ALTERACIONES DEL CICLO Y LA

FERTILIDAD DE CAUSA SUPRARRENAL

D r. I G D A E L A N TO N I O G U I L L E N D I A Z
E S P E C I A L I S TA E N G I N E C O L O G I A - O B S T E T R I C I A
RECUENTO ANATÓMICO
• Glándula endocrina par.
• Localización: Retroperitoneo, por encima de los
polos superiores renales.
• Tienen forma piramidal.
• Peso: 4 a 8 gr.
• Son muy vascularizadas.
• Irrigación: Aa. frénica inferior, renales y aorta.
• Compuesta por dos partes:
 Médula suprarrenal (20%)
 Corteza suprarrenal (80%)

Gonzalez. O, Alvarrán J. Anatomía y Fisiología de las glándulas suprarrenales. Servicio de Endocrinología. Pág.1097.
 4ª-6ª semana

Figueroa Casas. Endocrinología Ginecológica. Glándulas suprarrenales. Fisiología y Patología. Cap.12. Pág.123.
Características histológicas
Médula Adrenalina (80%)

suprarrenal Noradrenalina (20%)

Corteza
suprarrenal

Figueroa Casas. Endocrinología Ginecológica. Glándulas suprarrenales. Fisiología y Patología. Cap.12. Pág.123.
 Fisiología

Gonzalez. O, Alvarrán. Anatomía y Fisiología de las glándulas suprarrenales. Pág.1097.

 ESTEROIDOGÉNESIS
Precursor de todas las hormonas
esteroideas: Colesterol.
Absorbido de la sangre por endocitocis
a través de la membrana celular que
posee receptores específicos para las
lipoproteínas de baja densidad rico en
colesterol.
 Dentro de la célula la conversión
del colesterol a pregnenolona.

 Proceso mediado: P450scc

Figueroa Casas. Endocrinología Ginecológica. Glándulas suprarrenales. Fisiología y Patología. Cap.12. Pág.123.
 MINERALCORTICOIDES
Se sintetizan en la zona glomerular a partir de la progesterona.
 El más potente: Aldosterona (actividad 95%) 11-
desoxicorticosterona (DOC), 18-hidroxidesoxicorticosterona y
corticosterona.
Secreción diaria: 50 a 150µg.

EFECTOS:
Regulan el equilibrio hidrosalino y la presión arterial.
Favorecen la reabsorción de sodio y la eliminación del
potasio a nivel del túbulo renal.
Aumentan el LEC por absorción osmótica del agua,
arrastrada por el sodio y por ende aumenta la PA.

Gonzalez. O, Alvarrán J. Anatomía y Fisiología de las glándulas suprarrenales. Servicio de Endocrinología. Pág.1097.
 GLUCOCORTICOIDES
Son hormonas sintetizadas en la zona fascicular de la corteza suprarrenal.
Principal glucocorticoide: Cortisol.
Produccion diaria: 10-20mg.
Vida media:90min
Concentración en plasma:10-20µg/dl
Circula 70% unido a una proteína transportadora CBG (Transcortina)
5% circula libre.
Posee un ritmo circadiano.

Gonzalez. O, Alvarrán. Anatomía y Fisiología de las glándulas suprarrenales. Pág.1097.

EFECTOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES
ESTEROIDES SEXUALES
Andrógeno más importante: DHEA (Dehidroepiandrosterona)
Otros: Androstenediona, 11-hidroxiandrostenediona y
testosterona.
Estrógenos: Se originan a partir de los andrógenos, principal:
Estrona (E1), Estradiol (E2) y Estriol (E3).
Progestágenos: progesterona, 17 OH-progesterona principal
precursor. Pregnenolona y 17α-hidroxipregnenolona.
Control de secreción adrenal: ACTH.

Gonzalez. O, Alvarrán. Anatomía y Fisiología de las glándulas suprarrenales. Pág.1097.

 HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
(HSC)
Grupo de enfermedades
autosómicas recesivas.
Defecto localizado en la esteroidogénesis
suprarrenal debido a la deficiencia en la
actividad de una de las 5 enzimas
necesarias para la síntesis de cortisol a
partir del colesterol.
hereditarias Aumento compensador de la secreción de
(ACTH)
Hiperplasia de la corteza suprarrenal.
Acumulación de los metabolitos y
esteroides de las vías metabólicas no
afectadas previo al bloqueo enzimático.

Signos y síntomas dependen de éstas alteraciones

JL. Labarta. Aizpún. Unidad de Endocrinología. Hiperplasia Suprarrenal Congénita. Protocolo diagnóstico. 2011. 1:117-28.
 CAUSAS DE HSC
Déficit 21-Hidroxilasa Déficit 11 B-Hidroxilasa Déficit 3B-
(P450c21) (P450c11) Hidroxiesteroideshidrogenasa
95% 2-5% (3B-OH)

Déficit Colesterol desmolasa

Déficit 17 B- Hidroxilasa
(P450scc)

Gonzalez. O, Alvarrán. Anatomía y Fisiología de las glándulas suprarrenales. Pág.1097.

