Enfermedad renal diabética

Fecha de preparación: Enero 2018

Enfermedad renal diabética

Contenido del módulo

Complicaciones de la diabetes y enfermedad renal

Conceptos básicos y definiciones

Prevalencia

Consecuencias de la enfermedad renal diabética

Manejo actual

2
Enfermedad renal diabética

Contenido del módulo

Complicaciones de la diabetes y enfermedad renal

Conceptos básicos y definiciones

Prevalencia

Consecuencias de la enfermedad renal diabética

Manejo actual

3
La diabetes es la principal causa de enfermedad cardiovascular,
insuficiencia renal, ceguera y amputación de miembros inferiores1

16% de las personas

50-80% de las personas diabéticas >65 años
diabéticas mueren de mueren por accidente
enfermedad cardiovascular2 cerebrovascular4

44% de los casos nuevos

29% de las personas
de insuficiencia renal se
diabéticas ≥40 años tienen
observan en pacientes
retinopatía diabética3
diabéticos3

60% de las amputaciones de

miembros inferiores no traumáticas
ocurren en pacientes diabéticos Hay una necesidad importante no satisfecha
≥20 años de edad3 de reducir las complicaciones de la diabetes

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th edn. 2015. www.idf.org/diabetesatlas (consultado el el 22 feb 2016); 2. OMS. 10 Facts about
Diabetes: www.who.int/features/factfiles/diabetes/facts/en/index5.html (consultado el el 22 feb 2016); 3. Adaptado de: CDC 2014 National Diabetes Fact
Sheet: www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdf (consultado el el 22 feb 2016); 4. American Heart Association. Statistical
Fact Sheet. 2014 www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@sop/@smd/documents/downloadable/ucm_462019.pdf (consultado el el 22 feb 2016). 4
Los pacientes diabéticos están en
mayor riesgo de enfermedad renal

• La diabetes sigue siendo la razón más común

para la progresión a la enfermedad renal en
estadio avanzado en muchas partes del
mundo1-3 10-40%
• La ERD es un predictor fuerte de mortalidad en
pacientes diabéticos4,5

• La ERD surge como consecuencia de múltiples

rutas patogénicas en el riñón diabético1
Hasta 40% de las personas
– La hiperglucemia desempeña un papel con DM2 llegarán a padecer
importante, pero no exclusivo insuficiencia renal2,3,6

ERD: enfermedad renal diabética; DM2: diabetes tipo 2.

1. Toth-Manikowski S & Atta MG. J Diabetes Res 2015;2015:697010; 2. Stewart JH et al. Nephrology 2007;12:520;
3. Thomas MC et al. Nat Rev Nephrol 2016;12:73; 4. Reidy K et al. J Clin Invest 2014;124:2333; 5. USRDS. Am J Kidney Dis 2003;42:1;
6. National Kidney Foundation. 2015. www.kidney.org/atoz/content/diabetes (consultado el 22 feb 2016). 5
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Prevalencia

Consecuencias de la enfermedad renal diabética

Manejo actual

6
El riñón autorregula la filtración glomerular modulando
el tono de las arteriolas aferentes y eferentes

Arteriola aferente Arteriola eferente

Prostaglandinas ON SRAA

Mayor filtración

ON: óxido nítrico; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Burke M et al. Curr Vasc Pharmacol 2014;12:845 7
El sistema renina-angiotensina-aldosterona
Células endoteliales Células epiteliales
Pulmones vasculares renales
Riñón
Renina

ECA
Glándula
+ Angiotensinógeno Angiotensina I Angiotensina II
pituitaria

↓ Presión arterial
Hígado +
-
Riñón +
Glándula ACTH
Vasoconstricción suprarrenal

↑ Presión arterial Aldosterona

ECA: enzima convertidora de angiotensina; ACTH: hormona adrenocorticotrópica.

Adaptado de Zaman MA et al. Nat Rev Drug Discov 2005;1:621, Skandalakis JE et al. In Skandalakis’ Surgical Anatomy. 2006; Chapter 27.
Disponible en http://ueu.co/accesssurgery-print-27/ (consultado el 16 Mar 2016) y Bernstein KE et al. Pharmacol Rev 2013;65:1. 8
La autorregulación renal mantiene estables la
presión glomerular y la tasa de filtración

•• La
GFR estable mantenida
hipertensión por unabarotrauma
glomerular produce presión hacia fuera neta de 10 mmHg
glomerular
Aumento de presión
Presión osmótica
de 10 mmHg
coloidal de la sangre
Presión hidrostática (POCS)
en los capilares = 30 mmHg
glomerulares (PHCG)
= 65 mmHg
Presión hidrostática de
la cápsula de Bowman
(PHC)
Presión de filtración neta (PFN) = 15 mmHg
= PHCG - POCS - PHC
= 65 - 30 - 15
= 20 mmHg Duplicación de la presión Aumento de
Presión doble de filtración neta de filtración neta la TFG
TFG: tasa de filtración glomerular. Adaptado de Tandon OP. In Synopsis of human physiology – Part two. Ch 5, 1998; 2nd edn
and Burke et al. Current Vascular Pharmacology 2014;12:845. 9
Patrón típico de daño renal en pacientes con DM2

