INTEGRANTES: FLORES VILLAFAA MARGARITA JUAN PAZ BEATRIZ LOPEZ BASURTO CESAR M. MALDONADO PERALTA MA.

MA. DE LA LU PIEDRAS TLACUAYO REMIGIO TORILLO RAMIREZ VERONICA C. VELASCO CHVEZ ADRIANA VELOZ SABAS ITZELL

DIABETES Y EMBARAZO

GENERALIDADES

1856 se pensaba que no eran compatibles, debido entre otras causas, a una probable atrofia del tero y ovarios. En 1982 y hasta antes del descubrimiento de la insulina, se tuvo algunas comunicaciones sobre embarazo y diabetes con una mortalidad materna del 30%, abortos, bitos y muertes neonatales cercanas al 75% y otro 25% de muertes maternas 2 aos posteriores al embarazo principalmente por cetoacidosis diabtica.
AHUED, Ginecologa y Obstetricia Aplicadas, pp. 113

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA DIABETES MELLITUS

TIPOI (destruccin de clulas beta que conducen a deficiencia de insulina)

a. b.

Inmunolgica. Idioptica.

TIPO II (puede variar desde predominio de resistencia a la insulina hasta predominio del defecto con secrecin con resistencia a la insulina)

III OTROS TIPOS ESPECFICOS.

Defecto congnito de la funcin de la clula beta. Defecto gentico de la accin de la insulina. Enfermedad del pncreas excrino Endocrinopatas. Inducida por drogas o sustancias qumicas. Infecciosa. Formas poco usuales inmunolgicas. Otros sndromes genticos que se pueden acompaar de diabetes.

IV DIABETES GESTACIONAL.

FISIOPATOLOGA.

El embarazo normalmente est diseado para aportar al producto de la gestacin los substratos energticos en forma continua. Durante las primeras SDG, los niveles crecientes de estriadol y progesterona estimulan a las clulas beta del pncreas las cuales aumentan los niveles de insulina en la sangre materna y como consecuencia disminuye la produccin de glucosa en el hgado. Por lo que al inicio del embarazo existe una tendencia a la hipoglicemia.

Conforme la gestacin avanza, la placenta aumenta su produccin de somatomamotropina corinica y la madre sus concentraciones de cortisol y prolactina, con lo que se inicia una etapa de resistencia a la insulina, de ayuno facilitado, con gran tendencia a la liplisis en el ayuno para surtir de energa fundamentalmente a la madre y reservar glucosa al feto.

La resistencia a la insulina es una caracterstica normal del embarazo. La mujer embarazada secreta mayor cantidad de insulina en respuesta a una carga de glucosa oral, as como una disminucin discreta en la tolerancia a los carbohidratos lo que traduce una disminucin en la sensibilidad a la insulina.

De acuerdo con lo anterior, una mujer diabtica que se embaraza experimenta mejora de su diabetes al principio de la gestacin, con agravamiento posterior y mayores requerimientos de insulina conforma la gestacin progresa.

FACTORES DE RIESGO DIABETICO EN MUJERES EMBARAZADAS

Antecedentes de DM en familiares de primer grado. Edad materna igual o superior a 30 aos. Obesidad. DG en embarazos anteriores. Mortalidad perinatal inexplicada. Macrosoma fetal (hijo con peso al nacer mayor a 4000g). Malformaciones congnitas. Glucosuria positiva en la primera orina de la maana. Polihidroamnios.

COMPLICACIONES MATERNAS
Toxemia en aquellas que corresponden a las calificaciones altas de White, D.R. y F. Cetoacidosis, en mujeres con diabetes ya establecida desde antes del embarazo. Polihidramnios, que afecta por igual a cualquier con diabetes y embarazo. Parto pretrmino, tambin en cualquier tipo de diabetes y embarazo. Muerte materna.