DÉFICIT DE 21-HIDROXILASA (21-
HO)
Más frecuente de todas las HSC (95%).
Es producida por una alteración del gen (CYP21A2) que codifica esta enzima localizado
en el brazo corto del cromosoma 6.
Enzima 21H-O convierte Progesterona a DOC(Desoxicorticosterona) y 17-OHP a 11-
Desoxicortisol en la capa glomerular y fascicular respectivamente.
La disminución de la síntesis de cortisol produce:
Elevación compensadora de ACTH.
Acumulación de la 17-hidroxiprogesterona (17-OHP)
Aumenta la síntesis de andrógenos suprarrenales.
 Reducción en la síntesis de aldosterona alterando el balance hidrosalino (pérdida
salina).

Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol Metab, 2012. 95(9)
 Clasificación del déficit de 21-OH
La forma de presentación clínica variará dependiendo del grado de déficit enzimático.
Se clasifica en dos grandes tipos:
Forma clásica.
Forma no clásica o Tardía.

Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol Metab, 2012. 95(9)
 Clásica con Pérdida de Sal
 Representa la forma más severa y la más
frecuente de entre las formas clásicas (75% de
los afectados).
Se manifiesta en el período neonatal entre el 5to PSEUDOHERMAFRODITISMO
y 15 días de vida, en forma de pérdida salina FEMENINO
secundaria a un hipoaldosteronismo.
Hiponatremia e hiperpotasemia, hipovolemia,
hipotensión y acidosis metabólica.
Se acompaña de pseudohermafroditismo
femenino en la niña, aumento del tamaño del
clítoris, fusión parcial o completa de los labios
mayores, vagina en apertura común con la
uretra.

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Clásica con Virilización Simple
Se manifiesta en el período neonatal en forma de
pseudohermafroditismo femenino sin pérdida salina.
Constituye la causa más frecuente de genitales externos
ambiguos en la mujer, los genitales internos son normales.
En el varón, el aspecto suele ser normal en el momento del
nacimiento, pero en los primeros meses o años de vida es
frecuente que aparezcan signos de precocidad sexual.
En ambos sexos, la rápida maduración somática conlleva la fusión
epifisaria precoz y por tanto una talla baja en los adultos.
El defecto enzimático suele ser parcial y la secreción de cortisol
es normal en la mitad de los afectados.

Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol Metab, 2012. 95(9)
E1: Clitoromegalia.
E2: Clitoromegalia y fusión labial posterior.
E3: Mayor grado de clitoromegalia con fusión
labial casi completa y presencia de un seno
urogenital.
E4:Clitoris con apariencia fálica, orificio
uretral ubicado en la base del mismo y fusión
labial completa.
E5: Fenotipo masculino sin gónadas en bolsa.
Forma no clásica o de aparición tardía
 Es la forma más leve de la enfermedad.

Existen pacientes completamente asintomáticos.

Las niñas afectadas presentan genitales normales al nacer y en ambos sexos se produce un
desarrollo precoz del vello pubiano y axilar.

El diagnóstico suele ser tardío y se basa en la aparición de signos clínicos de hiperandrogenismo

suprarrenal:
-Pubarquia precoz.
-Oligomenorrea.
-Hirsutismo en la adolescencia.
-Acné.

Se puede hablar también de una forma críptica que sería aquella que no da ninguna sintomatología
clínica y se diagnostica al estudiar algún familiar afectado.
 El diagnóstico se realiza en la etapa adulta por problemas de infertilidad.
 DIAGNÓSTICO
Alteraciones Bioquímicas: hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica e
hipoglucemia.
Alteraciones Hormonales:
1. Elevación de 17-hidroxiprogesterona (superior en ocasiones los 1.000 ng/mL).
2. Renina plasmática elevada.
3. Relación aldosterona/renina siempre descendida.

Test de estimulación con ACTH:

Administrar 250 μg/m2 de ACTH y luego determinación de 17- HOP a los 60 min.
Elevación de 17- OHP > 15ng/ml: POSITIVO

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 DÉFICIT DE 11-β HIDROXILASA (11β-OH)
Es la 2da causa más frecuente de HSC (3-5%).
Incidencia : 1/100.000.
Deficiente conversión de 11-desoxicortisol en cortisol y 11- desoxicorticosterona en corticosterona.
Hay disminución del cortisol.
Clasificación:
Forma clásica: virilización genitales externos. No pérdida salina. HTA
Forma no clásica: rara, igual sintomatología a déficit 21 OH.
 DIAGNÓSTICO HORMONAL:
Aumento de la 11 desoxicortisol y desoxicorticosterona.
Aumento de la 17 OH-P, pero menor que la 11 desoxicortisol.

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 DÉFICIT DE 3 -β-HIDROXIESTEROIDE
Deshidrogenasa
Representa menos del 2% de las HSC.
El déficit impide la síntesis de cortisol, aldosterona y andrógenos, con aumento en la
secreción de DHEA (Dehidro-epidandrosterona).

Forma clásica: muy severa(Insuficiencia suprarrenal y pérdida salina).