Glomérulo de un paciente con Glomérulo de un paciente con

estructura renal casi normal nefropatología diabética típica
Fibrosis
intersticial
leve

Hialinosis
arteriolar
avanzada

Expansión mesangial mínima Expansión mesangial difusa

DM2: diabetes tipo 2.
Fioretto P et al. Diabetologia 1996;39:1569.
Fotografías cortesía del Dr. Fioretto. 10
Definiciones de enfermedad renal

Enfermedad renal crónica (ERC): anormalidades de la estructura o la función renal presente

durante >3 meses, con implicaciones para la salud1

Enfermedad renal diabética (ERD): se refiere a la enfermedad renal específica de la diabetes,

basada principalmente en la presencia de albúmina elevada en la orina 2

Nefropatía diabética (ND): daños renales causados por la diabetes; la biopsia renal puede
ayudar al diagnóstico definitivo2,3

Los términos ERD y ND a menudo se usan indistintamente;

ambos llevan en última instancia a la ERC 1-3
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013;3:1; 2. National Kidney Foundation. KDOQI™ Clinical
Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2007;49:S1-S180;
3. Haneda M et al. J Diabetes Invest 2015;6:242. 11
La tasa de filtración glomerular estimada es el índice
de función renal más comúnmente usado

• La TFGe se reduce generalmente después del daño renal estructural generalizado

• Se clasifica de la siguiente manera:

Normal Levemente Leve a Moderada a Severamente Insuficiencia

disminuida moderadamente severamente disminuida renal
disminuida disminuida avanzada

≥90 60-89 45-59 30-44 15-29 <15

TFGe (mL/min/1,73 m2)

TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013;3:1. 12
La albuminuria es un marcador clave del daño renal

• La albuminuria indica aumento de la permeabilidad glomerular

• Se puede clasificar de acuerdo con la relación albúmina/creatinina urinaria o según la
excreción de albúmina en la orina, como sigue:
Normal a levemente Microalbuminuria/ Macroalbuminuria/
aumentada moderadamente aumentada* severamente aumentada*

RACU (mg/g) <30 30-300 >300

EUA 24 h (mg/24 h) <30 30-300 >300

*Nótese que las directrices de KDIGO 2012 recomiendan evitar los términos microalbuminuria y macroalbuminuria.
RACU: relación albúmina/creatinina urinaria; EAU: excreción de albúmina en la orina.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013;3:1. 13
Las categorías de la TFGe y la albuminuria
indican el pronóstico de la ERC

Etapas, descripción y alcance de la albuminuria (mg/g)

A1 A2 A3
Normal a levemente Moderadamente Gravemente
aumentada aumentada aumentada
<30 30-300 >300
G1 Normal o alta ≥90
gorías, descripción y rango de la TFG (mL/min/1,73

G2 Disminución leve 60-89

Disminución leve-
G3a 45-59
moderada
Disminución moderada-
G3b 30-44
grave
G4 Disminución grave 15-29
m )2

Verde: riesgo bajo de ERC (si no hay otros marcadores de enfermedad renal, sin ERC); amarillo: riesgo moderadamente aumentado; naranja: riesgo alto; rojo:
riesgo muy alto. G5 Insuficiencia renal <15
ERC: enfermedad renal crónica; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013;3:1. 14
Medición de la función renal

• La TFG no es fácil de medir directamente en la práctica clínica 1

• En vez de ello se calcula a partir de ecuaciones que usan el nivel de creatinina
sérica, la edad, la raza, el sexo y el tamaño corporal:

– Fórmula de MDRD: estima la tasa de filtración glomerular (TFGe) 2

– Ecuación de CKD-EPI: desarrollada para proporcionar una TFG más precisa que con la
fórmula de MDRD en el rango mayor de la TFG2,3
– Fórmula de Cockcroft-Gault: estima la depuración de creatinina (ClCr)4

• La TFG se considera el mejor índice general de la función renal 5

– La evaluación de la RACU puede ser más relevante en contextos clínicos específicos;
ambos deben usarse en la evaluación clínica 6
TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; RACU: relación albúmina/creatinina urinaria; ClCr: depuración de creatinina. 1. Levey AS et al. Ann Intern Med
2009;150:604; 2. Levey AS et al. Ann Intern Med 1999;130:461; 3. Levey AS et al. Ann Intern Med 2006;145:247;
4. Cockcroft DW & Gault MH. Nephron 1976;16:31; 5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013;3:1;
6. Polkinghorne KR et al. Clin Biochem Rev 2014;35:67 15
Enfermedad renal diabética

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Conceptos básicos y definiciones

