NEUMONI

A
INTEGRANTES: Sindy Cartes
Claudio Contreras
Oscar Linco
Katherine Retamal
Pablo Rodríguez
Aracely Troncoso
DOCENTE : Marlene Barrera
 2

INTRODUCCION
 3

VIAS RESPIRATORIAS
Vía respiratoria superior

Cavidad nasal

Faringe

Laringe

Vía respiratoria inferior

Tráquea

Bronquios

Pulmón
Arteria pulmonar 4
Vena pulmonar

Bronquios

Células pulmonares
Alveolo pulmonar

Neumocitos
tipo I y II

Capilar sanguíneo Glóbulo rojo

 5
DEFINICION La neumonía es un tipo de
infección respiratoria aguda
causada por muchos tipos de
gérmenes que afecta a los
pulmones

En que consiste
Los alveolos, pequeños
sacos que forman los
pulmones, en vez de
estar llenos de aire para
respirar, están llenos de
pus y líquido, lo que
Alveolos Liquido y pus hace dolorosa la
respiración y dificulta la
absorción de oxígeno
6
7
 8

EPIDEMIOLOGIA
Principal causa individual de mortalidad infantil en todo el
mundo.

Se calcula que la neumonía mató a unos 920.136 niños

menores de 5 años en 2015, aprox el 15% de todas las
defunciones de niños menores de 5 años en todo el mundo.

En Chile, en el año 2008, de un total de 1.608.540 egresos hospitalarios registrados,

299.46 corresponden a pacientes adultos mayores de 65 años, de los cuales 23.857
egresos son debidos a neumonía.

La Tasa de Mortalidad observada en Chile por esta causa durante el año 2009, fue de
20,8 por 100.000 para la población en general, y de 199,8 por 100.000 para los
mayores de 65 años
 9

La causa
mas común Streptococc
de us
ETIOLOGIA neumonía pneumoniae
bacteriana
Diversos
La segunda Haemophilu
agentes causa mas s influenzae
infecciosos, común de tipo b
virus bacterias y (Hib)
hongos causan
neumonía, La causa
mas
siendo los mas frecuente
Virus
comunes los sincicial
de
siguientes: neumonía
 CLASIFICACIO 10
N
» Las neumonías se clasifican
en dos grandes grupos:

» Adquiridas en la comunidad o extra

hospitalarias: Las mas comunes son la
neumonía neumococica y la neumonía por
mycoplasma.

» Neumonías hospitalarias: Tienden a ser

mucho mas serias, ya que los
mecanismos de defensa del huésped
suelen estar afectados y los mecanismos
causantes suelen ser mucho mas
resistentes.
A Colonización de mucosas Cavidad nasal 11
Gérmenes Cavidad bucal
respiratorias
A1: Colonización de mucosas
La bacteria coloniza las vías altas (boca y Vías respiratorias
laringe, donde no es dañina superiores
Lengua A1
A2: Aspiración
Posteriormente es aspirada a los pulmones,
donde produce la infección. Pleura

Otras vías menos comunes Pulmones Bronquios

B
B Inhalación directa C
Algunos gérmenes (Legionella, mycoplasma) son A2
respirados directamente

C Extension directa
En infecciones próximas las bacterias pueden
acceder al pulmón directamente
D hígado
D Vía sanguínea
Las bacterias que infectan otros órganos (vías
biliares, válvulas cardiacas, sistema urinario)
llegan a través de la sangre
 Alveolo sano 12

Capilares
Pequeños sacos donde se
venosos realiza el intercambio gaseoso

Capilares
Dióxido de
carbono
FISIOPATOLIOGÍA
arteriales
El intercambio de gases se

INTRODUCCION
Oxigeno dificulta con la sangre

Alveolo
enfermo

Los sacos alveolares

se inflaman

La infección produce pus y secreción de mucus

 13

COMPLICACIONES
Pleuresía
Atelectasia
Empiema
Absceso pulmonar
Edema pulmonar
Superinfección cardiaca
Meningitis
Artritis
 14
SIGNOS Y SINTOMAS Dolor de
cabeza

Fiebre, escalofríos y Tos con expectoración mucosa:

sudoración amarillenta, de color asalmonado
purulenta… (Según el
microorganismo causante)

Dolor torácico que aumenta

al respirar y toser

Falta de apetito, debilidad y

malestar general
Dolores musculares y
articulares
Disnea (dificultad para respirar)
en algunos casos
 Expectoración Fiebre 15
Expulsión del SIGNOS Y SINTOMAS Tiritonas
liquido acumulado Malestar general
Alveolos
Tos
El pulmón intenta
expulsar el líquido

Líquido
Gran parte de los alveolos se
encuentra ocupado por una
mezcla de Bacterias,
Macrófagos y pus.