Niños: Micropene Defecto de la síntesis de testosterona a
Hipospadia. nivel del testículo fetal

Niñas: Moderada virilizacion intraútero (acúmulo de DHEA)

ambigüedad genital.
DIAGNÓSTICO HORMONAL:
17 OH- Pregnenolona y DHEA: ELEVADAS.
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DÉFICIT DE 17 α- HIDROXILASA
Es una forma muy poco frecuente de HSC.
Se afecta la vía de los GCC y de los esteroides sexuales suprarrenales.
Es causa de HTA por acumulación de 11- Corticosterona.
GENÉTICA:
XY: Genitales ambiguos, ausencia de virilización con fenotipo femenino.
XX: fenotipo es femenino, ausencia de adrenarquía y pubertad.
DIAGNÓSTICO HORMONAL:
 Aumento de 17 OH- Pregnenolona, 17 OH-Progesterona.
 Niveles descendidos de cortisol y testosterona.

Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol Metab, 2012. 95(9)
HIPERPLASIA LIPOIDEA CONGÉNITA
Es la forma más rara y severa de HSC.
Se produce acúmulo de colesterol, por un déficit en la proteína STAR.
Proteína esencial para el transporte del colesterol al interior de la mitocondria.
La acumulación de colesterol en el citoplasma es citotóxica y produce
insuficiencia suprarrenal en los primeros días de vida (hipoglucemia,
hipotensión, hiponatremia, shock) al no sintetizarse ni cortisol ni aldosterona.
Todos los RN afectados presentan genitales externos femeninos
independientemente del cariotipo. (Debido a la falta de andrógenos
testiculares, ausencia de testosterona).
DIAGNÓSTICO:
Valores bajos o indetectables de cortisol, progesterona, DHEA, 17-OHP, 17-
hidroxipregnenolona y androstendiona.
Los niveles plasmáticos de ACTH y renina se encontrarán muy elevados

Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol Metab, 2012. 95(9)
 SCREENING NEONATAL DE LA HSC
Determinación de la 17-OHP en sangre total, en papel de filtro a partir
de las 48h de vida.
Se sospecha en RN si la 17-OHP es mayor de 30 nmol/L (10 ng/mL) y
se consideran patológicos valores mayores de 60 nmol/L (20 ng/mL). De
ser positivo realizar 17 OHP en suero y confirmación genética.

Los objetivos principales del cribado neonatal:

a) Anticiparse a la aparición de una posible crisis de pérdida salina grave.
b) Evitar una incorrecta asignación de sexo.
c) Diagnosticar precozmente las formas virilizantes simples.

Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol Metab, 2012. 95(9)
Screening Neonatal de la HSC
DIAGNÓSTICO PRENATAL:
Se realiza a final del I Trimestre o durante el II Trimestre mediante
amniocentesis.
Se analiza el gen CYP21 y se buscan las mutaciones más habituales.

Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol Metab, 2012. 95(9)
 TRATAMIENTO
Frenar la hipersecreción de ACTH y el hiperandrogenismo concomitante.
 Evitar la pérdida salina.
Corrección quirúrgica: de los genitales externos.
Apoyo psicológico para los pacientes afectados y sus familias.

Tratamiento sustitutivo con GCC:

Déficit clásico 21OH: Hidrocortisona: 15mg/m2/día.
Pubertad: 20mg/m2/día.
Neonatos: 5mg/m2/día.
 SÍNDROME DE CUSHING
Caracterizado por la excesiva producción de GCC en forma crónica.
Descrito: 1932, por Harvey W. Cushing.
Mas frecuente en mujeres, 3:1. 30-40 años.
70% casos: Hipersecreción de ACTH.

Causas:
Hiperfunción intrínsica de la corteza suprarrenal.
Hiperproducción ectópica de ACTH.
Hipersecreción autónoma de cortisol por la glándula suprarrenal.
Hipersecreción autónoma de cortisol por tumores ováricos.
Manifestaciones Síndrome de Cushing
Clínicas:

 Obesidad centrípeta
 Amenorrea
 Hipertensión
 Debilidad muscular
 Fascie “luna llena”
 Estrías rojizas
 Trastornos menstruales
 Hirsutismo
 Intolerancia a la glucosa
 Fragilidad capilar
 Osteoporosis.
 Trastornos psiquiátricos.
SINDROME DE ADDISON
Insuficiencia suprarrenal primaria. (ADDISON)
Caracterizada por una destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal, por
destrucción tuberculosa o neoplasias de la corteza, lo que ocasiona un déficit de
glucocorticoides, mineralocorticoides y hormonas sexuales.
Manifestaciones clínicas:
Crisis adrenal: hipotensión, anorexia, vómitos, dolor abdominal, cansancio, letargia,
fiebre, confusión, shock.

Insuficiencia suprarrenal secundaria:

Por secreción inadecuada de ACTH por la hipófisis.
Causada por administración iatrogenia de glucocorticoides.
La secreción mineralcorticoide suele ser normal.
MUCHAS
GRACIAS!
3ß-HSD: 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa.
11ß-OH: 11 beta hidroxilasa.
17a-OH: 17 alfa hidroxilasa.
17-OHP: 17-hidroxiprogesterona.
21-OH: 21 hidroxilasa.
ACTH: hormona adrenocorticotropa.