Prevalencia

Consecuencias de la enfermedad renal diabética

Manejo actual

16
La enfermedad renal diabética es común

Casos prevalentes de enfermedad renal diabética en Estados Unidos*

34% de aumento de prevalencia Toda enfermedad renal diabética
Solo albuminuria persistente
8
(RACU ≥30 mg/g)
18% de aumento de prevalencia
en millones, ± IC 95%

Solo TFG deteriorada

Casos prevalentes,

6 (<60 mL/min/1,73 m2)

Albuminuria y deterioro de la TFGe

0
1988-1994 1999-2004 2005-2008
*Valor p para la tendencia: 0,003.
TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; RACU: relación albúmina/creatinina urinaria.
De Boer IH et al. JAMA 2011;305:2532. 17
La proporción de pacientes diabéticos
con enfermedad renal ha aumentado
Prevalencia puntual de una muestra de 5% de los pacientes de Medicare en Estados Unidos

1996 2013
2,7% 13,8%
Diabetes + ERC
Solo diabetes

97% 86.2%

Pacientes diabéticos = 3.844.800 Pacientes diabéticos = 7.164.020

Pacientes con ERD = 103.660 Pacientes con ERD = 986.560
ERC: enfermedad renal crónica; ERD: enfermedad renal diabética.
United States Renal Data System. Annual Data Report, 2015 www.usrds.org/adr.aspx (consultado el 22 feb. 2016). 18
La diabetes de inicio tardío acelera la aparición
de la enfermedad renal diabética

100
Incidencia acumulativa de ERC (%)

80
DM2 de inicio tardío
60

40 DM2 de aparición temprana

20

0
0 10 20 30 40 50 60 70
Duración de la diabetes (años)

ERC: enfermedad renal crónica; DM2: diabetes tipo 2.

Chan JC et al. Am J Med 2014;127:616. 19
El cuidado de la diabetes se ha asociado con resultados
CV reducidos, pero no con complicaciones renales

150 IM Accidente cere- EREA

brovascular
de la población con diabetes
Eventos por 10.000 adultos

100

50

0
1990 2000 2010
Año

CV: cardiovascular; ERET: enfermedad renal en estadio avanzado; IM: infarto de miocardio.
Adaptado de Gregg EW et al. N Engl J Med 2014;370:1514. 20
Se proyecta que la prevalencia de la enfermedad
renal diabética aumente aún más
Proyección de la ERC en pacientes diabéticos en 12 países europeos*

14,000
estimada (por millón de población)

200,000 ERC estadio 4

180,000 12,000
Tasa de prevalencia relativa

160,000 ERC estadio 3 10,000

140,000
120,000 8,000
100,000 6,000 ERC estadio 5
80,000
60,000 4,000
40,000 2,000
20,000
0 0
2010 2015 2020 2025 2010 2015 2020 2025
Año Año
ERC: enfermedad renal crónica.
*Austria, Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Grecia, Islandia, Italia, Países Bajos, Noruega, España, Suecia, Reino Unido.
Kainz A et al. Nephrol Dial Transplant 2015;30:iv1113 (Datos suplementarios). 21
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Prevalencia

Consecuencias de la enfermedad renal diabética

Manejo actual

22
La enfermedad renal diabética tiene consecuencias serias

• Los marcadores de la
ERC (disminución de la
TFGe y empeoramiento Aumento de
de la albuminuria) están la mortalidad
asociados con:
Disfunción Eventos
cognitiva renales

Muerte CV Eventos CV

CV: cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada.
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013;3:1 23
La mortalidad es más frecuente en pacientes diabéticos Mayor
con enfermedad renal que en quienes no la tienen mortalidad

70
Incidencia acumulativa estandarizada
de la mortalidad a 10 años (IC 95%)

47,0%
60
50
23,9% Excess
Exceso de
40 mortalidad
mortality
30 17,8%

20 4,1%
10 7,7%

0
Sin
Noenfermedad
kidney Albuminuria
Albuminuria Impaired
Alteración GFR
de la Albuminuria y&
Albuminuria Sindiabetes,
No diabetes, sin
no
renal
disease TFG alteración
impaired deGFR
la TFG enfermedad renal
kidney disease

Los porcentajes indican exceso absoluto de mortalidad por encima del grupo de referencia (personas sin diabetes o enfermedad renal).
TFG: tasa de filtración glomerular.
Afkarian M et al. J Am Soc Nephrol 2013;24:302. 24
El riesgo de eventos renales* aumenta Eventos
renales
al declinar la función renal

10.640 pacientes con 25

Riesgo de eventos renales (HR)

datos disponibles 20
Promedio de seguimiento 15
de 4,3 años 10
5 TFGe
0 <60
Macro TFGe
Micro
Normo ≥90

RACU basal TFGe basal

*Los eventos renales se definen como la muerte resultante de la enfermedad renal, la necesidad de diálisis o trasplante, o la duplicación de la creatinina
sérica a >200 μmol/L TFGe en mL/min/1,73 m 2.
TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; HR: proporción de riesgo; RACU: relación albúmina/creatinina urinaria.
Ninomiya T et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1813. 25
La enfermedad renal se asocia con Eventos
CV
disfunción cardíaca importante

