Demencia Frontotemporal: Tras la

mirada de un caso de variante frontal

PhD (c). Juan Camilo Urazan Chinchilla
Psicólogo-Neuropsicólogo (Investigador Asociados –Minciencias COL)
Demencia Frontotemporal
Desde la literatura…
 Introducción
 Las DFT son un grupo de
enfermedades neurodegenerativas
 Alteraciones patológicas
localizadas en los lóbulos
temporales y frontales del cerebro
 La DFT es conocida también como
el “desorden de tres”
 Epidemiología
 La DFT se manifiesta a los 45-65 años  La EA es la forma más común de
de edad. demencia
 OMS: 50 millones de personas que  la DFT es la segunda causa más
padecen demencia y otros 10 millones de
casos nuevos cada año
común de demencia
 Se calcula que entre un 5% y un 8% de la  el diagnóstico no es sencillo y el
población general de 60 años o más sufre abordaje clínico en ocasiones no
demencia en un determinado momento. es suficiente
 En Colombia, las estadísticas de su
prevalencia e incidencia no son claras
 Síndromes Clínicos
 La DFT incluye:
 a) DFT en su variante conductual
(DFTvc)
 b) APP variante semántica (APPvs)
 c) APP no fluente

 Cada una tiene unas características

clínicas
 Sus principales características
clínicas consisten en cambios
progresivos
 Demencia Frontotemporal: Variante
Conductual
 Es la variante más común;  Conductas obsesivas y estereotipadas
aproximadamente el 50% de los  Cambios en la dieta
casos.  Dificultad para la resolución de
problemas y en la flexibilidad mental
 Síntomas  El razonamiento abstracto también se
 Cambios sutiles en la personalidad y encuentra alterado
la conducta  Algunos pacientes pueden manifestar
 La apatía es el síntoma inicial más síntomas psicóticos
común  Con frecuencia se desinhiben
 pérdida en la empatía y simpatía hacia
los demás
 Demencia Frontotemporal: Variante
Conductual
 Examen neurológico  Sin alteración en memoria y en la
 Se observan síntomas de afección del capacidad visuoespacial
lóbulo frontal anterior  Se evidencia un sujeto
 Presentan mal aseo e higiene perseverativo, confabulatorio e
impulsivo
 Se comportan de manera inadecuada
socialmente y se muestran apáticos
 Dificultad para reconocer las
expresiones faciales
 Pueden encontrarse signos de
liberación frontal
 En algunos casos mantiene la
fluidez fonológica y semántica
 Déficit importante en las funciones
ejecutivas
 Afasia progresiva primaria variante no
fluente agramatical
 Es un desorden frecuentemente
asociado a una atrofia asimétrica
 Síntomas
 Conservan la memoria, la función
visuoespacial y su comportamiento
 Presentan pérdida progresiva en la
capacidad para la expresión verbal
 El habla no es fluida y se lentificada
 Se producen agramatismos, parafasias
fonológicas, apraxia en el discurso,
anomia
 La comprensión del lenguaje se mantiene
 Pueden presentar apraxia idiomotora y
acalculia.
 Examen neurológico
 Presenta pérdida de la fluidez verbal
 Dificultad para las encontrar palabras,
tartamudez y errores gramaticales
 Relativa preservación de la comprensión.
 Sutil déficit motor del lado derecho
 Particular involucramiento del lóbulo
frontal izquierdo.
 Afasia progresiva primaria variante no
fluente agramatical
 Pueden encontrarse signos
atávicos y en ocasiones de
parkinsonismo
 Para el diagnóstico se
requiere al menos una de las
dos características
principales
 …y dos de las siguientes
características
 Afasia progresiva primaria variante
semántica
 Síntomas
 Esta variable también se asocia a
síntomas relacionados con el lenguaje
 Presencia de anomia
 Presencia de un discurso fluente y
estructurado
 Tienen problemas para darle
significado a las palabras.
 Pierden la capacidad de darle la
traducción conceptual a los objetos