Derrame pleural
Por inflamación
Dolor torácico se produce
Los pulmones no tienen
liquido en la
Tos con sangre nervios. La neumonía solo
A veces se producen Cansancio duele cuando se extiende cavidad pleural
microrroturas de capilares por El liquido dificulta la absorción a la pleura (Membrana que en ocaciones
inflamación de la mucosa de oxigeno exterior de los pulmones hay que drenar
 ANAMNESIS: Registrar en hoja de 16
DIAGNÓSTICO (MINSAL) ingreso.

Examen físico.

Radiografía de tórax.

Solicitud de exámenes de laboratorio complementarios

como hemograma VHS y glicemia
Cálculo de puntuación según CURB-65
Otros.
Gasometría arterial
Scanner (TAC)
Cultivos. El análisis en la sangre, esputo u otros tejidos
revela el diagnostico definitivo del microorganismo causante.
 17

Radiografía de tórax La Radiografía de tórax es obligada

para establecer su diagnóstico,
localización, extensión, posibles
complicaciones (derrame pleural o
La presencia de
cavitación), existencia de
radioopacidades en la enfermedades pulmonares asociadas,
radiografía de tórax en un otros posibles diagnósticos alternativos
paciente con y también para confirmar su evolución
manifestaciones clínicas hacia la progresión o la curación.
compatibles con NAC es un
pilar fundamental para el La afectación bilateral, o de dos o más lóbulos
diagnóstico de esta y la existencia de derrame pleural son
enfermedad. indicadores de gravedad, sobre todo el derrame
pleural bilateral, ya sea por la propia neumonía
o por insuficiencia cardiaca asociada.
 18
CONSIGNAR EN EL EXAMEN
FISICO: Registrar en hoja de ingreso
ANAMNESIS: Registrar en
hoja de ingreso Al menos un síntoma o signo de
compromiso sistémico:
ANAMNESIS: Registrar en hoja de ingreso Fiebre
Obtener historia de compromiso del estado Escalofríos
general, tos, expectoración, disnea, Mialgias
sensación febril, calofríos, sudoración Frecuencia cardíaca >100/min
nocturna, mialgias, odinofagia, rinorrea,
dolor tipo puntada de costado, alteración Síntomas de infección respiratoria baja
como tos, expectoración y al menos otro
de conciencia como confusión reciente.
síntoma o signo como:
Consignar antecedentes de contacto con
pacientes sintomáticos respiratorios, Dolor torácico
vómitos o aspiración de cuerpo extraño, Taquipnea
utilización de inmunosupresores o Crepitaciones localizados
antibióticos recientes y vacuna Descompensación de patologías crónicas .
neumológica e influenza.
 19

Exámenes complementarios

Muestras sanguíneas Gasometría arterial Scanner (TAC)

Hemograma VHS Medida de la Para definir

PCR concentración de 02 y mejor
Urea CO2 en sangre determinadas
Nitrógeno Ureico Para ver la gravedad imágenes
Glicemia radiográficas.
Cultivos. El análisis en la sangre, esputo u otros tejidos revela el 20
diagnostico definitivo o el tipo de microorganismo que provoca la
enfermedad

Placas de
cultivo

Tinción ADN
Suero Muestra
de Gram sanguíneo de sangre

Serología
Tinción de Se realiza en PCR
Cultivo Prueba que busca
bacterias Detención de neumonías atípicas,
Son lentos y ADN de virus o
Sirve para antígenos Se buscan
específicamente bacterias, como la
identificar al Se buscan en anticuerpos contra
importantes si el tuberculosis (que
neumococo de orina, esputo y algunas bacterias y
paciente no a veces se
forma rápida suero sanguíneo. se estudia si
responde al confunde con la
tratamiento inicial aumentan a lo largo
del tiempo neumonía).
 C confusión mental 21
U urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
R frecuencia respiratoria (> 30/min)
B presión arterial (BP) sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg
65 edad ≥ 65 años

