) 1 marginal (de Cx) 2 marginal (de Cx) Descend. post. distal (de CD)

D A E F G

H
I

A B C D E F G H
E F

Rama marginal (de CD) Art. coronaria derecha (CD) Rama del ngulo marginal (de CD) Descendente post. (de CD) Art. pulmonar Art. circunfleja (Cx) Art. descendente anterior (DA) Rama marginal de DA

G A B H

C D

H
A B G F E

A B C D E F G H

Rama del ngulo marginal (de CD) Art. coronaria derecha (CD) Art. pulmonar Art. circunfleja (Cx) Art. descendente anterior (DA) 1 marginal (de Cx) Rama diagonal (de DA) Descendente post. distal (de CD)

Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentacin Diagnstico

Dolor Precordial / Angina

Sndrome Coronario Agudo

Davies MJ Heart 83:361, 2000

ECG

Sin elevacin del ST

Elevacin del ST

IAMSST
Marcadores Bioqumicos Dx Final Angina Inestable

Infarto del Miocardio IAMNQ IAMQ

Exploracin fsica.

NORMAL. Doble levantamiento apical IV ruido Aparicin de soplos Reaccin adrenrgica Signos de bajo gasto

Historia clnica y examen fsico

Muchos signos pueden ser transitorios. Diaforesis ms frecuente en infartos inferiores. Bradicardia/hipotensin ms frecuentes en infartos inferiores. Palpacin del precordio: pulsacin sistlica anormal zona discintica del VI. Impulso presistlico del pex palpable corresponde a un cuarto ruido audible. Primer ruido disminuido de intensidad disfuncin ventricular izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer grado. Cuarto ruido audible disminuicin de la distensibilidad del VI por la isquemia. Tercer ruido audible disfuncin sistlica del VI. Presencia de soplos.

Diagnstico.

CLINICO. ECG.

Normal 40-60%.

Prueba de esfuerzo.

Mesurable Reproducible Graduada Controlada. Mortalidad 1 /10 000

Diagnstico

Prueba de esfuerzo.

Ayuno Evitar : BB, calcio antagonista.

Contraindicaciones. Absolutas:

IAM, Angina inestable, ICC, Miocarditis, pericarditis, BAVc, EAo, Fiebre, TEP, Anemia, Embarazo. BB, Digital, TSVP,

Relativas:

Electrocardiograma

Fuente importante de datos. Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo del paciente al servicio de urgencias. Permite identificar pacientes que se benefician de un tratamiento de reperfusin de manera inmediata ( farmacologica o mecnica ). Ojo en pacientes con cambios inespecficos con datos clnicos sugestivos de SICA.

Electrocardiograma

Prevalencia de infarto en pacientes con elevacin del segmento ST 80%. Se presenta en un 20% en pacientes con infradesnivel del segmento ST o inversin de onda T. Importante: SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA. INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.

Angina Inestable.

Angina Inestable: REPOSO.

Reciente inicio (48hrs) Sub aguda: ultimo mes pero no en las ultimas 48hrs. Patrn progresivo: Menor esfuerzo, mayor duracin,

Post Infarto.

Angina Inestable

Infarto del Miocardio

Espectro de Severidad del Sndrome Coronario Agudo

Necrosis de Miocitos < 1.0 g

>1.0 g

> 10 g

>25 g

Marcadores: Trop y CKMB negativas ECG ST o T o transitoria de ST o normal 5-8%

Trop +/CKMB elevada ST o ST o inversin de T, Pueden evolucionar ondas Q

Riesgo de Muerte: Patologa:

12-15%

Disrupcin de la placa, trombo intracoronario micrombolos Oclusin coronaria completa

Oclusin coronaria parcial

Funcin del VI: Disfuncin no valorable

NT pro PNB elevado

Disfuncin sistlica, dilatacin del VI

Marcadores de dao miocardico

Indicados en pacientes con probabilidad moderada o alta de SICA. Resultados anormales alta probabilidad de SICA presente.

Reto en la interpretacin: Falsos positivos. Implicaciones pronsticas. Interpretacin de un valor nico.

Marcadores de dao miocrdico

CPK-MB: Se elevan a las 6 hrs. Pico mximo en las primeras 24 hrs. CPK-MB masa: sensibilidad: 90% a las 6 hrs. Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrs tienen mayor especificidad.