• Los sistemas renal y cardíaco están íntimamente relacionados: el trastorno

agudo o crónico de uno puede inducir la disfunción del otro1

Daño/disfunción orgánicos

• Los pacientes añosos con ERC son más propensos a morir por enfermedad
cardíaca que a avanzar a la EREA y la diálisis2

Los sistemas renal y cardíaco deben considerarse en conjunto

ERC: enfermedad renal crónica; CV: cardiovascular; EREA enfermedad renal en estadio avanzada. 1. Ronco C et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527; 2.
Dalrymple L et al. J Gen Intern Med 2011;26:379. 26
La insuficiencia renal o la insuficiencia cardíaca produce
un círculo vicioso, afectando a ambos órganos
Control hemodinámico:
Expansión de volumen
Aumento del gasto cardíaco
Autorregulación corporal total
Aumento de la resistencia periférica
Aumento de la presión arterial
Natriuresis por presión

Insuficiencia Conexión cardiorrenal: Insuficiencia

renal cardíaca
Desequilibrio de óxido nítrico/especies oxígeno reactivas
Activación del sistema nervioso simpático
Activación del sistema renina-angiotensina
Inflamación

Daño cardiovascular
Bongartz L et al. Eur Heart J 2005;26:11. 27
La TFGe decreciente es un factor de riesgo de Muerte
CV/mortalidad
muerte CV y mortalidad por todas las causas por todas las
causas

347.256 individuos hipertensos

2.970.318 años-paciente
Mortalidad por todas las causas Mortalidad cardiovascular
ERC ERC
8 8
HR ajustada (IC 95%)

HR ajustada (IC 95%)

4 4

2 2
1.5 1.5

1 1

15 30 45 60 75 90 105 120 15 30 45 60 75 90 105 120

TFGe mL/min/1,73 m 2
TFGe mL/min/1,73 m 2

HR ajustada para edad, raza, tabaquismo, antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes, concentración de colesterol sérico total, índice de masa
corporal y albuminuria.
ERC: enfermedad renal crónica; CV: cardiovascular; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; HR: proporción de riesgo.
Mahmoodi BK et al. Lancet 2012;380:1649. 28
 La RACU creciente es un factor de riesgo para Muerte
CV/mortalidad
muerte CV y mortalidad por todas las causas por todas las
causas

347.256 individuos hipertensos

2.970.318 años-paciente

Mortalidad por todas las causas Mortalidad cardiovascular

ERC ERC
8 8

HR ajustada (IC 95%)

HR ajustada (IC 95%)

4 4

2 2

1 1

0.5 0.5
2.5 5 10 30 300 1000 2.5 5 10 30 300 1000

RACU (mg/g) RACU (mg/g)

HR ajustada para edad, raza, tabaquismo, antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes, concentración de colesterol sérico total, índice de masa corporal y curvas de
TFGe. ERC: enfermedad renal crónica; CV: cardiovascular; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; HR: proporción de riesgo; RACU: relación albúmina/creatinina urinaria.
Mahmoodi BK et al. Lancet 2012;380:1649. 29
La insuficiencia renal puede ser un predictor más
potente de la mortalidad que los antecedentes de IM

Riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica
N=1906, de los cuales 394 (20,7%) tenían diabetes

Antecedentes de IM RR (IC 95%) Valor p

No
Sí 0,0367
TFGe (mL/min)
>76 –
76-59 0,1749
58-44 0,0001
<44 0,0000

0.1 1 10

TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; IM: infarto de miocardio; RR: razón de riesgo.
Hillege HL et al. Circulation 2000;102:203. 30
La albuminuria se correlaciona con la Disfunción
disfunción cognitiva en la DM2 cognitiva

RR del desempeño en el tercil más bajo (IC 95%)

Estudio ACCORD-MIND
DSST Valor p
• La albuminuria se asocia significativamente con un mal
desempeño de la memoria verbal, la función ejecutiva y Modelo 4 0,001
la velocidad de procesamiento Modelo 3 0,001
• El efecto de la albuminuria en el desempeño fue Modelo 2 0,001
equivalente a ~3,5 años de edad adicionales en la línea
Modelo 1 <0,001
basal
No ajustada <0,001
RAVLT
Modelo 3 + hiperlipidemia, hipertensión, consumo de alcohol,
tabaquismo actual, IMC, depresión Modelo 4 0,006
Modelo 3 0,006
Modelo 2 + duración de la diabetes y HbA1c
Modelo 2 0,003
Modelo 1 + antecedentes de ECV, incluido el accidente
cerebrovascular Modelo 1 0,002
Ajustado por edad, sexo, raza y educación No ajustada <0,001
IMC: índice de masa corporal; ECV: enfermedad cardiovascular; DSST: prueba de sustitución
de símbolos y dígitos; HbA1c: hemoglobina glucosilada; RR: riesgo relativo; 0.5 1 2 4
RAVLT: prueba de aprendizaje auditivo-verbal de Rey; DM2: diabetes tipo 2.
Murray AM et al. Diabetes Care 2011;34:1827. 31
Enfermedad renal diabética