Si no se dispone la determinación, se consideran los antecedentes

clínicos

A la presencia de cada una de estas condiciones debe asignársele un punto:

0o1 2 3 o más

Exigible para Hospitalización urgente para

Tratamiento ambulatorio
manejo
supervisado o corta
ambulatorio
estadia hospitalaria
tratamiento, considerar
ingreso a UCI si puntuación
es de 4 o más
22
 23
TRATAMIENTO
En neumonías bacterianas En las neumonitis
consiste en la administración de víricas los antibióticos
antibióticos, cuya elección, dosis y no son eficaces. En
vía de administración dependerá algunas de ellas
del microorganismo causante y las pueden utilizarse
características del enfermo. antivirales específicos.

En caso de gravedad, será Las medidas de sostén

necesario el ingreso en hospital incluyen oxigeno, líquidos y
para iniciar tratamiento fisioterapia para expulsar
intravenoso con antibióticos y secreciones.
otros fármacos.
 24
TRATAMIENTO GUIA MINSAL
Terapia Antimicrobiana Recomendada
Si la evolución y respuesta clínica
para las primeras 48 horas
es satisfactoria se debe indicar
Iniciar terapia antimicrobiana vía oral
completar el tratamiento
para los primeros 2 días.
antimicrobiano por 7días.
Amoxicilina 1g cada 8 horas o
Amoxicilina 500 mg más ácido
clavulánico125 mg cada 12 horas

En paciente portador de
enfermedad respiratoria
En pacientes alérgicos a penicilina crónica preferir la
iniciar terapia antimicrobiana para los asociación de
primeros 2 días. Claritromicina 500 mg Amoxicilina más ácido
c/12 horas o Azitromicina 500 mg al día clavulánico

TRATAMIENTO GUIA MINSAL
REHABILITACION Y SEGUIMIENTO
Con el fin de evaluar la evolución y respuesta
clínica, los pacientes deberán educarse en el
uso del termómetro si está disponible y hoja
de registro de temperatura. Programar y
asegurar la atención para un control en 48
horas, educando en la importancia y
cumplimiento de éste.
Control Médico a las 48 horas de
realizado el Diagnóstico de NAC
25
Evaluar la respuesta y evolución
de los síntomas clínicos al
tratamiento.
Evaluar hoja de registro de
temperatura
Evaluar saturación de oxígeno si
está disponible.
Analizar la radiografía de tórax
inicial.
Evaluar la adherencia terapéutica
y pesquisar posibles efectos
adversos.
Identificar síntomas y signos de
deterioro clínico y falta de
adecuada respuesta terapéutica.
 26
TRATAMIENTO GUIA MINSAL Indicar Terapia Kinésica:

REHABILITACION Y SEGUIMIENTO

Indicar hospitalización durante el

tratamiento en caso de: Falta de expansión pulmonar o la
dificultad en la eliminación de las
secreciones

Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado general

Saturación de oxígeno menor de 90%
Aparición de nuevos síntomas o signos
Intolerancia oral o reacción adversa a medicamentos
Presencia de infiltrados múltiples, cavitaciones o compromiso pleural en la
radiografía de tórax
Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las
secreciones
Enfermedad respiratoria crónica.
 27

GES
 28

Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los

sinónimos que las designen en la terminología médica
habitual:

Bronconeumonía (Todas las de manejo ambulatorio)

Neumonía (Todas las de manejo ambulatorio)
Neumopatía aguda (Todas las de manejo ambulatorio)
Pleuroneumonía (Todas las de manejo ambulatorio)
Neumonitis infecciosa (Todas las de manejo
ambulatorio)
 29

Acceso
Todo Beneficiario de 65 años y más:
Con sospecha de Neumonía adquirida en la comunidad
tendrá acceso a confirmación diagnóstica clínico-
radiológico y tratamiento farmacológico durante las
primeras 48 horas.

Tratamiento kinesiológico, según indicación medica.

Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.

 30

Oportunidad
Diagnóstico
Confirmación diagnóstica: dentro de 48 horas desde
la sospecha.