 Conservan la memoria, la
orientación visuoespacial y la
memoria autobiográfica
 No expresan parafasias fonémicas
 Examen neurológico
 Dificultad para dar y recibir
información al conversar
 Comportamiento anormal
 Puede desarrollar agnosia visual y
prosopagnosia
 Afasia progresiva primaria variante
semántica
 Síntomas
 El resto del examen puede ser normal
 Los reflejos frontales aparecen más
tardíamente
 El diagnóstico de esta variante se da
cuando…
 …y si tienen al menos tres de los
siguientes problemas:
 A)…
 B)…
 C)…
 D)…
 Afasia progresiva logopénica
 Es una afección del lenguaje con
características distintivas
 Los pacientes no pierden el significado
de las palabras
 No se ve afectada la pronunciación
 Exhiben deterioro del lenguaje, pero
con…
 La característica más particular es la
dificultad para encontrar las palabras
 Lenguaje interrumpido
 Su lenguaje suele ser fluido
 Suele confundirse con la variante fluente
 Ya que…
 Esta variante suele ser un síntoma de
inicio focal de la EA
 También puede estar mezclada clínica y
patológicamente con una DCL
 Para el diagnóstico se requiere…
 Además de…
 Otras formas de presentación
 LaDFT puede estar asociada a otros
síndromes clínicos
 Como la asociación con la Parálisis
Supranuclear Progresiva (PSP) o con
la Degeneración Corticobasal (DCB)
 Laprimera se asocia a limitación de
la mirada vertical y caídas tempranas
 Lasegunda a un síndrome de mano
ajena (alienígena) y, si es izquierda, a
APP.
 Histología
 Laacumulación de las
proteínas p-Tau y TDP-43
caracterizan el 90%
 El
10% restante corresponde a
acumulación de la proteína
FUS
 Factores genéticos implicados
 En la DFT se puede encontrar un patrón
autosómico dominante
 Existen al menos ocho genes implicados,
de los cuales tres son las principales
mutaciones
 Gen de la proteína tau asociada a
microtúbulos (MAPT)
 Gen de la proglanulina (PGRN)
 Gen C9ORF72
 Correlación clínico-genética
 De acuerdo a la presentación clínica
(fenotipo) se puede inferir el genotipo
 La variante conductual no es
discriminatoria
 En pacientes con la mutación en MAPT
la desinhibición conductual es la
característica
 La mutación en granulina (GRN) y
C9ORF72 la apatía es la manifestación
típica.
 La mutación en granulina (GRN) y C9ORF72
la apatía es la manifestación típica.
 Las mutaciones en GRN están asociadas con la
variante no fluente en un tercio de los casos
 La variante no fluente no se relaciona con
MAPT y es raro que se relacione con
C9ORF72
 Las características psicóticas son más
frecuentes en pacientes con expansiones en
C9ORF72
 Pruebas genéticas
 Se realizan las pruebas genéticas para buscar
mutaciones de C9ORF72, MAPT y PGRN
 Otros biomarcadores son la proteína β
amiloide 42 disminuida y el aumento de la
proteína p-Tau en el LCR
 En la DFT los niveles de tau suelen ser
normales o incluso bajos, y los de β
amiloide 42 son más altos que en el
Alzheimer
 Aun se estudian, marcadores en el LCR de
cadenas ligeras de neurofilamentos para
TDP-43 y progranulina
 Neuroimagen
 El hallazgo característico de la DFTvc en
estudios de neuroimagen es atrofia o
hipometabolismo del lóbulo frontal o
temporal anterior derecho
 Lo nuevo….(alteraciones estructurales y
funcionales en la conectividad cerebral)
 Neuroimagen en la demencia
frontotemporal
 Los pacientes con mutaciones MAPT  En las taupatías…
presentan principalmente atrofia focal y  La enfermedad de Pick puede
simétrica del lóbulo temporal anterior y
asociarse con atrofia asimétrica a
lóbulo orbitofrontal
menudo en la corteza frontal con
 Las mutaciones GRN comúnmente se afección de los lóbulos temporales
presentan con una atrofia marcada anteriores y la ínsula.
asimétrica de las regiones parietal y