Contenido del módulo

Complicaciones de la diabetes y enfermedad renal

Conceptos básicos y definiciones

Prevalencia

Consecuencias de la enfermedad renal diabética

Manejo actual

32
El objetivo del tratamiento:
prevenir las complicaciones de la diabetes

Diabetes

Complicaciones Complicaciones
microvasculares macrovasculares

Retinopatía Enfermedad Neuropatía Amputación de Enfermedad

diabética renal diabética diabética extremidades coronaria
Accidente
cerebrovascular
Infarto de miocardio
Enfermedad arterial
periférica

Adaptado de Grobbee DE. Metabolism 2003;52:24. 33

Recomendaciones generales de intervención
multifactorial en la ERD

Glucosa HbA1c objetivo individualizada, pero generalmente ~7% 1*

PA Objetivo de <130/80 mmHg2*

iECA/ Usar iECA o ARAII cuando la excreción de albúmina es ≥30 mg/g 1

ARAII

Hipolipemiante recomendado para reducir el riesgo de eventos ateroscleróticos;

Lípidos
no se recomienda iniciar un tratamiento con estatinas en hemodiálisis1,

iECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARAII: bloqueador de receptores de la angiotensina, PA: presión arterial; ERD: enfermedad renal
diabética; HbA1c: hemoglobina glucosilada.
*De acuerdo a las características del paciente.
1. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2012;60:850;
2. NICE. Clinical guideline: Type 2 diabetes (CG87), May 2009. 34
El control intensivo de la glucosa reduce
el riesgo de microalbuminuria
Glucosa

Razón de riesgo
Estudio o subgrupo M-H, aleatorio (IC 95%)
ACCORD 0,88 (0,80; 0,96)
ADVANCE 0,92 (0,86; 0,98)
Kumamoto 0,44 (0,16; 1,17)
UKPDS 33 0,88 (0,75; 1,04)
UKPDS 34 1,00 (0,77; 1,30)
VADT 0,74 (0,51; 1,07)
VADT Prueba de viabilidad 0,26 (0,13; 0,52)
Total (IC 95%) 0,86 (0,76; 0,96)

0,01 0,1 1 10 100

Favorece al intensivo Favorece al estándar
Heterogeneidad: χ2=16,71; df=6 (p=0,01); Prueba de efecto general: Z=2,60 (p=0,009)
Coca SG et al. Arch Intern Med 2012;172:761. 35
El control intensivo de la glucosa reduce
el riesgo de macroalbuminuria
Glucosa

Razón de riesgo
Estudio o subgrupo M-H, aleatorio (IC 95%)
ACCORD 0,72 (0,60; 0,86)
ADVANCE 0,79 (0,67; 0,93)
Kumamoto 0,11 (0,01; 1,94)
UKPDS 33 0,90 (0,60; 1,35)
VADT 0,56 (0,33; 0,96)
VADT Prueba de viabilidad 0,35 (0,11; 1,13)

Total (IC 95%) 0,74 (0,65; 0,85)

0,01 0,1 1 10 100

Favorece al intensivo Favorece al estándar
Heterogeneidad: χ2=16,71; df=6 (p=0,01); Prueba de efecto general: Z=2,60 (p=0,009)
Coca SG et al. Arch Intern Med 2012;172:761. 36
El control intensivo de la glucosa se asoció con
un riesgo significativamente reducido de EREA
Glucosa

Estudio ADVANCE-ON

2
renal en estadio avanzado* (%) HR: 0,54
Pacientes con enfermedad
IC 95%: 0,34; 0,85
p=0,007
Control estándar
1

Control intensivo
0
0 2 4 6 8 10
Seguimiento (años)
No. en riesgo
Intensivo 5571 5402 5186 4124 3764 2811
Estándar 5569 5400 5173 4041 3681 2683

*Definido como requisito para la terapia de reemplazo renal; HR: proporción de riesgo. ERAE: enfermedad renal estadio avanzado.
Zoungas S et al. N Engl J Med 2014;371:1392. 37
La enfermedad renal complica el control de la glucosa
Glucosa

• El riesgo de hipoglucemia grave aumenta en pacientes con enfermedad renal 1

– La hipoglucemia se asocia con mayor riesgo de eventos CV 2
grave1 (tasa de incidencia)
Riesgo de hipoglucemia