Marcadores de dao miocrdico

Troponinas: Ms especificas de dao miocrdico en comparacin con otros marcadores. Se elevan a las 6 hrs despus de un IM agudo. Pico mximo a las 12 a 24 hrs. Permanecen elevadas por 7 a 10 das.

Ecocardiograma

Evala el movimiento de la pared ventricular. Sensibilidad para la deteccin de IM del 93%. Especificidad del 53 al 57%. No distingue infartos recientes de antiguos. Mayor ayuda en pacientes sin historia de enfermedad arterial coronaria. Grandes reas de infarto FEVI disminuida

Predictores negativos

Imagen de medicina nuclear

Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en reposo. Estratificacin de riesgo en el servicio de urgencias. Alto valor predictivo negativo pacientes de bajo riesgo alta a domicilio. Pacientes con estudios de alto riesgo mayor riesgo de complicaciones cardiacas mayores.

TIMI risk.

Edad >65 aos. 3 Factores de Riesgo EAC (DM, HAS, Dislipidemia, tabaquismo). Enfermedad coronaria conocida (>50%) ASA ltimos 7 das. Marcadores sricos. Cambios ST >0.5mm Severidad de la Angina <24hrs

Espectro de Severidad del Sndrome Coronario Agudo

Elevacin del ST No SI

ACTP 1ria o si no hay disponibilidad Fibrinolisis

AAS, Clopidogrel, HBPM o HNF Terapia Invasiva IIb/IIIa +Clopidogrel +Coronariografia +ACTP o CRVC

Alto riesgo, SICA no ST, Ej TIMI RISK>4 O GRACE risk de muerte >4% + candidato a CRVC

SI

No Repetir marcadores + score de riesgo a 12 h +ECO, MN o RMN No

Bajo riesgo: No invasivo Prueba de esfuerzo

Isquemia extensa o recurrente

ALTA

Tratamiento.

Diagnstico:
Dolor precordial opresivo. Duracin. Sntomas relacionados. Irradiaciones. Factores de riesgo.

Tratamiento.

ASPIRINA:
Administrarse lo antes posible (clase I) Dosis 160-325mg ISIS-2 reduccin del 23% de la mortalidad IAM. Contraindicaciones: Hipersensibilidad (Asma), ulcera pptica, discrasia sangunea, hepatopata. Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o dipiridamol.

Tratamiento.

Oxigeno:
Todo paciente con SICA. Clase I: Congestin pulmonar Duracin:

Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a) Saturacin de 02 <90% indefinido. (clase I) 3 6 hrs. (clase II b).

Tratamiento.

NITRATOS.
Dilatacin del lecho vascular coronario. Dilatacin del lecho arterial perifrico y de capacitancia venosa. Indicaciones:

IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca, Hipertensin, isquemia persistente (24-48hrs). Angina o congestin pulmonar recurrente (> de 48hrs).

Tratamiento.

Nitratos:
ISIS-4 y GISSI-3 No se demostr beneficio. Reduccin en la mortalidad <5%. Contraindicaciones:

TA sistlica < 90mmhg. FC < 50x. IAM del ventrculo derecho.

Tratamiento.
OPICEOS:
Nitroglicerina eficaz en mejorar las molestias inherentes al SICA, pero NO es substituto de la analgesia. Opiceos:

Dolor precordial continuo. Disminuye la precarga y el consumo de oxigeno. Ansiolitico.

Tratamiento.

Opiceos:
Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos. Efectos adversos: hipotensin, bradicardia, nausea, depresin respiratoria. Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis), administracin de volmen.

Intervencionismo Coronario Percutaneo (PCI)

El papel del PCI puede dividirse en:

Pacientes de ALTO riesgo. Inmediato Guiado por isquemia.

Angioplasta.
Evita los riesgos de hemorragia sistmica y cerebral. Existe reduccin en el riesgo de muerte, reinfarto y EVC comparado con trombolisis.

Angioplasta.
Mayor efectividad en restaurar la permeabilidad del vaso, menor reoclusin, mejora en la funcin del VI y mejores resultados clnicos

Conclusiones.

El Diagnstico de Angina de pecho es CLINICO, apoyado en auxiliares de diagnstico. La Angina inestable es una situacin de alto riesgo para el paciente.

Conclusiones.

Estratificar al paciente con angina inestable, establece la pauta de tratamiento, definiendo quienes se benefician ms de tratamiento intervencionista.

GRACIAS