 En la variante conductual se ha
frontal inferiores
descrito la reducción en la
 Las mutaciones C9ORF72 muestran un
conectividad entre diferentes partes
patrón de atrofia simétrico más
del cerebro
distribuido
 Neuroimagen en la demencia
Frontotemporal
 El hallazgo característico de la APPvs es  En resumen…
la atrofia del polo temporal anterior
dominante.
 Los estudios funcionales de
conectividad nos han demostrado
 El hallazgo característico de la afasia
progresiva primaria variante no fluente que en la DFT las áreas
agramatical (APPvnf) es atrofia del giro anatómicas involucradas se ven
frontal inferior izquierdo, cercano al área afectadas con fenotipos
perisilviana e involucrando al .rea de específicos
Broca.
 Neuroimagen en la demencia
Frontotemporal
 En la variante conductual los pacientes
presentan reducción extendida en FA
 En los pacientes que sufren la variante
conductual, con mutación en MAPT…
 En portadores de la mutación C9ORF72
se han demostrado reducciones en FA en
los pedúnculos cerebelares superiores.
 En la APPvs predominan las anormalidades
frontotemporales del lado izquierdo,
incluyendo el fascículo uncinado y el
fascículo longitudinal inferior.
 En la APPvnf hay una disminución en la FA
y un incremento en la difusividad, con
predominio de anormalidades
frontotemporales izquierdas.
 Las anomal.as de la sustancia blanca en las
variantes de la APP variante logopénica
(APPvl)…
 Neuroimagen en la demencia
Frontotemporal
 El hipometabolismo en las regiones  Los pacientes con APPvl
frontotemporales comúnmente se muestran un hipometabolismo
encuentra en pacientes con DFTvc
frontotemporoparietal izquierdo
 En los pacientes con APPvs predomina el distribuido
hipometabolismo del lóbulo temporal
 Los pacientes con APPvnf tienen un
hipometabolismo más pronunciado,
particularmente en las regiones frontales
izquierdas inferiores.
 Neuroimagen en la demencia
Frontotemporal
 Pacientes con DFTvc muestran
hipoperfusión bilateral en las regiones
frontal anterior y cingular
 los pacientes con EA presentan un perfil
más posterior que incluye las regiones
parietales medial, cingulada posterior y el
precúneo
 Consenso internacional de criterios para
el diagnóstico de la DFTvc
 Enfermedad neurodegenerativa: comienzo insidioso, y
deterioro progresivo y gradual de la conducta o cognición
 bvDFT posible:
– Síntomas persistentes o recurrentes de las siguientes
manifestaciones
– Al menos tres de los siguientes síntomas:
1. Conducta desinhibida al inicio de la enfermedad (al menos
uno de los siguientes):
– Comportamiento social inadecuado
– Perdida de modales o conductas de comportamiento social
– Acciones impulsivas o precipitantes
2. Apatía o inercia al inicio de la enfermedad (al menos uno):
– Apatía
– Inercia
4. Comportamiento perseverativo, estereotipado o
compulsivo/ritualista (al menos uno):
– Movimientos simples repetidos
– Comportamiento ritualista, complejo o compulsivo
– Estereotipia del lenguaje
5. Hiperoralidad y cambio de las costumbres alimenticias (al menos
uno):
– Cambios en las preferencias alimentarias
– Atracones
– Exploración bucal o consumo de objetos no comestibles
6. Perfil neuropsicológico alterado, con todos los siguientes:
– Déficit en las funciones ejecutivas
– Preservación relativa de la memoria episódica
– Preservación de las habilidades visuespaciales
 Consenso internacional de criterios para
el diagnóstico de la DFTvc
bvDFT probable: bvDFT con enfermedad definitiva de
– Todos los siguientes deben estar presentes: degeneración lobar Frontotemporal:
– Cumple con criterios para bvDFT posible – Debe contar con el criterio 1, además del
– Deterioro funcional significativo criterio 2 o 3:

– Estudios de imagen consistentes con 1. Cumple con criterio para bvDFT

bvDFT (al menos uno): posible o probable
1. Atrofia frontal o temporal en RM o TC de 2. Evidencia histopatológica de DFT en
cráneo biopsia o post mortem
2. Hipoperfusión en PET o hipometabolismo en 3. Presencia de mutación patogénica
SPECT frontal o temporal anterior conocida
 Consenso internacional de criterios para
el diagnóstico de la DFTvc
Criterios de exclusión
–Los criterios 1 o 2 deben ser contestados de forma
negativa para cualquier diagnóstico de bvDFT
–El criterio 3 puede ser positivo para posible
bvDFT y negativo para probable bvDFT
 1. El patrón de déficit es mejor explicado por
otra afección médica o del sistema nervioso no
degenerativa
 2. Los cambios conductuales se explican mejor
por un diagnóstico psiquiátrico
 3. Los biomarcadores sugieren fuertemente EA
u otro proceso neurodegenerativo
 Hallazgos estructurales y funcionales en la imagen de
los pacientes con DFT
Variante Hallazgos
RM
DFTvc Atrofia en la corteza prefrontal, regiones temporales anteriores, cíngulo
anterior, estriado e ínsula
DFTvnf Pérdida cortical predominante del hemisferio izquierdo; atrofia que
afecta predominantemente a la parte opercular en la circunvoluci.n
frontal inferior, y se extiende a las cortezas prefrontal y temporal,
caudado y atrofia del putamen bilateralmente
DFTvs Perdida cortical predominante del hemisferio izquierdo; pérdida de
materia gris predominantemente en circunvoluciones temporales y
fusiformes inferiores, polo temporal, corteza parahipocampal, corteza
entorrinal; las pérdidas se extienden a las cortezas cingulada anterior,
orbitofrontal, frontal inferior e insular
APPvl Atrofia del cíngulo posterior y temporoparietal izquierdo
RM PET/SPECT
Disminución de FA en fascículo uncinado, genu del cuerpo calloso y cíngulo, fascículos
longitudinales superiores e inferiores, y fascículo frontooccipital inferior
FA disminuida en fascículo uncinado izquierdo, fascículo folicular longitudinal
inferior, cuerpo calloso y cíngulo; preservación notable de la sustancia blanca
occipital, tallo cerebral y cerebelo
FA disminuida en el fascículo longitudinal superior izquierdo, cuerpo calloso,
regiones izquierdas del cíngulo orbitofrontal izquierdo, frontal inferior, temporal
anterior y parietal inferior de la sustancia blanca
Pérdidas notables de la sustancia blanca en regiones frontoparietales izquierdas,
incluyendo fascículo longitudinal superior izquierdo y fascículo arqueado
Demencia Frontotemporal
Un caso clínico de variante frontal…
 Caso Clínico
Paciente de 78 años de sexo femenino, de
escolaridad bachiller técnico y de ocupación
anterior administradora de almacén, que es
remitida por el área de neurología para ser
valorada por neuropsicología.
Refiere haber presentado evento cerebro
vascular (sin mayor información de
diagnóstico), dos episodios confusionales,
sin reporte de fecha de presentación, en el
segundo además tuvo pérdida de control de
esfínteres, agitación psicomotora y disartria.
 En la actualidad refiere “Olvidar las cosas”,
no tiene manejo del dinero, requiere apoyo
para la ingesta de medicamentos, ha tenido
momentos de agresividad e irritabilidad,
anosognosia, así como deben recordarle
bañarse, repite la ropa que ya se ha puesto…
 En los alimentos que prepara “cambio el
sazón”, igualmente refiere que está teniendo
dificultades con el tiempo y la cantidad de
sueño, está presentando alteraciones en su
alimentación ya que afirma que “pica” en
exceso.
 En la evaluación neuropsicológica
Dadas las características de la paciente se puede
indicar alteraciones en la atención, en las instancias
selectiva y sostenida, las cuales a partir del
desarrollo de la Forma B del Trail Making Test…
Se aprecia la dificultad para el seguimiento de
estímulos y de las instrucciones dadas para la
realización de la prueba, quedando registrado la
dificultad para hacer el cambio de estímulo, situación
asociada con el componente de la atención dividida y
alternante
En cuanto a la interferencia esta ejerce un efecto
negativo en el filtro atencional, toda vez que se le
dificulta poder inhibir los estímulos no relevantes
para el desarrollo de las tareas presentes.
 En cuanto al proceso cognoscitivo de memoria,
los resultados obtenidos en la prueba de la
figura compleja de Rey y Osterrieth, el recobro
de los elementos presentes en el dibujo obtiene
un percentil bajo
 Presentando dificultades para la consolidación y
la recuperación de información de carácter
visual, lo que indicaría una alteración en la
capacidad de codificación y evocación de
material no verbal
 En la evaluación neuropsicológica
Dificultaden la paciente para poder acceder
al almacén léxico y poder denominar objetos
que pudiesen ser cotidianos o conocidos por
ella.
En
el lenguaje, se aprecia una conversación
fluida, sin señales de anomia, parafasias o
alteración de tipo comprensivo y un
adecuado ritmo y prosodia.
Es de anotar su interés en el uso de términos
tabú (groserías) o palabras soeces lo que
sugiere también alteración en el control
comportamental.
 En la prueba de denominación de Boston se
aprecia que hay reconocimiento de estímulos
visuales frecuentes mientras que los que no
presentan bajo reconocimiento, se observa
como la clave fonológica presenta gran
beneficio para el proceso de denominación.
 Dentro de las Gnosias no hay hallazgos que
evidencie alteración en el reconocimiento de
estímulos sensoriales. Sin embargo la
función motora se encuentra alterada dada la
presencia temblor en sus miembros
superiores.
 En la evaluación neuropsicológica
En la evaluación del funcionamiento  Esta capacidad alterada reduce en
ejecutivo de la paciente, se observa la paciente la posibilidad de
compromiso en los procesos de flexibilidad
cognitiva, siendo relevante destacar el
análisis de la información
número de perseveraciones presentes… afectando aspectos
Déficit en comportamiento dirigido hacia comportamentales, emocionales y
metas, incapacidad de generar múltiples su aptitud para dar una respuesta a
respuestas alternativas, incapacidad de las demandas ambientales en
mantener un criterio de respuesta y en donde se puede identificar un
general un déficit en la flexibilidad déficit en estrategias de
cognitiva afrontamiento
 Discusión
Criterios Principales
Trastornos de la conducta Síntomas afectivos
 Inicio insidioso y progresión lenta  Depresión, ansiedad, sentimentalismo excesivo,
 Pérdida precoz de la introspección personal, negligencia en el cuidado ideación fija o de suicidio, delirio (en estados iniciales,
personal transitorio)
 Pérdida precoz de la introspección social, descuido de las normas de buen  Manifestaciones hipocondríacas (en estados iniciales,
comportamiento social transitorio)
 Signos precoces de desinhibición  Indiferencia emocional, apatía
 Rigidez e inflexibilidad mental  Ausencia de iniciativa, inercia, pérdida de la
 Conducta hiperorales espontaneidad
 Conducta perseverativas y estereotipada
 Conducta de utilización
 Distractibilidad excesiva, impulsividad, impersistencia
 Anosognosia precoz