10
8
6
4
2
0
ERC - + - +
Diabetes - - + +
ERC: enfermedad renal crónica; CV: cardiovascular.
1. Moen MF et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1121; 2. Sanon VP et al. Clin Cardiol 2014;37:499. 38
La menor presión arterial se asocia con una
PA
frecuencia menor de eventos renales en la DM2
En el estudio ADVANCE-PA, la tasa compuesta de todos los eventos renales* se asoció
significativamente con los niveles de PA sistólica alcanzados (p<0,0001 para la tendencia)
10
9

Tasa compuesta de eventos

8
por paciente (%) 7
6
5

4
100 110 120 130 140 150 160 170
PA sistólica alcanzada (mmHg)
Mediana de la PA sistólica (mmHg) 106 116 125 135 144 154 168
No. de años-persona 1431 4266 8974 11983 9138 4942 3470

*Microalbuminuria o nefropatía de nueva aparición, con duplicación de la creatinina sérica a >200 μmol/L, o enfermedad renal estadio avanzado.
PA: presión arterial, DM2: diabetes tipo 2.
De Galan B et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:883. 39
Los inhibidores de la ECA retardan la progresión de la albuminuria
y la caída de la función renal en pacientes con DM2

Albuminuria Función renal (ClCr)

iECA/
40 2,0
Excreción media de albúmina,

ARAII
Placebo Placebo

ClCr media, mL/s (± DE)

p=0,001
1,9
30
mg/24 h (± DE)

1,8 *
†
20
1,7

10
1,6
Enalapril Enalapril
0 1,5
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
Seguimiento (años) Seguimiento (años)
*p=0,047 vs. placebo; †p=0,042 vs. placebo.
ECA: enzima convertidora de angiotensina; ClCr: depuración de creatinina; DE: desviación estándar; DM2: diabetes tipo 2.
Ravid M et al. Ann Intern Med 1998;128:982. 40
Los ARAIIs han demostrado efectos benéficos iECA/
en los marcadores de la enfermedad renal ARAII

Impacto en los niveles de creatinina sérica1 Impacto en la microalbuminuria2

70 25
Placebo Placebo
60

Pacientes hipertensos con

HR: 0,71 20 HR: 0,75

microalbuminuria(%)
de CRs basal (%)

50 IC 95%: 0,54; 0,92

Pacientes con duplicación

IC 95%: 0,61; 0,92

p=0,009 15 p=0,0068*
40
30 10
20
Irbesartán 5 Olmesartán
10
0 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 0 6 12 18 24 30 36 42 48
Seguimiento (meses) Seguimiento (meses)

*Valor p exploratorio; ARAII: bloqueadores de receptores de angiotensina; CRs: creatinina sérica; HR: proporción de riesgo.
1. Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851; 2. Menne J et al. J Hypertens 2012;30:81. 41
Las estatinas pueden ayudar a reducir el riesgo
cardiovascular en pacientes con ERC
Lípidos

• En el estudio SHARP la simvastatina más ezetimibe SHARP3 (pacientes con ERC, N=9270, 2094 diabéticos)
redujeron en un 17% el riesgo de cualquier evento Variable Valor p
aterosclerótico mayor (p=0,0021) en pacientes con Eventos coronarios
ERC avanzada1 IM no fatal 0,12
– Sin embargo, la combinación no ha demostrado Muerte por EC 0,95
protección renal en esta población 2 Subtotal 0,37
Accidente cerebrovascular no hemorrágico
• Los efectos de las estatinas en los parámetros
Isquémico 0,0073
renales han sido inconsistentes 3
Tipo desconocido 0,85
– Recomendado por las directrices para reducir
Subtotal 0,01
eventos ateroscleróticos en pacientes con ERC
Procedimientos de revascularización
y diabetes4
Coronario 0,0027
– Inicio no recomendado en pacientes en diálisis 4 No coronario 0,36
Subtotal 0,0036
0,0021
Cualquier evento aterosclerótico mayor

0.5 1 2

Favorece a simvastatina + ezetimiba Favorece al placebo

EC: enfermedad coronaria; ERC: enfermedad renal crónica; IM: infarto de miocardio.
1. Baigent C et al. Lancet 2011;377:2181; 2. Haynes R et al. J Am Soc Nephrol 2014;25:1825;
3. Fellström B et al. Curr Med Res Opin 2009;25:271; 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2012;60:850. 42
La consecución de múltiples objetivos de tratamiento se asocia
con un riesgo menor de EREA y muerte relacionada con la DM2

50
Protocolo y objetivos predefinidos
Objetivo primario compuesto* (%)

RR 0,43 HbA1c <7%

40 IC 95%: 0,21; 0,86 PA <130/80mmHg
LDL-C <2,6 mM (100 mg/dL)
30 <3 objetivos de tratamiento alcanzados Triglicéridos <2 mM (177 mg/dL)
Persistencia con inhibidores del SRA