Tratamiento
Inicio de tratamiento farmacológico desde sospecha.
Inicio de tratamiento kinesiológico dentro de las 24
horas, desde indicación médica.
 31
PREVENCION

Inmunización Nutrición Control de

a través de adecuada factores
vacunas ambientales
 32
ROL DE ENFERMERIA

INTRAHOSPITALARIA

• Realizar aspiración de secreciones retenidas en los bronquios.

• Fomentar la ingesta de líquidos ya que la hidratación adecuada

INTRODUCCION
adelgaza el moco y sirve como expectorante eficaz.
• Estimular al paciente a que tosa para ayudar a eliminar las
secreciones.
• Auscultar el tórax para descubrir crepitaciones.
• Evitar la hipoxemia, en especial en pacientes con cardiopatías.
• Control de signos vitales para evaluar la respuesta del paciente
al tratamiento.
• Procedimientos generales de gestión del cuidado
 33
ROL DE ENFERMERIA

EXTRAHOSPITALARIA

Educar sobre la importancia del uso de los fármacos en distintas

presentaciones.
INTRODUCCION
Comprobar la adherencia al tratamiento.
Realizar visitas domiciliarias para determinar las condiciones de la
vivienda.
Cuidar el abrigo para mantener temperatura corporal.
Favorecer la ingesta de líquidos.
Gestionar hora para exámenes de control.
 NOMBRE: R.O.L.O
 RUT: 9.123.456-8.
 EDAD: 58 años.
  PREVISIÓN: FONASA B.
SEXO:Masculino
 FECHA DE NACIMIENTO: 10/06/1960  DOMICILIO: Maturana 232,
 N° DE FICHA: 911 Victoria.
  ETAPA ETÁREA: Adulto medio.
PROCEDENCIA: Servicio de Urgencia.
 TELÉFONO: 969276543  ESCOLARIDAD: Enseñanza básica
 NACIONALIDAD: Chilena completa.
 CAPACIDAD DE APRENDIZAJE:
Buena.
 ESTADO CIVIL: Casado.
 ACTIVIDAD LABORAL: Guardia de
seguridad.
 
 ROL FAMILIAR: Padre.
 DEPENDENCIA ECONÓMICA: Independiente.
 INGRESOS APROXIMADOS: $300.000.
 INGRESOS POR: Trabajo de guardia
 NÚMERO DE HIJOS: 3 hijos.
 MASCOTAS: 1 perro y 1 gato
 COMPOSICIÓN GRUPO FAMILIAR: Esposa e hijos.
 VIVIENDA: Propia
 MATERIAL: Ligero
 SANEAMIENTO BÁSICO: Completo, cuenta con luz eléctrica, agua
potable, alcantarillado.
 DISPOSICIÓN BASURA: Presente, retiran la basura 3 veces por
semana.
 Usuario R.O.L.O. ingresa a servicio de urgencias
presentando Disnea, en estado febril, utilizando
musculatura accesoria para respirar y tos con
expectoración amarillenta.
Refiere que lleva alrededor de 4 días con estos
signos y síntomas pero no le tomó gran importancia.
 Establecimiento: Hospital Dr. Mauricio
Heyermann
 Sin antecedentes quirúrgicos.
 Primer día de hospitalización en servicio de
medicina
Neumonía adquirida en la comunidad, presentando Edema en lóbulo
inferior de pulmón derecho.
 Su madre y hermana padecen
Hipertensión hace 7 años y 2 años
respectivamente
3. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL

 Alergias (-)
 Sin patologías crónicas.
 Sin antecedentes quirúrgicos.
EXAMEN
FÍSICO
 SIGNOS VITALES
HORA º CIFRAS CARACTERISTICAS INTERPRETACION

PRESIÓN 119/84 mm/Hg Sin alteración Normotenso

ARTERIAL

FRECUENCIA 110 Pulso rápido, y Taquicardia

CARDIACA palpable

FRECUENCIA 25 Respiraciones cortas Taquipneico

RESPIRATORIA y rápidas

TEMPERATURA 38,5 Alterada Febril

DOLOR (EVA) 4/10 Moderado Dolor Moderado

SAT O2 89% FiO2 21% alterada Desaturación ?