CLASIFICACIN DE WHITE DE LA DIABETES DURANTE EL EMBARAZO

White describe en Am J Obstet Gynecol una clasificacin de las mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo que permite identificar riesto de complicaciones.

COMPLICACIONES FETALES
bito. Macrosoma. Trauma obsttrico. Hipoglucemia. Hipocalcemia. Policitemia. hiperbilirrubinemia,. Insuficiencia respiratoria. HIPERINSULINISMO FETAL

En la gnesis del hiperinsulinismo se invoca el estmulo al pncreas fetal no solo por niveles elevados de glucosa provenientes del a madre, sino tambin de aminocidos y quiz grasas, los cuales se encuentran aumentados por descontrol metablico.

MANEJO OBSTTRICO

Se considera que toda embarazada con diabetes debe contar con estudios de fondo de ojo y de funcin renal, as como la investigacin de la presencia de infeccin de vas urinarias, o la llamada bacteriuria asintomtica, que deben ser tratadas.

Por tener 20 veces ms la posibilidad de que el producto tenga defectos del tubo neural (anencefalia) que las embarazadas sanas, se requiere la determinacin en suero materno (y quiz en lquido amnitico) de alfaprotena, e idealmente, de resultar elevada, de acetilcolinesterasa que es ms especfica.

Se sugieren por lo menos 3 estudios ultrasonogrficos, uno cada trimestre de la gestacin, que informaran:

El primero, sobre confirmacin del embarazo, edad gestacional y malformaciones mayores. El segundo, acerca del crecimiento del feto y de malformaciones. Y el tercero, sobre el crecimiento y las malformaciones, pero tambin permitira conocer el sitio de puncin en caso de que se requiera una amniocentesis.

CONTROL DE LA GLUCEMIA

En la embarazada diabtica deben mantenerse glucemias similares a las de embarazadas sanas, esto es, glucemias en ayuno menores a 90mg/dl y posprandiales de 1 o 2 horas, menores a 120 o 140mg/dl, respectivamente.

Para lograr el control de la glucemia deseado durante la gestacin se cuenta con dieta e insulina ya que el uso de hipoglucemiantes orales no es aconsejable. Debe evitarse la prdida de peso corporal que se acompaa inevitablemente de liplisis, con aumento de cuerpos cetnicos y dao potencial al sistema nervioso del producto.

Si la embarazada es una mujer con diabetes tipo I o tipo II, requerir de insulina (excepto quiz aquellas tipo A de la clasificacin de White) y lo mismo suceder con ms de la mitad de las que desarrollan diabetes gestacional. Se aconseja el uso de insulinas humanizadas (principalmente las que desarrollan diabetes gestacional) para evitar la formacin de anticuerpos antiinsulina, puesto que estn en riesgo de desarrollar diabetes permanente aos despus del parto.

RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE LA TERMINACIN DEL EMBARAZO

1. 2. 3.

De efectuarse cesrea, la indicacin ser obsttrica. Mientras ms se deje llegar a trmino un embarazo, ms posibilidades hay de parto. La cesrea se impone en cualquier momento, aun sin pruebas de madurez pulmonar fetal, cuando hay riesgo probable para la madre (preclampsia-eclampsia) o para el producto (sufrimiento fetal agudo)

4. 5.

6.

Crvix maduro y madurez pulmonar, considerar inducir el parto a las 38 SDG. Oligohidramnios despus de la semana 38 indica terminacin del embarazo sin pruebas de madurez pulmonar. Terminar el embarazo con madurez pulmonar documentada, cuando haya descontrol metablico, preclampsia leve, amenaza de parto pretrmino.

7.

8.

Cesrea de repeticin (2 o ms cesreas previas) se efectuar despus de 38 SDG con madurez pulmonar confirmada. Peso estimado del producto mayor a 4 kg tambin indica cesrea despus de la 38 SDG y con madurez pulmonar probada.