Alteraciones del habla Orientación espacial y Praxias

 Reducción progresiva del habla  (indemnes)
 Estereotipias en el lenguaje
 Ecolalia y perseveraciones
 Mutismo, en fase avanzada

Criterios para el diagnóstico clínico de demencia Frontotemporal

(The Lund & Manchester Groups, 1994).
 Resultados Pruebas
Prueba          
WAIS III   P. Escalar Media    
  Retención Dígitos 13 10 +/-3    
  Aritmética 13 10 +/-3    
  Semejanzas 13 10 +/-3    
  Matrices 7 10 +/-3    
  Figuras Incompletas 8 10 +/-3    
  Dígitos y Símbolos Claves 10 10 +/-3    

  Cubos 12 10 +/-3    
Figura Compleja De Rey   P. Directa Percentil    
  Copia 18 1    
  Tiempo Copia 5´23´´ 10    
  Recobro 7 1    
           
Wisconsin Card Sorting Test   P. Típica P. T P. Centil
P. Directa
100 +/- 15 50+/- 10 >16
  N° Intentos 64      
  R. Correctas 18      
  N° Errores 46 112 58 79
  % Errores 75 78 35 7
  R. Perseverativas 16 >145 >80 >99
  % R. Perseverativas 25 110 57 75
  E. Perseverativos 44 91 44 27
  % E. Perseverativos 69 66 27 1
  N° Categorías Completas 0     6-10

Test de Denominación de Boston          

  Total Denominadas 44/60      

  Claves Semánticas 16      
  Claves Fonológicas 16      
  Denominadas con Clave Semántica 0      

  Denominadas con Clave Fonológica 11      

Test de Fluidez verbal “fas”          

  Total Semántico 10      
  Total Fonológico 7      
  Perseveraciones 4      
  Intrusiones 4      
  Palabras Derivadas y Nombres 3      
Propios
Trail Making Test   PD25 +/-2 Deficiente Tiempo Deficiente

  Forma A 25 >1-2 50´´ >78’’

  Forma B 17 >1-2 233 >273’’
Muito Obrigado!!!
PhD (c). Juan Camilo Urazan Chinchilla
Psicólogo-Neuropsicólogo (Investigador Asociados –Minciencias COL)