  Cabeza: Normocéfalo, cabello negro
 Estado general: Inestable
teñido, en buenas condiciones higiénicas,
 Conciencia: Consciente, orientado en
pelo corto.
tiempo, espacio y persona.
 Ojos: PIRRL Café, conjuntivas
 Mucosas: Deshidratadas.
deshidratadas.
 Piel: Cálida al tacto.
 Oídos: Normoacusia.
 Facie: Angustia, dolor.
 Nariz: Alta presencia de secreciones,
 Lenguaje: No afectado.
irritada.
 Higiene: Buenas condiciones.
 Boca: Mucosas deshidratadas.
 Constitución Física: Normal
 Cuello: Movilidad conservada, no se
 Peso estimado: 77 kg
palpan ganglios inflamados.
 Talla estimada: 1,73 cm
 Tórax : Uso de musculatura accesoria, y
 IMC estimado: 31,25
deformación al respirar.
 Diuresis: Normal.
 EESS: Simétricas, pulsos presentes.
 Deposiciones: Positivas.
Pulso radial (Regular).
Abdomen: Abdomen tenso debido a
uso de musculatura accesoria pero
sin dolor a la palpación.
Espalda: Sin alteraciones.
EEII: Pulsos femoral, tibial posterior y
pedio presentes (Regular).
Genitales: Buenas condiciones
higiénicas.
Zona sacra: indemne.
Modelo de enfermería según 46

Nancy Roper:

Etapa de la vida: Adulto Medio.

Grado de dependencia/ independencia: Parcialmente

dependiente.

Individualidad al vivir: Vive con su esposa y sus tres hijos.

 47
Actividades Vitales Alteradas

El paciente con iniciales R.O.L.O presenta

cuadro respiratorio agudo ya que no logra
realizar un correcto intercambio de gases
Respiración debido al exceso de secreciones que
presenta.

El paciente mantiene un cuadro febril debido

Regulación de temperatura a los agentes patógenos que están atacando
corporal a su organismo y el sistema inmune crea
esta alerta de fiebre.

Sueño Paciente refiere que no logra descansar

debido a la dificultad respiratoria y
deshidratación nocturna que presenta.
 48
Factores Relacionados
FISICOS Paciente en etapa etaria adulto medio, no presenta
patologías crónicas, IMC normal, actualmente atraviesa un
cuadro respiratorio agudo que no le permite un correcto
intercambio de gases ocasionando así una inadecuada
perfusión. Además presenta mucha fiebre.

PSICOLOGICOS El paciente se encuentra consciente pero se encuentra

preocupado por las secreciones que no lo dejan dormir
bien, además de los días de hospitalización que le de el
médico.
SOCIOCULTURALES Pertenece a un equipo de futbol de su comuna.
Cuenta con apoyo de familia, amigos y colegas.

POLITICO- Paciente es FONASA B trabaja de guardia con un ingreso

ECONOCMICO aproximado de $300.000

AMBIENTAL Paciente se encuentra en ambiente hospitalario.

 Diagnósticos de 49

enfermería:
1.- Deterioro del intercambio
de gases R/C cambios de la
membrana alveolo capilar y
desequilibrio de la ventilación
perfusión M/P respiración
anormal, diaforesis, disnea,
taquicardia y agitación,
retracción costal, aleteo nasal.
(Dominio: 3, Clase 4, Pág. 214)
2.- Hipertermia R/C respuesta 3.- Insomnio R/C malestar
del sistema inmunitario M/P físico M/P despertarse en la
aumento de la temperatura madrugada, no lograr
corporal por encima del límite consolidar el sueño.
normal, calor al tacto y
taquipnea.
(Dominio 11, Clase 6, Pág. 467)

Objetivo: Disminuir el deterioro Objetivo: Reducción de la Objetivo: Ayudar al paciente a

del intercambio de gases
evidenciado por una
disminución en la disnea y un
aumento de la saturación, en
un periodo de 5 a 15 minutos,
realizado por equipo de salud.
hipertermia evidenciado por
una temperatura corporal
normal, en un periodo de 3
horas, realizado por
enfermeros en formación con
ayuda del equipo de salud.
mejorar sus molestias físicas
para que así logre descansar,
en un plazo entro de 72 horas
evidenciado por descanso
nocturno mayor a 8 horas,
realizado por enfermeros en
formación y el equipo de
salud.
 50
INTERVENCIONES.