20

10 ~60%
reducción de riesgo
0 ≥3 objetivos de tratamiento alcanzados

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00

Meses de seguimiento

*La muerte y/o EREA definida como la necesidad de diálisis, o nivel de creatinina plasmática de 500 µmol/L.
PA: presión arterial; EREA: enfermedad renal en estadio avanzado; HbA1c: hemoglobina glucosilada; LDL-C: colesterol de lipoproteínas de baja densidad;
SRA: sistema renina-angiotensina; RR: razón de riesgo. Chan JC et al Diabetes Care 2009;32:977. 43
 La intervención multifactorial intensificada ayuda
a la consecución de los objetivos del tratamiento
• Estudio Steno-2: estudio aleatorio controlado del tratamiento multifactorial
intensificado vs. el convencional en pacientes con DM2 y microalbuminuria

Pacientes con objetivo del tratamiento alcanzada en 8 años (%)1 Pacientes con objetivo del tratamiento alcanzada en 13 años (%)2

Tratamiento intensificado (es decir, objetivos estrictos; n=67) Tratamiento intensificado (es decir, objetivos estrictos; n=55)
Tratamiento convencional (es decir, objetivos de la DMA; n=63) Tratamiento convencional (es decir, objetivos de la DMA; n=38)
100 100
p=0,35 p=0,14
p=0,005
80 p<0,001 p=0,21 80
Pacientes (%)

Pacientes (%)
p=0,19
60 60
p=0,001
40 40
p=0,31 p=0,27
20 p=0,06 20

0 0
HbA1c Colesterol Triglicéridos PA sistólica PA diastólica HbA1c Colesterol Triglicéridos PA sistólica PA diastólica
<6,5% <4,5 mmol/L <1,7 mmol/L <130 mmHg <80 mmHg <6,5% <4,5 mmol/L <1,7 mmol/L <130 mmHg <80 mmHg
Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento
PA: presión arterial; DMA: Asociación Médica Danesa; HbA1c: hemoglobina glucosilada.
1. Gaede P et al. N Engl J Med 2003;348:383; 2. Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:580. 44
La intervención multifactorial intensificada reduce el riesgo CV

Estudio Steno-2: estudio aleatorio controlado del tratamiento multifactorial

intensificado vs. el convencional en pacientes con DM2 y microalbuminuria
Riesgo para el objetivo CV compuesto*
Incidencia acumulativa (%)

80 Convencio-
HR 0,41 Conventional
nal
70
60 IC 95%: 0,25; 0,67
p<0,001
50
40
*Muerte por causas CV,
30 IM no fatal, injerto de
20 Intensive
Intensivo bypass coronario,
intervención coronaria
10 percutánea, accidente
cerebrovascular no fatal,
0 amputación o cirugía para
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 la enfermedad arterial
Pacientes en riesgo
periférica aterosclerótica
Terapia intensiva 80 72 65 61 56 50 47 31
Terapia convencional 80 70 60 46 38 29 25 14

CV: cardiovascular; HR: proporción de riesgo; IM: infarto de miocardio.

Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:580. 45
La intervención multifactorial intensificada reduce
el riesgo de eventos microvasculares
Estudio Steno-2: estudio aleatorio controlado del tratamiento multifactorial
intensificado vs. el convencional en pacientes con DM2 y microalbuminuria

Riesgo relativo
Variable Valor p HR (IC 95%)
(IC 95%)

Nefropatía 0,39 (0,17; 0,87) 0,003

Retinopatía 0,42 (0,21; 0,86) 0,02

Neuropatía autonómica 0,37 (0,18; 0,79) 0,002

Neuropatía periférica 1,09 (0,54; 2,22) 0,66

0.1 1 10
n=80 para cada grupo; seguimiento promedio de 7,8 años Favorece a terapia Favorece a terapia
intensiva convencional
HR: proporción de riesgo.
Gaede P et al. N Engl J Med 2003;348:383. 46
 en
Enfermedad renal diabética: resumen
sum
Re

La enfermedad renal es una complicación común de la diabetes

• Hasta 40% de los pacientes con DM2 padecerán insuficiencia
renal con el tiempo

La albuminuria (marcador de daño renal) y la TFGe reducida son

criterios clave en el diagnóstico de la ERD

La disfunción renal se asocia con un aumento del riesgo y la

mortalidad cardiovasculares

El tratamiento multifactorial intensivo es eficaz para reducir los

resultados CV y renales, pero muchos pacientes todavía
experimentan una progresión de la enfermedad
CV: cardiovascular; ERD: enfermedad renal diabética; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada. 47
Diapositivas de respaldo
La diabetes es la causa principal de la enfermedad renal
en estadio avanzado en Estados Unidos

60,000
Número de pacientes con ERET

Diabetes
Diabetes
50,000 Hypertension
Hipertensión
Glomerulonephritis
Glomerulonefritis
40,000 Cystic kidneyrenal
Enfermedad disease
quística

30,000

20,000

10,000

Year
Año
ERET: enfermedad renal en estadio avanzado.
US Renal Data System. Annual data report 2014. www.usrds.org/adr.aspx (consultado el 22 feb. 2016). 49
El riesgo de enfermedad renal aumenta con la edad

Antecedentes de alta prevalencia de disfunción renal, especialmente en

sujetos añosos - estudio de Estados Unidos
50
45
Momento de la encuesta
40
Prevalencia, %

35 1988–1994
30 1999–2004
25
20
15
10
5
0
20–39 40–59 60–69 ≥70

Coresh J et al. JAMA 2007;298:2038.

