HISTORIA CLÍNICA

DEL RN CHAMBI
Cochabamba – 03 de Mayo del 208
 INGRESO A EMERGENCIA:

Fecha: 18 de Abril del 2018

Hora: 16:45 pm.

Peso: 3.180 Kg

Talla: 49 cm
 MOTIVO DE CONSULTA:

Referencia del Centro de Salud Primero de Mayo

con Diagnostico Onfalitis.

 ENFERMEDAD ACTUAL:
Neonato de 5 días de vida, Madre refiere cuadro clínico de +/- 1 día de
evolución caracterizado por presentar aumento de volumen, color ictérico y
eritematoso el abdomen, por lo que se encontraba irritable madre lo lleva al
Centro de Salud 1ero de Mayo en segunda oportunidad. Ya que día antes lo
lleva para su vacuna.

El Centro de Salud se comunica con el Hosp Cochabamba para la referencia

por onfalitis, el neonato es enviado a emergencia con el chofer y en brazos
de la madre, sin otro personal de salud, sin vía periférica ni oxigeno
 ANTECEDENTES MATERNOS:

- G7 P7 C0 AO  Todos partos domiciliarios

- Madre ORH+

- Con 4 controles prenatales en el Centro de Salud 1º de Mayo

- HAI CHAGAS (-) VIH (-) RPR (-)  Sacados del Clap
 ANTECEDENTES PERINATALES:

- Neonato obtenido por parto domiciliario a hrs +/- 04:00 am del

13/Abril/2018, atendido por la pareja, el cual corta el cordón umbilical con

cuchillo de procedencia dudosa y se uso hilo para clampar el cordón

umbilical.

- Madre refiere llanto inmediato al nacer.

- Neonato sin control posterior al nacimiento, acude días después y porta

carnet de control del Centro de Salud 1º de Mayo con vacuna BCG.

FUENTE DE LA HISTORIA:

- Madre que no merece confianza

 EXAMEN FISICO:

Neonato en regular estado general, activo, reactivo, irritable al momento.

Con buen reflejo de succión y deglución del seno materno.

Signos Vitales:

Temperatura 37.8ºC Frecuencia cardiaca 132 x`

Frecuencia respiratoria 62x`-76x` SaO2 93% sin oxigeno

- Cabeza: normocéfalo, con fontanela anterior normotensa.

- Piel y mucosas: Ligeramente secas e Ictéricas.

- Tórax: Con elasticidad y expansibilidad conservada.

- Pulmones: Murmullo Vesicular conservado en ambos campos

pulmonares.

- Corazón: Ruidos rítmicos, regulares, normofoneticos, no se auscultan

ruidos sobreagregados.
- ABDOMEN: ERITEMA Y EQUIMOSIS PERIUMBILICAL, CON
AUMENTO DE VOLUMEN, PERIMETRO ABDOMINAL = 36 CM.
APARENTEMENTE DOLOROSO A LA PALPACION, SE EVIDENCIA
PIEL INDURADA EN TODA LA REGION ABDOMINAL, RHA
HIPOACTIVOS, TIMPANICO.

- GENITALES: MASCULINOS CON AUMENTO DE VOLUMEN EN

GLANDE Y CUERPO DEL PENE, EN REGION INGUINAL SE
OBSERVA ESCORIACION Y ENROJECIMIENTO.

- Extremidades: Con llenado capilar < 3 segundos, tono y trofismo

conservado
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1) CELULITIS DE PARED ABDOMINAL

2) PARTO DOMICILIARIO

3) SEPSIS NEONATAL ??

4) RECIEN NACIDO TERMINO +/- 40 SEMANAS

5) DERMATITIS DEL PAÑAL

6) ICTERICIA NEONATAL
 CONDUCTA:

1) LABORATORIO: HEMOGRAMA, PCR, IONOGRAMA,

GRUPO Y FACTOR, GLICEMIA, BILIRRUBINAS,
UREA, CREATININA.

2) RAYOS X DE TORAX Y ABDOMEN.