Asistenciales
1. Otorgar una posición semi-fowler o fowler al paciente para aliviar la disnea.
2. Control de signos vitales, evidenciando principalmente saturación, frecuencia
respiratoria, temperatura.
3. Observar si existe la presencia de secreciones.
4. Administrar oxigeno si el paciente la necesita o el medico la prescribe.
5. Observar funcionamiento del dispositivo de oxigenoterapia.
6. Administrar medicamentos según indicación medica, observando las reacciones
adversas y formas para poder administrarlo.
7. Realizar la administración de broncodilatadores, si este es necesario.
8. Realizar la aspiración de secreciones, en caso de existir estas.
9. Permitir un ambiente que permita poder conciliar el sueño del paciente.
10. Disminuir ansiedad o miedos que puedan provocar una disminución en la conciliación
del sueño, si esta fuera necesaria.
Asistenciales
51

1. Observar el color, temperatura, y humedad que pueda existir en la piel.

2. Administrar medicamentos que permitan disminuir la fiebre si están indicados.
3. Si fuera necesario, ajustar el ambiente donde se encuentra el paciente para
favorecer su estado actual.
4. Agrupar las actividades a realizar de tal manera, que permita la conciliación del
sueño por lo menos lapsos de 90 minutos.
5. Ayudar al paciente a poder eliminar las situaciones estresantes.
6. Observar si existen los efectos terapéuticos esperados en el paciente, esto realizado
por la toma de signos vitales con énfasis en saturación, frecuencia respiratoria y
temperatura.
7. Observar si existe la presencia de toxicidad por la administración de oxigeno.
8. Vigilar el flujo de oxigeno y cantidad de litros que se están suministrando.
9. Preparar el equipo de oxigeno y administrar este ultimo por una vía que se
encuentra humidificado y entibiado.
10. Comprobar periódicamente el dispositivo de entrega de oxigeno, para observar
cambios o mejorías que puedan existir.
 52

Educacionales
1. Educar a la familia sobre la patología y proceso que se llevara para permitir una
mejoría en su salud.
2. Educar al paciente sobre la razón de la posición, con los beneficios que esta
conlleva.
3. Explicar importancia del apoyo en momentos de estrés y enfermedad a la familia.
4. Explicar las razones del insomnio y formas de eliminarlos.
5. Enseñar sobre los efectos esperados de la medicación realizada y los contras que
esta conlleva.
6. Explicar la importancia de la expresión de síntomas que puede presentar.
7. Enseñar a la familia los factores que pueden provocar la aparición de la patología
que presenta el paciente.
8. Explicar razones del insomnio a familiares.
9. Enseñar sobre la importancia de una buena alimentación que favorezca su salud.
10. Enseñar al paciente y familia el uso de técnicas no farmacológicas para regular
sueño.
 53

Administrativas
1. Gestionar la atención por un kinesiólogo en caso de encontrarse indicada la
kinesioterapia respiratoria.
2. Verificar cambios o modificaciones en las indicaciones medicas.
3. Realizar tarjetero con el horario de cada tratamiento.
4. Gestionar una sala diferenciada para el paciente, esto dependiendo de los recursos
del servicio.
5. Observar si se realiza la administración de medicamentos o toma de signos vitales.
6. Observar si el paciente presenta mascarilla de uso propio, para poder otorgarle
una.
7. Registrar si es necesario la cantidad y forma de las expectoraciones.
8. Registrar correctamente la realización de administración de medicamentos o
tratamiento indicado.
 54

Investigativas
1. Realizar una investigación sobre la incidencia y prevalencia que existe de la
patología a nivel país y región.
2. Investigar sobre la cantidad de ingresos y egresos existentes con la misma patología.
3. Asistir a seminarios para cuidado de pacientes que presenten patologías
respiratorias.
4. Investigar sobre formas que permitan una disminución del insomnio de forma no
farmacológica.
5. Investigar sobre las complicaciones que pueden presentarse en un paciente que
presente un cuadro respiratorio grave.
6. Observar la presencia de alergias del paciente.
7. Investigar sobre formas de transmisión y resistencia bacteriana por esa patología
presente en actualidad.