Grupo de edad, años 50
La albuminuria y la TFGe reducida se asocian
con mayor riesgo de eventos CV
• ADVANCE: análisis observacional para examinar la asociación entre la
albuminuria y la TFGe en la línea basal o durante el seguimiento y el riesgo
de eventos CV y renales en la DM2

10.640 pacientes 4

Riesgo de eventos CV* (HR)

con datos
disponibles 3
2
Seguimiento
promedio de 1 TFGe
4,3 años 0 <60
Macro TFGe
Micro
Normo ≥90 TFGe basal
RACU basal
Eventos CV definidos como muerte CV, infarto de miocardio no fatal o accidente cardiovascular no fatal. TFGe en mL/min/1,73 m 2.
*

CV: cardiovascular; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada, RACU: relación albúmina/creatinina urinaria.
Ninomiya T et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1813. 51
La albuminuria y la TFGe reducida se asocian
con riesgo mayor de muerte CV
• ADVANCE: análisis observacional para examinar la asociación entre la albuminuria
y la TFGe desde el inicio o durante el seguimiento y el riesgo de eventos CV y
eventos renales en la DM2

10.640 pacientes
con datos 6
Riesgo de muerte CV (RR)
disponibles
4
Seguimiento
promedio 2
TFGe
4,3 años <60
0
Macro TFGe Referencia de TFGe
Micro
Normo ≥90
Referencia de RACU
TFGe in mL/min/1,73 m2.
CV: cardiovascular; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; RACU: relación albúmina/creatinina urinaria.
Ninomiya T et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1813. 52
 El riesgo de mortalidad CV aumenta al incrementarse la
albuminuria en pacientes con enfermedad coronaria estable
Proporción de pacientes con DM2 en cada categoría (%)
4 7.2 10.6 15.2 19.2 28.3
3.5 44.6
3
HR ajustada1

2.5
2 1.89
1.68
1.5 1.35
1 0.89 0.99
1
0.5
0

Albuminuria
Albuminuria
La microalbuminuria puede representar un marcador temprano de la disfunción endotelial vascular 2

HR calculada utilizando la albuminuria normal mínima como referencia; CV: cardiovascular; HR: proporción de riesgo.
1. Solomon SD et al. Circulation 2007;116:2687; 2. Stehouwer C et al. Kidney Int 2004;92:S42. 53
La TFGe decreciente se asocia con
mortalidad y EREA en la diabetes
Mortalidad y TFGe EREA y TFGe
Mortalidad por todas las causas
Sin diabetes, IC 95%

HR ajustada ± IC 95%
8 64
HR ajustada ± IC 95%

Diabetes, IC 95%
32
4 16
8
4
2 2
1.5 1
1 0.5
0 0
15 30 45 60 75 90 105 120 15 30 45 60
TFGe (mL/min por 1,73 m2) TFGe (mL/min por 1,73 m2)
Mortalidad cardiovascular
HR ajustada ± IC 95%

2 HR ajustada para edad, sexo, raza, tabaquismo,

1.5 antecedentes de enfermedad cardiovascular,
concentración total de colesterol sérico, índice de
1
masa corporal y albuminuria
0
15 30 45 60 75 90 105 120
TFGe (mL/min por 1,73 m2)
Incluye datos de los participantes con diabetes tipo 1 y tipo 2
54
TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; EREA enfermedad renal en estadio avanzado, HR: proporción de riesgo; Fox CS et al. Lancet 2012;380:1662.
La RACU creciente se asocia con mortalidad
y EREA en la diabetes
Mortalidad y RACU EREA y RACU
Mortalidad por todas las causas
Sin diabetes, IC 95% 64 Sin diabetes, IC 95%

HR ajustada ± IC 95%
8
HR ajustada ± IC 95%

Diabetes, IC 95% Diabetes, IC 95%

32
4 16
8
2 4
1.5 2
1
1
0.5
0 0 10
2.5 5 10 30 300 1000 20 30 300 1000 3000
RACU (mg/g) RACU (mg/g)

8 Mortalidad cardiovascular
HR ajustada ± IC 95%

2 HR ajustada para edad, sexo, raza, tabaquismo,

1.5 antecedentes de enfermedad cardiovascular,
1 concentración total de colesterol sérico, índice de
masa corporal y albuminuria
0
2.5 5 10 30 300 1000
RACU (mg/g)
Incluye datos de los participantes con diabetes tipo 1 y tipo 2
55
EREA: enfermedad renal en estadio avanzado; HR: proporción de riesgo; RACU: relación albúmina/creatinina urinaria; Fox CS et al. Lancet 2012;380:1662.