Debe tenerse especial cuidado en que a los 2 o 3 das despus de terminado el embarazo los requerimientos de insulina son casi nulos y es mejor manejar a la paciente de acuerdo a requerimientos con insulina rpida. La diabetes gestacional usualmente desaparece en el puerperio.

ENFERMEDAD DE LA GLANDULA TIIDES Y EMBARAZO Las alteraciones de la glndula tiroides son 5 a 7 veces ms frecuentes en la mujer que en el hombre, principalmente durante la edad reproductiva. Durante el embarazo ocurren cambios importantes en la economa tiroidea como consecuencia de una combinacin compleja de factores especficos como son:

a)

b) c)

d)
e)

Cambios en las concentraciones sricas de la globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG). Efecto de la gonadotropina corinica humana (hCG) sobre la tiroides materna. Alteraciones en los requerimientos y en la depuracin del yodo durante el embarazo. Modificaciones en la regulacin autoinmune. El papel que juega la placenta en la deyodinacin de las hormonas tiroideas.

FUNCIN TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO NORMAL

Se llevan a cabo una serie de cambios en las concentraciones hormonales y en los requerimientos metablicos como consecuencia de una combinacin de eventos que modifican la economa tiroidea. Estos eventos se presentan en diferentes tiempos durante el embarazo, pudiendo coexistir y actuar de manera independiente, sinrgica o antagnica dando lugar a cambios transitorios o que persisten durante todo el embarazo.

TRANSPORTE DE HORMONAS TIROIDEAS

Las hormonas tiroideas son transportadas por 3 diferentes protenas: TBG, albmina y transtiretina. Las altas concentraciones de estrgenos durante el embarazo condicionan una mayor sntesis y liberacin heptica de la TBG, como consecuencia los niveles de triyodotironina total (T3t) y tiroxina total (T4t) aumentan significativamente durante la primera mitad del embarazo requiriendo un ajuste por parte de la economa tiroidea del estado preconcepcional al estado gestacional.

ACCIN TIROTRPICA DE LA HCG

Durante el primer trimestre del embarazo, los niveles sricos de TSH tienden a disminuir hasta niveles indetectables en mas del 15% de los embarazos normales, volviendo a la normalidad al inicio del segundo trimestre. Esta supresin durante el primer trimestre se debe a un mecanismo de retroalimentacin negativa ejercida por las altas concentraciones de hCG.

METABOLISMO DEL YODO

Una ingesta adecuada de yodo resulta esencial para un embarazo normal as como para el desarrollo adecuado del feto. Los cambios fisiolgicos relacionados con el embarazo pueden afectar la economa tiroidea materna. Durante el embarazo, las necesidades de yodo se encuentran incrementadas como consecuencia de los cambios metablicos y fisiolgicos de la madre, adems de las necesidades inducidas por la actividad de la tiroides fetal.

La mujer embarazada presenta una depuracin renal de yodo incrementada casi al doble como consecuencia de un ndice de filtracin glomerular aumentado que inicia en etapas tempranas del embarazo y persiste incluso pocas semanas despus de la resolucin del mismo.

Otro mecanismo de deplecin materna de yodo ocurre tardamente en la gestacin y esta dado por el paso de una parte de los depsitos maternos de yodo hacia la unidad fetoplacentaria. Los requerimientos de yodo por parte de la tiroides fetal inician entre las semanas 10 y 12 de la gestacin. Hacia el final del embarazo, la tiroides de un feto normal pesa promedia 1.5mg con un contenido de yodo de 50 ug.

En mujeres embarazadas con enfermedad de Graves ya sea activa o inactiva, se debe determinar la presencia de inmunoglobulinas estimulantes de tiroides (TSI), las cuales son anticuerpos contra los receptores de TSH que pertenecen a la clase de inmunoglobulinas G (IgG). Cuando se encuentran ttulos elevados de TSI por arriba de 500% de actividad basal (normal <8%) son predictivos de hipertiroidismo fetal o neonatal.

ORALES!! !!!